CC BY
178
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Онкология
ORIGINAL RESEARCH
Oncology
© Коллектив авторов, 2014
УДК 618.9-006.6-089.168.1-092.11-058
DOI - http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2014.09007
ISSN - 2073-8137
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В. В. Масляков, В. А. Лёвина, Е. Ю. Накаева Саратовский медицинский институт «РЕАВИЗ»
Заболеваемость раком молочной железы среди женщин в России неуклонно растет. Каждый год в мире регистрируется более 1 млн новых случаев рака молочной железы. В 2007 году в России рак молочной железы диагностирован у 51865 женщин [1]. Большая половина всех женщин, у которых выявлен рак молочной железы (РМЖ), нуждаются в хирургическом лечении. Из них 10 % составляют молодые женщины, для которых удаление молочной железы является серьезной психоэмоциональной травмой [2, 5]. Исследования показывают, что дефекты внешности, даже не имеющие функционального значения с точки зрения медицины, приводят к глубокой деформации личности, значительно ухудшают качество жизни [3]. В отечественной литературе наиболее полно освещен вопрос психологического состояния женщин, страдающих РМЖ.
Проведенные исследования касаются изучения отдельных вопросов эмоционального и психосоциального статуса, сексуальности, выраженности стресса на различных этапах лечения.
Цель исследования: улучшить качество жизни у пациенток после операций на молочной железе, выполненных по поводу РМЖ.
Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами проведено изучение
Масляков Владимир Владимирович,
доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе и связям с общественностью, заведующий кафедрой клинической медицины НОУ ВПО Саратовский филиал «Медицинский институт «РЕАВИЗ»; e-mail: [email protected]
Лёвина Вера Александровна, кандидат педагогических наук, доцент, заведующая кафедрой реабилитологии и сестринского дела НОУ ВПО Саратовский филиал «Медицинский институт «РЕАВИЗ»
Накаева Елена Юрьевна, аспирант кафедры реабилитологии и сестринского дела НОУ ВПО Саратовский филиал «Медицинский институт «РЕАВИЗ»
показателей качества жизни (КЖ) у 56 пациенток, которым была выполнена мастэктомия по поводу РМЖ, все пациентки имели стадии рака ^^N0^, ТО. Средний возраст пациенток составил 48±5 лет. Срок от момента оперативного лечения составил от 1 года до 5 лет. Всем пациенткам была выполнена мастэктомия, затем в первый год проводилась химиотерапия и лучевая терапия.
Уровень депрессии определяли с помощью шкалы Бека (1961) [4]: 0-9 - отсутствие депрессии; 10-15 - легкая депрессия; 16-19 - умеренная депрессия; 20-29 - выраженная депрессия; 30-63 - тяжелая депрессия.
Исследования проводились в амбулаторных условиях. Для оценки показателей качества жизни (КЖ) была разработана специальная анкета, включавшая 33 вопроса.
Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке программой «Medstat». Достоверный уровень различия при использовании критерия Стьюдента - Фишера принимали при р<0,05.
Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования нами были выявлены следующие проблемы среди женщин, которые проходили системную химиотерапию: у них было снижено физическое функционирование, общее здоровье, присутствовала боль.
У 54 (96,4 %) получавших цитостатическую терапию независимо от возраста наблюдалась половая дисфункция, проявлявшаяся повышенным потоотделением, приливами жара, тошнотой и головокружением. Кроме того, у 48 (85,7 %) женщин отмечалось снижение эмоционального статуса, уровня положительных эмоций, мечтательности, самооценки и повышение уровня подавленности, а также жалоб, связанных с неудовлетворенностью внешним видом. Жалобы на повышенную раздражительность, возбудимость выявлены у 48 (85,7 %) респондентов. При этом 76 % женщин предъявляли жалобы на болевые ощущения в области операции, что часто требовало приема анальгетиков. 50 (89,2 %) опрошенных
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
2014. Т. 9. № 1
MEDICAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2014. Vоl. 9. Iss. 1
отметили значительные изменения в профессиональной и экономической сфере. Так, по мнению респондентов, в результате увольнения или понижения в должности произошло снижение доходов, что усугубляло состояние депрессии. Лишь у 6 (10,7 %) опрошенных женщин не происходило изменений в этом плане.
Недостаток респондентов информации о своем состоянии и прогнозе заболевания отметили 76 %. Так, большинство пациенток узнавали об особенностях течения РМЖ из Интернета. Лишь 24 % опрошенных заявили, что удовлетворены информацией, полученной от медицинских работников.
Дефицит общения по поводу основного заболевания отметили 67 % опрошенных. Большинство респондентов предпочитали обсуждать свои проблемы с подругами. При этом потребность в общении с психологом высказали 86 % респондентов.
При проведении анализа полученных в ходе опроса данных можно выделить несколько групп, влияющих на КЖ оперированных пациенток. Первая группа связана с психологическими причинами. Здесь наиболее часто отмечено развитие постмастэкто-мической депрессии. Вторая группа причин связана с развитием послеоперационных осложнений.
Постмастэктомическая депрессия - это заболевание не только психики, но и всего организма в целом, затрагивающее и настроение, и мысли, и поведение, и физические ощущения в результате удаления молочной железы. В результате проведенных нами исследований признаки постмастэкто-мической депрессии были выявлены у 95 %. Данная патология проявлялась следующими изменениями: у половины женщин на 20-40 % отмечалось снижение физической активности и на 5-10 % эмоционального фона, практически у всех на 40-70 % снижались показатели общего здоровья и на 35-50 % - социальной активности. У всех опрошенных отмечалось ощущение усталости, нарушение сна, изменение аппетита, беспокойство и апатия, раздражительность, чувство отчужденности, которые становились постоянными. Все это приводило к изменениям отношения к жизни в целом и ко всем ее составляющим: еде, сну, работе; меняются чувства и мысли о себе, об окружающих, обо всем. Пациентки отмечали, что их не радуют близкие: раздражает их внимание и глубоко ранит кажущееся невнимание, исчезают все привязанности. Женщины теряли интерес к окружающему
миру и способность получать удовольствие от жизни, старались отгородиться ото всех и спрятаться в «скорлупу». При проведении анализа нами установлено, что на уровень депрессии влияли следующие факторы:
1. Возраст. Женщины среднего возраста (от 30 до 55 лет) имели более высокий уровень депрессии, чем пациентки пожилого возраста. Так, у пациенток среднего возраста уровень депрессии составил 47,3±0,1; у пациенток пожилого возраста (от 55 до 75 лет) - 31,3±0,1 (р<0,05).
2. Время от момента выполнения оперативного вмешательства. С увеличением количества лет после радикального лечения от рака молочной железы четко отмечается тенденция к повышению уровня депрессии. Так, у пациенток после первого года после операции уровень депрессии составил 32±0,1, второго года - 45±0,3 (р<0,05), третьего и более лет уровень депрессии составил 51±0,3 (р<0,05).
Развитие депрессии 80 % респондентов связывали с тем, что потеря молочной железы приносила определенные тяготы и изменения качества жизни, так как ассоциировалась с потерей привлекательности и женственности, в связи с этим отношение к этой операции у них было негативное.
Кроме осложнений, связанных с развитием депрессии вследствие удаления молочной железы, нами выявлены осложнения, связанные непосредственно с проведенной операцией, которые также влияли на КЖ пациенток: туго-подвижности плечевого сустава и лимфастаз (табл.).
Частыми осложнениями после операции явились отек верхней конечности и ту-гоподвижность плечевого сустава соответствующей стороны, развивающиеся часто в ближайшее время после операции. Нарастающий отек верхней конечности - следствие лимфостаза в ней из-за нарушения сети лимфатических сосудов подмышечной области. Тугоподвижность в плечевом суставе наступает в результате деформации суставной сумки процессами рубцевания в этой области. Все это проявлялось болями при попытках отведения и поднятия руки, резким ограничением движений в суставе и способствовало нарастанию тугоподвижности. Развитие лимфастаза в конечности выявлено у 34 % обследованных; тугоподвижность сустава - у 23 % пациенток.
Кроме этого, были выявлены специфические (постмастэктомические осложнения), которые представлены в таблице.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Онкология
ORIGINAL RESEARCH
Oncology
Таблица
Специфические (постмастэктомические) осложнения у женщин с РМЖ
Название осложнения Количество осложнений
Абс. число %
I. Последствия оперативного пособия
Постмастэктомической дефект (удаленная молочная железа) 14 25
Рубцовые изменения подмышечной области, приводящие к контрактуре (тугоподвижности) плеча и брахиоплекситу 3 5,2
Искривление позвоночника из-за уменьшения нагрузки после удаления железы 6 12, 5
Отек верхней конечности (лимфедема) 24 43
Стеноз/окклюзия (закрытие) подмышечной и/или подключичной вен 2 3,5
II. Последствия лучевой терапии
Фиброз кожи и мягких тканей, нарушающий нормальный отток крови и лимфы и приводящий к брахиоплекситу 3 5,2
Пневмофиброз, вызывающий нарушение лимфооттока 10 19,6
III. Локальные последствия химиотерапии
Флебиты и флеботромбозы 49 87,5
Иммунные нарушения, проявляющиеся присоединением вторичной инфекции 21 35,7
При описании осложнений правильнее говорить о «синдроме комбинированного лечения от РМЖ», компонентами которого являются сочетания постмастэктомического синдрома и синдрома химиолучевых осложнений. Зачастую разделить эти синдромы трудно, потому как сама по себе операция без рубца невозможна. Лучевая терапия также вызывает рубцевание тканей. Ряд химиопрепаратов способствуют усилению лучевого повреждения тканей за счёт развития радиосенсибилизации. В результате проведенного исследования установлено, что у пациенток после мастэктомии, выполненной по поводу РМЖ, в послеоперационном периоде развиваются осложнения, которые влияют на КЖ этих пациенток. При этом все осложнения условно можно разделить на две группы:
1. Психические, связанные с развитием депрессии.
2. Осложнения, связанные непосредственно с оперативным лечением, химиотерапией и лучевой терапии.
Для уменьшения влияния этих осложнений на КЖ оперированных пациенток нами были разработаны реабилитационные мероприятия.
1. Мероприятия, направленные на социальную адаптацию пациенток после мастэктомии. Включались способы психоэмоциональной коррекции, как самостоятельной, так и вместе с психологом. Данные мероприятия были направлены на социальную адаптацию пациенток. При этом главным средством психосоциальной адаптации женщины к перенесенной мастэктомии являлось восстановление мо-
лочной железы - применение одномоментных и отсроченных реконструктивных операций. При этом чем моложе пациентка, тем выше было стремление воссоздать утраченную грудь. В наших наблюдениях отмечено, что в 90 % подвергнутых мастэктомии женщин моложе 40 лет хотели восстановить грудь с помощью протезирования. В возрасте 40-50 лет такое желание выражали 55 % пациенток, а в группе 60-70 лет - всего 15 %.
2. Мероприятия, направленные на уменьшение постмастэктомического дефекта и рубцовых изменений в подмышечной области, возникающие непосредственно после удаления молочной железы и регионарных лимфатических узлов, приводящих в дальнейшем к развитию контрактур и вторичной лимфеде-мы. Отек верхней конечности был обусловлен удалением лимфатических узлов, а также сдавливанием венозных и лимфатических сосудов, формирующимся постлучевым фиброзом и постхимиотерапевтическими флебитами. Эти процессы, как правило, происходили в течение достаточно длительного времени -от нескольких месяцев до 2-3 лет. Поэтому первые 2-3 года являлись благоприятным временем для проведения реабилитационных мероприятий. Лучшим методом борьбы с ту-гоподвижностью сустава и нарастанием отека конечности являлась лечебная гимнастика. Она начиналась с первых дней после выписки из больницы: сначала - в специальных кабинетах под руководством инструктора, а потом - самостоятельно.
Заключение. Применение предложенных реабилитационных мероприятий у пациенток
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
2014. Т. 9. № 1
MEDICAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2014. Vоl. 9. Iss. 1
после мастэктомии по поводу РМЖ позволило улучшить КЖ у 87 % респондентов. При этом у всех пациенток отмечалось снижение уровня депрессии с 46±0,4 до 14,2±0,1 (p<0,05). Регистрировали уменьшение болевых ощущений, снижение постмастэктомических осложнений с 34 до 12 % (p<0,05).
Вместе с тем остается множество нере-
Литература
1. Давыдов, М. И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 r. / М. И. Давыдов, Е. М. Аксель // Вестник онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2009. - Т. 19, № 2. - Прил. 1. - С. 23.
2. Малыгин, С. Е. Практическая онкология: избранные лекции / С. Е. Малыгин. - СПб. : Центр-ТОММ, 2004. - С. 94, 95, 97.
References
1. Davydov, M. I., Aksel' E. M. Vestnik onkologiches-kogo nauchnogo centra im. N. N. Blohina RAMN. -Vestnik cancer research center. Non RAMS. 2009;19(2):23.
2. Malygin, S. E. Prakticheskaja onkologija: izbrannye lekcii. S.-Pb. : Centr-T0MM;2004. P. 94, 95, 97.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В. В. МАСЛЯКОВ, В. А. ЛЁВИНА, Е. Ю. НАКАЕВА
Проведено изучение показателей качества жизни у 56 пациенток, которым была выполнена мастэктомия по поводу рака молочной железы. Средний возраст пациенток составил 48±5 лет. Срок от момента оперативного лечения составил от 1 года до 5 лет. Всем пациенткам была выполнена мастэктомия, затем химиотерапия и лучевая терапия.
Уровень депрессии определяли с помощью шкалы Бека. Для оценки показателей качества жизни была разработана специальная анкета, включающая 33 вопроса.
В результате проведенных исследований установлено, что у пациенток после мастэкто-мии, выполненной по поводу рака молочной железы, в послеоперационном периоде развивались осложнения, влиявшие на качество жизни этих пациенток. При этом все осложнения условно можно разделить на две группы: психические, связанные с развитием депрессии; осложнения, связанные непосредственно с оперативным лечением, химиотерапией и лучевой терапией. Для уменьшения влияния этих осложнений на качество жизни оперированных пациенток нами предложены реабилитационные мероприятия.
Ключевые слова: рак молочной железы, мастэктомия, качество жизни, послеоперационная реабилитация
шенных проблем в реабилитации онкологических больных. Несмотря на то что никем не отвергается необходимость ее проведения, она очень медленно входит в онкологическую практику. Улучшение качества жизни пациенток является задачей, которую призвана решать реабилитация.
3. Чиссов, В. И. Злокачественные новообразования в России / В. И. Чиссов. - М., 2002. - С. 65.
4. Beck, А. Т. An Inventory for Measuring Depression / А. Т. Beck, C. H. Ward, M. Mendelson [et al.] // Archives of General Psychiatry. - 1961. - Vol. 4. - P. 3-12.
5. Байчоров, Э. Х. Отсроченная реконструкция молочной железы после мастэктомии / Э. Х. Байчоров, И. А. Кунпан // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 37-38.
3. Chissov, V. I. Zlokachestvennye novoobrazovanija v Rossii. M.; 2002. P. 65.
4. Beck А. Т., Ward C. H., Mendelson M. [et al.]. Archives of General Psychiatry. 1961;4:3-12.
5. Baychorov E. Kh., Kunpan I. A. Meditsinsky vestnik Severnogo Kavkaza. - Medical News of North Caucasus. 2013;8(2):37-38.
QUALITY OF LIFE AND POSTOPERATIVE REHABILITATION OF PATIENTS WITH CANCER OF THE MAMMARY GLAND
MASLYAKOV V. V., LYOVINA V. A., NAKAYEVA E. Yu.
Research objective - to improve quality of life (QL) at patients after mammary gland operations, concerning cancer.
For achievement of a goal we carried out studying of indicators of quality of life at 56 patients to whom the mastectomy concerning cancer of a mammary gland was performed. Average age of patients was 48±5 years. The term from a moment of operative treatment made from 1 year to 5 years. All patients had mastectomy, then chemotherapy and radiation therapy. The level of depression was defined by Beck scale. A special questionnaire including 33 questions was developed for assessment of indicators of QL.
As a result of the conducted researches it was established that the patients after mastectomy performed concerning mammary gland cancer developed complications in the postoperative period which influenced QL of these patients. Thus all complications can conditionally be divided into two groups: the mental complications connected with depression development; complications connected directly with operative treatment, chemotherapy and radiation therapy. For the purpose of reduction of influence of these complications on QL of the operated patients, we offered rehabilitation actions.
Key words: cancer of a mammary gland, mastectomy, quality of life, postoperative rehabilitation
