CC BY
39
УДК 616.134:616-089.819.5-089.843:616-72
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УСТРОЙСТВА ДЛЯ RE-ENTRY ПРИ СУБИНТИМАЛЬНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ НАЧАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО1, А.Ю. МИРОШНИЧЕНКО1, Н.А. ЗОРИН2, Л.А. ДЗЯК2
1 КУ «Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова», г. Днепр 2 Днепропетровская медицинская академия, г. Днепр
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 18.12.17
*Дата подачi рукопису — 18.12.17 *Дата подачи рукописи — 18.12.17
*Date of acceptance — 14.02.18
*Дата ухвалення — 14.02.18 *Дата одобрения к печати — 14.02.18
Проанализирован результат лечения в эндоваскулярном центре Днепропетровской областной клинической больницы имени И.И. Мечникова пациента с мультифокальным атеро-склеротическим окклюзионно-стенотическим поражением магистральных артерий головы и конечностей: окклюзией правой внутренней сонной артерии, грубым стенозом в луковице левой внутренней сонной артерии, окклюзией в начальном сегменте левой подключичной артерии, Steal-синдромом, грубым стенозом в правой поверхностной бедренной артерии. Семь месяцев назад пациент перенес ишемический инсульт в правом каротидном бассейне, имели место повторяющиеся транзиторные ишемические атаки в вертебробазилярном бассейне и признаки хронической ишемии в правой нижней конечности (IIБ по классификации Фонтей-на-Покровского). Пациенту в одну сессию были выполнены каротидное стентирование слева, баллонная ангиопластика грубого стеноза в поверхностной бедренной артерии справа и попытка реканализации окклюзии в начальном сегменте левой подключичной артерии. С дис-тального конца через зону окклюзии прошли субинтимально, но выйти в истинный просвет артерии не удалось. Через 4 мес проведено повторное вмешательство. Через правосторонний феморальный доступ осуществляли ангиографический контроль, левосторонним радиальным
доступом устройство Outback Re-entry catheter (Cordis) дистальным концом проведено через зону окклюзии субинтимально по направлению к проксимальной культе левой подключичной артерии и здесь осуществлен выход в истинный артериальный просвет. Проведена баллонная ангиопластика в зоне окклюзированного сегмента левой подключичной артерии. В эту зону имплантирован стент Jaguar (Balton) размером 8 х 40 мм.
На контрольных ангиографических сериях видно, что восстановлены просвет левой подключичной артерии и антеградный кровоток по ней и левой позвоночной артерии, устранен Steal-сидром. В течение 5 мес наблюдения после операции транзиторные ишемические атаки не повторялись, признаков ишемии в нижних конечностях также не наблюдали. Использование устройства Outback Re-entry catheter (Cordis) может быть полезным при реканализации хронических окклюзий не только артерий нижних конечностей, но и проксимальных хронических окклюзий подключичных артерий.
Ключевые слова: хроническая окклюзия, подключичная артерия, мультифокальные ок-клюзионно-стенотические поражения, магистральные артерии головы, магистральные артерии конечностей, субинтимальная реканализация, Outback Re-entry catheter.
DOI 10.26683/2304-9359-2018-1(23)-42-51
Окклюзии начального отдела подключичной артерии могут приводить к ишемии верхней конечности и головного мозга [5]. В большинстве наблюдений поражение локализуется проксимальнее устья позвоночной артерии, что приводит к развитию Steal-синдрома [6, 9], который может сопровождаться развитием симптомов недостаточности кровоснабжения в вертебробазилярном бассейне в результате ретроградного кровотока по ипсилатеральной позвоночной артерии к руке [7].
При симптомных окклюзиях подключичных артерий применяют методы хирургической реваскуляризации: транспозицию подключичной артерии в общую сонную артерию, каротидно-подключичное шунтирование с использованием синтетического графта [2], однако ангиопластика и стентирование симптомных окклюзий подключичных артерий (менее травматичные процедуры [3] с хорошими отдаленными результатами [1]) являются операцией первого выбора. В случае неудачи эндоваскулярной реканализации или отсроченной окклюзии подключичной артерии в стенте у пациентов с низкими операционными рисками выполняют транспозицию подключичной артерии в общую сонную ар-
Чередниченко Юрий Витальевич
к. мед. н., врач-нейрохирург
КУ «Днепропетровская областная клиническая
больница имени И.И. Мечникова»
Адрес: 49021, г. Днепр, ул. Краснопресненская, 61
Тел. моб.: (050) 363-60-91
E-mail: yuritch@ua.fm
терию или каротидно-подключичное шунтирование.
По данным разных авторов, частота успешной реканализации проксимальных окклюзий подключичных артерий составляет 65-69 %
[4, 8].
В поиске методов, которые могли бы помочь реканализировать проксимальную окклюзию подключичной артерии в случае неудачной «классической» реканализации, мы решили оценить возможности устройств для субинтимальной реканализации хронических окклюзий с последующим выходом в истинный просвет артерии (re-entry), используемых в подвздошных и бедренных артериях. Нам удалось обнаружить публикации нескольких коллективов авторов об успешном применении устройства Outback Re-entry catheter (Cordis) для реканализации хронических ок-клюзий в начальном сегменте подключичных артерий [10, 11]. Мы также решили использовать это устройство в случае неэффективности стандартной техники реканализации хронической окклюзии подключичной артерии.
В эндоваскулярном центре Днепропетровской областной клинической больницы имени И.И. Мечникова на лечении находился пациент с мультифокальным атеросклеро-тическим окклюзионно-стенотическим поражением магистральных артерий головы и конечностей: окклюзией правой внутренней сонной артерии (рис. 1), грубым стенозом в луковице левой внутренней сонной артерии
Рис. 1. Ангиограмма правого каротидно-го бассейна (боковая проекция): окклюзия правой внутренней сонной артерии
Рис. 2. Ангиограмма левого каротидного бассейна (боковая проекция): грубый стеноз в луковице левой внутренней сонной артерии. Контрастируется большое изъязвление в
бляшке
Рис. 3. Ангиограмма левого каротидного бассейна (боковая проекция): грубый стеноз в луковице левой внутренней сонной артерии
(рис. 2 и 3), окклюзией в начальном сегменте левой подключичной артерии, Steal-синдромом (рис. 4-7), грубым стенозом в правой поверхностной бедренной артерии (рис. 8). Семь месяцев назад пациент перенес ишемический инсульт в правом каротидном бассейне. Клинически сохранялся фациобрахиальный умеренный левосторонний парез, имели место повторяющиеся транзиторные ишемические
Рис. 4. Ангиограмма из правой позвоночной артерии (прямая проекция)
атаки в вертебробазилярном бассейне и признаки хронической ишемии в правой нижней конечности (II Б по классификации Фонтей-на-Покровского).
Пациенту в одну сессию были выполнены каротидное стентирование слева, баллонная ангиопластика грубого стеноза в поверхностной бедренной артерии справа и попытка ре-
Рис. 5. Ангиограмма из правой позвоночной артерии (прямая проекция): определяется ретроградное контрастирование левой позвоночной артерии ^еа!-синдром)
Рис. 7. Ангиограмма из-под устья левой подключичной артерии (прямая проекция): определяется проксимальная культя окклю-зированной левой подключичной артерии
канализации окклюзии в начальном сегменте левой подключичной артерии. Левосторонним феморальным доступом через установленный проводниковый катетер Guider 8,0 F (Boston Scientific) в левую общую сонную артерию на проводнике PT2 moderate support 0,014" (Boston Scientific) в левую внутрен-
Рис. 6. Ангиограмма из правой позвоночной артерии (прямая проекция): определяется контрастирование вертебробазилярного бассейна, артерий правого каротидного бассейна через заднюю соединительную артерию, ретроградное контрастирование левой позвоночной артерии еа1-синдром)
Рис. 8. Ангиограмма артерий правой нижней конечности (прямая проекция): грубый стеноз в поверхностной бедренной артерии
нюю сонную артерию за зону стеноза заведено и раскрыто дистальное противоэмбо-лическое устройство Spider FX (Medtronic). В зону стеноза имплантирован двухслойный каротидный стент Casper размером 8 х 30 мм
Рис. 9. Послеоперационная ангиограмма левого каротидного бассейна (полубоковая проекция): стеноз в луковице левой внутренней сонной артерии устранен, определяются контуры каротидного стента, изъязвление в бляшке под стентом не контрастируется
Рис. 11. Ангиограмма левой подключичной артерии, одномоментно выполненная с двух сторон от окклюзированного сегмента (прямая проекция)
(MicroVention). Стеноз в луковице левой внутренней сонной артерии устранен, стент расправлен, изъязвление в бляшке под стентом не контрастируется (рис. 9). Проводниковый катетер заведен в левую поверхностную бе-
Рис. 10. Послеоперационная ангиограмма артерий правой нижней конечности (прямая проекция): грубый стеноз в поверхностной бедренной артерии устранен
дренную артерию, в зону стеноза на проводнике PT2 moderate support 0,014" (Boston Scientific) заведен баллон-катетер Rapid Cross размером 4 x 20 мм (Medtronic). Выполнена балонная ангиопластика. Стеноз устранен, артерия проходима (рис. 10). Левосторонним феморальным и радиальным доступами навстречу предприняты попытки реканализа-ции окклюзии левой подключичной артерии с помощью проводников Miraclebros 0,014" (Abbott), Victory 0,018" (Boston Scientisic), Glidewire 0,035" (Terumo) с использованием катетера поддержки Trailblazer (Medtronic).
Однако в истинный просвет артерии за окклюзией не удалось выйти ни антеградно, ни ретроградно (рис. 11-13). Пациент выписан из клиники с рекомендациями продолжить двойную антиагрегантную терапию и прием статинов. Несмотря на это, в течение последующих месяцев возникло несколько транзи-торных ишемических атак в вертебробазиляр-ном бассейне.
Через 4 мес пациент вновь госпитализирован. Правосторонним феморальным доступом под окклюзированный сегмент левой подключичной артерии установлен диагностический катетер Head Hunter 6,0 F для ан-гиографического контроля. Левосторонним радиальным доступом к месту окклюзии про-
Рис. 12. Интраоперационныйрентгеноскопический снимок (прямая проекция): катетер, заведенный трансрадиально, удалось провести до уровня проксимальной культи субинтимально
Рис. 14. Интраоперационная ангиограмма левой подключичной артерии, одномоментно выполненная с двух сторон от окклюзирован-ного сегмента (прямая проекция)
ведено устройство Outback Re-entry catheter (Cordis). Все интродьюсеры и катетеры подключены к промывающим системам. Outback Re-entry catheter (Cordis) дистальным концом проведен через зону окклюзии по медиальному контуру субинтимально по направлению к
■
_в_
Рис. 13. Ангиограмма левой подключичной артерии, выполненная из катетера, заведенного трансрадиально (прямая проекция): контрастируется субинтимальный «карман» и подключичная артерия дистальнее окклюзии
проксимальной культе левой подключичной артерии на проводнике 0,014". L-T-метка позиционирована таким образом, чтобы выдвигающаяся сбоку из дистального конца устройства нитиноловая игла была ориентирована по направлению к просвету проксимальной культи левой подключичной артерии и выколота туда (рис. 14-16). Таким образом осуществлен выход из субинтимального пространства в истинный артериальный просвет в области проксимальной культи левой подключичной артерии. Трансрадиально слева через просвет для проводника в устройстве Outback Re-entry catheter (Cordis) и через полость в нитиноло-вой игле устройства в дугу аорты проведен проводник PT2 0,014" moderate support 300 см (рис. 17 и 18). На этом проводнике последовательно выполнена ангиопластика в зоне окклюзированного сегмента левой подключичной артерии баллон-катетерами размером 3,0 х 30; 5,0 х 30 и 7 х 30 мм (рис. 19). В эту зону имплантирован стент Jaguar (Balton) размером 8 х 40 мм (рис. 20).
На контрольных ангиографических сериях видно, что восстановлены просвет левой подключичной артерии и антеградный кровоток по ней и левой позвоночной артерии, устра-
Рис. 15. Интраоперационная ангиограмма левой подключичной артерии, выполненная из катетера, заведенного трансфеморально (проекция, близкая к прямой): контрастируется дистальный конец устройства Outback Re-entry catheter (Cordis), L-Tметка (в данной проекции выглядит как L) указывает, что выкол нитиноловой иглы устройства из-под интимы произойдет в направлении просвета проксимальной культи левой подключичной артерии (короткое плечо L-метки указывает в направлении просвета артерии)
Рис. 17. Интраоперационный рентгеноскопический снимок (прямая проекция): проводник PT2 (указан стрелками) проведен через устройство Outback Re-entry catheter (Cordis) в истинный просвет артерии
Рис. 16. Интраоперационная ангиограмма левой подключичной артерии, выполненная из катетера, заведенного трансфеморально (проекция, перпендикулярная предыдущей): контрастируется дистальный конец устройства Outback Re-entry catheter (Cordis), L-T метка указывает, что выкол нити-ноловой иглы устройства из-под интимы произойдет в направлении просвета проксимальной культи левой подключичной артерии (T-метка расположена в проекции просвета культи левой подключичной артерии)
Рис. 18. Интраоперационная ангиограмма (прямая проекция): проводник PT2 (указан стрелками) проведен через зону окклюзии в левой подключичной артерии субинтимально в истинный просвет артерии в проксимальную культю левой подключичной артерии
Рис. 19. Интраоперационная ангиограмма (прямая проекция): этап выполнения балон-ной ангиопластики в зоне окклюзии левой подключичной артерии
нен Steal-синдром. В течение 5 мес наблюдения после операции транзиторные ишемиче-ские атаки не повторялись, признаков ишемии в нижних конечностях не наблюдали.
Именно использование устройства для reentry в истинный просвет при субинтималь-ной реканализации хронических окклюзий Outback Re-entry catheter (Cordis) позволило успешно завершить программу эндоваскуляр-ного лечения у пациента с мультифокальными окклюзионно-стенотическими поражениями
Список литературы
1. Anatomic and clinical predictors of reintervention after subclavian artery stenting / A.Y. Mousa, A.F. Abu Rahma, J. Bozzay [et al.] // J. Vasc. Surg. — 2015. — Vol. 15. — P. S0741-S5214.
2. Arterial reconstruction for subclavian obstructive disease: a comparison of extrathoracic procedures / J.A. van der Vliet, H.W. Palamba, D.M. Scharn [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 1995. — Vol. 9. — P. 454-458.
3. Eisenhauer A.C. Subclavian and innominate revascularization: surgical therapy versus catheter-based intervention / A.C. Eisenhauer // Curr. Interv. Cardiol. Rep. — 2000. — Vol. 2. — P. 101-110.
4. Henry M. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries / M. Henry, I. Henry, A. Polydorou // Int. Angiol. — 2007. — Vol. 26(4). — P. 324-340.
5. Ochoa V.M Subclavian artery stenosis: A review for the vascular medicine practitioner / V.M Ochoa,
Рис. 20. Интраоперационная ангиограмма (прямая проекция): имплантирован стент Jaguar (Balton). Восстановлены просвет левой подключичной артерии и антеградный кровоток по левой подключичной артерии и левой позвоночной артерии
артерий головы и конечностей (выполнить ре-канализацию окклюзии в начальном сегменте левой подключичной артерии).
Таким образом, использование устройства Outback Re-entry catheter (Cordis) может быть полезным при реканализации хронических окклюзий не только артерий нижних конечностей, но и проксимальных хронических ок-клюзий подключичных артерий.
Y. Yeghiazarians // Vasc. Med. — 2010. — Vol. 16(1). — P. 29-34.
6. Outcome of conservative versus interventional treatment of subclavian artery stenosis / M. Schillinger, M. Haumer, S. Schillinger [et al.] // J. Endovasc. Ther. — 2002. — N 9. — P. 139-146.
7. Potter B.J. Subclavian steal syndrome / B.J. Potter, D.S. Pinto // Circulation. — 2014. — Vol. 129 (22). — P. 2320-2323.
8. Stenting for atherosclerotic occlusive disease of the subclavian artery / J.A. Rodriguez-Lopez, A. Werner, R Martinez [et al.] // Ann. Vasc. Surg. — 1999. — Vol. 13. — P. 254-260.
9. The site of atheromatosis in the subclavian and vertebral arteries and its implication for angioplasty / I.N. Staikov, D.D. Do, L. Remonda [et al.] // Neurora-diol. — 1999. — Vol. 41. — P. 537-542.
10. Thomas W.R. Use of a re-entry device in left subclavian occlusion: Case series / W.R. Thomas, C. Chick,
N. Goyal // Cardiovasc. Intervent. Radiol. —2018. — Vol. 41(1). — P. 177-181.
11. True lumen reentry with the Outback catheter in chro-
References
1. Mousa AY, Abu Rahma AF, Bozzay J et al. Anatomic and clinical predictors of reintervention after subclavian artery stenting. J. Vasc. Surg. 2015;15:S0741-S5214. doi: 10.1016/j.jvs.2015.01.055 Epub ahead of print
2. van der Vliet JA, Palamba HW, Scharn DM et al. Arterial reconstruction for subclavian obstructive disease: a comparison of extrathoracic procedures. Eur. J. Vasc. Endovasc Surg. 1995;9:454-8.
3. Eisenhauer AC. Subclavian and innominate revascu-larization: surgical therapy versus catheter-based intervention. Curr. Interv. Cardiol. Rep. 2000;2:101-10.
4. Henry M, Henry I, Polydorou A. Percutaneous translu-minal angioplasty of the subclavian arteries. Int. Angi-ol. 2007;26(4):324-40.
5. Ochoa VM, Yeghiazarians Y. Subclavian artery stenosis: A review for the vascular medicine practitioner. Vasc. Med. 2010;16(1):29-34. doi: 10.1177/1 358863X10384174 http://vmj.sagepub.com
6. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S et al. Outcome
nic occlusions of the subclavian artery C. Bangard, M. Franke, D. Maintz, De-Hua Chang // JVIR. — 2014. — Vol. 25, N 10. — P. 1646-1648.
of conservative versus interventional treatment of subclavian artery stenosis. J. Endovasc. Ther. 2002;9:139-46.
7. Potter BJ, Pinto DS. Subclavian steal syndrome. Circulation. 2014;129 (22):2320-3. doi: 10.1161/CIRCU-LATI0NAHA.113.006653.
8. Rodriguez-Lopez JA, Werner A, Martinez R et al. Stenting for atherosclerotic occlusive disease of the subclavian artery. Ann. Vasc. Surg. 1999;13:254-60.
9. Staikov IN, Do DD, Remonda L et al. The site of atheromatosis in the subclavian and vertebral arteries and its implication for angioplasty. Neuroradiol. 1999;41:537-42.
10. Thomas WR, Chick C, Goyal N. Use of a re-entry device in left subclavian occlusion: Case series. Car-diovasc. Intervent. Radiol. 2018;41(1):177-81. doi: 10.1007/s00270-017-1788-9. Epub 2017 Oct 17.
11. Bangard C, Franke M, Maintz D, Chang De-Hua. True lumen reentry with the Outback catheter in chronic occlusions of the subclavian artery. JVIR. 2014;25,10: 1646-8. doi: https://doi.org/10.1016/jjvir.2014.04.015
ВИКОРИСТАННЯ ПРИСТРОЮ ДЛЯ RE-ENTRY ПРИ СУБШТИМАЛЬНШ РЕКАНАЛ1ЗАЩ1 ХРОН1ЧНО1 ОКЛЮЗП ПОЧАТКОВОГО СЕГМЕНТА П1ДКЛЮЧИЧНО1 АРТЕРП
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО1, А.Ю. М1РОШНИЧЕНКО1, М О. ЗОР1Н2, Л.А. ДЗЯК2
1 КУ «Дншропетровська обласна кшшчна лшарня ÍMern I.I. Мечникова», м. Дншро
2 Дншропетровська медична академiя, м. Дншро
Проаналiзовано результат лiкування в ендоваскулярному центрi Д^^о^тров^^ обласно! кшшчно'! лшарш iменi I.I. Мечникова пацieнта з мультифокальним атеросклеротичним оклю-зiйно-стенотичним ураженням магiстральних артерiй голови та кшщвок: оклюзieю право! вну-тр^ньо'! сонно! артерп, грубим стенозом у цибулиш лiвоi внутршньо'! сонно! артери, оклюзieю в початковому сегментi лiвоi шдключично'! артерп, Steal-синдромом, грубим стенозом у правш поверхневiй стегновiй артерп. Ом мюящв тому пацieнт перенiс iшемiчний iнсульт у правому каротидному басейш, мали мiсце повторюванi транзиторш iшемiчнi атаки у вертеброба-зилярному басейнi та ознаки хрошчно'! шемп в правiй нижнiй кiнцiвцi (II Б за класифшащею Фонтейна-Покровського). Пащенту в одну сесiю було виконано каротидне стентування злiва, балонну ангиопластику грубого стенозу в поверхневiй стегновш артерп справа та спробу река-налiзацii оклюзи в початковому сегмент лiвоi шдключично'! артерп. З дистального кшця через зону оклюзп пройшли субiнтимально, але вийти в ютинний просвiт артерп не вдалося. Через 4 мс проведено повторне втручання. Крiзь правобiчний феморальний доступ здшснювали ан-гiографiчний контроль, лiвобiчним радiальним доступом пристрiй Outback Re-entry catheter (Cordis) дистальним кшцем проведено ^зь зону оклюзи субiнтимально у напрямку до прокси-мальноi культ лiвоi шдключично'! артерп, тут здiйснено вихщ iз субiнтимального простору в ю-тинний артерiальний просвiт. Проведено балонну ангиопластику в зонi оклюзованого сегмента лiвоi шдключично'! артерп. В цю зону iмплантовано стент Jaguar (Balton) розмiром 8 х 40 мм.
На контрольних ангiографiчних серiях видно, що вiдновлено просвiт лiвоi тдключично'1 артерп та антеградний кровотш по нiй i лiвiй хребтовш артерп, усунуто Steal-сидром. Протя-гом 5 мю спостереження пiсля операцп транзиторнi iшемiчнi атаки не повторювалися, ознак шемп в нижнiх кшщвках не спостерiгали. Використання пристрою Outback Re-entry catheter (Cordis) може бути корисним при реканалiзацii хрошчних оклюзш не лише артерiй нижнiх кшщвок, а i проксимальних хронiчних оклюзш тдключичних артерiй.
Ключов1 слова: хрошчна оклюзiя, пiдключична артерiя, мультифокальнi оклюзшно-сте-нотичнi ураження, магiстральнi артерп голови, мапстральш артерп кiнцiвок, субiнтимальна реканалiзацiя, Outback Re-entry catheter.
USING OF THE DEVICE FOR RE-ENTRY WITH SUBINTIMAL RECANALIZATION OF CHRONIC OCCLUSION OF THE INITIAL SEGMENT OF THE SUBCLAVIAN ARTERY
YU.V. CHEREDNYCHENKO1, A.YU. MIROSHNYCHENKO1, M.O. ZORIN2, LA. DZYAK2
1 Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnipro
2 Dnipropetrovsk Medical Academy, Dnipro
Results of the treatment in Endovascular Centre of Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov of a patient with multifocal atherosclerotic occlusive-stenotic lesions of the main arteries of the head and extremitieswere analyzed. Patient had occlusion of the right internal carotid artery, severe stenosis in the bulb of the left internal carotid artery, occlusion in the initial segment of the left subclavian artery, Steal-syndrome, severe stenosis in the right superficial femoral artery. This patient had residual period of an ischemic stroke in the right carotid basin subclavian artery, repeated transient ischemic attacks in the vertebrobasilar basin and signs of chronic ischemia in the right lower limb (II B according to the Fontaine-Pokrovsky classification). Left-sided carotid stenting, balloon angioplasty of severe stenosis in the right superficial femoral artery, and an attempt to recanalize the occlusion in the initial segment of the left subclavian arterywere were performed in one session. But it was not possible to reach the true lumen of the artery from subintimal space, where we got during the attempts to pass the occlusion of the left subclavian artery. Four months later the patient was again taken to the endovascular operating room. Angiographic control was performed through the right femoral access. Through the left radial access, the Outback Re-entry catheter (Cordis) was passed subintimally through the occlusion of the left subclavian artery and here was performed re-entry from the subintimal space into the true arterial lumen. Then balloon angioplasty was performed in the occluded segment of the left subclavian artery. The Jaguar stent (Balton) 8 x 40 mm was implanted in this zone. The left subclavian artery was restored. The antegrade blood flow was restored along it and along the left vertebral artery, and Steal-syndrom was eliminated. Transient ischemic attacks did not repeat, signs of ischemia in the lower limbs were not observed during the 5 months period of follow-up after the operation. Using the device Outback Re-entry catheter can be very useful in the recanalization of chronic occlusions, not only the arteries of the lower limbs, but also the proximal chronic occlusions of the subclavian arteries.
Key words: chronic occlusion, subclavian artery, multifocal occlusive-stenotic lesions, main arteries of the head, main arteries of the extremities, subintimal recanalization, Outback Re-entry catheter.
