CC BY
33
УДК 616.137.83-007.64-089.819
ОПЫТ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОАНЕВРИЗМЫ ОБЩЕЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ANGIO-SEAL CLOSURE DEVICE
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО', 2
1 Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова, г. Днепр 2 Днепропетровская медицинская академия, г. Днепр
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлшту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний Í3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги пол^ики щодо розкриття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 8.08.19 *Date of acceptance — 11.09.19
*Дата подачi рукопису — 8.08.19 *Дата ухвалення — 11.09.19 *Дата подачи рукописи — 8.08.19 *Дата одобрения к печати — 11.09.19
Представлено наблюдение успешного лечения псевдоаневризмы общей бедренной артерии с использованием модифицированной методики закрытия дефекта в общей бедренной артерии с помощью Angio-Sealретроградным доступом перкутанно через шейку псевдоаневризмы.
Мужчина 52 лет госпитализирован в клинику в восстановительный период ишемиче-ского инсульта в левом каротидном бассейне. Проведена тотальная субтракционная церебральная ангиография, которая выявила грубый стеноз в луковице левой внутренней сонной артерии с подрытым контуром и устье левой позвоночной артерии. Выполнен гемостаз посредством компрессии. Наложена давящая повязка на сутки. На следующий день место пункции - без особенностей. За 5 дней до эндоваскулярной операции пациент начал принимать перорально двойную антиагрегантную терапию. Перед операцией при пальпации в правой паховой области определялось округлое болезненное уплотнение. Выполнены ка-ротидное стентирование левосторонним феморальным доступом, стентирование левой позвоночной артерии в устье и контрольная ангиография артерий правой нижней конечности. Верифицирована псевдоаневризма в бифуркации правой общей бедренной артерии с узкой шейкой. Попытки тромбировать ее путем мануальной компрессии под ангиографиче-ским и ультразвуковым контролем были безуспешны.
Через 6 дней проведено эндоваскулярное лечение псевдоаневризмы правой общей бедренной артерии с закрытием шейки псевдоаневризмы. Выполнен левосторонний радиальный доступ. Через него в правую общую бедренную артерию заведен диагностический катетер на гидрофильном проводнике 0,035". Этот проводник аккуратно проведен через дефект в общей бедренной артерии в псевдоаневризму и в дальнейшем выполнял роль маркера. Иглой для мини-доступа псевдоаневризма была пунктирована. Проводник 0,018"ретроградно, ориентируясь
на «маркерный» проводник, проведен через шейку псевдоаневризмы в артериальное русло. По нему заведен радиальный интродьюсер 6F. Этот доступ был использован для закрытия отверстия в общей бедренной артерии устройством Angio-Seal Closure Device 6F по стандартной методике. На сериях контрольных ангиограмм ложная аневризма не контрастировалась, артерии проходимы без стенозов и признаков диссекций. Гемостаз в месте пункции лучевой артерии выполнен гемостатическим браслетом. Пациент выписан из клиники для продолжения лечения в условиях реабилитационного неврологического центра.
Данная техника эндоваскулярного лечения посткатетеризационных псевдоаневризм общей бедренной артерии достаточно проста, вызывает минимальный дискомфорт у пациента. Закрытие происходит немедленно и сразу ангиографически контролируется. Использование вместо контралатерального феморального доступа лучевого для установки «маркерного» проводника и ангиографического контроля снижает риск местных осложнений в месте доступа.
Ключевые слова: псевдоаневризма; общая бедренная артерия; эндоваскулярное лечение.
Э01 10.26683/2304-9359-2019-3(29)-71-79
Псевдоаневризмы бедренной артерии - нередкое осложнение у пациентов после трансфеморальных интервенций (0,2-7,0 %) [1]. Для лечения псевдоаневризм бедренной артерии используют разные методы, в частности, компрессию под контролем ультразвука [2] или аускультации со стетоскопом [3], перкутанное введение тромбина в полость псевдоаневризмы [4, 5], эмболизацию микроспиралями [6] и ^бутил цианоакри-латом [7], имплантацию стент-графта [8], чаще всего - хирургическое лечение (ушивание дефекта в артерии) [9].
У каждого из перечисленных методов есть недостатки. Лечение аневризм посредством прямой инъекции тромбина сопряжено с риском дистальной эмболии и, как следствие, тромбоза артерий нижних конечностей, вплоть до фатального исхода [10].
Хирургическое лечение ассоциируется с риском таких осложнений, как кровотечение, раневая инфекция, аритмия, а также с более длительным пребыванием пациента в стационаре [11]. Успешное закрытие псевдоаневризмы бедренной артерии после ее компрессии происходит в 59-90 % случаев [2, 12, 13]. Использование антиагрегантов, антикоагулянтов, а также большие размеры
ЧЕРЕДНИЧЕНКО Юрий Витальевич
к. мед. н., врач-нейрохирург
КУ «Днепропетровская областная
клиническая больница имени И. И. Мечникова»
Адрес: 49021, г. Днепр, ул. Краснопресненская, 61
Тел.: (050) 363-60-91
Е-mail: yuritch@ua.fm
ORCID Ю: 0000-0002-2683-8608
аневризмы (> 4 см) являются предикторами неудачного лечения псевдоаневризм путем компрессии [14].
Ряд авторов предложили методы лечения пседоаневризм бедренной артерии с использованием Angio-Seal Closure Device [14, 15]. Из них наиболее контролируемой техникой нам представляется следующая [14]: доступ к шейке псевдоаневризмы проводят ретроградно путем перкутанной пункции самой аневризмы с последующим закрытием дефекта в бедренной артерии Angio-Seal Closure Device. Поиск шейки псевдоаневризмы и проведение проводника в бедренную артерию через нее осуществляют под контролем предварительно проведенного в аневризму антеградно из противоположного бедренного доступа «маркерного» проводника. Однако описанная методика предполагает использование контралатерального трансфеморального доступа, что не исключает риск возникновения такой же проблемы с противоположной стороны, особенно в случаях повторного доступа и использования двойной антиагрегантной и/или анти-коагулянтной терапии.
Представлено наблюдение успешного лечения псевдоаневризмы общей бедренной артерии с использованием модифицированной нами методики закрытия дефекта в общей бедренной артерии с помощью Angio-Seal ретроградным доступом перкутанно через шейку псевдоаневризмы.
Мужчина 52 лет поступил в Днепропетровскую областную больницу имени И.И. Мечникова в восстановительный
период ишемического инсульта в левом каротидном бассейне. Неврологический статус: в ясном сознании, элементы моторных речевых расстройств, правосторонний гемипарез. Компьютерная томография головного мозга выявила гиподенсивный очаг в височной и лобной долях слева. Пациент госпитализирован в отделение сосудистой нейрохирургии. В эндоваскулярном Центре проведена тотальная субтракционная церебральная ангиография, которая выявила грубый стеноз в луковице левой внутренней сонной артерии с подрытым контуром (рис. 1 и 2) и в устье левой позвоночной артерии (рис. 3). Выполнен гемостаз посредством компрессии. Наложена давящая повязка на сутки. На следующий день место пункции - без особенностей. По данным ультразвукового исследования магистральных артерий головы, протяженная бляшка в луковице левой внутренней сонной артерии имеет гипоэхогенную структуру.
Принято решение о проведении эндова-скулярной операции (каротидное стентиро-вание слева и стентирование левой позвоночной артерии в устье).
За 5 дней до эндоваскулярной операции пациент начал принимать перорально двойную антиагрегантную терапию: кло-пидогрель в дозе 75 мг и ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг. При пальпации в правой паховой области определялось округлое болезненное уплотнение. Принято решение выполнить эндоваскулярную операцию стентирования магистральных артерий головы через левосторонний фе-моральный доступ и контрольную ангиографию подвздошных и бедренных артерий справа. Каротидное стентирование выполнено с использованием двухслойного стента Casper 8 х 30 мм (Microvention) и дистального противоэмболического защитного устройства SpiderFX (Medtronic). Стентирование левой позвоночной артерии в устье проведено с использованием модифицированной нами якорной методики Szabo technique стентом Onyx Resolute 5 х 12 мм. На сериях ангиограмм - стенозы в левой внутренней сонной артерии и устье левой позвоночной артерии устранены, стенты расправлены (рис. 4-7). При проведении ангиографии артерий правой нижней конечности верифицирована псев-
Рис. 1. Ангиограмма каротидная левосторонняя (прямая проекция): грубый стеноз в луковице левой внутренней сонной артерии с подрытым контуром
Рис. 2. Ангиограмма каротидная левосторонняя (косая проекция): грубый стеноз в луковице левой внутренней сонной артерии с подрытым контуром
Рис. 3. Ангиограмма левой позвоночной артерии (косая проекция): грубый стеноз в устье левой позвоночной артерии, S-образная деформация в V1-сегменте
Рис. 4. Ангиограмма каротидная левосторонняя (прямая проекция) после имплантации стента: стеноз в луковице внутренней сонной артерии устранен, стент расправлен
Рис. 5. Ангиограмма каротидная левосторонняя (косая проекция) после имплантации стента: стеноз в луковице внутренней сонной артерии устранен,
стент расправлен, элементы бляшки не пролабируют сквозь структуру стента
Рис. 6. Ангиограмма левой позвоночной артерии (косая проекция): в момент имплантации стента по модифицированной якорной методике (видны якорный и таргетный проводники)
Рис. 7. Ангиограмма левой позвоночной
артерии (косая проекция): после имплантации стента: стеноз в устье позвоночной артерии устранен, стент расправлен и не пролабирует в подключичную артерию
доаневризма правой общей бедренной артерии с узкой шейкой в ее бифуркации (рис. 8). Попытки тромбировать ее путем мануальной компрессии под ангиографи-ческим контролем были безуспешны. Выполнен гемостаз левого бедренного доступа устройством Angio-Seal. От хирургического лечения псевдоаневризмы бедренной артерии пациент и его родственник категорически отказались. Продолжены попытки лечения псевдоаневризмы путем дозированной компрессии под ультразвуковым контролем, которые не принесли успеха. Через 6 дней принято решение провести эндоваскулярное лечение псевдоаневризмы бедренной артерии с закрытием дефекта бедренной артерии в области шейки псевдоаневризмы.
Выполнен левосторонний радиальный доступ и установлен радиальный интро-дьюсер Radifocus 6F (Terumo). Через него в правую общую бедренную артерию заведен катетер Radifocus Glidecath 4F 150 см non-tapered angled (Terumo) на проводнике Radifocus Guidewire M Shapeable type
Рис. 8. Ангиограмма подвздошных и бедренных артерий справа (прямая проекция): контрастируется псевдоаневризма с шейкой в бифуркации общей бедренной артерии
Рис. 9. Ангиограмма подвздошных и бедренных артерий справа (прямая проекция): псевдоаневризма пунктирована иглой для мини-доступа, микропроводник проведен через нее ретроградно через шейку псевдоаневризмы в артериальное русло
(Тегито). Этот проводник аккуратно проведен через дефект в общей бедренной артерии в псевдоаневризму и впоследствии выполнял функцию маркера. Иглой для мини-доступа 22G из комплекта интродьюсе-ра Radifocus 6F псевдоаневризма была пун-
Рис. 10. Ангиограмма подвздошных и бедренных артерий справа после закрытия шейки псевдоаневризмы в общей бедренной артерии (прямая проекция): псевдоаневризма не контрастируется, артерии проходимы без стенозов и признаков диссекций
ктирована проводником 0,018" из того же комплекта ретроградно. Ориентируясь на маркерный проводник, производился поиск дефекта в общей бедренной артерии. Проводник 0,018" успешно проведен ретроградно в артериальное русло (рис. 9). По нему заведен радиальный интродьюсер Radifocus 6F (Terumo). Этот доступ был использован для выполнения закрытия отверстия в общей бедренной артерии устройством Angio-Seal Closure Device 6F по стандартной методике. На сериях контрольных ангиограмм ложная аневризма не контрастировалась, артерии проходимы без стенозов и признаков диссекций (рис. 10). Гемостаз в месте пункции лучевой артерии выполнен гемо-статическим браслетом TR band (Terumo). Проведенное на следующий день ультразвуковое исследование подтвердило излечение псевдоаневризмы общей бедренной артерии. Пациент выписан из клиники для продолжения лечения в условиях реабилитационного неврологического центра.
Данная техника эндоваскулярного лечения посткатетеризационных псевдоаневризм общей бедренной артерии достаточно проста, вызывает минимальный дискомфорт у пациента, воспроизводима большинством эндоваскулярных специалистов, так как не требует новых навыков. Закрытие происходит немедленно и сразу
ангиографически контролируется. Использование вместо контралатерального фемо-рального доступа лучевого для установки «маркерного» проводника и ангиографи-ческого контроля снижает риск местных
References
1. Koganemaru M, Abe T, Hayabuchi N, Yokoi K. Successful endovascular treatment of iatrogenic pseu-doaneurysm with a relatively long neck. BMJ Case Rep 2013. pii: bcr2012007021. doi: 10.1136/bcr-2012-007021
2. Huang TL, Liang HL, Huang JS et al. Ultrasound-guided compression repair of peripheral artery pseudoaneurysm: 8 years' experience of a single institute. J Chin Med Assoc 2012;75(9):468-73. doi: 10.1016/j.jcma.2012.06.020.
3. Korkmaz A, Duyuler S, Kalayci S et al. An alternative noninvasive technique for the treatment of iatrogenic femoral pseudoaneurysms: stethoscope-guided compression. Acta Cardiol 2013;68(3): 27983. doi: 10.1093/eurheartj/eht310.P5454
4. Sanchez-Enciso MA, Nuno-Escobar C, Gonzalez-Ojeda A, Llamas Macias FJ, Ramos-Lopez CR, Fuentes-Orozco C. Treatment of arterial pseudoa-neurysms with percutaneous ultrasound-guided thrombin injection. Cir Cir 2012;80(2):134-9. PMID: 22644008.
5. Ergun O, Celtikgi P, Gune§ Tatar i, Yilmaz M, Hekimoglu B. Percutaneous thrombin injection treatment of a femoral artery pseudoaneurysm with simultaneous arterial balloon occlusion: Case report and review of the literature. Turk Kardiyol Dern Ars. 2016 Dec;44(8):684-689. doi: 10.5543/ tkda.2016.03063.
6. Waldherr C, Kickuth R, Ludwig K, Do DD, Triller J. Superselective embolization of deep femoral artery branch pseudoaneurysm with a coaxial microcath-eter system. Vasa. 2006;35(1):45-9. PubMed PMID: 16535970.
7. Nakai M, Sato M, Sanda H et al. Percutaneous fluo-roscopically guided n-butyl cyanoacrylate (NBCA) injection for iatrogenic femoral arterial pseudoan-eurysm under temporary balloon occlusion of arterial blood flow. Jpn J Radiol. 2012;30(4):365-9. doi: 10.1007/s11604-011-0049-0.
осложнений в месте доступа. Диаметр дефекта в бедренной артерии (шейки псевдоаневризмы) должен быть небольшим (< 5 мм), чтобы быть закрытым Angio-Seal Closure Device.
8. Orimoto Y, van Keulen JW, Waasdorp EJ, Moll FL, van Herwaarden JA. Treatment of a recurrent false aneurysm of the femoral artery by stent-graft placement from the brachial artery. Ann Vasc Surg. 2011;25(6):e1-e4. https://doi.org/(...)6/j.avsg.2011.01.010
9. Borioni R, Garofalo M, De Paulis R et al. Surgical treatment of femoral artery pseudoaneu-rysms after cardiac catheterization. Minerva Chir. 2008;63(4):277-82. PMID: 18607323
10. Gabrielli R, Rosati MS, Vitale S et al. Fatal complication after thrombin injection for post-catheter-ization femoral pseudoaneurysm. Thorac Cardio-vasc Surg. 2011;59(6):372-5. doi: 10.1055/s-0030-1270837. Epub 2011 Apr 26.
11. Piffaretti G, Mariscalco G, Tozzi M, Rivolta N, Cas-telli P, Sala A. Predictive factors of complications after surgical repair of iatrogenic femoral pseudoa-neurysms. World J Surg. 2011;35(4):911-6. doi: 10.1007/s00268-011-0964-3.
12. Chatterjee T, Do DD, Kaufmann U, Mahler F, Meier B. Ultrasound-guided compression repair for treatment of femoral artery pseudoaneurysm: acute and follow-up results. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996;38(4):335-40. PMID: 8853137 doi: 10.1002/(SICI)1097-0304(199608)38:4<335::AID-CCD1>3.0.C0;2-8
13. Demirbas O, Guven A, Batyraliev T. Management of 28 consecutive iatrogenic femoral pseudoaneu-rysms with ultrasound-guided compression. Heart Vessels. 2005;20(3):91-4. PMID: 15912303 DOI: 10.1007/s00380-004-0809-1
14. Robken J, Shammas NW. Novel technique to treat common femoral artery pseudoaneurysm using An-gio-Seal Closure Device. Int J Angiol. 2016 Dec; 25(4):266-70. Epub 2014 Jul 4. doi: 10.1055/s-0034-1382100
15. Xiang DC, Hillegass WB, Luo GX, He JX. Treatment of refractory iatrogenic femoral artery pseu-doaneurysm with a vascular closure device. J Vasc Interv Radiol. 2009 Dec;20(12):1639-40. doi: 10.1016/j.jvir.2009.08.023. Epub 2009 Oct 24.
ДОСВ1Д ЕНДОВАСКУЛЯРНОГО Л1КУВАННЯ ПСЕВДОАНЕВРИЗМИ ЗАГАЛЬНО1 СТЕГНОВО1 АРТЕР11 З ВИКОРИСТАННЯМ ANGIO-SEAL CLOSURE DEVICE
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО 1, 2
1 Дншропетровська обласна клш1чна л1карня 1меш I.I. Мечникова, м. Дншро
2 Дншропетровська медична академ1я, м. Дншро
Представлено спостереження устшного л1кування псевдоаневризми загально'1 стег-ново'1 артерп з використанням модиф1ковано'1 методики закриття дефекту в загальнш
стегновш артерп за допомогою Angio-Seal ретроградним доступом перкутанно Kpi3b шийку псевдоаневризми.
Чоловiка 52 ромв госпiталiзовано у клiнiку у вщновний перiод iшемiчного iнсульту в лiвому каротидному басейнi. Проведено тотальну субтракцшну церебральну ангю-графiю, яка виявила грубий стеноз у цибулиш лiвоï внутрiшньоï сонно'1 артерп з тдри-тим контуром та у гирлi лiвоï хребтово'1' артерп. Виконано гемостаз за допомогою комп-респ. Накладено компресшну пов'язку на добу. Наступного дня м^це пункцп - без особливостей. За 5 дшв до ендоваскулярно'1 операцп пацieнт почав приймати подвш-ну антиагрегантну терапiю. Перед операщею в правiй пахвиннiй дшянщ визначалося шароподiбне ущiльнення, болюче при пальпацп. Виконано каротидне стентування ль вобiчним феморальним доступом, стентування лiвоï хребтово'1 артерп в гирлi та конт-рольну ангiографiю артерiй право! нижньо! кiнцiвки. Верифiковано псевдоаневризму в бiфуркацiï правох загальнох стегновох артерп з вузькою шийкою. Спроби тромбувати ïï шляхом мануальноï компресп шд ангiографiчним i ультразвуковим контролем були безустшними.
Через 6 днiв проведено ендоваскулярне л^ування псевдоаневризми правоï загаль-ноï стегновоï артерп iз закриттям шийки псевдоаневризми. Виконано лiвобiчний радь альний доступ. Через нього в праву загальну стегнову артерш заведено дiагностичний катетер на гiдрофiльному провщнику 0,035". Цей провiдник акуратно проведено крiзь дефект у загальнiй стегновш артерп в псевдоаневризму, в подальшому вш виконував роль маркера. Голкою для мiнi-доступу псевдоаневризму пунктовано. Провщник 0,018" ретроградно, орiентуючись на «маркерний» провiдник, проведено крiзь шийку псевдоаневризми в артерiальне русло. По ньому заведено радiальний iнтродьюсер 6F. Цей доступ використано для закриття отвору в загальнш стегновш артерп пристроем Angio-Seal Closure Device 6F за стандартною методикою. На серiях контрольних анпограм псевдоаневризма не контрастувалася, артерп прохщш без стенозiв та ознак дисекцп. Гемостаз у м^щ пункцп променевоï артерп виконано гемостатичним браслетом. Паць ента виписано з клш^и для продовження л^ування в умовах реабiлiтацiйного невро-логiчного центру.
Така технiка ендоваскулярного л^ування посткатетеризацiйних псевдоаневризм за-гальноï стегновоï артерп досить проста, спричиняе м^мальний дискомфорт у пацiента. Закриття вщбуваеться негайно та одразу ангiографiчно контролюеться. Використання замiсть контралатерального феморального доступу променевого для встановлення «маркерного» провщника i ангiографiчного контролю знижуе ризик мюцевих ускладнень у м^щ доступу.
Ключов1 слова: псевдоаневризма; загальна стегнова артерiя; ендоваскулярне л^у-вання.
EXPERIENCE OF ENDOVASCULAR TREATMENT OF COMMON FEMORAL ARTERY PSEUDOANEURYSM WITH USAGE ANGIO-SEAL CLOSURE DEVICE
YU.V. CHEREDNICHENKO 1 2
1 Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnipro
2 Dnipropetrovsk Medical Academy, Dnipro
One case of successful treatment of the common femoral artery pseudoaneurysm with usage of modified technique of pseudoaneurysm neck sealing with Angio-Seal with retrograde access percutaneously is presented.
A 52-year-old man was admitted in the recovery period of ischemic stroke in the left carotid basin. A total subtraction cerebral angiography was performed, which revealed severe stenosis in the bulb of the left internal carotid artery with ulcerated contour and severe stenosis in the ostium of the left vertebral artery. Hemostasis was performed by compression. A pressure
dressing was applied for a day. The puncture site was without any problems on the next day. The patient received double antiplatelet therapy 5 days before endovascular surgery. Before surgery, palpation in the right inguinal region determines a rounded painful compaction. Carotid stenting on the left side, stenting of the left vertebral artery and control angiography of arteries of the right lower limb were performed by left-side femoral access. Pseudoaneurysm in the bifurcation of the right common femoral artery with a narrow neck was verified. Attempts to cure it by manual compression under angiographic control and ultrasound control were unsuccessful.
After 6 days, endovascular treatment of pseudoaneurysms of the right common femoral artery with closure of the pseudoaneurysm neck was performed. The right common femoral artery was catheterized with left radial access with diagnostic catheter on a hydrophilic wire 0.035". This wire was carefully advanced into pseudoaneurysm through a defect in the common femoral artery and subsequently served as a marker. The pseudoaneurysm was punctured with miniaccess needle, then the 0.018" wire passed through the pseudoaneurysm neck into the femoral artery retrogradly, focusing on the "marker" wire. A 6F radial introducer is introduced along 0.018" wire. Further, this access was used to close the pseudoaneurysm neck with the Angio-Seal Closure Device 6F according to the standard method. In a control angiograms, a pseudoaneurysm did not contrast, arteries are passable without stenosis and signs of dissection. Hemostasis at the site of puncture of the radial artery was performed with a hemostatic bracelet. The patient was discharged from the clinic to continue treatment in a rehabilitation neurological center.
This technique of endovascular treatment of postcatheterization pseudoaneurysms of the common femoral artery is quite simple, causing minimal discomfort for the patient. The closure is immediate and angiographically controled. The use of radial access instead of contralateral femoral access for introducing of a "marker" wire and angiographic control reduces the risk of local complications at the access site.
Key words: pseudoaneurysm; common femoral artery; endovascular treatment.
