CC BY
212
ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТПУНКЦИОННЫХ ЛОЖНЫХ АНЕВРИЗМ: КОМПРЕССИОННЫЙ, ХИРУРГИЧЕСКИЙ, ПУНКЦИОННЫЙ ПОДХОДЫ
Д.С. Панфилов, Б.Н. Козлов, С.Д. Панфилов, М.С. Кузнецов, Г.Г. Насрашвили, С.С. Гутор, В.М. Шипулин
ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН, Томск E-mail: pand2006@yandex.ru
CHALLENGE OF POSTCATHETERIZATION FEMORAL ARTERY PSEUDOANEURYSM TREATMENT: COMPRESSION, SURGERY, AND THROMBIN INJECTION APPROACHES
D.S. Panfilov, B.N. Kozlov, S.D. Panfilov, M.S. Kuznetsov, G.G. Nasrashvili, S.S. Gutor, V.M. Shipulin
Federal State Budgetary Institute "Research Institute for Cardiology" of Siberian Branch under the Russian Academy
of Medical Sciences, Tomsk
В работе проведен анализ наблюдения 91 случая ложной аневризмы бедренной артерии как осложнения после эндоваскулярного вмешательства трансфеморальным доступом. Диагноз ложной аневризмы бедренной артерии устанавливался на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. Всем пациентам на первом этапе проводилось компрессионное лечение псевдоаневризм бедренных артерий системой бедренного сжатия “FemoStop”. В случае неэффективности данного метода лечения выполнялась хирургическая операция (1-я группа), либо пункционная облитерация полости аневризмы тромбином (2-я группа). Анализ непосредственных и отдаленных (от 2 мес. до 1 года) результатов лечения показал: пункционная облитерация полости ложной аневризмы тромбином может рассматриваться, как метод выбора. Эффективность данного метода сопоставима с хирургическим лечением. Пункционный метод имеет меньшее количество осложнений, простой в использовании, субъективно и объективно легче переносится пациентами и сокращает время пребывания в стационаре.
Ключевые слова: постпункционная ложная аневризма, компрессионное лечение, пункционная облитерация.
91 cases of femoral artery pseudoaneurysm as a complication after the endovascular transfemoral intervention were analyzed. Diagnosis of femoral artery pseudoaneurysm was established based on clinical, laboratory, and instrumental data. Initially, all patient received compression treatment of the femoral artery pseudoaneurysm with the “FemoStop” femoral compression system. If this treatment did not yield successful results, surgical procedure (Group 1) or obliteration with ultrasound-guided thrombin injection (Group 2) were performed. Analysis of immediate and long-term (from two months to one year) results showed that the ultrasound-guided thrombin injection can be considered to be the method of choice. Effectiveness of this method was similar to that of surgery. The ultrasound-guided thrombin injection resulted in less number of complications, was simple to handle, was psychologically and physically easy for patients to undergo, and decreased length of hospital stay.
Key words: postcatheterization pseudoaneurysm, compression treatment, ultrasound-guided thrombin injection.
Введение
По данным литературы, ложные аневризмы бедрен-
ных артерий (ЛАБА) после диагностических исследований (ангиография, электрофизиологическое исследование) встречаются в 0,05-2,2% случаев и в 7,7-9% случаев
в результате проведения таких лечебных манипуляций, как эндоваскулярная ангиопластика и стентирование артерий [1, 3]. В целом, в структуре местных осложнений после пункции артерий ложные аневризмы занимают 6080% [1, 3, 8]. Некоторые авторы отмечают, что эндоваску-лярные вмешательства на коронарных артериях в сравнении с вмешательствами на сосудах других бассейнов сопровождаются большим числом местных осложнений, включая формирование псевдоаневризм [11].
Определен ряд рисков ЛАБА, которые побуждают к активной тактике лечения осложнения. В их числе - высокая вероятность тромбоэмболий из полости ложной аневризмы в сосуды с дальнейшим тромбозом артериального русла; риск инфицирования ЛА и окружающих тканей с возможной генерализацией; отек окружающих тканей с развитием венозного тромбоза и нейропатии вследствие сдавления окружающих тканей пульсирующей гематомой и ложной аневризмой. Кроме этого, по данным ряда исследователей, длительное динамическое наблюдение ложных аневризм без активного хирургического вмешательства ведет к дополнительным экономическим затратам вследствие увеличения продолжительности госпитализации, проведения повторных лабораторных, инструментальных исследований и лечения [5, 7].
На сегодняшний день являются актуальными несколько видов лечения постпункционных ложных аневризм бедренных артерий. Это - хирургический, компрессионный, эндоваскулярный и пункционный подходы [9, 10]. Каждый из методов обладает своими преимуществами и недостатками. Хирургический метод отличается высокой эффективностью и широкой доступностью, однако сопровождается относительно высоким процентом осложнений (21-50%) и возможным летальным исходом (1%) [8, 10]. Преимущества компрессионного способа проявляются в отсутствии инвазивного воздействия на организм и возможности многократного применения. Тем не менее, по данным разных авторов, эффективность данного метода недостаточно высока и колеблется в пределах 63-88% [4, 9]. Эндоваскулярный подход в лечении ложных аневризм артерий имеет небольшое число сторонников, что объясняется его дороговизной и сложностью. В дополнение к этому существует вероятность по-
явления новых сосудистых осложнений [10]. В последнее время все большую популярность приобретает пункци-онное лечение ложных аневризм.
Первые сообщения С. Cope и R. Zeit об успешном пун-кционном лечении ложных аневризм датированы 1986 г [8]. Однако активное применение предложенного способа началось только в последнее десятилетие. Метод заключается в чрескожной инъекции тромбинсодержащего препарата непосредственно в полость ложной аневризмы под контролем УЗИ (В-режим, допплерометрия, цветное допплеровское картирование) в режиме реального времени. Положительными сторонами пункционного метода, по мнению некоторых исследователей, являются его малая инвазивность, высокая эффективность, относительно невысокая стоимость процедуры при минимальном количестве осложнений [3, 8, 9].
Цель работы: проведение сравнительного анализа хирургического, компрессионного и пункционного способов лечения постпункционных ложных аневризм бедренных артерий.
Материал и методы
В работе проведен анализ результатов лечения 91 пациента, у которых выявлена постпункционная ЛАБА. Возраст пациентов варьировал от 27 до 79 лет и в среднем составил 59,0+9,7 лет. Клиническая характеристика групп представлена в таблице 1.
У всех пациентов мы наблюдали ложные аневризмы бедренных артерий, поскольку все эндоваскулярные манипуляции выполнялись из бедренного доступа. Диагноз ЛАБА ставился на основании клинических (боль, припухлость, систолический сосудистый шум), лабораторных (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов крови) данных. Для верификации диагноза использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) места пункции в В-режи-ме с применением допплеровского сканирования (ДС) и цветового допплеровского картирования (ЦДК), рисунок 1 на 3-й стр. обложки. С помощью УЗИ оценивали такие характеристики ложной аневризмы, как размеры и количество полостей, наличие или отсутствие внутриполо-стного тромба с указанием его величины, длину и диаметр “шейки” (сообщение с сосудом) ложной аневриз-
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов с ложными аневризмами бедренных артерий
Клинический признак Компрессионное лечение (n=91) Хирургическое лечение (n=22) Пункционное лечение (n=32)
Возраст, лет В9,0±9,7 В7,0±7,2 63,4±В,1
Пульсирующее Есть 48 (В2,7%) 19 (86,4%) 27 ( 84,4%)
образование в месте Нет 43 (47,3%) 3 (13,6%) В (1В,6%)
пункции
Болезненность в месте Есть 74 (81,3%) 17 (77,3%) 20 (62,В%)
пункции Нет 17 (18,7%) В (22,7%) 12 (37,В%)
Наличие подкожной Есть В3 (В8,2%) 17 (77,3%) 20 (62,В%)
гематомы Нет 38 (41,8%) В (22,7%) 12 (37,В%)
Систолический шум Есть В8 (63,7%) 22 (100%) 2В (78,1%)
Нет 33 (36,3%) 0 (0%) 7 (21,9%)
мы. Кроме этого, определяли локализацию повреждения бедренной артерии (общая, поверхностная или глубокая артерии) с определением расстояния между дефектом стенки сосуда и бифуркацией общей бедренной артерии. Выявляли наличие атеросклеротических бляшек в просвете бедренной артерии. Диагноз ложной аневризмы бедренной артерии являлся показанием к активной тактике лечения.
Всем пациентам с ЛАБА (n=91) активные лечебные мероприятия начинали с локальной компрессии системой бедренного сжатия “FemoStop” (Uppsala, Швеция) по общепринятой методике. После окончания компрессионного воздействия оценивали динамику состояния ЛАБА на основании данных УЗИ. Клиническим выздоровлением пациентов с ЛАБА считался тромбоз полости псевдоаневризмы после компрессионного лечения. При сохранении признаков функционирующей ЛАБА после компрессионного лечения у пациентов проводилось хирургическое лечение (группа 1, n=22), либо пункционное лечение человеческим тромбином (группа 2, n=32), рисунок 2.
Методика пункционного лечения ЛАБА выполнялась с использованием тромбина. После местной инфильтра-ционной анестезии 0,5% раствором новокаина под контролем ультразвукового исследования в режиме реального времени пунктировали полость аневризмы, после чего под контролем УЗИ вводился раствор тромбина со скоростью 0,3 мл/с до полного прекращения кровотока (отсутствие цветного картирования) в полости аневризмы. После инъекции тромбина пациенту предписывали постельный режим в течение суток.
Нами разработана оригинальная методика пункционного лечения ложных аневризм бедренных артерий (патент № 2413465 от 24.06.2009), где классическая методика пункционного лечения ложной аневризмы бедренных артерий дополнена измерением уровня артериального давления в полости ложной аневризмы для исключения попадания тромбина в просвет сосуда [2].
Использование методики разрешено этическим комитетом. Все пациенты давали письменное согласие на пун-кционную облитерацию полости ложной аневризмы.
Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы Statistica 6.0 for Windows. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина (%). Малый и неравный объем исследуемых выборок данных послужил основанием выбора не-параметричеких критериев для проверки статистической значимости межгрупповых различий показателей, которые проверяли при помощи ф*-критерия (угловое преобразование Фишера), Q-критерия Розенбаума. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Компрессионное лечение проведено 91 пациенту с ЛАБА. Клинически после проведения компрессионной процедуры у 82 (90,1%) пациентов отсутствовали жалобы со стороны области компрессии и нижней конечности. Наличие преходящего дискомфорта (покалывание, редкие тянущие боли) в месте компрессии отметили 9 (9,9%) больных. В процессе лечения системой бедренного сжатия у 37 пациентов удалось добиться положительного результата - прекращения функционирования ЛА, что составило 40,7% всех случаев.
Значимое влияние на положительный исход компрессионного лечения оказало назначение пациентам дезаг-регантной и антикоагулянтной терапии. Так, по данным ультразвукового исследования из 83 пациентов, которым назначались дезагреганты либо антикоагулянты, только у 32 (38,6%) достигнута окклюзия полости ЛАБА. А из 8 больных, которым данные препараты не назначались, эффект от лечения отмечен у 5 (62,5%) человек. К другим факторам, оказывавшим влияние на эффективность компрессионного лечения ложных аневризм, относились наличие и высокая степень ожирения и артериальная гипертензия высоких градаций.
Кроме того, положительный исход лечения зависел также от величины постпункционного дефекта артерии. Из 14 пациентов с размерами артериального повреждения 1-2 мм положительный исход компрессионного лечения отмечен у 9 (64,3%), а из 53 пациентов с величиной дефекта артерии 2,1-3 мм - у 24 (45,3%). Гораздо меньшее число больных с фистулой бедренной артерии более 3 мм - 4 (16,7%) -имели удовлетворительный результат после лечения системой “FemoStop” (рис. 3).
Важно отметить, что существенное значение имела и локализация постпункционного дефекта бедренной артерии. Так, при пункционном повреждении общей бедренной артерии компрессионное лечение было эффективным в 58% случаев, поверхностной бедренной артерии - только в 21,6% случаев, тогда как при повреждении глубокой бедренной артерии не отмечено ни одного
Рис. 2. Алгоритм лечения
Таблица 2
Послеоперационные осложнения у пациентов с ложными аневризмами бедренных артерий (п=22)
Осложнение Количество пациентов %
Несостоятельность
кожных швов 2 9,1%
Инфильтрат 1 4,5%
Лимфорея 1 4,5%
Кровотечение 1 4,5%
Рис. 3. Эффективность компрессионного лечения в зависимости от диаметра дефекта артерии. * - р<0,05 - уровень статистической значимости различий между показателями у больных в зависимости от величины дефекта.
положительного исхода.
Атеросклеротическое поражение бедренной артерии выявлено у 21 (23,1%) пациента. Стеноз пунктируемой артерии варьировал в пределах 15-75% диаметра артерии. Было замечено, что наличие атеросклеротической бляшки (стенозирующей просвет артерии более 50%) оказывало значимое влияние на формирование ложной аневризмы. Так, после проведения диагностической ко-ронарографии у 3 (3,3%) пациентов со степенью стеноза бедренной артерии 60-75% развилась постпункционная ятрогенная ложная аневризма. Этим пациентам проведена реконструктивная операция по причине развития ишемии конечности. На операции во всех случаях выявлена отслойка интимы либо обтурация просвета артерии отслоенной атеросклеротической бляшкой. У 70 (76,9%) больных атеросклеротических бляшек в пунктируемой артерии не установлено. Количество так называемых малых осложнений, не требующих врачебного вмешательства (кожная гиперестезия), в нашем исследовании не превышало 6,6% от общего числа больных. К ранним осложнениям, требующим симптоматического лечения, отнесена нейропатия бедренного нерва (1 пациент -1,1%). В отдаленном периоде наблюдения, по данным клинического осмотра и инструментального обследования, рецидивов ложных аневризм бедренных артерий не отмечалось.
Хирургическое лечение выполнено 22 пациентам (группа 1). Структура оперативных вмешательств включала сосудистый шов артериального дефекта - у 19 (86,4%) больных; аллопластика бедренной артерии синтетической заплатой - у 2 (9,1%) человек; протезирование бедренной артерии - у 1 (4,5%) пациента. У всех пациентов удалось добиться восстановления целостности сосуда. Таким образом, эффективность оперативного лечения составила 100%.
Послеоперационные осложнения отмечены в 5 случаях (22,6%), в том числе 2 случая (9,1%) несостоятельности кожных швов, потребовавшие наложения вторичных швов. Данное осложнение встретилось у прооперированных пациентов, которые страдали сахарным диабетом, ожирением высокой степени. Инфильтрат в месте
оперативного вмешательства, образовавшийся вследствие значительной имбибиции кровью мягких тканей, отмечен у одного пациента (4,5%). Еще одному пациенту (4,5%) со стойкой лимфореей из послеоперационной раны ввиду бесперспективности консервативной терапии выполнено повторное хирургическое вмешательство - диатермокоагуляция стенок полости лимфоцеле с перевязкой лимфатических коллекторов в ране. Кровотечение из послеоперационной раны бедра зафиксировано в одном случае (4,5%), по поводу чего проведена ревизия операционной раны. Структура осложнений представлена в таблице 2.
Опыт пункционного лечения ЛАБА составил 32 случая. При проведении пункционной облитерации полости ЛАБА количество введенного тромбина было различным. Вводимая доза человеческого тромбина варьировала в диапазоне от 165 МЕ до 500 МЕ, что в среднем составило 320,8+104,6 МЕ. По нашим результатам, метод оказался эффективен у 30 человек (93,8%). Двоим пациентам (6,2%) ввиду неэффективности пункционного лечения тромбином проведено оперативное лечение. У одного пациента не была достигнута облитерация полости после инъекции тромбина. У другого больного при проведении пункционной облитерации иглой была повреждена бедренная артерия с развитием клиники кровотечения. Ни у одного из пациентов с положительным результатом пункционного лечения в дальнейшем не возникло вновь появившихся жалоб, связанных с проведенной манипуляцией. При объективном осмотре нижняя конечность, на которой проводили процедуру, не имела признаков острой ишемии вследствие тромбоза или эмболии артериального русла; отсутствовали признаки венозного тромбоза; не было выявлено аллергических проявлений в месте пункции, а также аллергии генерализованного характера. Не было отмечено инфильтратов в области места чрескожного доступа к полости ложной аневризмы. При аускультации места катетеризации бедренной артерии патологические сосудистые шумы не зарегистрированы. Пальпаторно на всех уровнях определялась отчетливая пульсация артерий дистальнее места вмешательства, а пульс характеризовался удовлетворительным наполнением и напряжением. Результаты клинического осмотра подтверждены данными контрольного ультразвукового обследования. После процедуры во всех случаях эффективного пункционного лечения регистрировался магистральный пульсовой кровоток на всех уровнях исследования (бедренные артерии, артерии стопы). Через сутки после выполнения манипуляции тромбоз полости ЛАБА зафиксирован у всех пациентов.
Следующая контрольная точка клинического и ультразвукового обследования проводилась спустя 7 суток после пункционного лечения ложных аневризм бедренных артерий. В этом периоде также не было отмечено признаков реканализации полости ЛА.
Отдаленные результаты (через 3 мес. и 1 год) прослежены у всех пациентов данной группы. Спустя 3 мес. после проведения пункционной облитерации ложной аневризмы бедренной артерии на ультрасонограммах отсутствовали признаки функционирования полости при сохраненном магистральном кровотоке в бедренных артерии и вене. На месте бывшей ложной аневризмы лоцирова-лись организованные тромботические массы, без признаков резидуального кровотока. Спустя год после проведения пункционной манипуляции пациентам с ложными аневризмами бедренных артерий также не отмечено рецидивов ни у одного больного. Тромботических осложнений, связанных с пункционным лечением ложных аневризм, мы не наблюдали.
Результаты и обсуждение
На сегодняшний день предложено несколько методов лечения ятрогенных ложных аневризм бедренных артерий. К наиболее надежному способу лечения относится оперативное восстановление целостности сосуда. Однако, по нашим данным, этот метод сопряжен с высоким количеством осложнений (22,6%), что требует дополнительного лечения вплоть до проведения повторного оперативного вмешательства. С учетом тяжести основного кардиологического заболевания, оперативное лечение по поводу местных сосудистых осложнений после пункции бедренной артерии увеличивает риск неблагоприятных последствий лечения кардиологической патологии из-за влияния таких дополнительных негативных периопера-ционных факторов, как наркоз, интра- и послеоперационная кровопотеря, психологическое напряжение пациента, связанное с предстоящей операцией. Таким образом, операция не является оптимальным лечением ложных аневризм.
С 1991 г. альтернативой хирургическому подходу стало компрессионное лечение, предложенное B.D. Fellmeth с соавт. Первые результаты были весьма оптимистичны в отношении лечения ложных аневризм. Однако с накоплением опыта количество сторонников данного метода сократилось. Причиной тому стали невысокие результаты эффективности лечения [8]. В нашей работе эффективность компрессионного лечения составила 40,7%, что согласуется с данными литературы [6]. По нашему мнению, низкие показатели эффективности лечения обусловлены такими факторами, как: ожирение пациентов; наличие артериальной гипертонии высокой градации; прием антикоагулянтов и дезагрегантов до пункции артерии и после нее; а также дефект сосудистой стенки более 3 мм, ее анатомическое расположение (поверхностная и глубокая бедренная артерия). Кроме прочего, процедура компрессии ложной аневризмы в основной массе доставляет значительный дискомфорт пациентам, связанный с длительным нахождением в клиностатическом положении, ограничением активных движений, болевы-
ми ощущениями в месте компрессии. Несомненно, данный вид лечения ложных аневризм более предпочтителен у пациентов, которым нежелательно оперативное лечение. Однако эффективность такого лечения невысока, что заставляет искать новые подходы в лечении ятро-генных ложных аневризм.
Новым лечебным подходом, в значительной степени лишенным недостатков предыдущих методов, является пункционное лечение. По данным разных авторов, эффективность подобной методики колеблется от 90 до 100% [9, 10]. В нашей практике положительный эффект пункционного лечения достигает 93,8%. Мы считаем этот результат обнадеживающим и для врачей, и для пациентов. К положительным сторонам метода следует отнести то, что пациент во время процедуры не испытывает дискомфорт; время выполнения манипуляции не превышает 15-20 мин; тромбоз полости ложной аневризмы происходит в течение нескольких секунд, что подтверждается данными УЗИ. В последующем пациенту не требуется дополнительная компрессия места пункции. В нашей работе мы не наблюдали ни одного тромботического осложнения после процедуры инъекции тромбина. Считаем, что в настоящее время данный вид лечения является наиболее оптимальным для пациентов с ложными аневризмами бедренных артерий.
Выводы
1. ЛАБА требуют активной хирургической тактики лечения.
2. Компрессионное лечение ЛАБА эффективно у 40,7% пациентов. Значимое влияние на положительный эффект локальной компрессии оказывают назначение антикоагулянтной/дезагрегантной терапии, высокая степень ожирения, артериальная гипертензия II-III степени.
3. Хирургическое лечение псевдоаневризм БА эффективно в 100% случаев, однако в связи с относительно высоким количеством осложнений является методом резерва.
4. Пункционное лечение ЛАБА сопоставимо по эффективности с оперативным лечением и составляет 93,8% случаев. Преимуществами метода являются простота в использовании, хорошая переносимость пациентами, отсутствие осложнений процедуры, что сокращает время пребывания пациента в стационаре.
Литература
1. Гавриленко А.В., Синявин Г.В. Лечение ложных ятрогенных артериальных аневризм // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - Т. 11, вып. 3. - С. 135-138.
2. Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Кузнецов М.С. и др. Способ определения локализации кончика иглы в просвете постпун-кционной ложной аневризмы бедренной артерии при инъекции тромбина в ее полость : пат. Рос. Федерация № 2413465 // Официальный Бюлл. Российского агентства по патентам и товарным знакам “Изобретения. Полезные модели”. - 2011. - № 7. - С. 2.
3. Ярощук А.С., Вради А.С., Цыгельников С.А. Лечение постка-тетеризационных пульсирующих гематом и ложных анев-
ризм пункционным внутриполостным введением тромбина под контролем дуплексного сканирования // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т. 7, вып 4. - С. 99-102.
4. Currie P., Turnbull C. Pseudoaneurysm of the femoral artery after cardiac catheterisation: diagnosis and treatment by manual compression guided by Doppler colour flow imaging // Br. Heart J. - 1994. - Vol. 72. - P. 80-84.
5. Ferguson J., Whatling P., Martin V. et al. Ultrasound guided percutaneous thrombin injection of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms after coronary angiography and intervention // Heart. - 2001. - Vol. 85. - P. 55-59.
6. Krueger K., Zahringer M., Sohngen F.-D. et al. Femoral pseudoaneurysms: management with percutaneous thrombin injections - success rates and effects on systemic coagulation // Radiology. - 2003. - Vol. 226. - P. 452-458.
7. Lenartova M., Tak T. Iatrogenic pseudoaneurysm of femoral artery: case report and literature review // Clinic. Med. Research.
- 2003. - Vol. 1 (3). - P. 243-247.
8. Morgan R., Belli A.-M. Current treatment methods for postcatheterization pseudoaneurysms // J. Vasc. Interv. Radiol.
- 2003. - Vol. 14. - P. 697-710
9. Saad N., Saad W., Davies M. et al. Pseudoaneurysms and the role of minimally invasive techniques in their management // RadioGraphics. - 2005. - Vol. 25. - P. 173-189.
10. Webber G.W., Jang J., Gustavson S. et al. Contemporary management of postcatheterization pseudoaneurysms // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. 2666-2674.
11. Yavuz S., Selimoglu O., Goncu M.T. et al. Pseudoaneurysms of the profunda femoris artery // Asian Cardiovasc. Thoracic Атяк - 2001. - Vol. 9 (1). - P. 73-75.
Поступила 10.01.2012
