CC BY
17
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-158-164
Оригинальная статья
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021 Иванов С.Д.1'2, Слизовский Г.В.1, Балаганский Д.А2, Погорелко В.Г.2, Юшманова А.Б.2
Результаты хирургического лечения новорождённых детей с кишечными стомами в условиях областного перинатального центра
1ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 634050, г. Томск, Россия;
2ОГАУЗ «Областной перинатальный центр имени И.Д. Евтушенко», 634063, г. Томск, Россия
Введение. Экстренные оперативные вмешательства на кишечнике у новорождённых детей могут сопровождаться формированием кишечной стомы. Активно обсуждаются показания для стомирования, ассоциированные осложнения и способы их профилактики. Цель работы - анализ результатов лечения новорождённых детей с кишечными стомами в областном перинатальном центре за последние 10 лет.
Материал и методы. В исследование включён 81 ребёнок: с врождённой кишечной непроходимостью (32), некротическим энтероколитом (27), мекониальным илеусом (14) и другими заболеваниями брюшной полости (8). Статистическая обработка проводилась с использованием пакета SPSS v.26, значимыми считались различия при p-value < 0,05. Оценка осложнений проводилась с использованием классификации Clavien-Dindo (CDC).
Результаты. Недоношенных детей было 59 (72,8%), с массой тела менее 1000 г - 32 (54,2%%). Первично выполнено: 15 (18,5%) колостомий, 49 (60,5%) энтеростомий, 17 (21%) Т-анастомозов с отводящей энтеростомой. У 6 детей с двуствольными илеостомами накладывалась компрессионная клипса. Среди осложнений встречались: эвагинация (12,3%), перистомальный дерматит (43,2%), кровотечение (19,8%), большие потери кишечного химуса (17,3%), печёночная недостаточность (19,8%), сепсис (17,3%), эвентрация (6,2%), спаечная непроходимость (16%), некроз (9,9%) и стеноз (7,4%). Без осложнений пролечено 16 (19,7%) детей. Из 65 детей с осложнениями у 28 (43%) степень CDC < III, у 37 (57%) степень CDC > III. Закрытие стом выполнялось у 32 (39,5%) детей в среднем через 35 сут (от 6 до 126). Летальность составила 28,4%%, преимущественно у детей с массой тела менее 1000 г (p = 0,03).
Заключение. При наличии противопоказаний к первичному анастомозированию у новорождённых детей безопасной альтернативой является двуствольная энтеростомия с наложением раздавливающей клипсы. Способ энтеростомии у недоношенных детей не влияет на частоту развития осложнений и летальность. У новорождённых при энтеростомии чаще всего встречаются перистомальный дерматит, кровоточивость и повреждение печени.
Ключевые слова: кишечная стома; новорождённые; осложнения; кишечная непроходимость; некротический энтероколит; мекониальный илеус
Для цитирования: Иванов С.Д., Слизовский Г.В., Балаганский Д.А, Погорелко В.Г., Юшманова А.Б. Результаты хирургического лечения новорождённых детей с кишечными стомами в условиях областного перинатального центра. Детская хирургия. 2021; 25(3): 158-164. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-158-164
Для корреспонденции: Иванов Станислав Дмитриевич, аспирант кафедры детских хирургических болезней СибГМУ, 634050, г. Томск; врач-детский хирург ОГАУЗ ОПЦ им. И.Д. Евтушенко, 634063, г. Томск. E-mail: ivanov_st@mail.ru
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Иванов С.Д. - концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста; Слизовский Г.В. - концепция и дизайн исследования, редактирование; Балаганский Д.А. - концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала; Погорелко В.Г. - сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; Юшманова А.Б. - сбор и обработка материала, редактирование. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Поступила в редакцию 15 февраля 2021 Принята в печать 31 мая 2021
IvanovS.D.12, Slizovskij G.V.1, Balaganskiy D.A2,Pogorelko V.G.2, YushmanovaA.B.2
Outcomes of surgical treatment of neonates with intestinal stomas in a regional perinatal center
'Siberian State Medical University, Tomsk, 634050, Russian Federation; 2Evtushenko Regional Perinatal Center, Tomsk, 634063, Russian Federation
Introduction. Emergency intestinal surgeries in neonates can lead to .stoma formation. Indications for stoming, associated complications and ways to prevent them are being actively discussed. The aim of this study was to analyze results of surgical treatment of neonates with intestinal stomas in a perinatal center for the last 10 years.
Material and methods. 81 children with intestinal obstruction (32), necrotizing enterocolitis (27), meconium ileus (14) and others abdominal pathologies (8) were included into the study. Statistical processing was carried out using the SPSS v. 26 package; differences were significant at p-value <0.05. Complications were assessed with the Clavien-Dindo Classification (CDC). Results. There were 59 premature infants (72.8%); 32 had body weight below 1000 grams (54.2%). Initially performed: 15 (18.5%) colostomies, 49 (60.5%) enterostomies, 17 (21°%) T-anastomoses. A compression clip was put in six children with double-barreled ileostomies. Complications were the following: prolapse (12.3%), skin excoriation (43.2°%), bleeding (19.8%), large losses of intestinal chyme (17.3%), liver failure (19.8%), sepsis (17.3%), wound dehiscence (6.2%), adhesive obstruction (16%), necrosis (9.9%) and stenosis (7.4%). 16 (19.7%) patients had no complications. 28 (43%) patients had complications by CDC of grade <111, and37 (57%) - by CDC of grade >111. Stomas were closed in 32 children (39.5%) after 35 days, on average (6-126 days). Mortality was 28.4%%, mainly in children weighing less than 1000 gramm (p = 0.03).
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-158-164 Original article
Conclusion. If a neonate patient has contraindications to primary anastomosing, double-barreled enterostomy with a compression clip is a safe alternative to it. The enterostomy technique in premature newborns does not increase the rate of complications and mortality. Skin excoriation, increased bleeding from the stoma, and liver failure are most common in neonates with enterostomy. Keywords: enterostomy; neonates; complications; intestinal obstruction; necrotizing enterocolitis; meconium ileus
For citation: Ivanov S.D., Slizovskij G.V., Balaganskiy D.A, Pogorelko V.G., Yushmanova A.B. Outcomes of surgical treatment of neonates with intestinal stomas in a regional perinatal center. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(3): 158-164. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-158-164
For correspondence: Stanislav D. Ivanov, MD, post-graduate student in department of pediatric surgery at the Siberian State Medical University; pediatric surgeon at the Evtushenko Regional Perinatal Center, Tomsk, 634050, Russian Federation. E-mail: ivanov_st@mail.ru Author information:
Ivanov S.D., https://orcid.org/0000-0001-8439-901X; Slizovskij G.V, https://orcid.org/0000-0001-8217-5805
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Author contribution: Ivanov S.D. - the concept and design of the study, the collection and processing of the material, writing a text; Slizovskij G.V. -the concept and design of the study, editing; Balaganskiy D.A. - the concept and design of the study, the collection and processing of the material; Pogorelko V.G. -the collection and processing of the material, writing a text, editing; Yushmanova A.B. - material collection and processing, editing. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: February 02, 2021 Accepted: May 31, 2021
Введение
Согласно современным представлениям неонатальной хирургии, экстренное оперативное вмешательство на кишечнике у новорождённых детей сопровождается устранением патологического процесса (например причины непроходимости) или резекцией изменённого участка кишки (при некротическом энтероколите) с формированием первичного анастомоза и/или стомы. Отношение к созданию временного сообщения кишечника с внешней средой в педиатрической практике менялось с течением времени и к настоящему моменту широко описаны преимущества и осложнения данной операции [1]. Развитие технологий в хирургии, а также накопленный опыт лечения новорождённых и недоношенных детей с хирургической патологией, привели к тенденции отказа от стомирования в ряде случаев и наложению первичного анастомоза, что позволяет избежать повторных операций по закрытию стомы и снижает риски осложнений, в том числе развитие спаечной непроходимости [1, 2]. Однако особенности раннего возраста, а также высокая частота несостоятельности первичного анастомоза [3] в условиях перитонита не позволяют полностью отказаться от наложения временных кишечных стом, поэтому остаются актуальными исследования, посвящённые результатам лечения, выбору способа стомирования и профилактике осложнений.
Цель данного исследования - провести анализ результатов хирургического лечения детей с кишечными сто-мами, сформированными в условиях областного перинатального центра города Томска за последние 10 лет.
Материал и методы
В ходе проведённого ретроспективного исследования проанализировано 92 медицинских карты пациентов, прооперированных в условиях ОГАУЗ ОПЦ г. Томска за период с 2011 по декабрь 2020 г. 11 новорождённых исключены из исследования ввиду неполной медицинской документации. Данные, собранные в ходе исследования, включали: гестационный возраст и массу тела при рождении; возраст на момент формирования кишечной сто-мы; возраст и массу тела на момент закрытия стомы; осложнения, связанные с формированием и закрытием стом, а также сопутствующую патологию. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета (№ 7936 от 28.10.2019).
Все пациенты разделены на 4 группы в зависимости от характера основной хирургической патологии - врождён-
ная кишечная непроходимость (ВКН), мекониевый илеус недоношенных (МИН), некротический энтероколит (НЭК) и группа различных абдоминальных заболеваний, в том числе омфалоцеле, гастрошизис, внутриутробная перфорация и спонтанная перфорация кишечника. Клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Проанализированы осложнения, ассоциированные с формированием и закрытием стомы, включая: эвагина-цию или пролапс стомы; перистомальный дерматит; кровотечение из стомы; большие потери кишечного химуса (более 20 мл/кг в сутки); повреждение печени, ассоциированное с длительным парентеральным питанием; сепсис; парастомальная эвентрация; спаечная непроходимость; некроз и стеноз стомы.
Формирование кишечных стом выполнялось согласно традиционной методике по экстренным показаниям. Стомы выводились преимущественно через отдельный разрез с послойной фиксацией швами к брюшной стенке. При формировании двуствольных энтеростом (по Мику-личу) концы кишки сопоставлялись и фиксировались по противобрыжеечному краю на протяжении 3-4 см. При формировании Т-образных анастомозов конец-в-бок с выведением стомы, выбор приводящей (по Santulli) или отводящей (по Bishop-Koop) петли в качестве разгрузочной стомы зависел от патологии. Колостома выполнялась в виде концевой раздельной, с кожно-апоневротическим мостиком для предотвращения заброса содержимого в слепой конец. Концы стом фиксировались послойно к брюшной стенке. Закрытие стомы включало резекцию участка кишки, несущего стому, наложение межкишечного анастомоза или резекцию участка кишки, выведенного в виде концевой стомы (в случае Т-образных анастомозов), с ушиванием дефекта двурядным швом. У 6 больных с двуствольными энтеростомами выполнялось наложение раздавливающего устройства на область межстомной шпоры для создания компрессионного кишечного соустья между приводящим и отводящим отделами кишечника.
Для оценки степени тяжести осложнений, ассоциированных с формированием и закрытием кишечных стом, использовалась классификация Clavien-Dindo-Classification (CDC) [4].
Обработка данных проводилась с использованием пакета программ для статистического анализа SPSS V26. Проверка количественных данных на нормальное распределение проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Данные с нормальным распределением (масса тела при рождении) представлены в виде среднего арифметического (М) со
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-158-164
Оригинальная статья
Таблица 1 / Table 1
Характеристика новорождённых детей с кишечными стомами Characteristics of neonates with intestinal stomas
Основная патология
Показатель ВКН, n = 32 МИН, n = 14 НЭК, n = 27 прочее, n = 8
абс. % абс. % абс. % абс. %
Гестационный возраст, медиана (диапазон), сут 273(176-288) 182(159-234) 182 (168-252) 245(180-279)
Масса тела при рождении (М ± SD), г 2833± 813 772 ± 237 982 ± 507 1945 ± 535
Пол:
мужской 23 71,9 8 57,1 21 77,8 4 50,0
женский 9 28,1 6 42,9 6 22,2 4 50,0
Тип кишечной стомы:
раздельная колостома 12 37,5 - - 3 11,1 - -
двуствольная илеостома 6 18,8 8 57,1 8 29,6 3 37,5
двуствольная еюностома 1 3,1 1 7,1 1 3,7 - -
концевая энтеростома 4 12,5 - - 8 29,6 - -
раздельная энтеростома 3 9,4 - - 4 14,8 - -
подвесная энтеростома 1 3,1 - - 1 3,7 - -
Т-анастомоз с энтеростомой 5 15,6 5 35,7 2 7,4 5 62,5
Сопутствующая патология:
внутрижелудочковое кровоизлияние Ш-ГУ степени 2 6,3 6 42,9 5 18,5 1 12,5
ретинопатия недоношенных 1 3,1 6 42,9 10 37,0 2 25
остеопения 2 6,3 6 42,9 7 25,9 0 0
бронхолёгочная дисплазия - - 6 42,9 6 22,2 1 12,5
Летальность 2 6,3 5 35,7 14 51,9 2 25
стандартным отклонением (SD). Данные с ненормальным распределением (гастационный возраст) представлены в виде медианы (Me) с диапазоном минимальных и максимальных значений (range). Для оценки значимости различий в частоте развития осложнений использовался критерий х2. Статистически значимыми были приняты различия при p-value < 0,05.
Таблица 2 / Table 2 Структура заболеваемости новорождённых детей с кишечными стомами
Morbidity rate in neonates with intestinal stomas
Патология Число детей
абс. %
Врождённая кишечная непроходимость:
аноректальная мальформация 10 12,3
атрезия подвздошной кишки 6 7,4
болезнь Гиршпрунга 6 7,4
муковисцидоз, кишечная форма 4 4,9
атрезия слепой кишки 2 2,5
мальротация кишечника с заворотом 2 2,5
атрезия тощей кишки 2 2,5
Некротический энтероколит 27 33,3
Мекониальный илеус недоношенных 14 17,2
Прочее:
гастрошизис со спаечной непроходимостью 4 4,9
внутриутробный перитонит 2 2,5
омфалоцеле с желточным протоком 1 1,2
спонтанная перфорация кишечника 1 1,2
Результаты
За последние 10 лет в ОГАУЗ ОПЦ им. И.Д. Евтушенко г. Томска всего выполнено 640 оперативных вмешательств. У 92 детей сформированы кишечные стомы. В исследовании использовались данные 81 пациента. Недоношенных детей, рождённых на сроке менее 37 нед было 59 (72,8%), из которых с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) - 32 (54,2%). Минимальный показатель гестационного возраста составлял 22 нед и 5 дней, а массы тела - 480 г. В половом соотношении преобладали пациенты мужского пола - 56 к 25.
Все пациенты разделены на 4 группы в зависимости от патологии, потребовавшей выполнения экстренного оперативного вмешательства с выведением кишечной стомы (табл. 2).
На первом этапе хирургического лечения выполнено: 15 (18,5%) колостомий, 49 (60,5%) энтеростомий, 17 (21%) Т-анастомозов с отводящей энтеростомой. Типы сформированных энтеростом представлены в табл. 1.
Прооперировано 57 детей с врождённой кишечной непроходимостью. В 32 (56,1%) случаях первоначально сформированы кишечные стомы. При непроходимости на уровне двенадцатиперстной кишки в 10 случаях наложен анастомоз по Кимура, в 5 - проводилось иссечение мембраны. Первичный анастомоз при атрезии на уровне тощей и подвздошной кишок выполнен у 3 и 7 детей соответственно.
Среди стомированных детей с врождённой кишечной непроходимостью большинство имели аноректальные пороки - 10 (12,3%) доношенных детей преимущественно с высокой атрезией заднего прохода. Всем детям на 1-е сутки жизни сформированы концевые раздельные коло-стомы на уровне перехода нисходящей ободочной в сигмовидную кишку. На фоне функционирующей стомы удалось стабилизировать общее состояние, начать кормление
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-158-164 Original article
со вторых суток и перевести детей в отделение патологии новорождённых. В раннем послеоперационном периоде серьёзных осложнений со стороны стомы не отмечалось. За время пребывания в стационаре у 4 детей возник пе-ристомальный дерматит, который успешно ликвидирован тщательным уходом с использованием цинковой пасты, защитных спреев и калоприёмников. Все дети выписаны домой, с рекомендациями выполнения реконструктивной операции после 6 мес. У одного ребёнка, проживающего в отдалённом районе, в возрасте 8 мес возник стеноз приводящего конца колостомы. В результате развилась низкая кишечная непроходимость с последующим летальным исходом. Ещё у одного ребёнка с множественными пороками развития возникла поздняя спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая релапаротомии и энте-ростомии.
Атрезия тонкой кишки встречалась у 8 детей, преимущественно на уровне подвздошного отдела (6; 7,4%). У 4 детей сформирован Т-образный анастомоз по Bishop-Koop. Из них у 2 стома ушита в возрасте 1-1,5 мес, у 2 других - закрылась самостоятельно. Несостоятельности и нарушения проходимости в зоне формируемого соустья не отмечалось. При атрезии тощей кишки (2) и перфорации приводящего конца атрезиро-ванной подвздошной кишки (2) формировались в двух случаях двуствольные, у остальных - раздельные концевые энтеростомы. У этих детей отмечались большие потери кишечного химуса по стомам, что требовало постоянной коррекции электролитных нарушений. Умеренный перистомальный дерматит был у 4 детей. У одного ребёнка после закрытия раздельной энтеростомы возникла спаечная непроходимость на 14-е сутки послеоперационного периода, что потребовало релапарото-мии и адгезиолизиса.
У детей с атрезией слепой кишки в одном случае наложен арефлюксный тонко-толстокишечный анастомоз конец-в-бок в сочетании с подвесной илеостомой по Юдину (закрылась самостоятельно на 11-е сутки после удаления дренажа). У другого ребёнка атрезия сочеталась с внутриутробной перфорацией и гастрошизисом (с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией), в связи с чем формировалась концевая энтеростома и проводилось этапное вправление кишечника в брюшную полость с последующим формированием вентральной грыжи. В послеоперационном периоде отмечалась повышенная кровоточивость стомы и выраженный перистомальный дерматит. После стабилизации состояния и заживления мацерации ребёнок был переведён в федеральный центр для проведения реконструктивного этапа хирургического лечения.
Аномалия нервных ганглиев кишечной стенки встречались в 6 (7,4%) случаях. По поводу острой формы болезни Гиршпрунга в двух случаях наложены раздельные концевые колостомы, ещё у двоих - двуствольная илео-стома и концевая трансверзостома. Осложнений со стороны стом не наблюдалось, дети выписывались в стабильном состоянии с рекомендациями проведения реконструктивной операции в возрасте 3-6 мес.
У двоих глубоко недоношенных детей с незрелостью нервных ганглиев кишечной стенки и признаками кишечной непроходимости формировались двуствольные илеостомы. Среди сопутствующих патологий были ВЖК III-IV степени, остеопения и ретинопатия. В результате прогрессирующего синдрома полиорганной недостаточности один ребёнок умер на 14-е сутки. Послеоперационный период второго ребёнка осложнился развитием выраженной эвагинации стомы, холестатического поражения печени и сепсиса.
Мальротация кишечника с заворотом и некрозом встречалась у двоих доношенных детей. После резекции изменённой кишки были наложены раздельные еюнои-леостомы с последующим закрытием на 7- и 15-е сутки из-за больших потерь кишечного химуса, мацерации и в одном случае некроза приводящего конца тощей кишки. У обоих детей в послеоперационном периоде сформировался синдром короткой кишки, осложнённый сепсисом и интестинальной недостаточностью.
Мекониевый илеус, ассоциированный с муковисцидо-зом, встречался у 4 доношенных детей, что потребовало экстренной операции с формированием двуствольных энтеростом (2), концевой одноствольной илестомы и Т-анастомоза по Bishop-Koop. Наличие кишечных стом позволило разрешить обтурационную мекониальную непроходимость в послеоперационном периоде с помощью ферментативных инстилляций, начать энтеральное кормление и провести реконструктивную операцию в возрасте 1 мес. Один ребёнок с двуствольной еюностомой умер из-за тяжёлого течения муковисцидоза и прогрессирующей полиорганной недостаточности.
В группе НЭК большинство детей имели массу тела при рождении менее 1000 г (66,7%). Оперативное вмешательство выполнялось в среднем на 17-е сутки жизни (от 2 до 80 сут). Показаниями к операции являлись: пнев-моперитонеум (55,5%), динамическая кишечная непроходимость (29,6%) и наличие кишечного содержимого при диагностическом лапароцентезе (14,9%). Небольшая протяжённость некроза кишечника, отсутствие перитонита и масса тела более 1000 гр позволили в двух случаях сформировать первичный Т-анастомоз конец-в-бок с отводящей разгрузочной стомой. Несостоятельности соустья не отмечалось. На фоне эффективной декомпрессии кишечника и возобновления энтерального кормления удалось подготовить детей к закрытию стомы после достижения массы тела более 2 кг. В остальных случаях были сформированы различные варианты энтеростом (см. табл. 1). В одном случае у ребёнка с двуствольной илеостомой накладывалась раздавливающая клипса на межстомную шпору с последующим формированием компрессионного соустья, однако на фоне прогрессирующего поражения печени и прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии ребёнок скончался до закрытия стомы. Среди осложнений наиболее часто встречались: перисто-мальный дерматит (33,3%), сепсис (33,4%) и спаечная непроходимость (22,2%). Летальность в данной группе составила 51,9%, что обусловлено тотальным поражением кишечника, наличием ВЖК Ш-ГУ степени с постгеморрагической гидроцефалией (18,5%), полиорганной недостаточностью и септическими осложнениями. 12 из 14 умерших детей (92,9%) имели массу тела на момент рождения менее 1000 г со средним сроком гестации 25 нед.
Показанием к операции в группе МИН были осложнения в виде перфорации кишечника и неэффективность попыток разрешения непроходимости с помощью гипе-росмолярных клизм водорастворимым контрастом в течение 48-72 ч. В среднем операция проводилась на 14-е сутки (от 1 до 37 сут). При илеусе, осложнённом перитонитом, предпочтение отдавалось двуствольной энте-ростоме (9; 64,3%), в остальных случаях накладывался Т-анастомоз с отводящей энтеростомой (5; 35,7%). Освобождение кишечника от плотных мекониальных масс достигалось с помощью ферментативных инстилляций с креоном и/или ацетилцистеином. У 4 детей с двуствольными илеостомами после разрешения мекониальной обтурации на 5-7-е сутки накладывалась раздавливающая клипса на межстомную шпору, отпавшая самостоятельно через 3 дня. Сформированное компрессионное
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-158-164
Оригинальная статья
Таблица 3 / Table 3 Классификация осложнений энтеростомии по Clavien-Dindo Clavien-Dindo classification of enterostomy complications
Патология
Степень общая, ВКН, МИН, НЭК, прочее,
осложнения n = 81 n = 32 n = 14 n = 27 n = 8
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
I 16 19,7 5 15,6 4 28,6 3 11,1 4 50,0
II 12 14,8 7 21,8 3 21,4 1 3,7 1 12,5
IIIa
IIIb 13 16,0 3 9,4 4 28,6 6 22,2 0 0,0
IVa 24 29,6 5 15,6 3 21,4 13 48,1 3 37,5
IVb
V
соустье и перевод стомы в одноствольную позволили уменьшить потери кишечного химуса, восстановить проходимость в дистальные отделы и подготовить ребёнка к закрытию стомы без развития осложнений. Среди осложнений в группе МИН чаще всего встречались: кровотечение (50%), перистомальный дерматит (42,9%) и печёночная недостаточность из-за длительного парентерального питания (42,9%). Умерли 5 (35,7%) детей из-за прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне глубокой недоношенности и развития септических осложнений.
У 3 детей, прооперированных по поводу гастроши-зиса, в послеоперационном периоде возникла спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая резекции наиболее поражённых участков кишки и формирования Т-анастомоза с отводящей энтеростомой. Стомы начали функционировать на 5-7-е сутки, стул через анус появился после возобновления энтерального кормления к концу второй недели. После выписки дети госпитализировались через 6 мес в хирургический стационар для закрытия стом. Ещё у одного ребёнка была сформирована двуствольная энтеростома, осложнившаяся выраженными потерями кишечного химуса, в связи с чем на стому накладывалась раздавливающая клипса. После отпадения клипсы на 7-е сутки объём потерь по стоме значительно уменьшился, появился регулярный стул через анус. Окончательное закрытие стомы выполнялось через 1 мес.
У ребёнка с омфалоцеле средних размеров и необ-литерированным желточным протоком потребовалось выполнение резекции участка кишки с формированием Т-анастомоза. В послеоперационном периоде осложнений со стороны стомы не отмечалось, однако ребёнок погиб от сопутствующей хромосомной патологии.
У 2 детей с внутриутробным перитонитом проводилась резекция участка кишечника с перфорацией и формирование в одном случае Т-анастомоза с отводящей эн-теростомой, в другом - двуствольной илеостомы. На фоне адгезивного характера перитонита и наличия плотного конгломерата из петель кишечника выяснить причину перфорации не удалось. В послеоперационном периоде в обоих случаях отмечалась умеренная мацерация кожи вокруг стомы и кровоточивость. У ребёнка с Т-анастомозом ушивание стомы проводилось в возрасте 1 мес; второму ребёнку проведено этапное хирургическое лечение с формированием Т-анастомоза, выпиской и последующим закрытием в условиях хирургического стационара.
Недоношенный ребёнок из двойни, рождённый на сроке 25 нед и 5 дней с массой тела 750 г, прооперирован
на 8-е сутки по поводу спонтанной перфорации кишечника - сформирован Т-анастомоз с отводящей илеосто-мой. На фоне сохранения проходимости в дистальные отделы и постепенного расширения энтерального кормления ребёнок имел удовлетворительную прибавку массы тела, скудное кишечное отделяемое по стоме и регулярный стул по анусу. При достижении массы тела 3 кг энтеростома была ушита.
Закрытие кишечных стом в условиях перинатального центра выполнялось у 32 (39,5%) детей, из них у 4 с очень низкой массой тела и у 11 детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Продолжительность стомирования в среднем составляла 35 сут (от 6 до 126). Для проведения реконструктивной операции основными условиями являлись удовлетворительный соматический статус и достижение массы тела более 2000 гр. В 5 случаях закрытие стомы проводилось у детей раньше из-за некорригируемых потерь кишечного химуса. В 5 случаях - длительного носительства двуствольных илеостом (более 1,5 мес), учитывая риск дисфункции анастомоза при одноэтапном закрытии стом (на фоне атрофических изменений отводящих отделов), вначале формировался Т-анастомоз, а затем через 1-2 нед проводилось окончательное закрытие стомы. У 3 детей с двуствольными эн-теростомами, которым накладывалось раздавливающее устройство, выполнено ушивание передней губы сформированного компрессионного соустья и таким образом уменьшена доля лигатурного шва в формируемом соустье. Послеоперационных осложнений в данной группе не отмечалось.
Самыми частыми осложнениями были перистомальный дерматит (35; 43,2%), кровотечение из стомы (16; 19,8%) и поражение печени, ассоциированное с длительным парентеральным питанием (16; 19,8%). Отсутствие каких-либо осложнений отмечено у 16 (19,7%) детей. Три осложнения одновременно встречались у 19 (23,4%) детей. Наибольшее количество осложнений (до 5) одновременно отмечалось у 4 недоношенных детей с НЭК.
Согласно классификации Clavien-Dindo (табл. 3), из общего количества новорождённых у 16 (19,7%) осложнения отнесены к I степени (малые хирургические осложнения, требующие местного лечения без фармакологического или оперативного вмешательства). Лечение с применением фармакологических средств, таких как антибиотики, ферментативные препараты или инфузи-онная терапия (степень II), потребовалось в 12 (14,8%) случаях. Степень III (осложнения, требующие оперативного вмешательства) разделена на IIIa (под местной анестезией) и IIIb (под общей анестезией). К IIIb-степени отнесены 17 (20,9%) детей. У 24 (29,6%) осложнения отнесены к IV-a степени (жизнеугрожающие осложнения). Ни у одного ребёнка не возникло осложнений, ассоциированных формированием или закрытием кишечных стом, классифицированных как степени IVb и V (жиз-неугрожающие осложнения с полиорганной недостаточностью и осложнения, приведшие к летальному исходу соответственно).
Летальность в исследуемой группе составила 28,4%, и достоверно была связана с массой тела при рождении менее 1000 гр (p = 0,03). Наибольшая летальность отмечена у детей с НЭК - 51,9%, наименьшая - у детей с ВКН - 6,3%.
Обсуждение
Многие публикации по данной теме посвящены сравнению результатов первичного анастомозирования и этапного лечения с формированием кишечных стом. До-
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-158-164 Original article
казано, что наложение первичного анастомоза в условиях перитонита, а также большая разница диаметра сопоставляемых концов кишечника повышает риск несостоятельности и дисфункции анастомоза до 31% [3, 5]. Это связано с повышенным внутрикишечным давлением на фоне послеоперационного пареза, инфицированием линии шва патологической флорой и нарушением микроциркуляции кишечной стенки. Однако в мета-анализе 2017 г., при сравнении результатов первичного анастомозирования и энтеростомии в группе недоношенных детей с НЭК выявлено отсутствие значимых различий в частоте развития осложнений [6]. Некоторые авторы сравнивают различные способы наложения стомы, а также частоту развития осложнений [7,8], в частности сравнение Т-анастомоза по Bishop-Koop и двуствольной энтеростомией по von Mikulicz. Многие исследователи описывают преимущества разгрузочных стом при Т-образных анастомозах, что уменьшает риск несостоятельности формируемого соустья за счёт эффективной декомпрессии, при этом сохраняется проходимость в дистальные отделы, предотвращаются патологические потери кишечного химуса по стоме и дистрофические изменения кишечной стенки в отводящих отделах [9-11]. У недоношенных детей с некротическим энтероколитом и мекониальным илеусом спорным остаётся вопрос времени и критериев закрытия стомы [12-14]. В своём исследовании Lee J. и соавт. [15] обозначили оптимальную массу тела ребёнка более 2500 г как необходимый фактор минимизации послеоперационных осложнений. Yang H.B. и соавт. [16] доказали увеличение длительности парентерального питания, респираторной поддержки и общего времени госпитализации у детей с массой тела к моменту закрытия стомы менее 2100 г. В ходе другого ретроспективного исследования [17] доказано, что масса тела ребёнка к моменту закрытия стомы не является достоверным предиктором развития послеоперационных осложнений.
В настоящем исследовании из 65 детей с осложнениями у 28 (43%) определена степень CDC <III, у 37 (57%) - степень CDC >Ш. Таким образом, большинство детей (57%) перенесли жизнеугрожающие осложнения, в ряде случаев потребовавшие реопера-ции. В группе НЭК дети чаще других имели серьёзные осложнения при энтеростомии - CDC IIIb - 22,2%, IVa - 48,1%. Wolf L. и соавт. [18] при анализе осложнений энтеростомии наблюдали достоверную взаимосвязь между степенью CDC >III и необходимостью раннего закрытия стомы (p = 0,003). В настоящем исследовании статистически значимой разницы в частоте развития осложнений и летальности у детей с низкой и экстремально низкой массой тела не выявлено.
Wolf L. и соавт. [18] у пациентов c НЭК чаще всего наблюдали перистомальный дерматит (48,7%), повышенную кровоточивость (39,5%) и пролапс стомы (38,2%). Haithem H. Ali Almoamin [19] сообщил о взаимосвязи летальности с большими потерями кишечного химуса. В настоящем исследовании при сравнении частоты развития осложнений в группах НЭК и МИН выявлено значимое повышение эвагинации стомы у детей с МИН (p = 0,007), что, вероятно, связано с преобладанием двуствольных эн-теростом - 57,1%. Ohashi K. и соавт. [20] объясняют повышение частоты пролапса при двуствольной энтеростомии соотношением диаметров стомы и отверстием в брюшной стенке. Sparks E.A. и соавт. показали взаимосвязь эвагинации илеостомы и синдрома хронической интестинальной псевдообструкции (CIPO) [21].
Для профилактики осложнений длительного стоми-рования ряд авторов сообщает о положительном влиянии введения кишечного химуса в отводящие отделы
стомы [22-24]. C.A. Haddock и соавт. [23] сообщали об осложнениях данной процедуры в 17,4%, в том числе перфорацию и кровотечение. Среди наших детей с двойными энтеростомами введение кишечного химуса в дис-тальный конец, как правило, не проводилось, однако для восстановления проходимости накладывалось раздавливающее устройство на межстомную шпору. Преимуществами данной процедуры являются отсутствие необходимости общей анестезии, быстрое восстановление проходимости (на 3-5-е сутки), уменьшение патологических потерь химуса по стоме и предотвращение атрофических изменений в отводящих отделах кишечника, что позволяет подготовить ребёнка к заключительному реконструктивному этапу и снижает риск послеоперационной непроходимости. В отличие от оригинальной методики, предложенной Von Mikulicz в начале XX века, использование вместо раздавливающего зажима компрессионной клипсы из никелида титана (приоритетная заявка на изобретение № 2020138485 от 24.11.2020) облегчает уход за детьми, а также исключает соскальзывание зажима и формирует, по нашему мнению, более надёжное соустье. Изучение преимуществ данной методики является задачей дальнейших исследований.
Формирование первичного Т-образного анастомоза с отводящей стомой позволяет сохранить проходимость кишечника, при этом возможен доступ к дистальным отделам, что позволяет проводить ряд реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде [7]. По нашим данным, у троих детей стомы при Т-анастомозах закрылись самостоятельно. Некоторые авторы выделяют возможность самостоятельного закрытия таких стом как одно из основных преимуществ, однако многие авторы считают обязательным хирургическое закрытие таких стом, так как доказан риск развития заворота кишки вокруг отводящей стомы [25, 26]. Сроки выполнения операции по закрытию таких стом являются дискутабель-ными. Ограничивающими факторами для формирования Т-анастомозов являются тяжёлое состояние ребёнка, воспалительный процесс в брюшной полости и сомнительная жизнеспособность оставшихся концов кишечника после резекции, что повышает риск несостоятельности планируемого анастомоза, а также крайняя незрелость кишечной стенки, что создает технические сложности и удлиняет время операции. Поэтому операцией выбора при описанных ситуациях является двуствольная энтеро-стомия, зарекомендовавшая себя в качестве безопасной альтернативы первичному анастомозированию [27].
Для уменьшения послеоперационных рисков и подтверждения проходимости кишечника проводилась контрастная рентгенография дистальной петли кишечника. Это особенно актуально у пациентов после некротического энтероколита из-за возникающих стриктур кишечника в 40% случаев [1]. Кроме того, нарушение проходимости, снижение перистальтики дистальнее формируемого анастомоза приводит к несостоятельности последнего. Однако, как показали исследования A. Koivusalo [28] и C.N. Grant [29], рутинное контрастное обследование всех пациентов со стомами нецелесообразно из-за низкой специфичности и слабой корреляции с исходами реконструктивной операции, но актуально для отдельных категорий пациентов из группы риска.
Среди недостатков данного исследования можно выделить его ретроспективный характер, отсутствие данных о продолжительности респираторной поддержки в послеоперационном периоде, времени возобновления энтераль-ного кормления и продолжительности парентерального питания, а также малочисленности выборок, а следовательно, их низкой репрезентативности.
Заключение
На сегодняшний день энтеростомия занимает важное место в неотложной хирургической помощи новорождённым детям при различных заболеваниях кишечника. При наличии противопоказаний к наложению первичного анастомоза безопасной альтернативой является формирование двуствольных энтеростом с последующим наложением раздавливающего устройства и закрытием при достижении необходимой массы тела , стабилизации состояния. Новорождённые с экстремально низкой массой тела и некротическим энтероколитом имеют высокий риск развития тяжёлых осложнений и летальности, независимо от варианта наложения кишечной стомы. Среди осложнений энтеростомии у новорождённых чаще других встречаются перистомальный дерматит и повышенная кровоточивость, а также поражение печени в результате длительного парентерального питания. Профилактика осложнений и разработка малоинвазивных способов восстановления проходимости кишечника у новорождённых детей являются приоритетными задачами современного врача- исследователя данной области.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 3, 4, 6-8, 11-24, 27-29 см. в References)
1. Козлов Ю.А., Подкаменев В.В., Новожилов В.А. Непроходимость желудочно-кишечного тракта у детей: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
2. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Разумовский А.Ю. Хирургические болезни недоношенных детей: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019. DOI: 10.33029/9704-5072-7-2019-HBN-1-592
5. Павлушин П.М., Грамзин А.В., Койнов Ю.Ю., Кривошеенко Н.В., Цыганок В.Н., Чикинёв Ю.В. Опыт хирургической коррекции атре-зии различных отделов тонкой кишки. Медицинский альманах. 2019; 5(61): 26-9. DOI: 10.21145/2499-9954-2019-5-26-29
9. Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей. Ленинград: Медицина, 1987.
10. Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. «Т- образный» анастомоз в лечении острой кишечной непроходимости у новорожденных. Вестник хирургии. 1979; 12: 3-19.
25. Гассан Т.А., Степанов Э.А., Красовская Т.В., Голоденко Н.В. Морфологическое обоснование тактики при закрытии кишечных стом, сформированных в периоде новорождённости. Детская хирургия. 2003; 6: 10-5.
26. Макаренко Т.П., Богданов А.В. Свищи желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина; 1986.
REFERENCES
1. Kozlov Ju.A., Podkamenev V.V., Novozhilov V.A. Gastrointestinal obstruction in children: national guidelines [Neprokhodimost' zheludoch-no-kishechnogo trakta u detey: nacional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. (in Russian)
2. Kozlov Ju.A., Novozhilov V.A., Razumovsky А-Yu. Surgical diseases of premature babies: national guidelines [Khirurgicheskie bolezni nedonoshenny'x detej: nacional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media, 2019. D0I:10.33029/9704-5072-7-2019-HBN-1-592 (in Russian)
3. Hillyer M.M., Baxter K.J., Clifton M.S., Gillespie S.E., Bryan L.N., Travers C.D. et al. Primary versus secondary anastomosis in intestinal atresia. Journal of pediatric surgery. 2019; 54(3): 417-22. DOI: 10.1016/j.jped-surg.2018.05.003
4. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004; 240(2): 205-13. DOI:10.1097/01. sla.0000133083.54934.ae
5. Pavlushin P.M., Gramzin A.V., Koynov Yu.Yu., Krivosheenko N.V., Tsyganok V.N., Chikinev Yu.V. The experience of surgical treatment of small bowel atresia. Meditsinskiy al'manakh. 2019; 5(61): 26-9. DOI: 10.21145/2499-9954-2019-5-26-29 (in Russian)
6. Haricharan R. N., Gallimore J. P., Nasr A. Primary anastomosis or ostomy in necrotizing enterocolitis? Pediatric .surgery international. 2017; 33(11): 1139-45. DOI: 10.1007/s00383-017-4126-z
7. Peng Y. F., Zheng H. Q., Zhang H., He Q. M., Wang Z., Zhong W., et al. Comparison of outcomes following three surgical techniques for patients with severe jejunoileal atresia. Gastroenterology report. 2019; 7(6): 4448. DOI: 10.1093/gastro/goz026
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-158-164
Оригинальная статья
8. Martynov I., Raedecke J., Klima-Frysch J., Kluwe W., Schoenberger J. The outcome of Bishop-Koop procedure compared to divided sto-ma in neonates with meconium ileus, congenital intestinal atre-sia and necrotizing enterocolitis. Medicine. 2019; 98(27):e16304. DOI: 10.1097/MD.0000000000016304.
9. Bairov G.A., Mankina N.S. Surgery of premature babies [Khirurgiya nedonoshenny'kh detey].. Leningrad: Meditsina, 1987. (in Russian)
10. Doroshevskiy Yu.L., Nemilova T.K. "T-shaped" anastomosis in the treatment of acute intestinal obstruction in newborns. Vestnik khirurgii. 1979; 12: 3-19. (in Russian)
11. Wit J., Sellin S., Degenhard P., Scholz M., Mau H. Is the Bishop-Koop anastomosis in treatment of neonatal ileus still current. Chirurg. 2000; 71: 307-10.
12. Struijs M.C., Sloots C.E., Hop W.C., Tibboel D., Wijnen, R.M. The timing of ostomy closure in infants with necrotizing enterocolitis: a systematic review. Pediatric surgery international. 2012; 28(7): 667-72. DOI: 10.1007/s00383-012-3091-9.
13. Banerjee D.B., Vithana H., Sharma S., Tsang T. Outcome of stoma closure in babies with necrotising enterocolitis: early vs late closure. Pediatric surgery international. 2017; 33(7): 783-6. DOI: 10.1007/ s00383-017-4084-5.
14. Al-Hudhaif J., Phillips S., Gholum S., Puligandla P. P., Flageole H. The timing of enterostomy reversal after necrotizing enterocolitis. Journal of pediatric surgery. 2009; 44(5): 924-7. DOI: 10.1016/j.jped-surg.2009.01.028.
15. Lee J., Kang M.J., Kim H.S., Shin S.H., Kim H.Y., Kim E.K. et al. Enterostomy closure timing for minimizing postoperative complications in premature infants. Pediatrics and neonatology. 2014; 55(5): 363-8. DOI: 10.1016/j.pedneo.2014.01.001.
16. Yang H.B., Han J.W., Youn J.K., Oh C., Kim H.Y., Jung, S.E. The optimal timing of enterostomy closure in extremely low birth weight patients for acute abdomen. Scientific reports. 2018; 8(1): 15681. DOI: 10.1038/s41598-018-33351-9.
17. Talbot L.J., Sinyard R.D., Rialon K.L., Englum B.R., Tracy E.T., Rice H.E. et al. Influence of weight at enterostomy reversal on surgical outcomes in infants after emergent neonatal stoma creation. Journal of pediatric surgery. 2017; 52(1): 35-9. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2016.10.015
18. Wolf L., Gfroerer S., Fiegel H., Rolle U. Complications of newborn enterostomies. World journal of clinical cases. 2018; 6(16): 1101-10. DOI: 10.12998/wjcc.v6.i16.1101.
19. Haithem H. Ali Almoamin. Meconium ileus: study and comparison between common operative procedures performed in Basrah. Basrah Journal of Surgery. 2016; 22(2): 84-90. DOI: 10.33762/bsurg.2016.116618.
20. Ohashi K., Koshinaga T., Uehara S., Furuya T., Kaneda H., Ka-washima H., et al. Sutureless enterostomy for extremely low birth weight infants. Journal of pediatric surgery. 2017; 52(11): 1873-7. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2017.08.009.
21. Sparks E.A., Velazco C.S., Fullerton B.S., Fisher J.G., Khan F.A., Hall A.M., et al. Ileostomy Prolapse in Children with Intestinal Dys-motility. Gastroenterology research and practice. 2017; ID 7182429. DOI: 10.1155/2017/7182429.
22. Wong K.K., Lan L.C., Lin S.C., Chan A.W., Tam P.K. Mucous fistula refeeding in premature neonates with enterostomies. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2004; 39(1): 43-5. DOI: 10.1097/00005176-200407000-00009.
23. Haddock C.A., Stanger J.D., Albersheim S.G., Casey L.M., Butterworth, S. A. Mucous fistula refeeding in neonates with enterostomies. Journal of pediatric surgery. 2015; 50(5): 779-82. DOI: 10.1016/j.jped-surg.2015.02.041.
24. Bhat S., Cameron N. R., Sharma P., Bissett I. P., O'Grady G. Chyme recycling in the management of small bowel double enterostomy in pe-diatric and neonatal populations: A systematic review. Clinical nutrition ESPEN. 2020; 37: 1-8. 10.1016/j.clnesp.2020.03.013.
25. Gassan T.A., Stepanov E.A., Krasovskaya T.V., Golodenko N.V. A morphological substantiation of the tactics in closing intestinal sto-mas formed at the neonatal period. Detskaya khirurgiya. 2003; 6: 11-13. (in Russian)
26. Makarenko T.P., Bogdanov A.V. Fistulas of the gastrointestinal tract [Svishhi zheludochno-kishechnogo trakta]. Moscow: Meditsina,, 1986. (in Russian)
27. Bell R.H., Johnson F.E., Lilly J.R. Intestinal anastomoses in neonatal surgery. Annals of surgery. 1976; 183(3): 276-81. DOI: 10.1097/00000658-197603000-00011.
28. Koivusalo A., Pakarinen M., Lindahl H., Rintala R.J. Preoperative distal loop contrast radiograph before closure of an enterostomy in paediatric surgical patients. How much does it affect the procedure or predict early postoperative complications?. Pediatric surgery international. 2007; 23(8): 747-53. DOI: 10.1007/s00383-007-1968-9.
29. Grant C.N., Golden J.M., Anselmo D.M. Routine contrast enema is not required for all infants prior to ostomy reversal: A 10-year singlecenter experience. Journal of pediatric surgery. 2016; 51(7): 1138-41. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2015.12.011.
