CC BY
104
Хирургические подходы к лечению больных раком Педжета
Е.Ю. Фетисова, А.Д. Зикиряходжаев, Н.Н. Волченко
ФГБУ«МНИОИ им. П.А. Герцена» -филиал ФГБУНМИРЦМинздрава России; Россия, 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 3
Контакты: Екатерина Юрьевна Фетисова [email protected]
Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место в структуре злокачественных новообразований среди женщин (20,7%) и остается ведущей онкологической патологией среди женского населения. Рак Педжета (РП) — это редкая форма РМЖ, возникающая в устье выводных млечных протоков соска, характеризующаяся поражением соска, крупных протоков, часто с образованием опухолевого узла в молочной железе, эта редкая патология встречается в 0,5—5 % всех случаев РМЖ. РП имеет ряд особенностей. По данным разных авторов, в большинстве случаев (90—98 %) РП сочетается с инвазивным или неинвазивным РМЖ. Часто поражение бывает мультифокальным. РП имеет очень высокий риск наличия опухолевого узла (100 % в случае пальпируемых образований, 96 % в случае непальпируемых образований). Почти 50 % этих пациентов имеют пальпируемые образования в молочной железе. Несмотря на то, что течение РП имеет свои особенности, в связи с редкостью данной патологии подходы к его лечению не отличаются от таковых при других гистопатологических вариантах РМЖ. В вопросах хирургического лечения РП до настоящего времени много нерешенных проблем, остающихся предметом дискуссии. Хирургическое лечение РП не отличается от лечения РМЖ и прежде всего определяется стадией заболевания, а также подтипами опухоли. Объем операций при РП различен: от радикальной мастэктомии по Маддену до туморэктомии с биопсией сторожевых лимфатических узлов. Необходимо помнить, что при РП помимо поражения сосково-ареолярного комплекса часто выявляется инвазивный или неинвазивный РМЖ. Выполнение органосохраняющих операций при РП является прежде всего методом реабилитации больных. Возможность выполнения органосохраняющей операции определяется также размером молочной железы. При РП возможно выполнение онкопласти-ческихрезекций. При желании пациентки сохранить молочную железу широк арсенал реконструктивных операций, как одномоментных, так и отсроченных. Оценка биологических особенностей опухоли и более дифференцированный подход к терапии данной категории больных позволили бы значительно улучшить показатели выживаемости; определение показаний к органосохранному лечению — улучшить качество жизни и реабилитацию больных.
Ключевые слова: рак молочной железы, редкие формы рака молочной железы, рак Педжета, инвазивный рак молочной железы, неинвазивный рак молочной железы, мультифокальный рост, хирургическое лечение, органосохранное лечение, комбинированное лечение, реабилитация больных
DOI: 10.17650/1994-4098-2015-11-2-35-39
Treatment for Paget's disease: surgical approaches
E.Yu. Fetisova, A.D. Zikiryakhodzhaev, N.N. Volchenko
P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute — Branch of National Medical Radiological Research Center, Ministry of Health of Russia; 3 2nd Botkinsky Proezd, Moscow, 125284, Russia
Breast cancer (BC) ranks first in the pattern of female malignancies (20.7 %) and remains the top cancer among women. Paget's disease (PD) is a rare BC form that occurs in the orifice of the lactiferous tubes and that is characterized by involvement of the nipple, large ducts, often to form a lump in the breast; this rare abnormality is encountered in 0.5—5 % of all BC cases. PD has a number of peculiarities. According to different authors, PD is attended with invasive or noninvasive BC in most cases (90—98 %). The involvement is commonly multifocal. PD has a very high risk for a lump (100 and 96 % for palpable and nonpalpable breast tumors, respectively). Almost 50 % of these patients have palpable breast lumps. Despite the fact that the course of PD has its peculiarities because of the rarity of this abnormality, the approaches to its treatment are not different from those in other histopathological types of BC. As for the surgical treatment of PD, until the present time there have been many unsolved problems that remain a matter of debate. The surgical treatment of PD does not differ from the treatment of BC and is primarily determined by disease stage and tumor subtype. The volume of operations for PD varies: from Madden's radical mastectomy to lumpectomy and sentinel lymph node biopsy. It should be kept in mind that besides nipple-areole complex involvement, invasive or noninvasive BC is often detected in PD. Organ-sparing surgery for PD is mainly a method of rehabilitation for patients. Whether organ- ■ sparing surgery can be performed is also determined by breast size. Oncoplaplastic resections may be carried out for PD. If the patient wishes ™ to preserve her breast, the range of both single-stage and delayed reconstructive operations is wide. The assessment of the biological features B of a tumor and the more differentiated approach to therapy in this cohort of patents might improve considerable survival rates; the determina- ^ tion of indications for organ-sparing treatment is to improve quality of life in patients and their rehabilitation.
S
Key words: breast cancer, rare forms of breast cancer, Paget's disease, invasive breast cancer, noninvasive breast cancer, multifocal growth, s surgical treatment, organ-sparing treatment, combined treatment, patient rehabilitation w
Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место в структуре злокачественных новообразований среди женщин (20,7 %). Абсолютное число заболевших женщин в 2012 г. составило 59 037, что выше по сравнению с 2002 г. (45 857 человек). Среднегодовой темп прироста абсолютного числа заболевших составил 2,51 %, прирост за 10 лет — 29,06 % [1].
Рак Педжета (РП) — это редкая форма РМЖ, возникающая в устье выводных млечных протоков соска, характеризующаяся поражением соска, крупных протоков, часто с образованием опухолевого узла в молочной железе [2], это редкая патология, которая встречается в 0,5—5 % всех случаев РМЖ [3—6].
Для лучшего понимания течения и прогноза заболевания, выработки эффективного плана лечения необходимо понимать, что РП имеет различные гистологические формы.
Выделяют следующие варианты РП [7—10]:
а) изменения только в области сосково-ареоляр-ного комплекса;
б) изменения соска и ареолы при наличии опухолевого узла в молочной железе;
в) только опухолевый узел в молочной железе при клиническом обследовании, сочетающийся с гистологически выявленным (как находка) РП соска и ареолы.
Основываясь на работе Н.Н. Волченко, в которой приведен анализ 79 наблюдений РП, можно выделить 5 микроскопических вариантов данного заболевания [2].
РП имеет ряд особенностей. По данным разных авторов, в большинстве случаев (90—98 %) РП сочетается с инвазивным или неинвазивным РМЖ [11—13]. Часто поражение бывает мультифокальным [14—16]. W. Fu et al. сообщают, что РП имеет очень высокий риск наличия опухолевого узла (100 % в случае пальпируемых образований, 96 % в случае непальпируемых образований) [12]. Почти 50 % этих пациентов имеют пальпируемые образования в молочной железе [4].
Если образование в молочной железе пальпируется, оно чаще всего представлено инвазивным раком. Если образования в молочной железе не определяются, то вероятнее всего у пациенток обнаруживают протоковую карциному in situ (ductal carcinoma in situ — DCIS) [17]. Пальпируемые и не-пальпируемые образования обычно расположены ближе к ареоле, чаще в центральном квадранте, з и обычно мультифокальны [18]. Описаны также случаи периферического расположения образований ^ [19]. M.A. Chaudary et al. в своей работе сообщают, в что 45 % пальпируемых инвазивных образований s в молочной железе, сочетающихся с РП, находились я в верхне-наружном квадранте [8]. Мультифокальный £ рост образований в молочной железе при РП в разных исследованиях составляет от 42 до 63 %. Пораже-
ние лимфатических узлов наиболее часто наблюдается при пальпируемых образованиях. У пациентов с пальпируемыми образованиями часто наблюдались инвазивный протоковый рак, поражение лимфатических узлов и худшая выживаемость [12]. И напротив, РП может протекать бессимптомно и быть находкой при плановом гистологическом исследовании [20]. В связи с редкостью данной патологии единого мнения по поводу алгоритма лечения РП в настоящий момент нет. В вопросах хирургического лечения РП до настоящего времени много нерешенных проблем, остающихся предметом дискуссии.
Хирургический метод является основным в лечении больных РП. Однако консенсуса в отношении оптимального объема оперативного вмешательства достигнуто не было. W. Fitts (1951) в своем исследовании пришел к выводу о необходимости выполнения мастэктомии с удалением лимфатических узлов регионарных зон [21], тогда как B. P. Colcock и S.C. Sommers (1954), сравнившие результаты лечения 23 больных РП и 23 пациентов с типичными гистологическими формами РМЖ, приходят к выводу о возможности выполнения простой мастэктомии, если РП ограничен внутрипротоковым распространением. Вместе с тем авторы указывают, что при выявлении инвазивного рака необходимо выполнять радикальную мастэктомию [22]. В дальнейшем R. Ashikari et al. (1970), проанализировав результаты лечения 214 больных РП, приходят к выводу о необходимости выполнения радикальной мастэктомиии пациентам с поражением соска и ареолы, в случае выявления инфильтративного рака, поражения лимфатических узлов авторы рекомендуют выполнять радикальную расширенную мастэктомию [7].
В отечественной литературе вопросы лечения РП наиболее детально изучали Е.В. Литвинова (1949), И.В. Шмелев (1957), А.П. Баженова и Г.Н. Хаханаш-вили (1975) [23-25].
В работе А.П. Баженовой и Г.Н. Хаханашвили проанализированы 108 больных РП с поражением соско-во-ареолярного комплекса и протоков при отсутствии пальпируемой опухоли в молочной железе и при метастатически измененных лимфатических узлах, получавших лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена с 1945 по 1972 г., которым рекомендовано хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии. При наличии инвазивного рака и поражении лимфатических коллекторов регионарных зон необходимо применение комбинированного и комплексного лечения [23].
Таким образом, необходимо отметить, что мастэк-томия долго считалась стандартом хирургического лечения больных РП в связи с удовлетворительными показателями общей и безрецидивной выживаемости при использовании данного объема хирургического лечения [5, 6, 18]. В связи с развитием методов диаг-
ностики и более частым выявлением опухолевого процесса на ранних стадиях все чаще применяется орга-носохранное лечение. В современной литературе подходы к хирургическому лечению данной патологии отличаются у разных исследователей.
M. Caliskan et al. (European Institute of Oncology) сообщают о собственном опыте лечения 114 больных РП. У 7 пациентов было выявлено только поражение соска, у 107 больных РП сочетался с другими гистологическими формами РМЖ; в 71 случае потребовалось выполнить мастэктомию, в 43 случаях пациенты перенесли органосохранное лечение. Полноценная лим-фодиссекция была выполнена пациентам с клинически определяемым поражением лимфатических узлов или положительными результатами биопсии сигнального лимфатического узла. Целесообразность применения адъювантной системной терапии, лучевой терапии базировалась на данных планового гистологического исследования, стадии опухолевого процесса. При медиане наблюдения 73 мес у 5 пациентов развился местный рецидив, у 1 — регионарный рецидив, у 2 — локорегионарные рецидивы, у 14 пациентов диагностированы отдаленные метастазы как первое проявление заболевания после хирургического лечения. В заключении авторы делают вывод, что органо-сохранное лечение в сочетании с лучевой терапией при РП и инвазивном или неинвазивном раке должно быть методом выбора [5].
E. Marcus также придерживается мнения, что у тщательно отобранной группы пациентов может применяться органосохранное лечение. В эту группу автор включил пациентов с изменениями только со-сково-ареолярного комплекса без опухолевого узла. В этой группе пациентов органосохранное лечение показало сходный процент локальных рецидивов в сравнении с пациентами с инвазивным или неинва-зивным раком [6].
C.Y Chen et al., проанализировав результаты лечения 1738 больных РП, из которых 60 % пациентов была выполнена радикальная мастэктомия, 40 % пациентов проведено органосохранное хирургическое лечение, также делают вывод о схожих отдаленных результатах лечения у больных РП, перенесших радикальную мастэктомию, и у пациентов, которым было проведено органосохранное лечение [18]. Не противоречат вышесказанному и данные работы K. Kawase et al. из Университета Техаса (M.D. Anderson Cancer Center), проанализировавших результаты хирургического лечения 104 пациентов, в ходе исследования значимых различий в общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от типа хирургического вмешательства получено не было [13].
Согласно вышеприведенным данным, можно сделать вывод о безопасности органосохранного лечения больных РП; показатели общей и безрецидивной вы-
живаемости не отличаются у больных, перенесших мастэктомию и органосохранное лечение. Однако несколько другие данные были получены в ходе исследования K. Dalberg et al., из 212 пациенток с гистологически верифицированным РП в 13 шведских госпиталях органосохранное лечение было выполнено 43 женщинам и 169 женщин перенесли мастэктомию. За 10 лет локальные рецидивы развились у 8 % пациенток, перенесших мастэктомию, и у 16 % больных после органосохранного лечения. Авторы выделяют следующие факторы риска развития локального рецидива: инвазивный рак в сочетании с карциномой in situ, наличие пальпируемой опухоли в молочной железе. Таким образом, в связи с частым развитием рецидивов после органосохранного лечения его выполнение возможно лишь у тщательно отобранных пациентов без наличия пальпируемой опухоли в молочной железе [26]. Подобной точки зрения придерживается и И.А. Сосновских (РОНЦ им. Н.Н. Блохи-на; 2004), проанализировавшая опыт лечения 228 больных РП. По мнению автора, органосохранное лечение может быть признано относительно безопасным лишь при 0 стадии заболевания, при отказе пациентки от мастэктомии [27].
W Fu et al. (Providence Hospital and Medical Centers, USA) также делают вывод, что пациенты для органо-сохраняющих операций должны тщательно отбираться из-за высокого процента рецидивов; по их данным, больные с пальпируемыми образованиями имеют худшую выживаемость [12].
Необходимо отметить, что в литературе описаны случаи локального иссечения опухоли в комбинации с лучевой терапией, почти во всех случаях это пациенты, у которых не было пальпируемых образований в молочной железе. J.M. Dixon et al. сообщают о большом количестве рецидивов (40 %) у пациентов, которым было проведено только локальное удаление опухоли, на чьих маммограммах определялись изменения in situ [28, 29]. Согласно этим данным, только локальное удаление опухоли не показано пациентам с РП. Однако J.K. Marshall et al. (Department of Radiation Oncology, USA) приходят к противоположным выводам. Авторы провели 5-летнее исследование пациентов с РП, которым было выполнено органосохранное лечение и лучевая терапия, получены отличные результаты. Проанализированы 10- и 15-летние результаты общей и безрецидивной выживаемости. В результате совместной работы 7 институтов были проанализированы результаты лечения 38 больных РП с непальпируемыми образованиями, маммография также не выявила образований. Большинству пациен- в тов (94 %) было выполнено полное или частичное ис- s сечение сосково-ареолярного комплекса и все пациенты получили лучевую терапию на всю молочную железу в суммарной очаговой дозе в среднем 50 Гр
(45—54 Гр). Многие пациенты (97 %) получили прицельное излучение на ложе опухоли и оставшийся сосок, средняя полная доза составила 61,5 Гр (50,4—70 Гр). Среднее время наблюдения составило 113 мес (от 18 до 257 мес); у 4 (11 %) из 36 пациентов развился рецидив в оперированной молочной железе. По результатам исследования авторы рекокомендуют проведение локального иссечения сосково-ареолярного комплекса в сочетании с послеоперационной лучевой терапией, указывают на безопасность данного варианта лечения для пациентов с РП без пальпируемых или определяемых маммографически опухолевых образований в молочной железе [30].
Таким образом, можно сделать вывод, что органо-сохранное лечение может применяться только у больных РП без наличия пальпируемой опухоли в молочной железе и выявленной по данным обследования карциномы in situ в ней в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.
В заключение можно сказать, что несмотря на то, что течение РП имеет свои особенности, в связи с редкостью данной патологии подходы к лечению данного редкого заболевания не отличаются от таковых при других гистопатологических вариантах РМЖ. В вопросах
хирургического лечения РП до настоящего времени много нерешенных проблем, остающихся предметом дискуссии. Хирургическое лечение РП не отличается от лечения РМЖ и прежде всего определяется стадией заболевания, а также подтипами опухоли. Объем операций при РП различен: от радикальной мастэктомии по Маддену до туморэктомии с биопсией сторожевых лимфатических узлов. Необходимо помнить, что при РП помимо поражения сосково-ареолярного комплекса часто выявляется инвазивный или неинвазивный РМЖ. Выполнение органосохраняющих операций при РП является прежде всего методом реабилитации больных. Возможность выполнения органосохраняющей операции определяется также размером молочной железы. При РП возможно выполнение онкопластических резекций. При желании пациентки сохранить молочную железу широк арсенал реконструктивных операций на ней, как одномоментных, так и отсроченных. Оценка биологических особенностей опухоли и более дифференцированный подход к терапии данной категории больных позволили бы значительно улучшить показатели выживаемости; определение показаний к органосо-хранному лечению — улучшить качество жизни и реабилитацию больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Злокачественные новообразования
в России в 2012 г. (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2014. 250 с. [Malignant neoplasms in Russia in 2012 (morbidity and mortality rate). Ed. by A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow, 2014. 250 p. (In Russ.)].
2. Волченко Н.Н. Морфологические факторы прогноза при раке молочной железы. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1998. [Volchenko N.N. Morphological prognostics factors with breast cancer. Thesis ... of doctor of medical sciences. Moscow, 1998.
(In Russ.)].
3. Marczyk E., Kruczak A., Ambicka A. et al. The routine immunohistochemical evaluation in Paget disease of the nipple. Pol J Pathol 2011;62(4):229-35.
4. Lev-Schelouch D., Sperber F., Gat A. et al. Paget's disease of the breast. Harefuah 2003;142(6):433-7, 485.
5. Caliskan M., Gatti G., Sosnovskikh I. et al. Paget's disease of the breast: the experience of the European Institute of Oncology
and review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2008;112(3):513-21.
6. Marcus E. The management of Paget's disease of the breast. Curr Treat Options Oncol 2004;5(2):153-60.
7. Ashikari R., Park K., Huvos A.G., Urban J.A. Paget's disease of the breast. Cancer 1970;26(3):680-5.
8. Chaudary M.A., Millis R.R., Lane B. et al. Paget's disease of the nipple: a ten year review including clinical, pathological and immunohistochemical findings. Breast Cancer Res Treat 1986;8(2):139-46.
9. Osther P.J., Balslev E., Blichert-Toft M. Paget's disease of the nipple. Acta Chir Scand 1990;156(5):343-52.
10. Kister S.J., Haagensen C.D. Paget's disease of the breast. Am J Surg 1970;119(5):606-9.
11. Lim H.S., Jeong S.J., Lee J.S. et al. Paget disease of the breast: mammographic, US, and MR imaging findings with pathologic correlation. Radiographics 2011;31(7): 1973-87.
12. Fu W., Mittel V.K., Young S.C. Paget disease of the breast: analysis of 41 patients. Am J Clin Oncol 2001;24(4):397-400.
13. Kawase K., Dimaio D.J., Tucker S.L. et al. Paget's disease of the breast: there is a role
for breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol 2005;12(5):391-7.
14. Geffroy D., Doutriaux-Dumoulins I., Labbe-Devilliers C. et al. Paget's disease of the nipple and differential diagnosis.
J Radiol 2011;92(10):889-98.
15. Gunhan-Bilgen I., Oktay A. Paget's disease of the breast: clinical, mammographic,
sonographic and pathologic findings
in 52 cases. Eur J Radiol 2006;60(2):256-63.
16. Kothari A.S., Beechey-Newman N., Hamed H. et al. Paget disease of the nipple: a multifocal manifestation of higher-risk disease. Cancer 2002;95(1):1-7.
17. Zakaria S., Pantvaidya G., Ghosh K., Degnim A.C. Paget's disease of the breast: accuracy of preoperative assessment. Breast Cancer Res Treat 2007;102(2): 137-42.
18. Chen C.Y., Sun L.M., Anderson B.O. Paget disease of the breast: changing patterns of incidence, clinical presentation, and treatment in the U.S. Cancer 2006;107(7): 1448-58.
19. Siponen E., Hukkinen K., Heikkila P. et al. Surgical treatment in Paget's disease of the breast. Am J Surg 2010;200(2):241-6.
20. Vielh P., Validire P., Kheirallah S. et al. Paget's disease of the nipple without clinically and radiologically detectable breast tumor. Histochemical and immunohistochemical study of 44 cases. Pathol Res Pract 1993;189(2):150-5.
21. Fitts W.T. Jr, Horn R.C. Jr. Occult carcinoma of the breast. J Am Med Assoc 1951;147(15):1429-33.
22. Colcock B.P., Sommers S.C. Prognosis in Paget's disease of the breast. Surg Clin North Am 1954:773-83.
23. Баженова А.П., Хаханашвили Г.Н. Болезнь Педжета — рак молочной железы. М.: Медицина, 1975. [Bazhenova A.P., Khakhanashvili G.N. Paget's disease — breast cancer. Moscow: Meditsina, 1975. (In Russ.)].
24. Литвинова Е.В. Рак молочной железы типа Педжета. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1949. [Litvinova E.V. Breast cancer
of the Paget's disease type. Thesis ... of candidate of medical sciences. Moscow, 1949. [(In Russ.)].
25. Шмелев И.В. О болезни Педжета. Хирургия 1957;5:95-102. [Shmelev I.V.
About Paget's disease. Khirurgia = Surgery 1957;5:95-102. (In Russ.)].
26. Dalberg K., Hellborg H., Warnberg F. Paget's disease of the nipple in a population based cohort. Breast Cancer Res Treat 2008;111(2):313-9.
27. Сосновских И.А. Рак Педжета молочной железы: лечение, прогноз. Дис. . канд. мед. наук. М., 2005. 140 с. [Sosnovskikh I.A. Paget's breast cancer: treatment, prognosis. Thesis ... of candidate of medical sciences. Moscow, 2005. 140 p. (In Russ.)].
28. Dixon A.R., Gales M.H., Ellis I.O. et al. Paget's disease of the nipple. Br J Surg 1991; 78(6):722-3.
29. Dixon J.M., Sainsbury J.R., Rodger A. ABC of breast diseases. Breast cancer: treatment of elderly patients and uncommon conditions. Br Med J 1994;309(6964):1292-5.
30. Marshall J.K., Griffith K.A., Haffty B.G. et al. Conservative management of Paget disease of the breast with radiotherapy:
10- and 15-year results. Cancer 2003;97(9): 2142-9.
Задачи и средства лечебной гимнастики у больных раком молочной железы в пред-и послеоперационном периодах
Т. И. Грушина
ГАУЗ г. Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы»; Россия, 105120, Москва, ул. Земляной Вал, 53
Контакты: Татьяна Ивановна Грушина [email protected]
Основой радикального лечения больных раком молочной железы (РМЖ) является оперативное вмешательство: радикальная мастэктомия (РМЭ) различных модификаций или органосохраняющие операции. В предоперационном периоде задачами лечебной гимнастики (ЛГ) являются психологическая подготовка больного для активного участия в своем лечении и обучение его полному дыханию. Занятия проводятся в группе выздоравливающих с использованием динамических и статических дыхательных упражнений. В раннем послеоперационном периоде задачами ЛГ являются профилактика гипостатической пневмонии, тугоподвижно-сти в плечевом суставе на стороне операции, улучшение общего и местного крово- и лимфообращения. Анализ 1235 больных РМЖ, перенесших РМЭ, и 212 больных, перенесших радикальную резекцию, показал, что ограничение подвижности в плечевом суставе вследствие иммобилизации руки в положении приведения, позднего начала занятий ЛГ возникает у 44,6 и 33,5 % больных соответственно. В индивидуальные занятия включают дыхательные упражнения, лечение положением, специальные упражнения на восстановление функции плечевого сустава и на контроль осанки. Лимфаденэктомия, невозможность лигирования пересеченных лимфатических сосудов приводят к неизбежной лимфорее, формированию подкожной серомы. Анализ 1447больных показал, что раннее начало ЛГ не влияет на длительность и величину серомы, расхождение краев раны. При последнем (что, по данным автора, происходит после РМЭ в 3,7 %, а при проведении предоперационной лучевой терапии — в 9,2 % случаев) ЛГ ограничивается лечением положением до заживления раны или наложения вторичных швов. Задачами позднего послеоперационного периода являются восстановление полного объема движений в плечевом суставе, нормальной осанки, адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к увеличивающейся физической нагрузке, общетонизирующее воздействие. В статье представлены разработанные для каждого периода комплексы ЛГ.
Ключевые слова: рак молочной железы, осложнения радикальной мастэктомии, реабилитация, физические упражнения, лечебная гимнастика, тугоподвижность плечевого сустава, лимфатический отек, лимфорея, серома
DOI: 10.17650/1994-4098-2015-11-2-40-46
Tasks and means of therapeutic exercises in patients with breast cancer in pre- and postoperative periods
T. I. Grushina
Moscow Research and Practical Center for Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine, Moscow Healthcare Department;
53Zemlyanoi Val St., Moscow, 105120, Russia
The mainstay of radical treatment for patients with breast cancer (BC) is a surgical intervention: radical mastectomy (RME) of different modifications or organ-sparing operations. In the preoperative period, the tasks of therapeutic exercises (TEs) are psychological preparation of a patient for active participation in his/her treatment, as well as complete breath training. Classes are done in a group of convalescents, by applying dynamic and static breathing exercises. In the early postoperative period, the tasks of TEs are to prevent hypostatic pneumonia, surgical-site shoulder joint stiffness and to improve systemic and regional blood and lymph circulation. Analysis of1235patients who had undergone RME and 212 patients who had radical resection showed that restricted shoulder joint motion due to hand immobilization in an adducted position and late initiation of TEs occurred in 44.6 and 33.5 % of the patients, respectively. Individual TEs classes include breathing exercises, position treatment, and special exercises to restore shoulder joint function and to control posture. Lymphadenectomy and failure to ligate intersected lymphatic vessels lead to inevitable lymphorrhea and seroma. Analysis of1447patents indicated that early initiation of TEs failed to affect seroma duration and extent and wound dehiscence. In the latter (that, according to the author»s data, occurs in 3.7 % of cases after RME and in 9.2 % after preoperative radiotherapy), TEs are limited by position treatment until the wound heals or secondary sutures are applied. The tasks of the late postope erative period are recovery of the full range of shoulder joint motion, normal posture, cardiovascular and respiratory adjustments to increased
^ physical exercises, and general tonic exposure. The paper gives TEs sets developed for each period. e
S Key words: breast cancer, radical mastectomy complications, rehabilitation, physical exercises, therapeutic exercises, shoulder joint stiffS ness, lymphedema, lymphorrhea, seroma
Рак молочной железы (РМЖ) среди женщин составляет более 20 % и среди мужчин — менее 1 % всех видов онкологической патологии с неуклонным ежегодным ростом заболеваемости [1].
Программа лечения РМЖ зависит от стадии, формы роста, клинического течения и других характеристик заболевания. Ее основой до настоящего времени является оперативное вмешательство: радикальная мастэктомия (РМЭ) различных модификаций и орга-носохраняющие операции, в том числе радикальная резекция молочной железы.
Во время оперативного вмешательства удаляется молочная железа или ее часть, пересекаются лимфатические сосуды, удаляются регионарные лимфатические узлы, могут травмироваться нервы и кровеносные сосуды, формироваться грубые тянущие рубцы в области молочной железы и в подключично-подмышеч-ной зоне.
Лечебная гимнастика (ЛГ) как важная часть физической реабилитации [2] больных РМЖ используется с предоперационного периода — с момента госпитализации до дня операции.
При назначении больным в этот период ЛГ учитываются помимо общих противопоказаний [3] еще и опасность стимуляции опухолевого процесса и метастазирования вследствие большой физической нагрузки, ограниченность времени предоперационной подготовки, психическое состояние больного в связи с характером заболевания.
В подавляющем большинстве случаев сам факт поступления в специализированный онкологический стационар и пребывание в нем вызывают у больных ответную психогенную реакцию. Несмотря на различия в преморбидных особенностях личности, возрасте, поле, образовании, преимущественным типом реагирования оказывается тревожно-депрессивный синдром, в основе которого лежит наличие злокачественного новообразования как психотравмирующая ситуация. Фон настроения у больных обычно снижен, отмечается тревожность, ипохондрическая фиксиро-ванность, боязнь предстоящей операции и дальнейшего лечения.
Задачами ЛГ в предоперационном периоде являются психологическая подготовка больного для активного и сознательного участия в своем лечении и обучение его правильному полному дыханию, приемам откашливания, поворотов и присаживания в постели.
Приглашение больных на занятия физическими упражнениями, спокойная, доброжелательная беседа с акцентом внимания на самоконтроле (счет пульса до и после занятий, учет самочувствия, утомляемости и т. д.), присутствие в группе выздоравливающих с подчеркиванием возможности функционального восстановления оказывают на них благоприятное воздействие.
После РМЭ или радикальной резекции диафраг-мальное дыхание становится основным типом дыхания, так как больные щадят грудную клетку и ограничивают ее экскурсии. На занятиях используют динамические и статические дыхательные упражнения.
Занятия данного периода — групповые, выполняются 1 раз в день. В табл. 1 приводится примерный комплекс лечебно-гимнастических упражнений для больных РМЖ в предоперационном периоде.
Послеоперационный период разделяют на ранний — до 6 сут с момента окончания операции и поздний — с 6 до 21 сут с момента окончания операции.
ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, вызванном осложнениями во время операции — шоком, кровотечением, острой сердечно-сосудистой недостаточностью и т. д., опасностью возобновления кровотечения, а также наличием флебита, тромбофлебита вен руки на стороне операции (что встречается, по нашим данным, у 5 % больных).
Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика гипостатической пневмонии, тугоподвижности в плечевом суставе на стороне операции, улучшение общего и местного крово- и лимфообращения.
В занятия включают дыхательные упражнения статического характера с откашливанием и динамического характера с легкими движениями головы, здоровой руки, дистальных отделов нижних конечностей.
Одним из осложнений лечения РМЖ является ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне операции [4—6]. Согласно собственным данным, основанным на анализе 1235 больных РМЖ, перенесших РМЭ различных модификаций, и 212 больных, перенесших радикальную резекцию, данное осложнение было отмечено у 44,6 и 33,5 % больных соответственно. Ведущей причиной «замороженного плеча» являлась длительная иммобилизация руки в положении приведения в послеоперационном периоде, отсутствие или позднее начало занятий ЛГ. Это объясняется особенностью анатомического строения плечевого сустава [6, 7]. Шестая часть суставной поверхности головки плечевой кости находится в контакте с поверхностью суставной впадины, а оставшаяся часть соприкасается с капсулой плечевого сустава, допускающей обширный размах движений. Капсула прикрепляется на лопатке по краю суставной впадины, а на плечевой кости — к ее ана- = томической шейке. При приведенном положении плеча капсула сустава образует со стороны подмы- ^ шечной впадины заворот, дупликатуру. Поднятие в плеча до вертикального положения расправляет за- 5 ворот капсулы. Если плечо длительное время нахо- я дится в приведенном положении, то образуются £ спайки между сближенными поверхностями дупли-
Таблица 1. Примерный комплекс лечебно-гимнастических упражнений для больных РМЖ в предоперационном периоде
Исходное положение Описание упражнений Число повторений Методические указания
Сидя с опорой на спинку Вдох выполняется с возможной глубиной,
стула, кисти рук На вдохе «надуть» живот, во время выдоха 4—6 выдох должен быть несколько длиннее
на эпигастральной области живот втянуть вдоха. Во время выдоха вперед не наклоняться
Сидя с опорой на спинку стула, кисти рук под ключицами Спокойное дыхание верхушками легких 4—6 На вдохе акцентировать внимание на подвижности верхнего отдела грудной клетки, во время выдоха ребра опускаются вниз. Живот можно чуть втягивать
Сидя с опорой на спинку стула, кисти рук на нижне-боковых Спокойное дыхание боковыми отделами легких 4—6 На вдохе акцентировать внимание на подвижности ребер, во время выдоха живот чуть втянуть
отделах грудной клетки
Сидя, руки на поясе Поворот в сторону с отведением руки в ту же сторону — вдох, вернуться в исход- 4 Менять направление движений. Дыхание не задерживать
ное положение — выдох
Сидя, руки к плечам Круговые движения в плечевых суставах 4—8 Менять направление движений. Дыхание произвольное. Темп медленный
Сидя, руки перед грудью, пальцы в замок. Ноги на ширине плеч с упором на всю ступню
Сидя, руки на поясе. Ноги вместе
Потянуться руками вперед, ладонями от себя — вдох, руки на грудь — выдох. Потянуться руками вверх, ладони вверх — вдох, на грудь — выдох. Повернуться в одну сторону, ладонями от себя — вдох, руки на грудь — выдох. Повернуться в другую сторону — вдох, руки на грудь — выдох
Ходьба на месте с высоким подъемом колена
2-4
20 с
Дыхание не форсировать. Темп медленный
Дыхание не задерживать. Темп медленный
Сидя, рука с «больной» стороны прижата к туловищу. Ноги шире плеч, упор на всю ступню
Сидя, руки на поясе. Ноги на ширине плеч
Наклон в «больную» сторону, рука «здоровой» стороны вверх - вдох, вернуться в исходное положение — выдох. Наклон в «здоровую» сторону, рука «больной» стороны прижата к туловищу — вдох, вернуться в исходное положение — выдох
Поворот туловища и головы в сторону с отведением ноги в сторону — вдох, вернуться в исходное положение — выдох
Сидя, руки на середине Последовательное расслабление мышц бедер шеи, надплечья, рук
Сидя, руки на середине На вдохе сжать руки в кулак, на выдохе бедер расслабить пальцы
2—4
3—4
20 с
10 с
Дыхание не задерживать. Темп медленный
Менять направление движений. Не сутулиться
На выдохе голова медленно опускается на грудь, плечи опускаются, руки спадают с бедра, кисти рук расслабленно свисают. Дыхание спокойное
Дыхание произвольное
Сидя, откинувшись на спинку стула, руки на животе
Полное дыхание
4—6
На вдохе последовательное расширение грудной клетки в вертикальном направлении. Плечи не поднимать. Темп медленный
катуры суставной капсулы, полость дупликатуры сустава облитерируется и отведение руки в плечевом суставе резко ограничивается.
При оценке ограничения подвижности учитывается, что движения в плечевом суставе осуществляются вокруг 3 основных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Следует иметь в виду, что амплитуда
движений, выполняемых здоровыми людьми в повседневной жизни, меньше анатомически допустимой, поэтому говорят о биомеханически оправданной амплитуде движений в суставах. Так, объем такой подвижности в плечевом суставе (при фиксированной лопатке) составляет: сгибание ~ 130—150°; отведение ~ 90—100°; ротация ~ 70—80°.
Во избежание длительной и мучительной разработки движений в плечевом суставе на поздних сроках послеоперационного и восстановительного периодов рекомендуется использовать следующий авторский прием — лечение положением. С первых часов после пробуждения от наркоза лечащий врач, врач лечебной физкультуры (ЛФК) или больной самостоятельно придает руке на стороне операции определенное положение. Лежа в постели на спине, больной сгибает руку в локтевом суставе, крайне медленно поднимает ее вверх, тыльной стороной кисти дотрагивается до лба и, не меняя положения, медленно отводит согнутую руку в сторону, стараясь постепенно прижать локтевой сустав к постели. В таком положении рука должна находиться (с перерывами) не менее 2—3 ч в сутки. Перед длительным отдыхом для улучшения оттока венозной крови и лимфы больному проводят укладку руки на оперированной стороне на 2 подушки с наиболее возвышенным положением кисти. При желании больной с помощью медицинского персонала может повернуться на бок, противоположный оперированной стороне, с непременным сохранением возвышенного положения руки на стороне операции.
Со 2-3-х суток после операции начинается большая активизация больных. В это время, не ослабляя внимания к дыхательным упражнениям, проводится подготовка к восстановлению общей двигательной активности и объема движений в плечевом суставе оперированной стороны.
Одним из упражнений, направленных на восстановление функции плечевого сустава, с момента раз-
решения больному сидеть в постели является упражнение «расчесывание волос» рукой на оперированной стороне. Оно выполняется в медленном темпе многократно в течение дня.
С момента вставания больного на ноги данное упражнение дополняется упражнениями по всем осям движения в плечевом суставе: рука со стороны операции медленно скользит вверх по стене с помощью «здоровой» руки, которая поднимает или отводит «больную» руку в сторону, выполняют упражнения, имитирующие «развешивание белья», «растирание спины полотенцем». Принципиально важным является также упражнение на контроль осанки, когда больной несколько раз в течение дня встает к стене, стараясь прикоснуться к ней областями затылка, лопаток, ягодиц и пяток.
Объем возможной физической нагрузки должен в обязательном порядке согласовываться инструктором ЛФК с лечащим врачом больного.
Занятия индивидуальные или малогрупповые, в медленном темпе, выполняются 1 раз в день.
В табл. 2 приведен примерный комплекс лечебно-гимнастических упражнений у больных РМЖ в раннем послеоперационном периоде.
Задачами позднего послеоперационного периода являются восстановление полного объема движений в плечевом суставе оперированной стороны, нормальной осанки, адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к увеличивающейся физической нагрузке, общетонизирующее воздействие.
Пересечение во время оперативного вмешательства лимфатических сосудов, невозможность их ли-
Таблица 2. Примерный комплекс лечебно-гимнастических упражнений у больных РМЖ в раннем послеоперационном периоде
Исходное положение Описание упражнений Число повторений Методические указания
Укладка руки оперированной стороны на 2 подушки так, чтобы уровень локтево- Укладка проводится или контролируется медицинской сестрой или методистом ЛГ при пробуждении больного от наркоза. Положение руки меняют каждые 1,5—2 ч несколько раз в день
Лежа на спине го сустава был выше уровня плечевого, а угол отведения плеча от туловища был не менее 30°. Пальцы кисти должны
охватывать мягкий валик
То же «Здоровую» руку положить на эпигастраль- 4_ Вдох глубокий через нос, выдох с произ-
ную область. Диафрагмальное дыхание несением согласных звуков «ш», «ж»
Вдох через нос средней глубины. Выдох
То же Откашливание и глубокое дыхание 4- -5 энергичный с произнесением звуков «кхе», «кхе»
Сгибание рук в локтевых суставах
То же с физическим напряжением, сжимать и разжимать пальцы рук 4- -5 Дыхание произвольное
То же Сгибание и разгибание стоп 4- -5 Дыхание произвольное
Развести ноги в стороны, опираясь
То же на пятки, на счет «4», свести ноги на тот же счет 4- -5 Дыхание произвольное
То же «Здоровую» руку поднять вверх — вдох, опустить руку — выдох 4- -5 Темп медленный
Окончание табл. 2
Исходное положение Описание упражнений Число повторений Методические указания
То же Положить ноги, согнутые в коленных суставах, в сторону, противоположную стороне операции, с поворотом таза в ту же 1 Первое присаживание выполняется с помощью методиста ЛФК или медсестры, а в дальнейшем, начиная со 2-х суток после операции, — самостоятельно
сторону; опереться о матрац локтем
здоровой руки, свесить ноги с кровати, сесть
Сидя на кровати, ноги опущены Расслабить мышцы плечевого пояса. Дыхание произвольное.
«Здоровая» рука поддерживает «больную» — В положении сидя ноги опираются на всю
руку, согнутую в локте, у груди ступню
Лежа, ноги прямые Круговые движения кистей 5—10 Менять направление движения. Дыхание произвольное
То же Согнуть ногу в коленном суставе — вдох, 4—5 Движение ног попеременное в медленном
выпрямить ее на постели — выдох темпе
То же Пронация и супинация в плечевых суставах 5—10 Дыхание произвольное. Темп медленный
То же Поднимание таза с опорой на стопы и спину 2—4 Дыхание произвольное, не задерживать
То же Повороты головы в стороны 4—6 Темп медленный
Медленный поворот на здоровый бок.
Методист поддерживает, а затем укладыва-
Перемена исходного положения ет «больную» руку на подушки, переложенные на противоположную сторону кровати, к груди больной, приподнимая предплечье выше плеча. Кисть руки располагается на груди — Лежание на боку в течение нескольких часов. При повороте на спину — повторное занятие
Лежа на боку Откашливание и глубокое полное дыхание 4—5 Паузы между откашливаниями
То же Посмотреть вверх — вдох, прижать подбородок к груди — выдох 4—5 Темп медленный
гирования из-за отсутствия визуализации и лимф-аденэктомия приводят к неизбежной лимфорее, формированию подкожной серомы, что удлиняет заживление послеоперационной раны, истощает защитные силы организма, отдаляет сроки проведения адъювантного лечения. Патогенез образования серо-мы до настоящего времени достоверно не известен. Изучение предиктивных факторов формирования серомы показало, что у больных ее наличие в течение 7—14 сут после хирургического вмешательства ассоциировано с размером опухоли, сопутствующими заболеваниями (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) и не зависит от возраста, объема операции и наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы. Более длительные сроки серомы дополнительно обусловлены возрастом больных з (старше 50 лет) [8].
Мнения исследователей о двигательном режиме ^ больных в послеоперационном периоде расходятся.
Одни авторы отмечают снижение объемов лимфореи 5 у больных, которым выполнялась иммобилизация руки я в положении приведения на стороне операции [9]. Дру-Е гие авторы, проведя рандомизированное исследование 77 больных [10] и метаанализ [11], установили, что ста-
тистически значимой разницы в части формирования серомы между ранним и поздним началом ЛГ нет. Это подтверждает и наш опыт наблюдения за вышеуказанными 1447 больными — раннее начало гимнастических упражнений не влияет на величину и длительность лимфореи и на наличие расхождения краев раны.
При расхождении краев раны, что, по нашим данным, происходит после РМЭ в 3,7 % случаев, а при проведении предоперационной лучевой терапии уже в 9,2 % случаев, ЛГ ограничивается лечением положением до заживления раны или наложения вторичных швов.
В обосновании роли ЛГ при раннем осложнении радикального лечения РМЖ — лимфатическом отеке руки на стороне операции особое значение имеет то, что под влиянием физических упражнений ускоряется крово- и лимфообращение, повышается тонус лимфатических сосудов, включаются резервные коллатерали. Ток лимфы по лимфатическим сосудам в данном случае увеличивается также за счет движения грудной клетки, изменения давления в брюшной полости, усиления пульсаций крупных сосудов.
Занятия групповые, в медленном и среднем темпе, выполняются 2 раза в день. В табл. 3 приведен пример-
ный комплекс лечебно-гимнастических упражнений у больных РМЖ в позднем послеоперационном периоде.
После выписки из стационара больные выполняют хорошо усвоенные комплексы лечебно-гимнастиче-
ских упражнений в условиях кабинетов реабилитации онкологических и территориальных амбулаторно-по-ликлинических учреждений, в стационарах одного дня или в домашних условиях.
Таблица 3. Примерный комплекс лечебно-гимнастических упражнений у больных РМЖ в позднем послеоперационном периоде
Исходное положение Описание упражнений Число повторений Методические указания
«Больная рука» на груди, «здоровая» рука
Сидя на стуле, на области эпигастрия. Откинуть голову 4-6 Темп медленный, паузы между
опираясь о спинку назад — вдох, опустить подбородок на грудь — выдох упражнениями
То же Расчесывание волос «больной рукой» 2—3 мин Упражнение можно выполнять перед зеркалом
То же Отдых, расслабление мышц 1—2 мин Методист или медицинская сестра контролируют расслабление мышц
То же Попеременное поднимание выпрямленных ног вверх 4-6 Дыхание произвольное
Сидя на стуле без опоры Отведение рук, согнутых в локтях, в стороны 4-6 По мере выздоровления угол отведения увеличивается. Дыхание
произвольное
То же Кисти на области плечевых суставов, вращение плеча 4-8 По мере выздоровления амплитуда движения увеличивается. Менять
направление движения
Руки согнуты в локтях, слегка прижаты При отведении плеч назад - вдох,
То же к туловищу. Выпрямление спины с отведением плеч назад и сближением лопаток 4-8 при возвращении в исходное положение - выдох
Сидя с опорой Вытянуть прямую ногу вперед, согнуть 4-6 Движение ног попеременное,
на спинку стула в коленном суставе, опустить дыхание произвольное
«Здоровая» рука поднимает «больную»,
То же пальцы рук скрепить в замок. Медленное поднятие рук над головой до максимально возможной амплитуды 4-6 Смотреть в ладони рук. Дыхание произвольное
То же Отдых с расслаблением мышц, затем глубокое дыхание с удлинением выдоха 1-2 мин
Стоя, руки опущены Контроль и коррекция осанки. Встать со стула, подойти к стене, встать к стене спиной так, чтобы затылок, ягодицы и пятки 1-2 мин Дыхание произвольное. Контроль и наблюдение методиста или медицинской сестры
касались стены
То же Имитация движений руками пловца («кроль», «брасс») 1-3 мин Темп медленный. Дыхание произвольное
Встать лицом к стене. Прижать ладони
То же к стене на уровне плеч. Опираясь на ладони, развести локти в стороны 4-6 Дыхание произвольное
Встать лицом к стене. Ладонь «больной» руки При достижении максимальной
То же прижать к стене на уровне плеча, медленно перебирая поочередно пальцами, «ползти» вверх по стене 1-3 мин высоты удержать руку до усталости и, медленно перебирая поочередно пальцами, «сползти» вниз по стене
Ходьба Спокойная ходьба с содружественным движением рук и глубоким дыханием 1-2 мин Ходьба проводится под команду
Сидя без опоры В руках концы веревки, перекинутой через блок над головой. «Здоровая» рука тянет «больную» вверх и наоборот 4-8 Темп медленный, объем движений максимально возможный
То же Круговые движения головой на счет «4» 4-6 Темп медленный, менять направление движения
Окончание табл. 3
Исходное положение Описание упражнений Число повторений Методические указания
Стоя у спинки стула Положить предплечье «здоровой» руки на спинку стула, расслабить мышцы. Маятникообразные движения в плечевом суставе опущенной вниз «больной» руки (вперед - назад) 4-6 Темп упражнений медленный. Дыхание произвольное
То же Положить предплечье «здоровой» руки на спинку стула, расслабить мышцы. «Больная» рука описывает окружности по отношению к полу 4-6 Темп медленный, менять направление движения
Сидя, руки на коленях Выпрямить спину, поднять руки вверх -вдох, опустить плечи, расслабиться - выдох 4-6 Пауза между упражнениями 5-10 с
То же Синхронные круговые движения в луче-запястных и голеностопных суставах 4-8 Дыхание произвольное
То же Диафрагмальное дыхание 1-2 мин
Лежа Расслабление мышц 1-2 мин -
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксель Е.М. Статистика рака молочной железы в России. В кн.: Актуальные аспекты клинической маммологии. Под ред. Е.Б. Камповой-Полевой, С.М. Портного. М.: Авторская академия, 2014. С. 12-7. [Axel E.M. Breast cancer statistics in Russia. In: Actual aspects of clinical mammology.
Ed. by E.B. Kampova-Polevaya, S.M. Portnoy. Moscow: Avtorskaya Akademiya, 2014. Pp. 12-7. (In Russ.)].
2. Епифанов В.А. Восстановительная медицина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 304 с. [Epifanov V.A. Rehabilitation medicine. Moscow: GEOTAR-Media, 2012. 304 p.
(In Russ.)].
3. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей. Под ред. В.А. Епифанова. М.: МЕДпресс информ, 2008. 352 с. [Medical rehabilitation: manual for physicians. Ed. by V.A. Epifanov. Moscow: MEDpress inform, 2008. 352 p. (In Russ.)].
4. Грушина Т.И. Осложнения комплексного лечения рака молочной железы. В кн.: Актуальные аспекты клинической маммологии. Под ред. Е.Б. Камповой-Полевой, С.М. Портного. М.: Авторская академия, 2014. С. 464-81. [Grushina T.I. Complications during complex treatment of breast cancer.
In: Actual aspects of clinical mammology. Ed. by E.B. Kampova-Polevaya, S.M. Portnoy. Moscow: Avtorskaya Akademiya, 2014. Pp. 464-81. (In Russ.)].
5. Вавилов М.П., Кижаев Е.В., Кусевич М.Н. Пострадиационно-мастэктомический синдром: аспекты доказательной медицины. Опухоли женской репродуктивной системы 2008;(2):7-11. [Vavilov M.P., Kizhayev E.V., Kusevich M.N. Post-radiation mastectomy syndrome: aspects of evidence based medicine. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy = Tumors of Female Reproductive System 2008;(2):7-11. (In Russ.)].
6. Shamley D., Lascurain-Aguirrebena I., Oskrochi R. Clinical anatomy of the shoulder after treatment for breast cancer. Clin Anat 2014;27(3):467-77.
7. Мисиков В.К. Синдром плечелопаточ-ного периартроза. Клиника, диагностика, лечение. Русский медицинский журнал 2014;22(10):722-7. [Misikov V.K. Scapulohumeral periarthrosis syndrome: clinical findings, diagnostics, treatment. Rysskiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 2014;22(10):722-7.
(In Russ.)].
8. Щепотин И.Б., Зотов А.С., Любота Р.В. и др. Комплексный анализ факторов, влияющих на длительность существования подкожных сером после хирургического лечения больных раком молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы 2014;(2):37-40. [Shchepotin I.B., Zotov A.S., Lyubota R.V. et al. Complex analysis
of factors that affect the duration of existence of subcutaneous seromas after surgical treatment of patients with breast cancer. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy = Tumors of Female Reproductive System 2014;(2):37-40. [(In Russ.)].
9. Srivastava V., Basu S., Shukla V.K. Seroma formation after breast cancer surgery: what we have learned in the last two decades. J Breast Cancer 2012;15(4):373-80.
10. Petito E.L., Esteves M.T., Elias S. et al. The influence of the initiation of an exercise programme on seroma formation and dehiscence following breast cancer surgery. J Clin Nurs 2014;23(21—22):3087—94.
11. Shamley D.R., Barker K., Simonite V., Beardshaw A. Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer: a systematic review. Breast Cancer Res Treat 2005;90(3):263—71.
Миопластика как метод профилактики длительной лимфореи при радикальной мастэктомии
А.Х. Исмагилов1, 2, А.С. Ванесян1, Г.И. Шакирова1, А.Р. Музафаров3
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан; Россия, 420029, Казань, Сибирский тракт, 29; 2ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России; Россия, 420012, Казань, ул. Муштари, 11; 3ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49
Контакты: Анна Спартаковна Ванесян [email protected]
В развитии постмастэктомического синдрома лимфорея играет лидирующую роль. Она приводит к формированию лимфоцеле, возникновению местных осложнений, отсрочке адъювантной терапии и сопровождается более длительной госпитализацией и увеличением количества амбулаторных посещений.
Цель настоящего исследования — оценка эффективности миопластики подмышечной впадины в профилактике лимфореи после радикальной мастэктомии.
На базе отделения маммологии РКОД МЗ РТ был разработан способ профилактики длительной лимфореи путем миопластики подмышечной впадины дистальным концом малой грудной мышцы (патент №2385673 от 10.04.2010), который способствует минимизации вероятности возникновения серомы в области подмышечной впадины.
Работа основана на анализе результатов радикального оперативного лечения 545пациенток. Все больные были разделены на основную группу (п = 256), которым помимо классической мастэктомии по Пейти была выполнена миопластика подмышечной впадины, и контрольную группу (п = 289), которым была выполнена только мастэктомия по Пейти.
В результате исследования было выявлено, что миопластика подмышечной области малой грудной мышцей является эффективным методом профилактики сером в области постмастэктомической раны, при этом наблюдается уменьшение объема и длительности лимфореи, а также снижение длительности пребывания пациентки в стационаре.
Ключевые слова: рак молочной железы, лимфорея, серома, мастэктомия по Пейти, миопластика, малая грудная мышца, профилактика, радикальная мастэктомия
DOI: 10.17650/1994-4098-2015-11-2-47-51
Myoplasty as a method for the prevention of prolonged lymphorrhea after radical mastectomy
A.Kh. Ismagilov1,2, A.S. Vanesyan1, G.I. Shakirova1, A.R. Muzafarov3
Republican Clinical Oncology Dispensary, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan; 29 Sibirsky Trakt, Kazan, 420029, Russia; 2Kazan State Medical Academy, Ministry of Health of Russia; 11 Mushtari St., Kazan, 420012, Russia; 3Kazan State Medical University, Ministry of Health of Russia; 49 Butlerova St., Kazan, 420012, Russia
Lymphorrhea plays a leading role in the development of post-mastectomy pain syndrome and gives rise to lymphocele, local complications, and delayed adjuvant therapy and it is accompanied by longer hospitalization and a larger number of outpatient visits. Objective: to evaluate the efficiency of armpit myoplasty in the prevention of lymphorrhea after radical mastectomy.
The Department of Mammology, Republican Clinical Oncology Dispensary, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, has developed a procedure to prevent prolonged lymphorrhea via armpit myoplasty using the distal end of the minor pectoral muscle (Patent No. 2385673 dated April 10, 2010), which minimizes the risk of seroma formation in the armpit.
The investigation is based on the analysis of the results of radical surgery in 545patients. All the patients were divided into a study group (n = 256) that had undergone armpit myoplasty and classical Patey's mastectomy and a control group (n = 289) that had Patey's mastectomy only.
The investigation has revealed that armpit myoplasty using the minor pectoral muscle is an effective technique to prevent seromas in the post-mastectomy wound area; in this case, there is a decrease in the volume and duration of lymphorrhea and in the length of hospital stay.
Key words: breast cancer, lymphorrhea, seroma, Patey's mastectomy, myoplasty, minor pectoral muscle, prevention, radical mastectomy
Введение
Открытие системной концепции лечения рака молочной железы (РМЖ) профессором B. Fisher в 1981 г. [1], с одной стороны, привело к молниеносному развитию противораковой терапии и смещению парадигмы в сторону новых методов химиолучевой и таргет-ной терапии, с другой — способствовало минимизации хирургической травмы и возникновению таких направлений, как органосохранная и онкопластическая хирургия молочной железы. Однако в связи с необходимостью аксиллярной лимфаденэктомии часть пост-мастэктомического синдрома [2], которая включает нарушение лимфооттока в виде лимфатического отека конечности, нарушение венозного оттока в виде стеноза и /или окклюзии подмышечной и/или подключичной вен [3], все еще остается актуальной для большинства пациентов независимо от объема оперативного вмешательства.
Лидирующая роль в развитии постмастэктомиче-ского синдрома принадлежит лимфорее [4, 5], которая способствует формированию лимфоцеле, возникновению местных осложнений (краевой некроз, инфицирование), истощает больного и приводит к отсрочке адъювантной терапии, а также сопровождается более длительной госпитализацией и увеличением количества амбулаторных посещений [6].
Целью настоящего исследования является оценка эффективности миопластики подмышечной впадины в профилактике лимфореи после радикальной маст-эктомии.
Материалы и методы
Работа основана на анализе результатов радикального оперативного лечения 545 пациенток по поводу РМЖ в маммологическом отделении РКОД МЗ РТ за период с 1 января 2006 г. по 1 января 2014 г. Были исследованы женщины в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 42,34 ± 0,62 года) с цитологичеки доказанным диагнозом РМЖ T1-2N0-1M0 (II-III стадии). Основную группу составили 256 пациенток, которым помимо классической мастэктомии по Пейти была выполнена миопластика подмышечной впадины, а контрольную группу — 289 больных, которым была выполнена только мастэктомия по Пейти. В послеоперационном периоде в обеих группах выполнялось тугое бинтование грудной клетки эластическим бинтом в 1-е сутки, в основной группе дренаж удаляли з на 3-и сутки, в контрольной — на 6-е сутки. В последующем при необходимости серома эвакуировалась ^ путем пункции 1—2 раза в день.
На базе отделения маммологии РКОД МЗ РТ s был разработан способ профилактики длительной я лимфореи путем миопластики подмышечной впа-Е дины дистальным концом малой грудной мышцы (патент № 2385673, дата выдачи 10.04.2010), кото-
рый способствует минимизации вероятности возникновения серомы в области подмышечной впадины.
Описание методики миопластики
При выполнении мастэктомии по Пейти — удалении единым блоком молочной железы вместе с подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой (рис. 1) — в конце операции малую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к ребрам (рис. 2), отсепаровывают и укрывают подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки ак-силлярной впадины, тампонируя аксиллярную область (рис. 3). Латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки (рис. 4, 5). Рана послойно ушивается с оставлением активных дренажей (рис. 6, 7).
Результаты
Средний объем раневого отделяемого пациентов обеих групп представлен в таблице, из которой видно, что уже на 5-й послеоперационный день количество
Рис. 1. Вид после аксиллярной лимфодиссекции: верхний мастэктоми-ческий лоскут (а); латеральный мастэктомический лоскут (б); большая грудная мышца (в); малая грудная мышца (г); широчайшая мышца спины (д); передне-нижние зубчатые мышцы (е); подключичный сосудисто-нервный пучок (ж)
Рис. 2. Пересечение малой грудной мышцы: верхний мастэктомический лоскут (а); большая грудная мышца (б); малая грудная мышца (в)
Рис. 3. Перемещение малой грудной мышцы в аксиллярную впадину: большая грудная мышца (а); малая грудная мышца (б); сосудисто-нервный пучок (в)
Рис. 4. Тампонада малой грудной мышцей аксиллярной впадины: верхний мастэктомический лоскут (а); латеральный мастэктомический лоскут (б); большая грудная мышца (в); малая грудная мышца (г)
Рис. 5. Подшивание латерального кожно-жирового лоскута к боковой поверхности грудной клетки: верхний мастэктомический лоскут (а); латеральный мастэктомический лоскут (б); большая грудная мышца (в); малая грудная мышца (г)
раневого отделяемого в основной группе настолько мало (18,5 ± 5,0 мл), что отпадает необходимость активного дренирования раны.
В таблице также продемонстрировано, что общий объем лимфореи за 14 дней в группе больных с мио-
Рис. 6. Финальный вид раны — ликвидация полости в аксиллярной области
Рис. 7. Окончательный вид ушитой раны после радикальной мастэк-томии
пластикой на 76,28 % меньше по сравнению с группой больных без миопластики (р < 0,05) и что на 15-е сутки объем серомы сокращается на 98,2 % (р < 0,05).
У больных основной группы дренажи удаляли на 4-5-й послеоперационный день, после чего раневое отделяемое эвакуировали пункциями, исключительно в научных целях.
У пациенток с миопластикой средний послеоперационный период пребывания в стационаре составил 7-8 дней, что не отображает реальную ситуацию. Это связано с тем, что в нашей клинике патоморфологический анализ готовится 7-8 дней, а пациенток можно выписывать на 3-4-е сутки. Тем временем пациенты контрольной группы с показателем среднего койко-дня 12,6 выписываются с недолеченной серомой и переводятся на амбулаторное долечивание с аспирацией сером.
У пациенток с использованием метода миопластики
О
в период наблюдения до 8 мес постмастэктомических ^ осложнений выявлено не было.
Обсуждение
Самым частым осложнением классической мастэк-томии по Пейти является формирование серомы [7],
