CC BY
5115. Gulnoza S., Gulnoza A., Golib K. Pathogenetic aspects of endogenous intoxicationand its influence on the course of various forms of stenotic laryngotracheitis in children // European science review, 2018. № 9-10-2.
ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ РЕЦИВИРУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ
БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ Шавази Н.М.1, Закирова Б.И.2, Кулдашев С.Ф.3, Хусаинова Ш.К.4
1Шавази Нурали Мухаммад угли - доктор медицинских наук, профессор;
2Закирова Бахора Исламовна - кандидат медицинских наук, доцент; 3Кулдашев Сардор Фуркатович - резидент магистратуры;
4Хусаинова Ширин Комилжоновна - резидент магистратуры, кафедра педиатрии № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: изучены результаты анамнестических, общепринятых клинико-лабораторных и специальных методов обследований у 40 детей с рецидивирующим течением бронхообструктивного синдрома. Определена эффективность препарата Монтелукаст натрия при бронхообструкции в зависимости от тяжести клинико-инструментальных данных.
Ключевые слова: рецидивирующее течение бронхообструктивного синдрома у детей.
Актуальность. В структуре заболеваемости детского возраста ведущее место занимают заболевания органов дыхания. Врачу-педиатру приходится ежедневно встречаться с бронхообструктивным синдром (БОС), так как его признаки проявляются более чем у половины детей раннего возраста. Тенденция роста у детей острых респираторных заболеваний (ОРЗ), часто протекающих с клиникой обструктивного бронхита, принимающего у каждого третьего ребенка затяжное, волнообразное и рецидивирующее течение, с возможностью впоследствии реализации бронхиальной астмы, а также разнообразие иммунных нарушений, определяют актуальность изучения механизмов формирования рецидивирования [3, 8, 14, 19, 21].
Участие аллергического компонента (бронхоспазм) в генезе обструктивного синдрома при рецидивировании обструктивных бронхитов у детей подтверждается наличием отягощенного анамнеза и аллергических проявлений, высоким уровнем содержания ^Е и специфических антител, аналогичных таковым у детей с бронхиальной астмой [2, 6, 13, 22].
В механизмах рецидивирования бронхообструкции имеют значение не только аллергические механизмы, но и воспаление, вызванное и поддерживаемое бактериальной флорой. Несомненно, размножение микроорганизмов при нарушении местных защитных механизмов активизирует воспалительный процесс [4, 11, 12, 20].
Важное место в патогенезе развития и поддержания воспаления и обструкции бронхов у детей занимают лейкотриены, простагландины, медиаторы воспаления, нарушения рецепторных механизмов, характеризующиеся повышением отношения альфа1/альфа2-адренорецепторов, активацией М-холинорецепторов, стимуляцией функциональной активности лейкотриеновых и Н1-гистаминовых рецепторов [5, 7, 23]. Лейкотриены, содержащие цистеин, способны вызвать продукцию слизи, отёк, эозинофилию и бронхообструкцию. Предотвратить развитие воспалительной реакции, опосредуемой лейкотриенами, можно, заблокировав CysLT1 рецептор (убрав точку приложения действия лейкотриенов).
Результаты исследований свидетельствуют о поздней обращаемости и диагностике рецидивирующих, в т.ч. обструктивных бронхитов у детей, что является причиной несвоевременной терапии и ухудшения прогноза.
В связи с этим, лечение острого обструктивного бронхита в различные возрастные периоды должно проводиться с учетом патогенеза формирования бронхиальной обструкции. Основные направления в лечении бронхообструкции при ОРЗ включают в себя улучшение бронхолитической и противовоспалительной терапии [1, 9, 10, 18].
Несмотря на многочисленные работы, посвященные бронхообструктивному синдрому у детей, оценка тяжести носит противоречивый характер, а также недостаточно разработаны дифференцированные подходы к терапии. Тактика лечения постоянно совершенствуется в соответствии с современными представлениями о механизме воспаления и обструкции бронхов, ведутся поиски новых препаратов для оптимизации терапии. Медикаментозный препарат Монтелукаст натрия является активным соединением, который с высокой избирательностью и химическим свойством связывается с CysLT1-рецепторами и блокирует цистеинил лейкотриеновые рецепторы дыхательных путей. Препарат применялся в качестве профилактики и длительного лечения обструктивного синдрома, протекающего на фоне аллергии. Учитывая многогранность патогенетических механизмов инфекционно-воспалительного процесса в бронхах, наряду с этиотропной терапией, требуется проведение противовоспалительного лечения с целью воздействия на факторы, поддерживающие рецидивирование и хронизацию процесса [6, 8, 17]. Имеются исследования, посвященные применению антагонистов лейкотриеновых рецепторов в терапии острых бронхитов с обструктивным синдромом, однако, не найдено работ, по профилактике бронхообструкции, протекающей с рецидивами и хронизации бронхитов, что и определило цель нашего исследования.
Цель работы: показать эффективность применения препарата Монтелукаст натрия в комплексной терапии БОС для профилактики рецидивирования обструктивного бронхита у детей.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 40 детей с рецидивирующим течением БОС в возрасте от 1 до 5 лет, госпитализированные в отделениях экстренной педиатрии Самаркандского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Согласно поставленной цели и задачам больные были разделены на две группы: 20 детей с рецидивирующим течением обструктивного бронхита, находящиеся на традиционной терапии (I группа) и 20 детей, получавших в комплексном лечении дополнительно к традиционной терапии Монтелукаст натрия (II группа), относящийся к селективным блокаторам лейкотриеновых рецепторов. Препарат специфически блокирует рецепторы цистеиниловых лейкотриенов ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4, которые являются мощными медиаторами хронического персистирующего воспаления, поддерживающего гиперреактивность бронхов. Монтелукаст натрия оказывает выраженное противоспалительное действие, препятствует констрикции бронхов. При диагностике использовались клинико-лабораторные и специальные методы исследования с включением детального уточнения характеристики кашля и микробиологического исследования мокроты с последующей дифференциацией, и сделан выбор оптимальной терапии с учетом особенностей возникновения, развития и механизмов патологического процесса.
Результаты и их обсуждение. Клиническая характеристика наблюдаемых больных основывалась на изучении влияния развития рецидивов бронхообструкции, тяжести течения и динамики заболевания. Поводом для госпитализации в отделение в 75,0% случаях послужило обострение или рецидивирующее течение процесса в бронхолегочной системе, у 25,0% детей -острый инфекционно-воспалительный процесс.
При сравнении терапевтической эффективности проведено клиническое наблюдение за течением БОС у 40 детей. Больные поступали в отделение на 2,7±0,6 день заболевания. К критериям госпитализации больных включены: неблагоприятный преморбидный фон, наличие сопутствующих заболеваний, оценка по шкале RDAI>4 баллов, оценка по шкале СШО>5 баллов, риск развития осложненного течения заболевания, неэффективность лечения в домашних условиях в течение первых трех суток. Исследования показали, что 92,3% больных поступили с бронхообструкцией и ДН различной степени тяжести. В основном больные поступали в среднетяжёлом и тяжёлом состоянии. Средний возраст госпитализированных больных составил 3,3±0,4 лет. Пик заболеваемости рецидивирующего течения обструктивных бронхитов пришелся на возрастную группу 25 лет. Кашель у 52,5% детей имел продуктивный характер, малопродуктивный был у 42,5% больных и у 5,0% отсутствовал при поступлении.
При рецидивировании процесса внешний вид мокроты зависел от тяжести и длительности заболевания. У 57,5% больных детей с аллергическими заболеваниями в анамнезе в мокроте имелись эозинофилы, из них у 20,0% мокрота имела желтоватый цвет. В 17,5% случаях мокрота была с зеленоватым оттенком с преобладанием нейтрофильно-лимфоцитарного воспаления. Лейкоциты присутствовали в мокроте у всех больных. У 67,5% больных детей в мокроте имелись фиброзные пленки, свидетельствующие о сопутствующих заболеваниях. При микробиологическом исследовании мокроты больных с рецидивирующим течением обструктивного бронхита лидировали пневмококки (60,0%) и стрептококки (30,0%), причем пневмококковая инфекция, выявлялась в большинстве случаев у детей младшего возраста. Стрептококки чаще у детей 5-7 летнего возраста (25,0%).
Терапию Монтелукастом натрия пациенты получали с первого дня госпитализации до полного купирования БОС. Препарат назначался детям с массой до 10 кг - 2 мг, детям с весом 10-45 кг - 4 мг на 1 прием перед сном в течение 7-10 дней. В I группе на 3 день госпитализации БОС тяжелой степени (9-12 баллов по W.Tal) держался у 6 (15%) больных, средней степени тяжести (5-8 баллов) - у 12 (30%) детей и легкой степени (2-4 балла) - в 2 (5%) случаях. Во II группе у больных, получавших Монтелукаст, тяжелый БОС наблюдался у 4 (10%) детей, средней тяжести - у 9 (22,5%) больных и легкий БОС имелся в 7 (17,5%) случаях. Сравнительная оценка РО2 капиллярной крови, соотношения ЧСС/ЧД до и после первых приемов препарата показала, что положительная динамика исчезновения признаков ДН наблюдалась в обеих группах больных, однако у больных II группы она была более выраженной и быстрее купировалась при приеме препарата Монтелукаста натрия.
Была изучена динамика исчезновения основных клинических симптомов у больных I группы в сравнении с показателями II группы (в днях). Сравнительный анализ показал, что у детей Ьй группы улучшение общего состояния наступило на 5,5±0,2 сутки заболевания, тогда как во II группе при приеме Монтелукаста на 4,8±0,2 сутки, цианоз кожи и слизистых исчезли соответственно на 3,6±0,2 и 2,9±0,3 дни, температура нормализовалась на 3,4±0,2 и 2,7±0,2 день госпитализации, уменьшение интенсивности кашля с последующим его исчезновением наблюдалось на 5,8±0,2 и 4,5±0,3 сутки пребывания в стационаре.
Состояние ребенка наряду с клиническим осмотром ежедневно оценивалось по исследуемым показателям: шкала респираторных нарушений - RDAI (12), метод сатурации - SpO2, разработанная сатурационно-шкаловая оценка - СШО (14), вычисляемая по формуле: СШО = (95- SpO2)+RDAI, позволившие достоверно оценить степень тяжести респираторных нарушений при бронхообструкции.
Анализ физикальных изменений в легких, являющихся наиболее манифестными симптомами острой бронхообструкции, показал, что если на фоне традиционной терапии перкуторные изменения в легких нормализовались на 4,4±0,2 день и аускультативные данные на 5,2±0,3 сутки, то в группе с применением монтелукаста
наблюдалось достоверно (Р<0,02) ускоренное улучшение данных показателей - на 3,2±0,2 и 4,1±0,3 сутки. Купирование дыхательной недостаточности у больных, получавших комплекс традиционной терапии, проявлялось на 3,6±0,2 сутки, сердечная деятельность нормализовалась на 2,4±0,3 день, что в сравнении с показателями II группы показало достоверное улучшение этих параметров при применении препарата Монтелукаст натрия (соответственно 2,4±0,2 и 2,0±0,2 день Р<0,01). Экспираторная одышка, являющаяся одним из патогномичных признаков бронхообструктивного синдрома, купировалась в среднем на 3,5±0,3 сутки, что на 1,4 дня быстрее во II группе, в сравнении с показателем I группы. Комплексная терапия больных II группы с включением препарата Монтелукаст натрия приводила к концу лечения к нормативным значениям параметров окислительно-восстановительных процессов (рО2 капиллярной крови, соотношения ЧСС/ЧД). Сравнительный анализ динамики показателей СШО показывает, что применение Монтелукаста натрия во II-й группе оказало более выраженный клинико-лабораторный эффект, чем в I группе. Купирование клинических симптомов респираторных нарушений и восстановление показателей сатурации наблюдалось с 3 дня терапии. Эффективность применения Монтелукаста натрия в сравнении с традиционной терапией наблюдалась на 4,5 день заболевания (в Ьй группе - 1,6±0,3 балла, во П-й группе - 1,2±0,3 балла; Р<0,01) и на 5,9 день (Г-й группе -1,5±0,2 балла и во П-й группе 0,9±0,2 балла; Р<0,01 соответственно Р<0,01).
Критериями выписки являлись: удовлетворительное состояние, оценка по RDAI 4 балла и менее, показатель SpO2 95 % и более.
Включение в терапию препарата Монтелукаст натрия в комплекс проводимого традиционного лечения проявилось уменьшением длительности пребывания больных в стационаре в среднем на 1,2 койко-дней, составив при этом у больных II группы 4,3±0,2 койко\дня, по сравнению с больными I группы (5,5±0,2 койко\дня) (Р<0,05). В наших наблюдениях при применении Монтелукаста натрия в вышеуказанной дозировке неблагоприятных побочных эффектов не наблюдалось, что соответствовало достаточному уровню безопасности препарата.
Выводы. Результаты исследования свидетельствуют о клинической эффективности препарата Монтелукаст натрия в составе комплексной терапии у детей и его рекомендации к применению для профилактики развития рецидивирующего течения обструктивного бронхита.
Список литературы
1. Агабабян И.Р. и др. Изучение состояния кардиоваскулярной системы при ХОБЛ // Достижения науки и образования, 2019. № 10 (51).
2. Азизова Н.Д. Современный подход к лечению бронхиальной астмы у детей // Проблемы биологии и медицины, 2012. Т. 1. С. 17.
3. Ахмеджанова Н.И., Ибатова Ш.М., Ахмеджанов И.А. Новые методы диагностики и лечения хронического пиелонефрита у детей // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов, 2017. № 4. С. 92-95.
4. Давлатов С.С. и др. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в хирургической практике (текст): Монография / С.С. Давлатов, Ш.С. Касымов, З.Б. Курбаниязов. Ташкент: ИПТД «Узбекистан», 2018. 160 с.
5. Закирова Б.И., Турсунова Б.А., Улугова Х.Т. Взаимосвязь нарушения кишечной микрофлоры и эндотоксемии у детей раннего возраста при осложненной пневмонии. Ж. Вестник экстрен медицины. Матер 11 науч. конф. Вопр. анест и реаним. и интенсив. терапии при критических состояниях экстрен медицины. Джизак, 2013. № 3. С. 263.
6. Лим В.И. и др. Структура бронхообструктивного синдрома у госпитализированных детей // International scientific review of the problems of natural sciences and medicine, 2019. С. 78-85.
7. Рустамов М.Р., Гарифулина Л.М. Показатели сердечно-сосудистой системы у детей и подростков на фоне ожирения и артериальной гипертензии // Вопросы науки и образования, 2019. № 6 (52).
8. Холжигитова М.Б. и др. Клиническая и бронхоскопическая характеристика воспалительного процесса у больных хроническим обструктивным бронхитом // Вопросы науки и образования, 2019. № 25 (74).
9. Шавази Н.М. и др. Возможности небулайзерной терапии бронхообструктивного синдрома у детей // Вестник врача. 2017. С. 35.
10. Шавази Н.М., Лим М.В., Тамбриазов М.Ф. Генеалогические аспекты острого обструктивного бронхита у детей // Вестник врача, 2017. С. 39.
11. Шамсиев А.М., Раббимова Д.Т., Шамсиев Ж.А. Дифференцированный подход к реабилитации младенцев, перенесших сепсис // Детская хирургия, 2018. Т. 22. № 5. С. 269-271.
12. Шавази Н.М., Лим М.В, Тамбриазов М.Ф., Хусаинова Ш.К. Распространенность рецидивов обструктивного бронхита у детей. Ж. Биология ва тиббиёт муаммолари. Самарканд, 2018. № 4 (104). С. 131-133.
13. Шавази Н.М., Лим М.В., Закирова Б.И, Лим В.И., Кодирова Ш.С., Узокова М.Ф. Возможности небулайзерной терапии бронхообструктивного синдрома у детей Жур. "Доктор ахборотномаси" Самарканд, 2017. № 4. Стр. 35-38.
14. Шавази Н.М., Закирова Б.И, Лим В.И., Узокова М.Ф., Турсункулова Д.А., Ибрагимова М.Ф. Влияние микробного пейзажа кишечника на течение острого ларинготрахеита у детей. Доктор ахборотномаси журнали. Самарканд, 2017. № 1. Стр. 48-51.
15. Шавази Н.М., Закирова Б.И., Рузметова С.У., Азимова Ш.Т. Течение острого обструктивного бронхита у детей на фоне рахита. Научно-методический журнал: // Достижения науки и образования. Иваново, 2020. № 1 (55). С. 26-30.
16. Шарипов Р. Х. и др. Бронхообструктивный синдром и методы коррекции у детей // Вестник врача, 2017. № 1. С. 52.
17. Шамсиев А.М., Мухамадиева Л.А. Современные подходы лечения детей с деформирующим эндобронхитом // Вестник Хакасского государственного университета им. НФ Катанова, 2015. № 12.
18. Шамсиев А.М., Юсупов Ш.А., Шарипов Р.Х. Влияние озонотерапии на показатели перекисного окисления липидов у детей с распространенными формами аппендикулярного перитонита // Анналы хирургии, 2001. № 5. С. 77.
19. Шамсиев А.М., Атакулов Ж.А., Лёнюшкин А.М. Хирургические болезни детского возраста // Ташкент: Из-во «Ибн-Сино, 2001.
20. Шамсиев А.М., Хамраев А.Ж. Малая хирургия детского возраста. O'qituvchi, 2006.
21. Шамсиев А.М., Базаров Б.Б., Байбеков И.М. Патоморфологические изменения бронхов и легких при инородных телах у детей // Детская хирургия, 2009. № 6. С. 35-37.
22. Slepov V.P. et al. Use of ethonium in the combined treatment of suppurative and inflammatory diseases in children // Klinicheskaia khirurgiia, 1981. № 6. С. 78.
23. Shamsiyev A.M., Rabbimova D.T. Comprehensive approach to the problem of rehabilitation of infants submitted sepsis //Voprosy nauki i obrazovaniya, 2017. С. 152.
