CC BY
62
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ
ТЕМАМ
улк 616.137-007.64-089.81-06-08
нехирургическое закрытие псевдоаневризм бедренных артерий после рентгеноэндоваскулярных вмешательств
(СУБАНАЛИЗ ЛАННЫХ НИЖЕГОРОЛСКОГО РЕГИСТРА «АНЕВРИЗМА-СТОП») В.Е. Солодов1, Д.А. Тютьнев2, Е.г. шарабрин3,
1ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района», г. Н. Новгород, 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», 3ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Шарабрин Евгений Георгиевич - e-mail: [email protected]
Цель: изучить эффективность и безопасность нехирургического лечения аневризмы бедренной артерии-доступа после рентгеноэндоваскулярных коронарных вмешательств по методике гидрокомпрессии шейки (введение под ультразвуковым контролем физиологического раствора и раствора анестетика в область шейки аневризмы). Представлены результаты нехирургического лечения псевдоаневризм бедренных артерий у 42 пациентов: аневризма закрыта у 100% больных. Примененная методика явилась простым, эффективным и безопасным методом нехирургического закрытия ятрогенных аневризм бедренных артерий-доступа, в том числе на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.
Ключевые слова: рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение, ятрогенная аневризма бедренной артерии, компрессия бедренной артерии, ультразвуковое исследование.
Goal: to study efficiency and safety of non-surgical treatment of femoral artery aneurism - access after X-ray endovascular coronary interference in accordance with the method of neck hydrocompression (administration under ultrasound control of physiological solution and anesthetic solution to the area of aneurism neck). Results of non-surgical treatment of femoral arteries aneurisms are represented in the case of 42 patients: aneurism was closed in 100% of cases. The applied method is a simple, efficient and safe method of non-surgical closure of iatrogenic aneurisms of femoral arteries - access, inter alia, against the background of double antithrombocytic therapy.
Key words: X-ray endovascular diagnostics and treatment, iatrogenic aneurism of femoral artery,
compression of femoral artery, ultrasound examination.
Псевдоаневризма бедренной артерии-доступа относится к весьма серьезным осложнениям рентено-эндоваскулярных вмешательств и встречается после диагностических исследований в 0,08-0,2% случаев, после лечебных процедур - в 2,2-8% [1-5]. Возникновение псевдоаневризм связано с поступлением крови через пункционное отверстие в ткани с образованием гематомы с последующей ее реканализацией. Наиболее грозным событием является разрыв аневризмы бедренной артерии-доступа с возникновением плохо диагностируемого и неконтролируемого забрюшинного кровотечения [1]. Репа^ D. et а1. (2012) со ссылкой на Lamonica М. (2009) был описан новый метод нехирур-
гического закрытия псевдоаневризмы бедренной артерии-доступа после рентгеноэндоваскулярного вмешательства: гидрокомпрессии шейки [6].
Цель работы: изучить эффективность и безопасность методики нехирургического закрытия аневризмы бедренной артерии-доступа у пациентов с острым коронарным синдромом после рентгеноэндоваскулярных вмешательств.
Материал и методы
С 2012 по 2014 год в четырех многопрофильных клиниках аневризма бедренной артерии-доступа после рентгеноэндоваскулярных вмешательств была закрыта по методике Репа^ D. et а1. (2012) 42 пациентам.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА.
Характеристика пациентов, процедуры и послеоперационного периода
Параметр Абс. %
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST 15 36
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST 27 64
Индекс массы тела более 35 23 55
Курение 24 57
Гипертоническая болезнь 25 60
Диабет 11 26
> 1 8 19
Предшествовавший системный тромболизис 12 29
Двойная антиагрегантная терапия: аспирин + тикагрелор аспирин + клопидогрел 42 9 33 100 21 79
Применение Пb/Шa блокаторов во время процедуры 7 17
Диаметр интродъюсера: 6F 7F 8F 12 25 3 29 64 7
Пункция и катетеризация общей бедренной артерии с последующим развитием аневризмы 14 33
Пункция и катетеризация поверхностной бедренной артерии с последующим развитием аневризмы 28 67
Обширная гематома области пункции после операции 42 100
Нарушение постельного режима после операции 28 67
Подъем артериального давления после процедура более чем на 20 мм рт. ст. 13 31
РИС. 1.
Схематическое изображение метода гидрокомпрессии шейки закрытия аневризм бедренных артерий-доступа после рентгеноэндоваскулярных вмешательств. А) введение раствора в область шейки аневризмы при ультразвуковом сканировании.
Б) мануальная компрессия ультразвуковым датчиком шейки аневризмы и аневризматического мешка.
Примечание: ОБА - общая бедренная артерия; ПБА - поверхностная бедренная артерия; ГБА - глубокая бедренная артерия.
Количество женщин составило 19 (45%) человек, мужчин - 23 (55%). Возраст составил в среднем 56,8±8,7 года (от 34 до 78 лет). Все пациенты поступили в клиники с острым коронарным синдромом. Пациентам проведено клинико-лабораторное исследование, подтвердившее диагноз, выполнена экстренная рентгеноэндо-васкулярная реваскуляризация миокарда со стентиро-ванием коронарных артерий.
Стенты имплантированы всем пациентам. Количество установленных стентов составило от 1 до 5. Процедура проходила в среднем 78,6±17,9 мин (от 25 до 120 мин). Все больные на протяжении всего времени наблюдения получали двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ): аспирин 50-100 мг/сутки + тикагрелор 180 мг/сутки (прием по 90 мг утром и вечером) или аспирин 50-100 мг/сутки + клопидогрел 75 мг/сутки (таблица).
Методом диагностики осложнений артериального доступа было ультразвуковое исследование, которое выполняли на ультразвуковом сканере Vivet 5 (General Electric, USA) в В-режиме и цветовом допплеровском картировании. Аневризма диагностирована в сроки от 12 часов до 3 суток после рентгеноэндоваскулярного вмешательства. Продольный размер аневризмы составил 23,9±9,5 мм (от 10 до 37 мм), поперечный -16,2±7,3 мм (от 8 до 22 мм). Длина шейки - 10,7±6,4 мм (от 5 до 20 мм). Многокамерная аневризма визуализировалась у 12 (29%) пациентов.
Методика закрытия аневризмы заключалась в следующем. В шприце емкостью 50 мл готовили раствор: физиологический раствор - 40 мл и раствор лидокаина 2%-й - 10 мл. Использовали эхоконтрастную иглу диаметром 21G (Merit Medical systems, South Jordan, UT, USA).
В стерильных условиях под ультразвуковым контролем эту иглу подводили к шейке и вводили приготовленный раствор. Введение раствора повторяли из разных точек вокруг шейки аневризмы, достигая ее полного или частичного сдавления (рис. 1, адаптировано по Репа^ D. et а1. [6]). Раствор лидокаина обеспечил местную анестезию и безболезненную последующую интенсивную компрессию аневризмы до полного прекращения кровотока в ней [6].
После манипуляции на область вмешательства накладывали давящую повязку и рекомендовали пациенту строгий постельный режим на 12-18 часов.
Клиническую и ультразвуковую оценку результатов закрытия проводили через 24 часа, 1 месяц и 3 месяца. Время наблюдения в среднем составило 3,1±1,1 месяца.
Результаты и их обсуждение
Полного сдавления шейки аневризмы с исчезновением кровотока в ее полости достигли у 9 (21%) пациентов. Значительное сужение шейки (в среднем на 73±11%, от 60 до 90%) с уменьшением кровотока в аневризматическом мешке наблюдалось у остальных 33 (79%) пациентов. Им потребовалась интенсивная мануальная компрессия аневризмы для ее полного тромби-рования. Время компрессии до прекращения кровотока в аневризме составило в среднем 5,9±3,3 минут (от 5 до 10 мин). Больные переносили интенсивную компрессию практически без болевых ощущений.
Необходимо отметить, что процедуру закрытия аневризмы проводили на фоне двойной антитромбоцитар-ной терапии у всех больных.
Через 24 часа закрытие аневризмы констатировано у 39 (93%) пациентов. Остаточный кровоток в аневризме уменьшился, но сохранился у 3 (7%) больных. Через сутки спонтанное тромбирование аневризмы наступило у одного из трех пациентов. Повторная процедура закрытия аневризмы с достижением положительного результата выполнена у 2 пациентов (5% от общего количества). Таким образом, аневризма артерии-доступа после рентгеноэндоваскулярных вмешательств нехирургически закрыта у всех больных.
Через месяц были обследованы 33 пациента (79% от общего количества включенных в исследование), через три месяца - 30 (71% от общего количества включенных в исследование). Клинически и по результатам ультразвукового сканирования аневризма не лоцировалась, кровоток в бедренных артериях - магистральный. Таким образом, в отдаленном периоде положительный результат нехирургического закрытия аневризмы был достигнут у всех обследованных.
Исследование показало эффективность и безопасность нового метода нехирургического закрытия ятро-генных аневризм бедренных артерий-доступа после рентгеноэндоваскулярных вмешательств - метода «гидрокомпрессии шейки». Это простая манипуляция, не требующая дополнительного оборудования и дорогих расходных материалов. Морфология аневризмы, наличие множественных камер, их размеры достоверно не повлияли на исход процедуры закрытия. Методика была эффективна на фоне двойной антитромбоцитарной терапии, соблюдение которой чрезвычайно важно для пациентов после стентирования коронарных артерий.
Описанный метод не единственный для закрытия аневризм бедренных артерий-доступа после рентгеноэндоваскулярных вмешательств. До настоящего времени применяется длительная компрессия аневризмы и ее шейки ультразвуковым датчиком с постоянным ультразвуковым контролем [1, 3, 7]. При этом время компрессии, как правило, составляет более 30 мин [1, 3, 4, 5, 7]. Процент успеха этой методики без применения антикоагулянтов составляет от 74 до 93% [8-10]. Авторы отмечают, что при использовании метода длительной компрессии под ультразвуковым контролем антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапии снижают шансы на успех [7-10]. Компрессия датчиком достаточно интенсивна и, как правило, болезненна
РИС. 2.
Фотоэхограммы. Этапы закрытия аневризмы бедренной артерии-доступа пациента К., 62 года, после рентгеноэндоваскулярного вмешательства по поводу острого коронарного синдрома.
A) Фотоэхограмма. Определяется аневризма бедренной артерии. Диаметр шейки аневризмы 1,7 мм.
Б) Фотоэхограмма. Этап паравазального введения раствора, отмечена гидрокомпрессия шейки аневризмы до 0,8 мм.
B) Фотоэхограмма. Шейка аневризмы полностью сдавлена. Кровоток в аневризмы не лоцируется.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
для пациентов, что иногда даже является причиной прекращения процедуры без достижения положительного эффекта [7]. В ряде случаев у пациентов развиваются так называемые вагусные реакции, сопровождающиеся снижением артериального давления, брадикардией, выключением сознания, что требует незамедлительной интенсивной терапии [7, 10].
Метод инъекции тромбина в аневризму для инициации тромбобразования потенциально опасен в плане дислокации тромба из аневризмы в бедренную артерию и развитием тромбозов и тромбоэмболий периферических артерий [8, 11]. Поэтому метод, по всей видимости, не применим у пациентов с короткой, большого диаметра шейкой аневризмы. [11].
Хирургическое вмешательство имеет высокий риск у пациентов с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда. Обширная гематома мягких тканей бедра затрудняет манипуляции на артериях, а также увеличивает риск осложнений, в том числе нагноения раны, лимфастаза и венозного тромбоза [12].
Заключение
Методика «гидрокомпрессии шейки» является простым, безопасным и эффективным методом нехирургического закрытия ятрогенных аневризм бедренных арте-рий-доступа: он позволил успешно устранить осложнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств и избежать хирургического вмешательства у 100% пациентов.
Методика «гидрокомпрессии шейки» эффективна на фоне двойной антитромбоцитарной терапии, соблюдение которой чрезвычайно важно для пациентов с острым коронарным синдромом после стентирования коронарных артерий.
Обладая преимуществами перед всеми другими, в том числе и по уровню комфортности для пациентов, методика «гидрокомпресии шейки» может быть рекомендована как процедура выбора нехирургического закрытия аневризмы бедренной артерии-доступа после рентгеноэндоваскулярных вмешательств.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
Благодарность. Авторы выражают благодарность за совместную работу исследователям Нижегородского регистра «Аневризма-Стоп» Савенкову А.Г. (городская
клиническая больница № 13 Автозаводского района, региональный сосудистый центр № 1); к. м. н. Кузьменко Е.А. (Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, региональный сосудистый центр № 2); к. м. н. Шахову Е.Б., Петрову Д.В., Волкову Д.А. (городская клиническая больница № 5, первичный сосудистый центр); Зайцеву А.И., Серегину А.А., Айвазьяну С.А., Советской Е.В. (Приволжский окружной медицинский Центр ФМБА России), Шибанову Н.Л. (Специализированная кардио-хирургическая клиническая больница).
ЛИТЕРАТУРА
1. Huang T.-L., Liang H.-L., Huanget J.-S. et al. Ultrasound-guided compression repair of peripheral artery pseudoaneurysm: 8 years' experience of a single institute. Journal of the Chinese Medical Association. 2012. Vol. 75. Р. 468-473.
2. Morgan R., Belli A.M. Current treatment methods for postcatheterization pseudoaneurysms. J Vasc Interv Radiol. 2003. Vol. 14. Р. 697-710.
3. Demirbas O., Demirbas O., Batyraliev T. et al. Femoral Pseudoaneurysm Due to Diagnostic or Interventional Angiographic Procedures. Angiology. 2005. Vol. 56. Р. 553-556.
4. Ting A.C.W., Cheng S.W.K. Femoral pseudoaneurysms in drug addicts. World J Surg. 1997. Vol. 21. Р. 783-787.
5. Katzenschlager R., Ugurluoglu A., Ahmadi A. Incidence of pseudoaneurysm after diagnostic and therapeutic angiography. Radiology. 1995. Vol. 195. Р. 463-466.
6. Priard D., Meyer M-A R., Hayoz D. et al. Sealing pseudo-aneurysms of the femoral artery with saline injection: a new technique. Eurolntervention. 2012. Vol. 7. Р. 1206-1209.
7. Janho K.E. Haddadin F. B., Shaqdih E.H. et al. Ultrasound Guided Compression Therapy for Treatment of Post Catheterization Femoral Pseudoaneurysms. JRMS. 2011. Vol. 18 (2). Р. 11-16.
8. G. rge G., Kunz T., Kirstein M. A prospective study on ultrasoundguided compression therapy or thrombin injection for treatmentof iatrogenic false aneurysms in patients receiving full-doseantiplatelet therapy. Z Kardiol. 2003. Vol. 92. Р. 564-570.
9. Chatterjee T., Do D.D., Mahler F. et al. Prospective randomizedevaluation of non-surgical closure of femoral pseudoaneurysm by compresion device, with or without ultrasound guidance. Catheter Cardiovasc Interv. 1999. Vol. 47. Р. 304-309.
10. Eisenberg L., Paulson E.K. Kliewer M.A. et al. Sonographically Guided Compression Repair of Pseudoaneurysms: Further Experience from a Single Institution. Am J Roentgenol. 1999. Vol. 173. Р. 1567-1573.
11. Vzquez V., Reus M., Piero A. et al. Human thrombin for treatment of pseudoaneurysms: comparison of bovine and human thrombin sonogram-guided injection. Am J Roentgenol. 2005. Vol. 184. Р. 1665-1671.
12. Lumsden A.B., Miller J.M., Kosinski A.S. et al. A prospective evaluation of surgically treated groin complications following percutaneous cardiac procedures. Am Surgeon. 1994. Vol. 60. Р. 132-137.
