CC BY
59УДК 618.19-089.87-08
Ахмедов В. А., Исаева А. С., Лавриненко И. А.
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Омский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Омск, Россия
Akhmedov V A., Isayeva A. S., Lavrinenko I. A.
OPTIMIZATION OF REHABILITATION OF PATIENTS AFTER MASTECTOMY FOR
BREAST CANCER
Federal state budgetary educational institution of higher education Omsk state medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Omsk, Russia
РЕЗЮМЕ
Цель. Оптимизировать проведение онкореабилитации женщинам после мастэктомии на основе изучения психологических нарушений, параметров качества жизни и оценки нарушений функций и жизнедеятельности согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Материалы и методы: 202 пациентки после мастэктомии, проходившие реабилитацию на базе санатория «ОазиС», опрошены с использованием клинического опросника для выявления оценки невротических состояний (К. К. Яхин, Д. М. Менделевич). Всем исследуемым проведена оценка выраженности нарушений функций, активности и участия в соответствии с категориями МКФ. Реабилитационная программа включала климатотерапию, диетотерапию, гидрокинезотерапию, различные методы физиотерапии, лечебную физкультуру и психотерапию. Результаты. Наиболее выраженные нарушения психологического статуса у обследованных пациенток были выявлены по шкале обсессивно-фобических нарушений. При этом после проведенной реабилитационной программы наблюдалось улучшение значений по всем шкалам клинического опросника. Максимальное статистически значимое улучшение отмечалось по шкале вегетативных нарушений, а минимальное - по шкале истерического типа реагирования при p<0,05. При оценке эффективности реабилитации на основе МКФ было выявлено, что наибольшая динамика достигнута в восстановлении функций, связанных с толерантностью к физическим нагрузкам (уменьшилась утомляемость), а также мобильностью (улучшилась двигательная активность плеча). В целом, наблюдалось улучшение значений по всем категориям. Заключение. Проведение комплексной реабилитационной программы с индивидуальным подходом сопровождается улучшением качества жизни у пациенток после мастэктомии, что подтверждается статистически значимым улучшением психологического статуса и уменьшением выраженности нарушений функционирования по МКФ.
Ключевые слова: реабилитация после мастэктомии, психологический статус, Международная классификация функционирования.
SUMMARY
Purpose. To optimize the performance of oncorehabilitation in women after mastectomy based on the study of psychological disorders, parameters of quality of life and assessment of dysfunction and activity according to the International classification of functioning, disability and health (ICF). Materials and methods: 202 patients after mastectomy undergoing rehabilitation at the sanatorium "Oasis" were interviewed using a clinical questionnaire to identify the assessment of neurotic conditions (K. K. Yakhin, D. M. Mendelevich). All the studied evaluated the severity of dysfunction, activity and participation in accordance with the categories of ICF. The rehabilitation program included climate therapy, diet therapy, hydrokinesotherapy, various methods of physiotherapy, physical training and psychotherapy. Results. The most pronounced violations of the psychological status in the examined patients were revealed on the scale of obsessive-phobic disorders. At the same time, after the rehabilitation program, there was an improvement in the values on all scales of the clinical questionnaire. The maximum statistically significant improvement was noted on the scale of vegetative disorders, and the minimum - on the scale of hysterical type of response at p<0,05. In assessing the effectiveness of rehabilitation on the basis of ICF, it was found that the greatest dynamics was achieved in the restoration of functions associated with exercise tolerance (reduced fatigue), as well as mobility (improved motor activity of the shoulder). Overall, there was an improvement in values across all categories. Conclusion. Carrying out the comprehensive rehabilitation program with individual approach is followed by improvement of quality of life at patients after a mastectomy that is confirmed by statistically significant improvement of the psychological status and reduction of expressiveness of violations of functioning on ICF.
Key words: rehabilitation after mastectomy, psychological status, international classification of functioning.
Актуальность исследования
Рак молочной железы на сегодняшний день -наиболее частая форма рака среди женщин; ежегодно диагностируется 1,38 миллионов новых случаев рака молочной железы (около 23 % от всех злокачественных новообразований) и констатируется 458 000 смертей в результате данной патологии по всему миру [1]. Благодаря раннему выявлению и развитию лечебных технологий уровень смертности от рака молочной железы значительно снизился и большинство женщин, прошедших лечение, вернулись к стабильному состоянию [2].
Распространенность рака молочной железы в России в 2016 году составляла 439,0 на 100 000 населения и имеет тенденцию к росту. Активно выявляется заболевание на I и II стадиях. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза постепенно снижается: на 2016 года она составляла 6,4 %. В2016 году впервые установлен диагноз рак молочной железы у 63436 женщин, из которых 24,7 % и 45,0 % имели соответственно I и II стадию заболевания [3].
В Омской области в 2016 году было зарегистрировано 1050 женщин с подтвержденным морфологически раком молочной железы, из которых
19,7 % и 49,7 % имели I и II стадию соответственно. Заболеваемость раком молочной железы жительниц Омской области имеет умеренно выраженную тенденцию к росту. Наблюдается схожая с общероссийской тенденция к стабилизации показателей смертности, а также увеличение количества больных с 1-11 стадией заболевания [4,5]. -
Одной из серьезных послеоперационных проблем, требующих проведения реабилитации, является постмастэктомический синдром. Это совокупность клинических проявлений и взаимосвязанных между собой нарушений органического и функционального характера, которые неизбежно возникают и закономерно прогрессивно развиваются у всех без исключения больных раком молочной железы после проведенного им радикального лечения [6]. Заболевание раком молочной железы также создает кризисную ситуацию для личности, приводит к изменению жизненной позиции. В предоперационном периоде доминирует мотив сохранения здоровья, выживания, «завершения дел, устройства детей». После операции стоит вопрос о социальном выживании. У таких пациенток возникает чувство потери женственности и, как следствие, неполноценности и ущербности. Больная ощущает страх перед возможной социальной изоляцией и распадом семьи [7].
Следовательно, своевременное применение системы реабилитационных мероприятий позволяет обеспечить высокое качество жизни женщины, уменьшить лимфатический отек руки, сохранить двигательную активность плеча, устранить косметические дефекты и психоэмоциональную нестабильность, а также снизить влияние факторов, которые приводят к инвалидности. Именно поэтому разработка персонифицированных реабилитационных программ на основе тщательного анализа клинических данных позволит наиболее полно провести оптимизацию реабилитационных мероприятий у пациенток после оперативного лечения по поводу рака молочной железы.
Цель исследования
Оптимизировать проведение онкореабилитации женщинам после мастэктомии на основе изучения психологических нарушений, параметров качества жизни и нарушений функций и жизнедеятельности согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).
Материал и методы
В исследовании приняли участие 202 пациентки после мастэкто-мии по поводу рака молочной железы, проходившие реабилитацию с 10.11.2017 года по 30.07.2018 года на базе санатория «ОазиС» (МЦСМ «Евромед», г Омск). Для выполнения поставленной цели нами был проведен опрос исследуемых женщин с использованием клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний (К. К. Яхин, Д. М. Менделевич). Данный опросник применяется для выявления и оценки тревоги, невротической депрессии, астении, истерического типа реагирования, обсессивно-фобических нарушений, вегетативных нарушений. Испытуемым предлагалось ответить на 68 вопросов, оценивая свое состояние по пятибалльной системе: 5 баллов - никогда не было, 4 балла - редко, 3 балла - иногда, 2 балла - часто, 1 балл - постоянно или всегда. Для обработки результатов использовались таблицы значений диагностических коэффициентов по шести вышеназванным шкалам. Показатель больше +1,28 указывал на уровень здоровья, меньше - на болезненный характер выявляемых расстройств.
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) относится к семейству международных классификаций, разработанных ВОЗ. Данная классификация на концептуальном уровне описывает функционирование челове-
ка как динамическое взаимодействие между ним или его состоянием здоровья, факторами окружающей среды и личностными факторами. Ее основные понятия - три взаимосвязанных последствия заболеваний, травм: на органном уровне (нарушение структуры и функции), организменном (ограничение жизнедеятельности) и социальном (социальная недостаточность). Все составляющие измеряют с помощью определителя, который обозначает выраженность проблемы [8, 9] :
Xxx.0 НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные) 0 - 4 %.
Xxx.1 ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые) 5 - 24 %.
Xxx.2 УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые) 25 - 49 %.
Xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные) 50 - 95 %.
Xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные) 96 - 100 %.
Xxx.8 НЕ ОПРЕДЕЛЕНО.
Xxx.9 НЕ ПРИМЕНИМО.
В свете основных положений МКФ реабилитация рассматривается, как возвращение пациента после перенесенного заболевания, травмы в социум. Реализация основных положений МКФ позволяет получить интегральную оценку состояния пациента в процессе реабилитации [10]. У всех исследуемых женщин при поступлении были выявлены умеренные и выраженные нарушения функций (b28011 - боль в грудной клетке, b7100 - двигательная активность плеча, b4352 - отек пораженной стороны, b1343 - качество сна, b4552 - утомляемость); умеренные и выраженные нарушения мобильности (d4154 - поддержание тела в положении стоя, d4302 - перенос руками (взятие или перемещение объекта с одного места на другое с использованием всей руки)); легкие и умеренные проблемы при самообслуживании (d540 - одевание) и бытовой жизни (d640 - выполнение работы по дому). Выраженность указанных проблем также оценивалась и в конце проведенного курса реабилитации.
Реабилитационная программа составлялась на основании индивидуального подхода к каждой пациентке с использованием психотерапии, климатотерапии, диетотерапии, гидрокинезотерапии, различных методов физиотерапии и лечебной физкультуры.
При нарушениях двигательной активности плеча, отеке пораженной стороны применялись пневмокомпрессионный массаж на аппарате «BTL-6000 Lymphastim», аппликатор «рукава» - программа 04: 10 мин., давление 45 мм. рт. ст., градиент 20, а также лимфодренажный массаж на аппарате «ХИВАМАТ 200» на область верхней конечности, длительность процедуры 10 мин(при частоте 100 Гц - 5 мин. и при частоте 10 Гц -5мин), всего 7 процедур на курс. При нарушении качества сна, утомляемости в индивидуальную программу реабилитации включались: климатотерапия (прогулки на свежем воздухе в парке и на берегу реки), магнитотерапия низкоинтенсивным импульсным магнитным полем от аппарата «АЛИМП-1» (частота 50 Гц, интенсивность 30 %, 1,5 мТл, по 10 мин.) и «Полимаг-1» (частота 50 Гц, 6 мТл, 10 мин.), транскраниальная электростимуляция - всего по 7 процедур на курс, водолечение (вихревые ванны, каскадный душ), ЛФК - индивидуальные и малогрупповые занятия, занятия в бассейне (гидрокинезотерапия) и психотерапия в виде индивидуальных и групповых занятий. Подбор процедур проводился индивидуально, с учетом выраженности выявленных нарушений и реакции на реабилитационные мероприятия.
Была выполнена статистическая обработка данных клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний (К. К. Яхин, Д. М. Менделевич) по различным шкалам: шкала тревоги, шкала невротической депрессии, шкала астении, шкала истерического типа реагирования, шкала обсессивно-фобических нарушений, шкала вегетативных нарушений; а также проведен сравнительный анализ выраженности проблем до и после лечения по категориям МКФ.
Статистические методы включали в себя процедуры описательной статистики, непараметрической аналитической статистики. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием программных пакетов Microsoft Excel, STATISTICA v.13.0.
Результаты и их обсуждение
Наиболее выраженные нарушения психологического статуса у обследованных пациенток были выявлены по шкале обсессивно-фобических нарушений. При этом после проведенной реабилитационной программы наблюдалось улучшение значений по всем шкалам клинического опросника. Максимальное статистически значимое улучшение отмечалось по шкале вегетативных нарушений, а минимальное - по шкале истерического типа реагирования при p<0,05 (табл.1).
Статистически значимые различия в психическом статусе указывают на эффективность проводимой реабилитации. Смена стрессовой обстановки, климатотерапия, умеренные физические нагрузки, гидрокинезотерапия положительно влияют на вегетативную нервную систему, снижают влияние на организм симпатической нервной системы, возможно по этой причине наибольший
прирост среди показателей невротических состояний отмечался по шкале вегетативных нарушений, а также шкале астении.
Таблица 1
Динамика показателей по шкалам клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний (К. К. Яхин, Д. М. Менделевич) до и после проведения реабилитации
Шкалы опросника До реабилитации После реабилитации
Шкала обсессивно-фобических нарушений 0,88 [-1,103;3,79] 2,355 [-0,063;4,465]*
Шкала истерического типа реагирования 2,25 [-0,758;4,523] 3,505 [0,775;5,623]
Шкала невротической депрессии 1 [-2,405;3,895] 2,785 [-0,243;5,383]*
Шкала тревоги 1,815 [-0,52; 4,815] 3,2 [0,308;6,223]*
Шкала астении 1,455 [-2,258;4,575] 4,735 [1,698;7,035]*
Шкала вегетативных нарушений 1,195 [-2,395;5,22] 5,16 [0,453;9,228]*
Примечание: * - различия статистически значимы по критерию Вилкоксона для парных выборок (р<0,05).
Можно предположить, что наименьший прирост по шкале истерического типа реагирования говорит о необходимости более продолжительной психотерапии в период после реабилитационного лечения в санатории.
Таблица 2
Динамика выраженности нарушений функций по МКФ до и после проведения реабилитации
Категории МКФ До реабилитации После реабилитации
Поддержание позы 1,158 0,713
Боль в грудой клетке 1,525 0,856*
Отек пораженной стороны 2,178 1,327*
Двигательная активность плеча 2,158 1,242*
Качество сна 1,995 1,144
Утомляемость 2,327 1,129*
Примечание: * - различия статистически значимы по критерию
Манна-Уитни для независимых выборок (p<0,05).
При оценке эффективности реабилитации на основе МКФ было выявлено, что наибольшая дина-
Литератур
1. International Agency for Research on Cancer Globocan 2008. Estimated cancer incidence, mortality, prevalence and disability-adjusted life years (DALYs) worldwide in 2008. 2012. [Accessed January 20, 2017].
2. Danaei G., Vander Hoorn S., Lopez AD, Murray C.J., Ezzati M. Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet. 2005;366(9499):1784-1793.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. / Под ред. Каприна А. Д., Старинского В. В., Петровой Г. В. - М.: МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018. [Sostoyanie onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2017 godu. Ed by Kaprin A. D., Starinskiy V. V., Petrova G. V. Moscow: MNIOI im. P. A. Gertsena - filial FGBU «NMITs radiologii» Minzdrava Rossii; 2018. (in Russ.)]
4. Вильмс Е. А, Ширлина Н. Г., Стасенко В. Л., Щербаков Д. В., Обухова Т. М. О регионально-ориентированном эпидемиологическом надзоре и контроле рака молочной железы. // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - №6 - С.179. [Vil'ms E. A, Shirlina N. G., Stasenko V. L., Shcherbakov D. V., Obukhova T. M. O regional'no-orientirovannom epidemiologicheskom nadzore i kontrole
мика после проведения 2-х недельной реабилитационной программы достигнута в восстановлении функций, связанных с толерантностью к физическим нагрузкам (уменьшилась утомляемость), а также мобильностью (улучшилась двигательная активность плеча). В целом, наблюдалось улучшение значений по всем категориям. Максимальное статистически значимое улучшение произошло по выраженности утомляемости и двигательной активности плеча соответственно, при p<0,05 (табл.2).
Статистический анализ с применением критерия Манна-Уитни подтверждает статистически значимые различия в выраженности нарушений функций по МКФ до и после проведения индивидуальной реабилитационной программы. Реабилитационные мероприятия, направленные на устранение лимфедемы, показали наибольшие положительные результаты в отношении устранения ограничения двигательной активности плечевого сустава. Лечебная физкультура, дозированные физические нагрузки умеренной интенсивности способствовали повышению толерантности и уменьшению симптомов утомляемости. В меньшей степени подвержено коррекции поддержание позы стоя за счёт необратимых повреждений в результате хирургических вмешательств или лучевой терапии. Уменьшение отека руки, болевого синдрома, утомляемости привели к уменьшению выраженности ограничений самообслуживания и бытовой жизни пациенток, что способствовало улучшению качества их жизни.
Выводы
После прохождения реабилитационной программы пациентками после мастэктомии отмечается значительное улучшение всех показателей психологического статуса.
Результаты оценки функций и жизнедеятельности с применением МКФ у женщин, прошедших реабилитацию, указывают на статистический значимый положительный эффект в каждой из выбранных категорий.
Проведение комплексной реабилитационной программы с индивидуальным подходом сопровождается улучшением качества жизни у пациенток после мастэктомии.
/References
raka molochnoy zhelezy. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2016;(6):179. (in Russ.)]
5. Ширлина Н. Г., Стасенко В. Л., Щербаков Д. В. Бремя рака молочной железы у женского населения Омской области. // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - N°5 - С.63. [Shirlina N. G., Stasenko V. L., Shcherbakov D. V. Bremya raka molochnoy zhelezy u zhenskogo naseleniya Omskoy oblasti. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2016;(5):63. (in Russ.)]
6. Ермощенкова М. В., Филоненко Е. В., Зикиряходжаев А. Д. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома. // ФГБУ «МНИОИ» Министерства здравоохранения; 2013. [Ermoshchenkova M. V., Filonenko E. V., Zikiryakhodzhaev A. D. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu postmastektomicheskogo sindroma. FGBU «MNIOI» Ministerstva zdravookhraeniya; 2013. (in Russ.)]
7. Bhasker Amatya, FaryKhan, Mare p. Galea. Optimizing post-acute care in breast cancer survivors: a rehabilitation perspective. J
Multidiscip Healthc. 2017;(10):347-357.
8. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (краткая версия). // Под ред.
Шостка Г. Д., Коробова М. В., Шаброва А. В. - СПб.: СПбИУВЭК; 2003. [Mezhdunarodnaya klassifikatsiya funktsionirovaniya, ogranicheniy zhiznedeyatel'nosti i zdorov'ya (kratkaya versiya). Ed by Shostka G. D., Korobov M. V., Shabrov A. V. SPb.: SPblUVEK; 2003. (in Russ.)] Stucki G.1., Cieza A., Ewert T., Kostanjsek N., Chatterji S., Ustun T. B. Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice. Disabil Rehabil. 2002;(24):281-282.
10. Смычек В. Б., Кускова С. П., Рябцева Т. Д. Новые подходы к проведению реабилитации в свете основных положений Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья. // Медицинские новости. - 2015. - №4 - С.10-13. ^шуеИек V. В., Кшкоуа 8. Р., Ryabtseva Т. Э. №>ууе podkhody к provedeniyu reabilitatsii V svete osnovnykh polozheniy Mezhdunarodnoy klassifikatsii fUnktsionirovaniya, ogranicheniya zhiznedeyatel'nosti i zdorov'ya. Meditsinskie novosti. 2015;(4): 10-13. (т Russ.)]
Сведения об авторах
Ахмедов Вадим Адильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской реабилитации ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск. Контактные телефоны: 89136004865, 89136624161. Адрес электронной почты: [email protected]. Почтовый адрес (рабочий): 644050, г. Омск, проспект Мира, 11/1
Исаева Анна Сергеевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицинской реабилитации ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск. Контактные телефоны: 89136004865, 89139654386. Адрес электронной почты: [email protected]. Почтовый адрес (рабочий): 644050, г. Омск, проспект Мира, 11/1
Лавриненко Инна Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицинской реабилитации ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск. Контактные телефоны: 89045889932. Адрес электронной почты: [email protected]. Почтовый адрес (рабочий): 644007, г. Омск, ул. Герцена, 69
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
Поступила 02.08.2019 г.
Received 02.08.2019
