CC BY
14УДК: (616.36-002.12:578.891)-085
Опыт диагностики и лечения вирусного гепатита С в Крыму
Е.И. Григоренко
Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского, Симферополь
Ключевые слова: вирусный гепатит С, диагностика, лечение, Урсофальк
Заболеваемость и эпидемиология вирусного гепатита С
Вирусный гепатит С (В ГС) во всех странах мира представляет серьёзную проблему медицинской науки и практического здравоохранения [14,18,34].
По подсчетам специалистов, в настоящее время в мире вирусом гепатита С (НСУ) инфицировано около 200 млн. человек, что составляет приблизительно 3% населения Земли (ВОЗ, 1999). По частоте В ГС стоит на первом месте среди всех инфекций, передающихся через кровь. Заболеваемость острой НСУ-инфекцией составляет 3-4 млн. случаев в год.
Распространенность НСУ -инфекции отличается в разных географических регионах и странах мира и варьирует от 0.2 -1 % в Северной Европе и Австралии до 2 % в Северной Америке и Восточной Европе, достигая 10-14% в Азии и Африке [18,32]. Только в США зарегистрировано 4 млн. инфицированных, из них ежегодно умирает 8-10 тыс. больных. В
России насчитывается от 3 до 5 млн. человек, являющихся носителями вирусов гепатита В и С. В 1999 году Российская федерация по показателям заболеваемости острым гепатитом С - 193 случаев на 100 тыс. населения ( в 1994 -3,2 случая) и хроническим гепатитом С - 93,8 случаев на 100 тыс. населения - вошла в число стран с самым высоким её уровнем [5,10].
Украина также относится к регионам с высокой распространенностью НСУ -инфекции. Хотя статистический учет по В ГС в нашей стране проводится только с января 2003 года, о высокой ин-фицированности свидетельствуют следующие цифры: антитела к НСУ выявляются у 1.4 % доноров, 84.8% больных с ВИЧ-инфекци-ей, 77.4% - наркоманов, используемых внутривенное введение наркотиков [3,4].
Распространенность гепатита С среди больных специализированных отделений стационаров г.Киева варьирует от 5.8% в неврологических отделениях до 27.5% в отделениях гемодиализа
(Табл. 1). Антитела к НСУ выявляются у 7% медицинского персонала терапевтических отделений и у 27.5% - в отделениях хирургического профиля [3].
Актуальность проблемы HCV
Острая форма ВГС в большинстве случаев протекает бессимптомно. Примерно у 80% больных с острым гепатитом С заболевание переходит в хроническую форму. Цирроз развивается у 20-30% больных хроническим гепатитом С (ХГС) и выявляется как правило, через 10-20 лет после заражения. Риск развития гепато-целлюлярной карциномы (ГЦК) через 20 лет после инфицирования составляет 5-10% [11,12,18]. В большинстве случаев ГЦК возникает на фоне цирроза печени с частотой 1-4% в год (рис. 1).
Вероятность прогрессирова-ния болезни печени варьирует в широких пределах, однако алкоголизм является основным фактором, способствующим прогресси-рованию заболевания. Кроме
Таблица 1.
Распространенность гепатита С среди больных специализированных отделений стационаров г.Киева
Отделение гемодиализа 27,5%
Кожно-венерологическое 21,4%
Гематологическое 8,8%
Пульмонологическое 7%
Гастроэнтерологическое 6,5%
Неврологическое 5,8%
того, риск развития тяжелых осложнений возрастает при инфицировании лиц пожилого возраста, мужского пола и наличии им-мунодефицхггных состояний, например, ВИЧ-инфекции. Гепатит В также увеличивает риск про-грессирования ВГС [15]. Другие факторы, включающие повышенное содержание железа, неалкогольный стеатоз печени, прием потенциально гепатотоксических препаратов, наличие загрязнения окружающей среды, также могут оказывать негативное воздействие. Не установлено существенного влияния на риск прогресси-ровання заболевания таких вирусологических факторов, как вирусная нагрузка, генотип и число квазивидов [8,16].
Терминальная стадия ХГС является основным показателем к
Эволюция НС]/-инфекции
пересадке печени. По оценке специалистов [13,16], необходимость в пересадке печени во всех странах мира значительно возрастёт к 2008 году (рис.2).
Таким образом, тенденция к прогрессированию ХГС до терминальной стадии поражения печени свидетельствует о необходимости эффективного лечения гепатита С.
Передача инфекции
Вирус гепатита С передается главным образом при непосредственном контакте с кровью человека. Причем, инфицирующая доза вируса может содержаться в 0.01-0.001 мл крови. В прошлом НСУ скорее всего была основной причиной развития посттрансфу-зионного гепатита (минимум 85% случаев). Об этом свидетельствует тот факт, что у 37-58% больных ХГС старше 50 лет в анамнезе выявляются переливания крови и ее препаратов, проведенные до 1990 г. В настоящее время гемотранс-фузиями обусловлено менее 4% острых случаев гепатита С, что связано с улучшением диагностики вируса.
В последние 10 лет основным фактором риска заражения НСУ
стала внутривенная наркомания. Инфицирование происходит практически сразу после начала применения наркотиков: 50-80% наркоманов становятся апИ- НСУ позитивными в течение 12 месяцев, начиная с первой инъекции. Кроме того, выявлена связь НСУ -инфекции с интраназальным введением кокаина. Всегда существует риск инфицирования НСУ при выполнении татуировок, пирсинга, маникюра и других подобных манипуляций, при которых нарушается целостность кожных покровов, поэтому чаще всего заражаются люди молодого возраста [5]. Риск инфицирования ребенка при рождении от серопозитив-ной матери составляет около 5% [17,27].
Половым путем заражаются чаще всего лица, ведущие беспорядочную половую жизнь (проститутки, гомосексуалисты), частота инфицирования у данной группы составляет 0.8-22%. У 4 0 -50% больных причину заражения установить не удается [1,4].
Группой риска по ВГС являются реципиенты крови и ее продуктов, больные, находящиеся на гемодиализе, а также медицинские работники, имеющие прямой
Рис. 1
10-30 лет
МЫгМ.З. еЬ а1 КЕп%13Ме±, 1992; '¿27: 1899-1905
Актуальность проблемы гепатита С в будущем: 2008г (по данным Davis et al.,1998)
Рис. 2.
Цирроз
528%
ГЦК
279%
Смерть от заболевания 223%
печени
Декомпенсация
68%
Необходимость трансплантации печени
61%
0 100 200 300 400 500 600
контакт с кровью (стоматологи, хирурги, акушеры-гинекологи, патологоанатомы, сотрудники лабораторий и др.).
Генотипы НСУ
НСУ присуща высокая изменчивость. Известно шесть основных генотипов НСУ (которыеобозначаются цифрами от 1 до 6) и большое число подтипов (обозначаются буквами а,Ь,с и т.д.), их распространенность широко варьирует (рис.3).
Генотипы 1 и 4 проявляют более высокую резистентность к терапии по сравнению с генотипами 2 и 3, и, по некоторым данным, НСУ -инфекция, вызванная генотипом 1Ь и 4 а, ассоциируется с более тяжелым поражением печени и более агрессивным течением заболевания по сравнению с другими генотипами НСУ [16, 24, 29,
30, 33, 35].
Внепеченочные проявления НСУ-инфекции
Вирус гепатита С способен к внепеченочноп репликации в клетках костного мозга, крови, лимфатических узлов и селезенки. В связи с этим у больных ХГС могут присутствовать иммуно-опос-редованные внепеченочные проявления заболевания. В настоящее время доказана связь с НСУ таких болезней, как смешанная криоглобулинемия, мембрано-пролиферативный гломерулонеф-рит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, красный плоский лишай, а также ке-ратоконьюнктивит, полиартрит, синдром Шегерена, идиопатичес-кая тромбоцитопения, неходж-кинская В-клеточная лимфома,
апластическая анемия и др. Кри-оглобулины определяются у трети пациентов с хронической НСУ -инфекцией, но клинические проявления заболевания встречаются значительно реже [8, 14].
Такая клиническая полисистемность, особенно на фоне "безмолвия" гепатита, дает основание считать, что В ГС (несмотря на бессимптомное течение, иногда сопровождающиеся повышением биохимических маркеров при обязательной морфологической верификации) имеет право на более полный и всеохватывающий нозологический термин "СУ-инфек-ция" [1 ].
Диагностика В ГС
Для верификации НСУ -инфекции используют несколько типов диагностических тестов (табл. 2)
Рис. з
Распространённость генотипов HCV по географическим регионам мира (Zein, 2000)
Методы выявления антител
♦ Иммуноферментный анализ (И ФА) - для скрининга и постановки предварительного диагноза НСУ -инфекции в группах высокого риска
♦ Анализ методом рекомби-нантного иммуноблоттинга (РИ-БА)для выявления ложно-поло-жхггельных результатов исследования методом И ФА у бессимптомных больных, доноров крови и у лиц с низким риском развития инфекции [22].
Методы выявления РНК НСУ
Молекулярные методы анализа (например, тест-система АМП-ЛИКОР НСУ , версия 2.0) ПЦР
Методы выявления РНК применяются в целях подтверждения инфекции:
♦ у больных с положительным результатом И ФА и неясным результатом РИБА
♦ у больных с отрицательным результатом И ФА и подозрением на острый гепатит
♦ у больных с гепатитом неустановленной этиологии
♦ у больных, у которых велика вероятность ложно-отрица-тельных результатов анализов на
антитела
♦ В целях подтверждения ви-ремии у больных ХГС;
♦ Определение генотипа и продолжительности лечения.
О наличии инфицированное -ти вирусом гепатита С свидетельствует обнаружение антител и HCV, которое проводят методом иммунодефицитного анализа (ИФА). Имеющие в настоящее время тест-системы для ИФА II и III поколения имеют чувствительность > 99%, специфичность 99% , что позволяет отказаться от подтверждающих тестов при постановке диагноза. Отрицательные результаты в ИФА являются достаточными для исключения диагноза HCV-инфекции у иммуно-компетентных больных. Редко ложноотрицательные результаты встречаются у больных с иммунодефицитом и у лиц, находящихся на гемодиализе. С другой стороны, ложноположительные результаты ИФА отмечаются у пациентов с аутоиммунными расстройствами, что требует необходимости определения у них РНК HCV.
Рекомбинантный иммуноблот - метод (BIBA), который также выявляет антитела к СНУ, остается полезным дополнительным методом при проведении массового скрининга продуктов крови.
У пациентов с положительными результатами в ИФА наличие персистирующей НСУ-инфекции необходимо подтвердить методом качественного определения РНК НСУ с помощью ПЦР. Специфичность метода - 98%. Лимит выявления равен 50 МЕ/мл. Единственный положительный результат выявления РНК НСУ подтверждает активную репликацию вируса, а отрицательный результат не является свидетельством отсутствия виремии у пациента. Требуется повторное определение РНК НСУ через 6 мес. При наличии хронической НСУ-инфекции повторное тестирование в ПЦР не имеет смысла у больных, не получающих лечения. Практически у всех пациентов сохраняется вире-мия, а негативный результат может отражать транзиторное снижение титров вируса по отношению к порогу чувствительности метода.
Следующим этапом уточнения виремии является проведение количественной ПЦР. Внедренный стандарт выявления РНК НСУ определяется в международных единицах (МЕ). Количество МЕ не является точным числом вирусных частиц в 1 мл крови. Необходимо обратить внимание, что имеются существенные различия при сравнении данных различных методов, используемых в разных лабораториях. Поэтому клиническая значимость титров вируса в динамике основывается на использовании одного и того же метода и лаборатории. Количественное определение НСУ имеет важное значение для оценки эффективности проводимого лечения.
Генотипирование вируса гепатита С обязательно проводится всем больным для определения лечебной тактики. При 1-ом генотипе НСУ продолжительность антивирусной терапии должна составлять 48 недель, при 2-м и 3-м генотипах - может сокращаться до 24 недель.
Определение уровня АЛТ яв-
Таблица 2
Применение диагностических тестов (вге1сЬ,1997)
Метод Скрининг Подтверждение Оценка эффективности лечения Прогноз эффективности и длительности терапии
АЛТ X X
Иммуноферментный анализ X
Рекомбинантный иммуноблоттинг X
Качественное определение РНК НСУ X X
Количественное определение РНК НСУ X X
Генотип X
ляется наиболее дешевым и доступным методом оценки активности течения ХГС. Но между повышением АЛТ и тяжестью гистопа-тологических изменений в печени существует очень слабая корреляция. Даже при нормальных значениях АЛТ некровоспалительный процесс в печеночной паренхиме может прогрессировать. За динамикой уровня АЛТ необходимо следить при проведении антивирусной терапии. Снижение повышенного уровня АЛТ является важной характеристикой эффективности лечения.
Биопсия печени по протоколу показана всем больным ХГС перед началом антивирусной терапии. Значимость этого метода в том, что она позволяет получить информацию о степени фиброза и гистологической активности воспалительно-некротического процесса в печени. Более того, только биопсия предоставляет информацию о содержании железа, наличия стеато-за и сопутствующем алкогольном поражении печени, ведущим к прогрессированию НСУ -инфек-ции в цирроз. Данные, полученные при биопсии позволяют принять решение в пользу начала и прекращения лечения. Так, у пациентов взрослого и детского возраста с нормальными или незначительно повышенными уровнями АЛТ и отсутствием фиброза, подтвержденным биопсией печени,
прогноз может быть благоприятным и возможна отсрочка антивирусной терапии.
Скрининг ГЦК в настоящее время рекомендуется осуществлять с помощью определения содержания альфа-фетопротеина и УЗ И 1 раз в 6 месяцев у больных с циррозом печени, обусловленным СНУ. Однако, пока не доказано, что при таком режиме диагностики выявление ГЦК существенно выше. Ведутся дальнейшие исследования в области идентификации новых маркеров и протоколов тестирования ГЦК [14].
Лечение ВГС и контроль противовирусной терапии
Целью терапии при хроническом гепатите С является эрадика-ция вируса, замедление прогрес-сирования заболевания, улучшение гистологической картины печени, снижение риска развития ГЦК и повышение качества жизни, связанного с состоянием здоровья. Эффективность лечения оценивают в конце курса лечения, а также после 24-недельного периода наблюдения. Устойчивый вирусологический ответ (УВО) определяется как отсутствие у больных РНК НСУ в сыворотке крови после окончания периода
наблюдения [25]. Снижение вирусной нагрузки на ранних этапах лечения (на 12-неделе) является благоприятным фактором, в то время как отсутствие раннего вирусологического ответа указывает на неблагоприятный прогноз [2 ].
Монотерапия ХГС препаратами интерферона а (ИФНа) приводит к достижению УВО у 13-19% больных [8]. Комбинированная терапия препаратами ИФНа и аналогом нуклеозидов рибави-рином повышает УВО до 38-43% [14,28]. Недостаточная эффективность противовирусной терапии у больных ХГС связана прежде всего с высокой скоростью репродукции вируса и способностью его к образованию большого числа квазивидов. Одним из путей повышения эффективности ИФНа явилось модифицирование его молекулы путем соединения с инертным водорастворимым и нетоксичным полиэтиленгликолем, что позволило увеличить длительность полувыведешш препарата, и дало возможность назначать его 1 раз в неделю [20,36]. Монотерапия пегилированным ИФНа в 2 раза эффективнее монотерапии ИФНа и по эффективности сравнима с комбинированной терапией ХГС препаратами ИФНа и ри-бавирином [26].
В настоящее время международным стандартом лечения ХГС является комбинация пегинтер-
Рис. 4.
Алгоритм лечения хронического гепатита С [32]
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С 1
ГЕНОТИП 2 или 3
I
ГЕНОТИП 1 (4, 5 или 6) 1
Пэгинтерферон + рибавирнн S00 мг/сут 24 недели
X
Биопсия печени
L J
Определение НСУ РНК по окончании лечения и через 24 недели после окончания лечения (нижний порог определения <50 МЕ/мл)
Плохой
Прогноз ±
Пэгинтерферон + рибавирин 1Q0Q-12QQ мг 48 недель
Хороший
прогноз +
Наблюдение без лечения
Вирусологический ответ по окончании лечения Устойчивый вирусологический ответ
Количественное определение HCV РНК исходно и через 12 недель лечения
(генотип 1) ?--
Отсутствие H0V РНК или снижение на > 2 log через 12 недель
Продолжение лечения до 48-и недели
_I_____
Определение НСУ РНК по окончании лечения и через 24 недели после окончания лечения (нижний порог определения <50 Г"" '
Снижение HCVРНК
на < 2 Jog *
Прекращение лечения или продолжение с целью замедления п регрессирования поражения печени
МЕ/мл)
Т
Ви рус о лог ический ответ по окончании лечения Устойчивый вирусологический ответ
ферона а-2в (ПегИнтрона), который назначается 1 раз в неделю подкожно, и рибавирина (Ребето-ла) внутрь 2 раза в день. Оптимальная доза ПегИнтрона составляет 1,5 мгк/ кг массы тела, доза Ребетола - > 10,6 мг/кг (13 мг/кг ± 2 мг/кг). При таком режиме дозирования УВО достигается у 61% больных. При соблюдения правила 80/80/80 (больные получили 80% и более максимально эффективной дозы ПегИнтрона в комбинации с 80% и более максимально эффективной дозы Ребетола в течение 80% и более от 12-месячного курса лечения) частота УВО увеличивается до 72% в группе всех больных, достигая 94% в группе больных с 2 и 3 генотипом HCV и 63% при lb генотипе [26 ].
Алгоритм лечения ХГС с учетом результатов вирусологического исследования представлен на рис. 4.
Лечение назначают больным ХГС, у которых в периферической крови определяется HCV РНК. Перед началом терапии следует определить генотип HCV, так как он позволяет оценить целесообразность лечения, а также дозу и длительность курса [19,23,31]. При наличии генотипов 2 или 3 проводят 2 4-недельный курс терапии пегинтерфероном в дозе 15 мкг/ кг в комбинации с низкой дозой (800 мг/сут) рибавирина. При наличии генотипов 1,4, 5 пли 6 назначают 48-недельнын курс лечения пегинтерфероном в комбинации с рибавирином в высокой дозе (1000-1200мг/сут) [14,28]. У больных с генотипом 1 концентрацию HCV РНК следует измерить до лечения и через 12 недель
после его начала. Терапию продолжают в течение 48 недель, если через 12 недель концентрация HCV РНК снижается на 21og (т.е. в 100 раз и более) или перестает определяться. При отсутствии такого эффекта лечение может быть прекращено пли его продолжают с целью замедления прогрессиро-вания заболевания печени [14,28]. Целесообразность оценки раннего ответа при других генотипах НСУ не доказана. Во всех случаях концентрацию HCV РНК необходимо измерять с помощью чувствительного метода (порог 50 МЕ/мл пли менее) в конце курса и через 24 недели после его завершения (для оценки устойчивого вирусологического ответа).
Урсофалькв лечении вирусного гепатита С
Интересные данные были доложены ведущими гастроэнтерологами мира на УIII Европейской гастроэнтерологической неделе, которая проходила в Брюсселе (Бельгия). Здесь активно обсуждались перспективы лечения вирусного гепатита С. В частности указывалось, что альтернативой схеме Интрон А+Ребетол может служить лечение Нитроном А в сочетании с препаратом Урсо-фальк, который не только растворяет камни, уменьшает холестаз, но также является выраженным антиоксидантом, способным улучшать метаболические процессы в гепатоциге. Такое сочетание, вероятно, наиболее выгодно при наличии у больного холестатическо-го синдрома
Опыт
комбинированного лечения ВГС пегинтроном и ребетолом в Крыму
Диагностика и лечение ХГС в Автономной республике Крым проводились на базе гастроэнтерологического отделения Республиканской клинической больницы им. Н.А.Семашко (РКБ), Республиканского диагностического центра (РДЦ) и гематологического отделения Республиканской детской клинической больницы (РДКБ), (табл. 3).
Антитела к HCV обнаружены у 366 лиц, из них 158 (43%) ХГС был подтвержден с помощью ПЦР (у 37,7% взрослых больных и 100% детей) .Генотипирование вируса проводили у 103 (65,2%) больных. Лечение ПегИнтроном в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю и Ребетолом в дозе 800-1200 мг/сут (в зависимости от массы тела) назначено 16 больным. Характеристика больных, получавших противовирусную терапию (ПВТ) представлена в табл. 4.
В течение 24 недель проведена комбинированная терапия больному с 1 генотипом и 3 больным с 2-3 генотипами, 48 недельный курс лечения прошли 3 больных с 1 в генотипом и 1 больной с 2 генотипом. 5 человек в настоящее время продолжают ПВТ.
Лечение прекращено у 1 пациента через 12 недель лечения из-за развития выраженной депрессии, однако у него достигнут РВО на 12-й неделе ПВТ и RH К HCV не определяется через 24 недели. Двое больных прекратили лечение по экономическим причинам, 1 - в связи с рецидивом наркомании.
РВО на 12-й неделе ПВТ по-лучену 11 из 12больных (91,7%). Больному с 1 генотипом HCV, у которого РВО не был достигнут, решено продолжить терапию. Через 24 недели лечения РНК НСУ у него не обнаружено.
У всех 8 больных, закончив-
Таблица 3
Верификация хронического гепатита С в Крыму
Лечебные /чреждения
Маркеры ХГС РКБ 2001-2003 РДЦ 2002-2003 РДКБ 2002-2003 Всего
Анти HCV (ИФА) 147 187 32 366
HCV RHK (ПЦР) 56 (38,1%) 70(37,4%) 32 (100%) 158 (43,2%)
Генотип вируса 17 (30,4%) 70(100%) 16(50%) 103 (65,2%)
Антивирусная терапия 7(12,5%) 9(12,9%) 10(31,2%) 26(16,5%)
Таблица 4
Характеристика 16 больных ХГС, леченных ПегИнтроном и Ребетолом
Характеристика больных Показатели
Возраст, пол, масса тела
Средний возраст(годы) 35 (20,6%)
Мужчины 9 (56%)
Женщины 7 (44%)
Масса тела (кг) 77 (50%)
Индекс массы тела (кг/м2)
< 27 12 (48%)
> 27 13 (52%)
Пути инфицирования
Гемотрансфузии 2 (12,5%)
Инъекционная наркомания 3 (18,75%)
Оперативные вмешательства 3 (18,75%)
Беспорядочные половые связи 3 (18,75%)
Неизвестен 5 (31,25%)
Средний уровень аминотрансфераз (кратность повышения)
АСТ 1.4(0.42-4.55)
АЛТ 2.5 (0.52-8.5)
Генотип вируса гепатита С
1 б 8 (50%)
2а 5 (31%)
За 3 (15%)
Уровень виремии
Низкий (<2 млн. коп./мл) 12 (75%)
Высокий (> 2 млн. коп./мл) 4 (25%)
ших комбинированную терапию ПегИнтроном и Ребетолом РНК НСУ не определяется. После завершения ПВТ через 24 недели УВО получен у 1 пациентки с 1в генотипом НСУ и исходно высоким уровнем виремии.
Переносимость комбинированной терапии ПегИнтроном и Ребетолом была хорошей. Лечение прекращено из-за развития выраженной депрессии только в 1 (6,25%) наблюдении. Умерено выраженная нейгропешш отмечалась у 2 (12,5 %) больных, что явилось причиной временного уменьшения дозы ПегИнтрона у одного из них и назначения грано-цида (без коррекции дозы ПегИнтрона) у другого. Анемия (снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л) наблюдаласьу 1 (6,25%) пациента, уменьшение дозы Ребето-ла на 2 недели позволило эффективно контролировать это нежелательное явление. У половины
больных в первые месяцы лечения отмечалось снижение массы тела, составившее в среднем 8 ± 5 кг, и гриппоподобный синдром различной степени выраженности. У 3 (18,75 %) больных субфебрнль-ная температура сохранялась на протяжении всего курса ПВТ в день инъекции. Среди психических нарушений наиболее часто у 8 (50%) больных наблюдалась раздражительность, у 5 (31,2 %) пациентов - явление умеренно выраженной депрессии. У 1 больного развилась анорексия.
Больные ХГС детского возраста получали комбинированную терапию Нитроном А по 3 млн iiiU/m2 п/к 3 раза в неделю и Ребетолом 15 мг/кг в день с разделением на 2 дозы. Результаты их лечения и динамического наблюдения будут представлены в дальнейшем.
Таким образом, комбинированная терапия ПегИнтроном и
Ребетолом с индивидуальным подбором доз, регулярное динамическое исследование клинико-лабо-раторных показателей с изучением раннего вирусологического ответа, своевременная коррекция доз препаратов позволили добиться эрадикации НСУ у всех больных к концу курса лечения и избежать развития серьёзных нежелательных осложнений.
Литература
1. Беляева Н.М. Вирусные гепатиты - прошлое и будущее// Болезни органов пищеварения. -2002. - Том 4, №2.-0.39-41
2. Бурневич Э.З. Новый взгляд на прогнозирование устойчивого вирусологического ответа при лечении гепатита С// Вирусные гепатиты.-2003.- № 1(111116).- С. 6-8
3. Гураль А.Л. Сучаст аспекти етделпологН гепатиту С // В кн.: " Проблемы етделпологи, д1агностики ,клтти, лтування та профшактики тфекцшних хвороб" . -Кшв,2002.-С.49-53
4. Гураль А.Л. , Мариевский В.Ф., Тромашевская Л.Л. и др. Эпидемиологические особенности распространения гепатита С среди различных групп населения // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2001. - №о 2. - С. 74-77
5. Ивашкин В. Т., Маевская М.В. Новый шанс победить гепатита С// Клинические перспективы гастроэнтерологии ,гепатологии. -2002..- № 2.-С.25-28
6. Крель П.Е., Лопатина Т.Н., Никулина Е.Н. и др. Современная комбинированная терапия хронического гепатита С //Вирусные гепатиты. -2003.-№2.(17).-С.3-6
7. Лопатина Т.Н., Крель П.Е., Никулина Е.Н. Современная стратегия противовирусной терапии хронического гепатита С// Виурсные гепатиты.- 2003,- № 1(16).- С. 3-4
8. Май ер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практич.руководство/ Под ред. ГПептулина А. А. -М.: Гэотармедицина, 1999. - 432 с
9. Хазанов А.II. Клинические аспекты вирусных и алкогольных заболеваний печени// Рос.мед.вестн.-2000.-Т. 5, № 1. -С.4-11
10. Шахгильдян II.В. Современная эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С в Российской Федерации// Вир. гепатиты. - 1999. -
№ 3(7).- C.9-16
11. Alter H.J., SeeffL.D. Recovenj, persistehce, and sequelae in hepatitis C virus infection: a perspective on long-term outcome. Semin Liver Dis 2000;20:17-35
12. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan 0V< et al. The prevalence of hepatitis C vims infection in the United States, 1988 through 1994. N engl J Med 1999; 341: 556-62
13. Berenguer M, Lopez-Labrador FX, Wright TL. Reviem-Hepatitis C and liver transplantantion// Hepatology 2001; 35:666-678
14. Concensus conferense. Tmatment of hepatitis C // gastrotnterol Clin Biol 2002; 26 : B303-B320
15. Cropley L, Main J. Hepatitis C virus infection: co-infection mitli HLVand HBV. Bailliere" s Best Prac Res Clin Gactrotnterol 2000; 14:265-275
16. Davis GL, Lau JYN. Factors predictive of a beneficial response to therapy of hepatitis C// Gepatology 1997; 26(suppl 1): 1225-1275
17. Dienstag JL. Sexual and perinstsl transmission of hepatitis C// Hepatology 1997; 26
18. Fattovich G, Giustina G, Degos F, et al. Morbidity and mortality ni compensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 384 patients//Gastroenterology 1997; 112: 463-474
19. FriedMW, ShiffmanML, Reddy KR, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection//N TnglJMed2002; 347:975-982
20. GlueP, FangLS\7S, Rouzier-Panis R, Pegylated interferon-a2b:
pliamiacokinetics, pharmacodynamics, safety, and preliminary efficacy data// Clin Pharmacol Ther 2000a; 68: 556-567
21. Glue P, Rouzoer-Panis R, Raffanel C, et al. F dose-ranging study of pegylated interferon alfa-2b and ribavirin in chronic hepatitis C // Hepatology 2000; 32: 647-53
22. Gretch DR. Diagnostic Tests for hepatitis C//Hepatology 1997; 26(suppl 1): 435-475
23. Hadziyaimis SJ, Cheinguer H, Morgan T< et al. Peginteiferon alfa-2a (40 KD) (Pegasys) in combination with ribavirin (RBV): tfficfcy and safety results from a phase ILL, randomized, double-blind, multicentre study examining effect of duration of treatment and RBV dose // Hepatol 2002 ; 36 (Suppl 1): 3
24. Koshy A, Marcellin P, Martinot M, et al. Improved responce to ribavirin inteiferon comdination compared mitli inteiferon alone in patients tyre 4 chronic hepatitis C without cirrhosis// Liver 2000; 20: 335-359
25. Lindsay K. Trepo C, Heintges T, et al. A randomised, double-blind trial comparing regylated inteiferon alfa-2b to inteiferon alfa-2b as initial treatment for chronic hepatitis C // Hepatology 2001; 34 : 395-403
26. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with inteiferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: randomized trial/ /Lancet2001; 358: 958-965
27. Maureen M. Jonas Hepatitis C in Children // Associate Professor of Pediatrics, Hatvard Medical School/
Associate in Gastroenteroloy, Children" s Hospital. Boston, USA - Hepatilogy Rev 2004; 1: 32-38
28. National Institutes of Healhth Consensus Development Conferense Gastmenterology 2002; 123: 2082-2099
29. NishiguchiS, Ueda T, Ltoh T, et al. Method to detect substitutions the inteiferon-sensifivity- deteimining region of hepatitis C vims lb for prediction of response to interferpn therapy// Hepatology 2001; 33(1): 241-7
30. Nousbaum JBS, PolB, Nalpas P, etal. Hepatitis C virus type lb (11) infection in Franse and Italy // Ann intern Med 1995; 122: 161-168
31. Pawlotsky JM, Use and interpretation of virological tests for hepatitis C // Hepatology 2002; 36: S 65-S73
32. Schinazi RF, Sommadossi J-P, Thomas HC. Tpidemiology and natural histoiy // In: Therapies for viral hepatitis, international Medical Press, 1998
33. Sliimtoii ) . Omata M. Pmdictors of the effecacy of inteiferon therapy for patiennts with chronic hepatitis C defore and during therapy: how does this modify the treatment course? // Gastroenterol Hepatol 2000; 15 (suppl) E 141-E 151
34. Wong JB, McQuillan GM, McHutchinson JG< et al. Tstimatingfiiture hepatitis C morbidity, mortality, and costs the United Ststes// Am J Public Health 2000; 90: 1562-1569
35. Zein NN. Clinical significanse of hepatitis C viral genotypes / / Clili Microbiol Rev 2000; 13:223-235
36. Zeuzem S, Feinman SV, Rasenack J, et al. Peginteiferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C.// Engl J Med 2000; 1666-72
Досв1д диагностики i птування ei русн ого гепатиту С в Приму
Григоренко O.I.
Наведеш даш щодо розповсюдження HCV-шфекцп в Криму, il nepeôiry i на-елвдках, сучасно! д1агностищ i мошторингу захворювання, комбшовано! про-TimipycHoï Tepaniï пепльованим пггерфероном б-2в i pi6aBÍpiiHOM , а також результаты лшування 16 хворих на хрошчний гепатит С Пег1нтроном i Ребе-толом в Криму
Experience in diagnosis and treatment of viral hepatitis in Crimea
Grigorenko E.I.
There has been presenting data regarding prevalence of viral hepatitis C in Crimea, its native course and after-effects, contemporary diagnosis and follow-up, complex anti-viral treatment with pegylated interferon 6-2b and Ribavirine , and studies results in 16 viral hepatitis C patients treated with Peg-Intron and Rebetol in Crimea
