CC BY
288
DOI: 10.26347/1607-2502201805-06031-035
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ
Проблема реабилитации больных после мастэктомии является одной из главных в комплексе с проводимым химиотерапевтическим лечением и лучевой терапией. Своевременно проведенная реабилитация приводит к уменьшению числа осложнений, предупреждает развитие необратимых постоперационных последствий (деформации суставов, контрактур) и повышает качество жизни больных с РМЖ. Выполнен анализ отечественных и зарубежных публикаций, касающиеся вопросов реабилитации больных раком молочной железы. Ключевые слова: мастэктомия, рак молочной железы, реабилитация, качество жизни
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
ORGANIZATION OF PATIENT REHABILITATION FOLLOWING MASTECTOMY
The problem of patient rehabilitation following mastectomy is one of the main problems along with chemotherapy and X-ray therapy. A timely rehabilitation results in a decrease in the number of complications, prevents the development of irreversible postoperative consequences (joint deformities, contractures), and improves the quality of life of patients with breast cancer. The analysis of domestic and foreign literature on the rehabilitation of patients with breast cancer has been performed.
Keywords: mastectomy, breast cancer, rehabilitation, quality of life Authors declare lack of the possible conflicts of interests
А.К. Хетагурова1, Г.Ф. Мирюсупова2
1 ФГБОУВО
«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва, Россия
2 ФГБПОУ «Медицинский колледж», Москва, Россия
A.K. Khetagurova1, G.F. Miryusupova2
1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Pirogov Russian National Research Medical University», Moscow, Russia
2 Federal State Budgetary Vocational Educational Institution «Medical College», Moscow, Russia
Достижения современной онкологии привели к тому, что диагноз онкологического заболевания во многих случаях становится контролируемой патологией. Полученные результаты долгосрочного успешного лечения требуют от пациента не только физических усилий вслед за возникающими функциональными и органическими изменениями в организме в результате радикальных оперативных вмешательств, но и коррекции психоэмоциональных расстройств, связанных с установленным диагнозом и проводимыми этапами лечения. В большинстве стран мира особое внимание уделяется качеству жизни пациентов с онкологической патологией, реабилитация таких больных неотъемлемо связана с комплексным лечением данной категории больных [1]. Качество жизни по состоянию здоровья пациента рассматривается как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования больного человека, основанного на его субъективном восприятии [2]. М.М. Кабановым сформулированы основные принципы методологического подхода в реабилитации больных, которые наравне с их значением для теории реабилитации, являются практическим ориенти-
ром при составлении конкретных реабилитационных программ: партнерство медицинского персонала и больного; разносторонность (разноплановость) усилий, воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности пациента; единство биологических и психосоциальных методов воздействия; ступенчатость (поэтапное назначение восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального и психоэмоционального состояния больного) [3]. Выделены 4 типа реабилитации онкологический больных:
1) превентивный — направлен на профилактику инвалидности посредством образования пациента, психологического консультирования, исследования функционального и физического состояния организма перед началом лечения;
2) укрепляющий — на возвращение пациентов к прежнему образу жизни, профессиональной деятельности, восстановление физического и психологического состояния и социального статуса;
3) поддерживающий — на образование пациента с целью предоставления ему возможностей приспособиться к инвалидности и минимализи-
ровать осложнения, связанные с продолжающейся болезнью;
4) паллиативный — на работу с больными, у которых наблюдается пролонгация болезни (ликвидация осложнений, контролирование боли и ее обезболивание, профилактика контрактур и язв) и психологическая поддержка пациента и его семьи в период прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли [4, 5].
По данным Всемирной организации здравоохранения, на территории Российской Федерации в 2014 г. зарегистрировано 57 502 случая рака молочной железы (РМЖ) — 1-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин. В результате внедрения скрининговых программ по ранней диагностике, а также лечения с применением таргет-ной терапии согласно биологическому фенотипу опухоли достигнуты большие успехи в лечении РМЖ. В то же время внедрение программ скрининга и повышение онкологической настороженности среди медицинского сообщества и населения не всегда позволяют диагностировать заболевание на ранних стадиях, когда высока вероятность проведения хирургического этапа лечения в объеме органо сохраняющих операций на молочной железе. Остается высоким показатель впервые выявленных случаев местнорасп-ространенных форм заболевания, когда неотъемлемой частью оперативного лечения становится радикальная мастэктомия. Данный объем хирургического лечения при РМЖ оказывает тяжелое психотравмирующее и физически ограничивающее воздействие на организм пациентки. Реабилитация больных после мастэктомии является важным этапом в комплексном лечении РМЖ. Изучение молекулярно-биологических характеристик опухоли при РМЖ позволило эффективно проводить и неоадъювантную терапию, с включением протоколов лечения, содержащих не только химиопрепараты, но и таргентные агенты, что нашло отражение в росте числа выполняемых органосохраняющих хирургических вмешательств, при необходимости реконструктив-но-пластических онкологических операций на молочной железе. Продвижения в области ауто-и гетерологических реконструкций молочных желез в современной онкологии продиктованы не только результатами ранней диагностики и успехами неоадъювантной терапии РМЖ, но и рас-
тущим числом молодых пациенток, нуждающихся в мастэктомии по поводу РМЖ. К «молодым», согласно последней классификации Всемирной организации здравоохранения, относят женщин в возрасте от 18 до 44 лет. Результаты ранее проведенных исследований среди женщин до 35 лет показали рост числа больных с РМЖ в данном возрастном периоде с 6,0 до 16% [3, 5]. Возможность коррекции психотравмирующего воздействия от мастэктомии с помощью реконструктивно-пластических онкологических операций может носить отсроченный характер и требует коррекции психосоматического статуса больных с РМЖ начиная с дооперационного периода. Необходимо помнить, что первый год после радикального лечения РМЖ является решающим для медицинской реабилитации больных. Это позволяет не только в кратчайшие сроки вернуть пациентку к труду и в семью, но и дает существенный экономический эффект, снижая случаи тяжелой инва-лидиазации пациенток с РМЖ.
На дооперационном этапе реабилитационные мероприятия у больных с РМЖ должны включать:
— физическую и психологическую подготовку пациенток к хирургической операции;
— мероприятия, направленные на профилактику ранних послеоперационных осложнений (обучение упражнениям и правильному положению верхней конечности на стороне предстоящей операции на молочной железе).
В послеоперационном периоде после радикальной мастэктомии выделяют 3 этапа лечебно-реабилитационных мероприятий [5]:
Первый этап — выполнение дыхательных упражнений и упражнений для суставов пальцев рук, лучезапястного и локтевого суставов на стороне операции с включением вспомогательных упражнений для плечевого сустава в сагиттальной проекции в положении лежа. Мобилизация больного из горизонтального в вертикальное положение, самостоятельное передвижение рекомендовано со вторых суток после операции при отсутствии дополнительных противопоказаний по расширению двигательного режима у пациенток.
Второй этап — расширение объема кинезоте-рапии в виде дополнения упражнений для плечевого сустава — выполнение активных и пассивных движений в положении сидя и стоя.
Третий этап — продолжение комплекса дыхательных упражнений и упражнений для суставов верхней конечности на стороне операции в вертикальном положении в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной проекции. Медицинский персонал по проведению лечебной физической культуры подбор амплитуды движений проводит согласно пороговому значению болевого синдрома, состоянию психосоматического статуса больной РМЖ после оперативного лечения.
Одним из осложнений послеоперационного периода у пациенток после радикальной мастэк-томии, требующим реабилитационных мероприятий на протяжении всего лечения (химиолуче-вой терапии), а также реабилитации в домашних условиях, является постмастэктомический синдром, представляющий собой совокупность клинических проявлений и взаимосвязанных между собой нарушений органического и функционального характера, которые неизбежно возникают и закономерно прогрессивно развиваются у всех больных с РМЖ после проведенного радикального лечения.
Постмастэктомический отек является наиболее частым проявлением постмастэктомическо-го синдрома и составляет до 46,1 % случаев после радикальной мастэктомии. Данный показатель растет при проведении лучевой терапии до 87,5% случаев [6, 7]. Постмастэктомический отек подразделяют на ранний и поздний. В возникновении раннего отека главным является развитие послеоперационных осложнений в ране, чаще всего (86,2%) — наличие лимфореи. Поздними причинами развития данного осложнения является нарушение венозного оттока в подмышеч-но-подключичном сегменте вены на стороне операции (встречается в 93,1% случаев), что в большей степени связано с проведением адъю-вантной лучевой терапии, развитием рубцовых изменений, сдавливающих сосудисто-нервный пучок.
Ограничение объема движений в плечевом суставе на стороне поражений после радикальной мастэктомии наблюдается у 28,0—57,5% больных с РМЖ, а проявления повреждения нервных стволов плечевого сплетения (развитие плечевого плексита) — у 0,4—73,0% [7].
Развитие лимфедемы верхней конечности на стороне, проведенной радикальной мастэктомии у больных с РМЖ, усугубляет тяжесть физичес-
кого и психического здоровья пациенток. Это требует своевременной профилактики и лечения лимфедемы для предотвращения стойкого лим-фостаза с развитием вторичных осложнений, ин-валидизирующих больных. Одной из основных ролей в реабилитационных мероприятиях у больных с РМЖ является труд медицинской сестры, участвующей в обучении мерам профилактики лимфедемы, а также обучение навыкам ухода за рукой на стороне операции. В этой связи важным остается и участие сестринского персонала в адаптации пациенток с лимфедемой к жизни в новых социальных условиях, когда лим-федема требует ношения правильно подобранного компрессионного трикотажа и экзопротеза молочной железы, развития навыков в новой «активной» руке, когда ведущая ранее рука обременена лимфедемой.
Консультирование по объему реабилитационных мероприятий в домашних условиях больных с РМЖ после радикальной мастэктомии включает обучение правильному выполнению двигательных упражнений, позволяющих достичь полной амплитуды движения в плечевых суставах, а также лечебно-охранительному режиму на верхнюю конечность с оперированной стороны для профилактики лимфатического отека. Необходимо осведомить пациенток после радикальных мастэктомий о так называемых руководствах по предупреждению лимфедемы на стороне операции. Например, соблюдать 18 пунктов, которые в своей инструкции предложило Американским обществом National Lymphedema Network.
1. Никогда не игнорируйте появление даже небольшой припухлости на поврежденной руке, кисти, пальцах или грудной клетке (немедленно проконсультируйтесь с врачом).
2. Для инъекций, взятия крови не должна быть использована рука на стороне операции.
3. Измеряйте артериальное давление только на противоположной от операции руке, либо ноге (бедре).
4. Должна соблюдаться необходимая гигиена, после купания используйте увлажняющие лосьоны, вытирайте руку осторожно, но тщательно. Убедитесь, чтобы были сухими все складки и кожа между пальцами.
5. Избегайте повторяющихся энергичных, противодействующих чему-либо движений ру-
кой на стороне операции (чистить, толкать, тянуть и т.д.)
6. Избегайте подъема тяжелых вещей поврежденной рукой. Никогда не носите тяжелых сумок через плечо или в руке на стороне операции.
7. Не носите тесных украшений, эластичных лент на руке и пальцах на стороне операции.
8. Избегайте сильных температурных колебаний при купании, мытье посуды, а также не рекомендуется посещать тепловые водные процедуры. Всегда защищайте руку от солнечных лучей.
9. Старайтесь избегать любых травм руки на стороне операции (удары, порезы, солнечные и другие ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины). Следите за возможным появлением признаков инфекции.
10. При выполнении работы по дому, в саду или другой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки.
11. Избегайте срезания кутикул при маникюре.
12. Обсудите с врачом комплекс упражнений. Не перегружайте руку на стороне операции: если она начинает болеть, проведите лечебные мероприятия и поднимите руку вверх. К рекомендуемым упражнениям относятся: ходьба, плавание, легкая аэробика и йога.
13. При перелетах пациентки с лимфедемой (либо те, у кого высокий риск развития лимфеде-мы) должны носить компрессионный рукав, подобранный по размеру и степени компрессии. Находясь в воздухе, увеличьте количество потребляемой жидкости.
14. Женщины с большим размером молочной железы должны носить облегченные протезы (тяжелые протезы могут оказать сдавливающее действие на лимфоотток на стороне операции). Бюстгальтер должен быть подобран строго по индивидуальному размеру и не должен содержать металлических либо пластмассовых вставок.
15. Для удаления волос в подмышечной области на стороне операции используйте электрическую бритву. Следите за бритвой, не забывайте вовремя менять лезвия.
16. Пациенты с лимфедемой в течение всего времени бодрствования должны носить хорошо подобранный компрессионный рукав. Посещение врача, по коррекции размера компрессионного рукава проводить каждые 4—6 мес. Ношение компрессионных эластичных изделий на сторо-
не операции у больных с РМЖ позволяет уменьшить объем отечности на 3—8%; эффект максимален в первую неделю лечения [4].
17. Внимание: при появлении сыпи, зуда, покраснения кожи, боли, повышении температуры незамедлительно необходимо обратиться к врачу.
18. Необходимо поддерживать свой нормальный вес. Необходимо следить за уровнем употребления соли, обогащать рацион питания клетчаткой. Отказ от курения и отказ от употребления алкогольных напитков. Рацион питания должен содержать легко усвояемый белок (рыба, курица и т.д.).
Больных после мастэктомии перед выпиской из стационара среднему медицинскому персоналу необходимо обучить пациенток, страдающих РМЖ, правилам противоотечной профилактики для руки на стороне операции: самомассажу с элементами лимфатического дренажа; правильному дыханию (в основном по верхнему дыхательному типу); упражнениям без нагрузки на верхнюю конечность на стороне операции в положении сидя, лежа на спине и на боку [8].
В условиях отсутствия маммографического скрининга обучение навыкам регулярного самообследования молочных желез позволяет не только уменьшить число запущенных форм РМЖ, но и снизить смертность от него на 18,8%. Это подтверждает и тот факт, что до 90% больных в настоящее время выявляют опухоли в молочной железе самостоятельно и лишь в 10% — при массовых профилактических осмотрах и обследовании у врачей [9]. Таким образом, особняком стоит обучение навыкам самообследования здоровой молочной железы, на противоположной от мастэктомии стороне, а также обучение самообследованию рубца на предмет возможных осложнений.
У больных с РМЖ, оперированных в объеме радикальной мастэктомии, утрата молочной железы в 25% случаев приводит к развитию депрессии, что требует не только коррекции лекарственными препаратами, но и помощи психолога. В таких случаях необходимо препятствовать самоизоляции и погружению в болезнь пациенток, страдающих РМЖ [9]. Индивидуальные программы реабилитации женщин как в процессе лечения, так и после комплексной терапии РМЖ позволят улучшить качество жизни больных.
Важно знать, что без лечебно-реабилитационных мероприятий возвращение к труду возможно лишь у 53,2% пациенток, страдающих РМЖ [7]. Это делает необходимым проведение командного подхода в лечении РМЖ с включением медицинского персонала всех уровней для решения столь распространенной онкологической и социально-экономической проблемы отечественного здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kothari A.S., Fentiman I.S. Breast cancer in young women. Int. J. Clin. Pract. 2002: 56 (3): 184—187.
2. Холланд Дж., Ватсон М. Новый международный стандарт качества ухода за пациентами с онкологическими заболеваниями международного общества психоо-ноклогии (IPOS): интеграция психосоциального аспекта и ежедневный уход. Сб. статей и рабочих материалов. Международной школы психосоциальной онкологии 8—10 апреля 2013 г. М., 2013. 8—14 с.
3. Кампова-Полевая Е.Б., Портной С.М. Актуальные аспекты клинической маммологии. М.: Авторская академия, 2014. С. 485—486.
4. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. М., 2007. 329 с.
5. Siew Yim Loh, Aisya N.M. Methods to improve rehabilitation of patients following breast cancer surgery: a review of systematic reviews. Breast Cancer (Dove Med Press). 2015; 7: 81—98. DOI: 10.2147/BCTT.S47012
6. Карицкий А.П., Чулкова В.А., Пестерова Е.В., Семи-глазова Т.Ю. Реабилитация онкологического больного как основа повышения качества его жизни. Вопросы онкологии. 2015; 61 (2): 180—184.
7. Denton S. Breast Cancer Nursing. Nelson Thones Ltd, 2002. P. 46—54.
8. Хакимов Г.А., Шаюсупов Н.Р., Мирюсупова Г.Ф. Реабилитация больных после мастэктомии. Методические рекомендации. Т., 2007. С. 4—5.
9. Innes K., Byers T., Schymura M. Birth characteristics and subsequent risk for breast cancer in very young women. Am. J. Epidemiol, Dec. 2000. 15 (152 (12)): 1121—1128.
Поступила 22.03.2018 Принята к опубликованию 25.05.2018
REFERENCES
1. Kothari A.S., Fentiman I.S. Breast Cancer in Young Women. Int. J. Clin. Pract. 2002; 56 (3): 184—187.
2. Holland J., Watson M. Novy mezhdunarodny standart kachestva ukhoda za patsientami s onkologicheskimi zabol-evaniyami mezhdunarodnogo obshchestva psikhoonoko-logii (IPOS): integratsiya psikhosotsialnogo aspekta i ezhednevny ukhod [The IPOS New International Standard of Quality Cancer Care: Integrating the Psychosocial Domain into Routine Care] Collection of articles and working materials. International School of Psychosocial Oncology. April 8-10, 2013. M., 2013. P. 8—14. (In Russian).
3. Kampova-Polevaya E.B., Portnoy S.M. Aktualnye aspekty klinicheskoy mammologii. [Relevant Aspects of Clinical Mammology]. Moscow: Avtorskaya akademiya [Author's Academy], 2014. P. 485—486. (In Russian).
4. Novik A.A., Ionova T.I. Rukovodstvo po issledovaniyu kachestva zhizni v medicine [Guide to the Study of a Quality of Life in Medicine]. M., 2007. 329 p. (In Russian).
5. Siew Yim Loh, Aisya N.M. Methods to Improve Rehabilitation of Patients following Breast Cancer Surgery: a review of systematic reviews. Breast Cancer (Dove Med Press) 2015; 7: 81—98. DOI: 10.2147/BCTT.S47012.
6. Karitsky A.P., Chulkova V.A., Pesterova E.V., Semiglazo-va T.Yu. Reabilitatsiya onkologicheskogo bolnogo kak os-nova povysheniya kachestva ego zhizni [Rehabilitation of an Oncological Patient as a Basis for improving the Quality of his/her Life]. Voprosy onkologii [Oncology Matters]. 2015; 61 (2): 180—184. (In Russian).
7. Denton S. Breast Cancer Nursing. Nelson Thones Ltd., 2002. P. 46—54.
8. Khakimov G.A., Shayusupov N.R., Miryusupova G.F. Reabilitatsiya bolnykh posle mastektomii [Rehabilitation of Patients following Mastectomy]. Metodicheskie rekomen-datsii [Guidelines]. T., 2007. P. 4—5. (In Russian).
9. Innes K., Byers T., Schymura M. Birth Characteristics and Subsequent Risk for Breast Cancer in Very Young Women. Am. J. Epidemiol, Dec. 2000; 15 (152 (12)): 1121—1128.
Received on 22.03.2018 Accepted for publication on 25.05.2018
Сведения об авторах:
Хетагурова Алла Константиновна — д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Москва, Островитянова, 1. Тел. (495) 952-55-81.
Мирюсупова Гуля Фазлидиновна — канд. мед. наук, преподаватель ФГБПОУ «Медицинский колледж». 117105, Москва, Варшавское шоссе, дом 16А. E-mail: gulya_uz2003@rambler.ru
About the authors:
Khetagurova Alla K. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Professor of the Department of Public Health and Healthcare / Health Economics of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Pirogov Russian National Research Medical University». Moscow, 1 Ostrovityanova St. Tel.: (495) 952-55-81.
Miryusupova Gulya F. — Candidate of Medical Sciences, Lecturer of the Federal State Budgetary Vocational Educational Institution «Medical College». 117105, Moscow, 16A Varshavskoe Highway. E-mail: gulya_uz2003@rambler.ru
