Оптимізація призначення та контроль виконання профілактики венозного тромбозу та запальних ранових ускладнень Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-001.4-06:616.14-005.6-084 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145650

Я. С. Березницький, ОПТИМ13АЦ1Я ПРИЗНАЧЕННЯ

Л.М. Ксикевич ТА КОНТРОЛЬ ВИКОНАННЯ

ПРОФ1ЛАКТИКИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗУ ТА ЗАПАЛЬНИХ РАНОВИХ УСКЛАДНЕНЬ

ДЗ «Днгпропетровська медична академ1я МОЗ Укра'ти» кафедра xipypziï № 1

вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Укра'та

МЦ «Клтка Гарвгс™»

вул. Батумсъка, 7A, Днтро, 49000, Укра'ша

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»

Department of Surgery N1

V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine

e-mail: dsma@dsma.dp.ua

MC «Clinic Garvis»

Batumska str., 7A, Dnipro, 49000, Ukraine

Ключов! слова: венозний тромбоз, профтактика, panoei ускладнення Ключевые слова: венозный тромбоз, профилактика, раневые осложнения Key words: venous thrombosis, prophylaxis, wound complications

Реферат. Оптимизация назначения и контроль выполнения профилактики венозного тромбоза и воспалительных раневых осложнений. Березницкий Я.С., Ксикевич Л.Н. Современная хирургия и анестезиология дают возможность выполнять сложнейшие хирургические вмешательства, но в то же время существуют послеоперационные осложнения, которые, с одной стороны, ухудшают качество оказанной хирургической помощи и повышают затраты на ее выполнение, а с другой стороны - не исключают возможность развития фатальных случаев у прооперированных больных. Целью работы является разработка на принципах информационных технологий бизнес-процесса выбора алгоритмов обоснованного назначения профилактических мероприятий предупреждения тромбоза и раневых осложнений у хирургических больных. Нами разработан и внедрен процесс выбора профилактических мероприятий на дооперационном этапе, внесение их в электронный лист врачебных назначений, практическое использование запланированных действий в условиях стационара, контроль своевременности и объема их выполнения с дальнейшим сопровождением этих алгоритмов и учет результатов, которые достигнуты в результате их применения. Разработанный процесс назначения стандартизованных алгоритмов профилактики тромбоэмболических и раневых осложнений с контролем их выполнения является эффективным и практически значимым.

Abstract. Optimization of administration and monitoring of prevention of venous thrombosis and inflammatory wound complications. Bereznytskyi Ya.S., Ksikevich L.N. Modern surgery and anesthesiology make it possible to perform complex surgical interventions, but at the same time, there are postoperative complications that, on the one hand, worsen the quality of surgical care provided and increase the cost of its implementation, and on the other hand do not exclude the possibility of fatal cases in operated patients. The aim of the work is the development, of on the principles of information technology process of selecting algorithms for the justified administration of preventive measures for the prevention of thrombosis and wound complications in surgical patients. We have developed and implemented the process of selecting preventive measures at the pre-operative stage, including them into the electronic list of medical administrations, the practical use ofplanned actions in a hospital environment, monitoring the timeliness and scope of their implementation, with further support of these algorithms and taking into account the results achieved as a result of their application. The developed process of administering standardized algorithms for prophylaxis of thromboembolic and wound complications with control of their performance is effective and practically meaningful.

Сучасна xipyprifl та анестезюлопя дають можливють виконувати надскладш xipyprinm втручання, але, у той же час, юнують шсля-операцшш ускладнення, яю, з одного боку, по-пршують яюсть надано1 xipypri4HOÏ допомоги та шдвищують витрати на ïï виконання, а з другого

боку - не виключають можливосп розвитку фатальних випадюв у прооперованих хворих.

На сьогодш е два гр1зних ускладнення -венозний тромбоембол1зм та ранова шфекщя, порушення профшактичних заход1в до яких розглядаеться як невиконання юнуючих

16

МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI

рекомендацш та стандарта. На тепершнш час методами доказово! медицины доведено не-обхщшсть застосування алгоритм1в ирофшак-тики таких ускладнень (1, 2, 3). Основою таких рекомендацш е розроблеш ¿ндикатори ризику розвитку тромбоембол1чних ускладнень (шкала Капрш) та фактори, яю шдвищують ризик розвитку запальних ускладнень у д1лянках х1рур-пчного доступу. Залежно вщ характеру захворю-вання, обсягу та класу чистоти х1рурпчного втру-чання сформовано певш алгоритми 1х проведения, як1 мають застосовуватись у лшувальних закладах.

У той же час виникае проблема, коли будь-який х1рурпчний стацюнар починае працювати в ¿нтенсивному режим! 1 иащент для планового х1рурпчного втручання госштатзуеться напе-редодш операцп у другш половит дня або райком у день операцн. Кр1м того, враховуючи сучасш теидеицп, спрямоваш на скорочення дооперацшиого та шсляоперацшного иеребуван-ня в стац1онар1, юнуе проблема як своечасного дооперацшиого проведения профшактичних заход1в, так 1 продовження 1х теля виииски пащента з1 стацюнару.

У МЦ «Клшша Гарвю™» ми з1ткнулися з такою проблемою по м1р1 зростання к1лькост1 оперативних втручань. Щор1чно нами вико-нуеться 3000 - 3500 операцш за 10 х1рурпчними наирямками (загальна х1рург1я й онкох1рурпя, ироктолопя, бар1атрична х1рург1я, ортопед1я та травматолопя, уролопя та онкоуролопя, гше-колопя, отоларинголопя, естетична х1рург1я). Ус1 иащенти госштатзуються иовшстю об-стеженими, 1 для проведения дооперацшно! шдготовки, в ход1 огляду на консультативному прийом1, лшар-анестезюлог формуе електронний лист лшарських иризначень, в якому формуеться алгоритм тромбопрофшактичних заход1в та, при необхщносп, алгоритм антибютикопрофшак-тики. На жаль, е певна складнють, коли висока штенсившсть роботи лшувального закладу може ускладнити контроль як самого призначення, так 1 контроль за його виконанням.

Мета роботи - розробити на засадах шформа-цшних технологш б1знес-ироцес вибору алгорит-м1в обгрунтованого призначення ирофшактичних заход1в попередження тромбозу 1 ранових ускладнень у х1рурпчних хворих, контролю 1х своечасного виконання, доведения до хворого рекомендо-ваного алгоритму теля виииски з1 стацюнару.

Результати розробки та Тх практичне застосування

Нами, на засадах шформацшно! госштально! системи «MedDoc», яка забезпечуе роботу кон-сультацшного ирийому та стацюнару МЦ «Кл1-

шка Гарвю™», розроблено процес вибору профшактичних заход1в на дооперацшному еташ, внесения 1х до електронного листа лшарських иризначень, практичне використання заплано-ваних заход1в в умовах стацюнару, контроль своечасносп й обсягу 1х виконання з подальшим супроводженням цих алгоритм1в та облш результата, як1 досягнуто в результат! 1х застосування.

На рисунку 1 наведено екран шформацшно! системи, яку послщовно заиовнюють у ход1 сво!х консультацш л1кар-х1рург та лшар-анестезюлог.

Якщо в ход1 консультацн лшар будь-якого х1рург1чного напрямку робить висновок про наявшеть показань до операцн 1 заповнюе екран «Показана операщя», вш повинен вщкрити закладку «Ризики», на якш з'являеться бланк стратифшацн ризиюв тромбо- та шфекцшних ранових ускладнень, в якому лшар повинен вщ-м1тити критерй, яю е в пащента. Пюля запов-нення таблиц! фактор1в ризику х1рург вибирае клас чистоти х!рурпчно! операцп з урахуванням того, що антибютикопрофшактика показана при 2таЗ клас! II чистоти.

Якщо лшар в!дм1чае перший клас чистоти операцп, а у хворого е фактори ризику, то про-грамно закладено алгоритм переведения операцп у другий клас чистоти.

У подальшому натисканням кнопки на екран! «Розрахунок ризику» автоматично вщм1чаеться ступшь ризику. Низький ризик - 0-1 бал; се-реднш ризик - 2-3 бали; високий ризик - 4-5 ба-л1в; дуже високий ризик - бшьше 5 батв.

Залежно вщ ступеня ризику, наявносп су-путшх захворювань, стану хворого та характеру й обсягу операцп лшар плануе алгоритм про-фшактики тромбоз!в. У випадках, коли лшар ви-зиачае, що в пащента в ход! операцп е шд-впщенпй ризик кровотеч! або операщя проводиться амбулаторно, або II обсяг 1 перебування хворого в стацюнар! не перевищуе 10-12 год., то вш може визначити факт «Специф1чна тромбо-профшактика не потр!бна».

У подальшому лшар визначае обсяг иасивно! тромбопрофшактнкп - застосування еластичних гольф1в або паичох1в якщо показана спецп-ф1чна медикаментозна профшактика, визначае II режим - за 12 год. до операцп, за 2 години до операцп або шеляоперацшний старт терапп. Надат обираеться препарат для профшактики та його доза.

Пюля завершения вибору методу тромбопро-ф!лактики л!кар-х!рург визначае режим анти-б1отнкопроф1лактнкп, якщо вона показана. Ми за-стосовуемо два режими антибютикопрофшактики:

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

17

короткий курс - це одна ш'екщя, або подов-жений курс - як правило, при трансплантацп суглоб1в, артроскотчних операщях, уролопчних операщях з1 встановленою бактерюур1ею. Пюля визначення режиму профшактичних заход1в

обираеться препарат, його доза та шлях введения. При плануванш короткого курсу препарат вводиться внутршньовенно теля вступного наркозу, а при пролонгованому курс1 -внутршньовенно за 30-40 хвилин до операцп.

й!! Факторы риска тромбоэмболическик осложнений

КАПУСТИН ВАДИМ ИГОРЕВИЧ

Возраст

Режим

прерывания

Объём операг.

Имунные

Факторы риска

Сопутствующа

патология

Сопутствующа

патология

Лаоораторньи

признак»

тромОофилии

й

Критерии риска

71-75 лет

Старше 75 лет

Постельный режим > 72 часов

Иммооил. гипсовой повязкой < 1 мес.

Центральный венозный доступ

Малая операция длительн. до 45 мин.

ООьем операции планируется Оолее 45 мин.

Большая операция в анамнезе < 1 мес.

Артроскопия

Лапароскопическая операция > 45 ин.

Энгдопротезирование коленного или тазойедренн

Перелом костей таза или оедра

Гипотрофия

Синдром мальайсороции

Ожирение (ИМТ 35 кг/м2)

Онкологический процесс, лучевая терапия

Лечение короткостероидами и имунодепрессантаы Г

Парантеральное питание

Алкоголизм и наркомания

Прием перроральних контрацептивов

ДИАБЕТ

Варикозная Оолезнь

ДИАБЕТ

Варикозная Оолезнь

Воспал. заоолев. кишечника в анамнезе

Отёки н,'конечностей

Острый инфаркт миокарда

Застойная сердечная недост. <1 мес.

ХОЗЛ

ТГВ, ТЭЛА в анамнезе у пациента

Тромоозы в семейном анамнезе

Инсульт <1 мес. в анамнезе

Острое заоолевание легких < 1 мес.

Сепсис < 1 мес.

Хронический воспалительный процесс

Хроническая почечная или печеночная недостато Г

Недостаточность кровоооращения

Беременность или послеродовой период < 1 мес.

Невыясненные мертворождения

Выкидыши

Преждевременные роды

Мутация по типу Лейдена

ПротромОину 20210А

Гипергомоцистеинемия

Гепарин индуцированная тромооцитопения

Повышенный уровень антител к кардиолипину

Иппчянпчмиш ямшкпяшпаит

Отметка хирурга

Чистота операции

тметк несте юлог

Г —I

Хирург *несте зио-лог Под-гверж-дение

И Степень риска ТЭО: 0 баллов Г г Г □

низкая 0-1 балл 17 г Г

средняя 2 балла Г 17 17

высокая 3-4 балла г г Г

очень высокая 5 и более баллов г г г

ПРОФИЛАКТИКА антикоагулянтами НЕ ТРЕБУЕТСЯ г г г

- высокий риск кровотечения г г г

- амбулаторная операция г г г

Средства компрессии г г г

Гольфы 17 17 17

Чулки г г г

Старт терапии г г г

Накануне (за 12 годин до операции) г г г

За 2часадо операции г 17 17

ПЮ через 6-12 часов (при стабильном гемостазе) г г г

Перед началом операции (только для РЧА) г г г

Список препаратов г г г

Кпексан 20 мг (в клетчатку ПБС) р

Клексан 40 мг (в клетчатку ПБС) г г г

Ксарелто 10 мг (перор) г г г

Фленокс (в клетчатку ПБС) г г г

Фрагмин 2500/ 0,2мл (в клетчатку ПБС) г г г

Фраксипарин 0.3 мл (в клетчатку ПБС) г г г 1

Цибор (в клетчатку ПБС) - г г 1

Цибор (в клетчатку ПБС) г г г

Антибиотикопрофилактика 1 КЛАСС г г г

© класс 1 - чистые операции (при наличии ФР - Класс 2) Г класс 2 - вскрытие полого органа с возможной контаминацией

класс 3 - вскрытие полого органа с контаминацией + "местное" воспале Г класс 4 - гнойные операции

Расчет степени риска ТЗО

Пооперационные назначения

Рис. 1. Критерп ризику та автоматизована технолопя призначення профшактичних заход1в

При огляд1 анестезюлога тд час консультативного прийому в амбулаторних умовах л1кар заповнюе послщовно ус1 ризики стосовно

тромбопрофшактики та заповнюе показники, що формують алгоритм його застосування. Якщо отримаш анестезюлогом даш не ствпадають з

18

МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / МЕШСМ РЕК8РЕКТТУ1

даними х1рурга, то вони иовинш знайти консенсус ¿з визначення остаточного алгоритму. Консультативна робота анестезюлога завер-шуеться формуванням листа лшарських призна-чень для медичних сестер з метою надання ме-дично! допомоги при госштатзацп до операцй.

Одним з важливих еташв лшувального процесу, особливо при штенспвнш робот! в умовах скорочеиого часу, е контроль виконання призначеного лшування. На рисунку 2 наведет дат контролю виконання призначених алго-ршмв ирофшактичних заход1в.

::!! Дооперационные назначения

Фи опациента

Дата ипера-цни

Операция

ТромВо профилактика Хирург

Тромбо профилактика Анестезиол

ВЫПОЛНЕНИЕ Тромбо профилактика

АНТИбИОТИКО профилактика Хирур

ВЫПОЛНЕНИЕ Антийиотико профила

|Блажченко Ирина Ивановна (возраст- 64)

Контактная литотрипсия конкремента в почке

СРТЭО-высокая-5-бал, Компр/ср - Чулки, П/О через 6-12 часов Кпексан 20 иг,

Цефтриаксон 1 г 01.08/1 6,

Жук Валерий Петрович (возраст- 68)

Грыжесечение с аллопластикой грыжевых ворот по Лиетенштейну (с одной стороны)

СРТЭО-средняя-4-бал, Компр/ср - Гольфы,

СРТЭО-средняя-4-бал, Компр/ср - Гольфы, Накануне (за 1 2 ч До/Оп) Кпексан 20 мг,

Кпексан 20 иг 31.07/21, Кпексан 20 мг 01.08/21,

Класс операции -1.

Златева Марина Николаевна (возраст- 31)

Артроскопия коленного сустава

СРТЭО-средняя-2-бал, Компр/ср - Гольфы,

СРТЭО-средняя-2-бал, Компр/ср - Чулки, П/О через 6-12 часов

Класс операции -1.

Цефазолин1 г 01.08/03,

Казак Наталья Николаевна (возраст- 39)

Артроскопия коленного сустава

СРТЭО-средняя-2-бал, Профилактика не требуется, Компр/ср -Чулки,

Цефазолин1 г 01.08/09,

Онищенко Екатерина Сергеевна

Гистероскопическая полипэктомия

01.08

СРТЭО-средняя-3-бал, Компр/ср - Чулки,

СРТЭО-средняя-О-бал, Компр/ср - Чулки,

Рис. 2. Облш прюначеноТ тромбо- та антибштикопрофшактики та дан! про IX виконання

На рисунку, де наведет дат за добу до операцп, у день операцй та в першу добу теля операцй по кожному хворому, який ¿де на операщю, визиачеио дат з плаиувания та виконання ирофшактичних заход1в. Графоло-пчно впзначено, що в першому стовпчнку наведено пр1звшце, ¿м'я, по-батьков! та вш па-щента, у другому - дата операцй, у третьому -характер операцй, у четвертому - дат х1рурга (стутнь рнзпку, вид пасивно! та характер 1 алгоритм специф1чно1 тромбопрофшактики), у п'ятому стовпчику - дат анестезюлога з планування тромбопрофшактики, у шостому -що зроблено й о котрш годит виконано призиа-чеш профшактичш заходи. У сьомому стовпчику наведено дооперацшиий алгоритм антибютико-профшактнкп, а у восьмому - дата та час И виконання. Даш про лшар1в, що обирали ал-горитми профшактпчнпх заход1в, наведено в дев'ятому стовпщ.

Таким чином, розроблений нами на засадах шформацшних технологш б1знес-ироцес при-значення стандартнзованнх алгоршмв профшак-тнчннх заход1в тромбоембол1чннх та рановнх ускладнень та контроль !х виконання е ефектив-ним та практично значущпм.

висновки

1. Сучасш шформацшш технолог!! надають особлив! можливост! иалагоджувати ефективи! б!зиес-процеси при управл!ии! л!кувальиим закладом в умовах його штенспвно! роботи.

2. Застосування м!жиародиих рекомеидац!й та алгоршмв з проф!лактики венозного тромбо-ембол!зму та попередження п!сляоперац!йно! раново! шфекцп е обов'язковнмп для вико-ристання в кл!и!чиих умовах, а розроблений на засадах шформацшно! технолог!! процесний п!дх!д до !х призиачения, супроводження та контролю виконання, е надшним та ефективним.

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

19

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. ESA VTE Guidelines Task Force. Guidelines on perioperative venous tromboembolism (VTE) prophylaxis / S. Kozek-Langenecker, C. Fenger-Eriksen, E. Thienpont [et al ] // Eur. J. Anaesthes. - 2017.

2. European Guidelines on perioperative venous tromboembolism (VTE) prophylaxis. Surgery During

pregnancy and the immediate postpartum period / A.S. Ducloy-Bouthors, A. Baldini, R. Abdul-Kadir [et al.] // Eur. J. Anaesthes. - 2018.

3. Global Guidelines for the preventation of surgical site infection. Word Health Organizatson. -2016.

REFERENCES

1. Kozek-Langenecker S, Fenger-Eriksen C, Thienpont E, et al. ESA VTE Guidelines Task Force. Guidelines on perioperative venous tromboembolism (VTE) prophylaxis. Eur J Anaesthesiol; 2017

2. Ducloy-Bouthors AS, Baldini A, Abdul-Kadir R, et al. European Guidelines on perioperative venous

tromboembolism (VTE) prophylaxis. Surgery During pregnancy and the immediate postpartum period. Eur J Anaesthesiol; 2018

3. Global Guidelines for the preventation of surgical site infection. Word Health Organizatson; 2016.

♦

УДК 616.24-089.873-084:615.273:547.962.9 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145651

O.B. Етов ЗАСТОСУВАННЯ ГЕМ0СТАТИЧН01

К0ЛАГЕН0В01 ГУБКИ ДЛЯ Л1КУВАННЯ НЕСПРОМОЖНОСТ1 ШВ1В ЛЕГЕН1

ДЗ «Днгпропетровська медична академ1я МОЗ Укра'ти» кафедра xipypzii № 1

вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Укра'та

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»

Department of Surgery N1

V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine

e-mail: dsma@dsma.dp.ua

Ключов! слова: шов легет, аеростаз, колаген Ключевые слова: шов легкого, аэростаз, коллаген Key words: suture of a lung, aerostasis, collagen

Реферат. Применение гемостатической коллагеновой губки для лечения несостоятельности швов легких. БеловА.В. В статье проанализированы 10 случаев лечения несостоятельности аэростаза после вмешательств на патологически измененной паренхиме легкого. Проведена сравнительная оценка результатов лечения группы больных с применением гемостатической коллагеновой губки для профилактики несостоятельности швов легкого. Было отмечено сокращение количества послеоперационных осложнений, времени пребывания в стационаре и летальности в основной групе.

Abstract. The use of a hemostatic collagen sponge for the treatment of suture failure of the lungs. Bilov O.V. In

the article 10 cases of treatment of an aerostasis failure after interventions on patholologically changed parenchyma of the lung are analysed. The comparative estimation of treatment results in the group of patients with application of a hemostatic collagenic sponge for prophylaxis of suture failure of the lung is carried out. Reduction of the number of postoperative complications, time of a hospital stay and lethality in basic group was noted.

20

МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI