CC BY
47
УДК 616.12-008.331.1-06:616.1:615.225.2:159.9.018 Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
2. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). - 2010.
3. Beckett N. S., Peters R., Fletcher A. E. HYVET Study Group // N. engl. j. med. - 2008. - Vol. 358. - P. 1887-1898.
4. Dzau V. The cardiovascular continuum and renin-angiotensin-aldosterone system blockade // J. hypertens. - 2005. - Vol. 23, Suppl. I. - P. 9-17.
5. Ernst M. H., Moser M. Use of diuretics in patients with hypertension // N. engl. j. med. - 2009. - Vol. 361. - P. 2153-2164.
6. Gradman A. H, Basile J. N, Carter B. L. et al. Combination therapy in hypertension // J. am. soc. hypertens. - 2010. - Vol. 4. - P. 42-50.
7. Law M. R, Morris J. K, Wald N. J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies // B. M. J. - 2009. - Vol. 338. - P. 1665-1683.
8. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European
society of hypertension task force document // J. hypertens. - 2009. -Vol. 27. - P. 2121-2158.
9. Messerli F. H., Bangalore S., Ruschitzka F. Angiotensin receptor blockers: baseline therapy in hypertension? // Eur. heart j. -2009. - Vol. 30. - P. 2427-2430.
10. Mourad J., Le Jeune S. Evaluation of high dose of perindopril/indapamide fixed combination in reducing blood pressure and improving end-organ protection in hypertensive patients // Curr. med. res. opin. - 2009. - Vol. 25. - P. 22712280.
11. Patel A. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial // Lancet. - 2007. -Vol. 370. - P. 829-840.
12. Poulter N. Combination therapy in hypertension. Nova professional media Ltd. - 2010. - 126 p.
Поступила 01.10.2010
Д. С. KACKAEBA’, М. М. ПЕТРОВА’, Н. П. ГАРГАНЕЕВА2, И. В. РОМАНОВА’
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНГИБИТОРАМИ АПФ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития,
Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1е, тел. 8 (391) 246-94-04.
E-mail: dashakas.ru@mail.ru;
2кафедра поликлинической терапии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава»,
Россия, 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. 8 (3822) 473133.
E-mail: garganeyeva@mail.tomsknet.ru
Работа посвящена сравнительной оценке эффективности антигипертензивной терапии пациентов с артериальной гипертонией, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Методом рандомизированного открытого исследования больные были разделены на три группы, принимавшие антигипертензивные препараты класса ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (хартил, фозикард, тритаце). В результате динамического наблюдения в течение 24 недель были получены достоверное снижение уровня как систолического, так и диастолического артериального давления во всех группах, снижение толщины комплекса интимы-медиа на сонной артерии, а также снижение сердечно-сосудистого риска от 2% до 9%.
Ключевые слова: артериальная гипертония, сердечно-сосудистый риск, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
D. S. KASKAEVA1, M. M. PETROVA1, N. P. GARGANEEVA2,1. V. ROMANOVA1
OPTIMIZATION OF THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION OF HIGH CARDIOVASCULAR RISK BY INHIBITORS ATE IN THE FAMILY PRACTISE
Department of outpatient therapy and family medicine with a course of postgraduate education SEIHPE «Krasnoyarsk state medical university named after prof. V. Voino-Yasenetsky» Health minister, Russia, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zheleznyaka street, 1e, tel. 8 (391) 246-94-04.
E-mail: dashakas.ru@mail.ru;
2department of outpatient therapy SEI HPE «Siberian state medical university of Ministry of healthcare and social development of Russian Federation»,
Russia, 634050, Tomsk, Moscowsky tract, 2 , tel. 8 (3822) 473133. E-mail: garganeyeva@mail.tomsknet.ru
The article is devoted to a comparative assessment of the effectiveness of antihypertensive therapy in hypertensive patients with high risk of cardiovascular complications. Patients were divided into three groups accepting antihypertensive drugs of a class of inhibitors angiotensine transforming enzyme (xartili, fosikardi, tritace) by a method of open randomized research. As a result of case follow-up within 24 weeks has been received decrease in level of both systolic and diastolic blood pressure in all groups reducing the thickness of the intima-media complex in the carotid artery, and a reduction of cardio-vascular risk from 2% to 9%.
Key words: arterial hypertension, cardio-vascular risk, angiotensine transforming enzyme (ATE).
В последние годы заболевания органов системы кровообращения прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах, их доля в структуре причин смерти в 2001 г. составила 55,8% [4]. Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска (ФР) развития ишемической болезни сердца. Безусловно, первоочередной задачей антигипертензивной терапии является снижение величины риска сердечно-сосудистых осложнений [5]. Главная долгосрочная цель лечения больных АГ - максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности населения.
Достижение этой цели возможно путем коррекции модифицируемых факторов риска, лечения ассоциированных клинических состояний и контроля уровня артериального давления [3].
Проблема высокого сердечно-сосудистого риска с каждым годом представляется все более сложной и многогранной, поскольку с накоплением данных доказательной медицины обнаруживается множество других факторов, взаимосвязанных с уровнем риска и прогнозом болезни. Своевременное и углубленное изучение факторов риска и оценка роли суммарного риска в определении прогноза для пациента увеличивают продолжительность и качество жизни кардиологических больных [1]. Антигипертензивные препараты класса ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) назначаются всем больным АГ, независимо от состояния инотропной функции миокарда, особенно они показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда [6]. При лечении ингибиторами
АПФ снижение активности ангиотензина II в крови не исключает отсутствия выраженных изменений его содержания в тканях. Именно активность тканевого ангиотензина II определяет степень его повреждающего действия на органы-мишени [2].
Цель исследования - провести сравнительную оценку эффективности антигипертензивной терапии (АГТ) больных артериальной гипертонией, имеющих высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, на этапе диспансерного наблюдения.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 142 больных АГ с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), из них с АГ
I стадии - 52 пациента, с АГ II стадии - 71, с АГ III стадии - 19. Выборку составили мужчины в возрасте от 32 до 61 года (средний возраст 49,32±1,18 года), находившиеся на диспансерном наблюдении и давшие свое информированное согласие на проведение исследования. Диагноз эссенциаль-ной артериальной гипертонии верифицировался в соответствии с классификацией АГ и критериями стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями: диагностика и лечение артериальной гипертензии (ВНОК, 2008).
На этапе отбора больных для исследования предварительная оценка величины риска сердечно-сосудистых осложнений проводилась по европейской системе SCORE (Systemic coronary risk evaluation) с учетом факторов риска: пол, возраст,
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
мм рт. ст.
166
165
95
95
96
САД
ДАД
Рис. 1. Средние значения САД и ДАД у больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений
группа сравнения I
группа сравнения II
группа сравнения III
Примечание: значимость различий в группах сравнения отмечена * - p<0,05.
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
160
140
120
100
80
60
40
20
0
САД до лечения САД после лечения ДАД до лечения ДАД после лечения
группа сравнения I группа сравнения II группа сравнения III
Рис. 2. Динамика показателей среднего офисного АД у больных артериальной гипертонией на фоне АГТ в группах сравнения за 6-месячный период наблюдения
Примечание: значимость различий показателей АД в группах сравнения обозначена по уровню САД* (р<0,05) и по уровню ДАД** (р<0,05).
статус курения, величина АД и уровень общего холестерина (ОХС) крови. Уточнение степени риска ССО осуществлялось на основе «Фремингемской модели» (Framingham Scale) стратификации, учитывающей результаты дополнительного клинического, лабораторного и инструментального методов обследования пациентов с учетом ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС).
Методом открытого рандомизированного исследования обследуемые больные были разделены на три клинические группы в зависимости от назначенной медикаментозной терапии, включавшей основной класс антигипертензивных препаратов -ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), выпускаемые различными фармацевтическими компаниями, и тиазидные диуретики - гидро-хлортиазид (ГХТ) в дозе 12,5 мг. Выбор назначения ингибиторов АПФ, в частности рамиприла, обосновывается его способностью снижать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при высоком риске (ВНОК, 2010).
Первую (I) группу составили 45 пациентов, которые в течение 6 месяцев принимали ингибитор АПФ ра-миприл (хартил, ФК Egis, Венгрия) в дозе 5-10 мг/сут. (средняя суточная доза 7,5 мг/сут.).
Вторая (II) группа, представленная 44 пациентами, получала ингибитор АПФ фозиноприл (фозикард, ФК Actavis, Исландия) 10-20 мг/сут. (средняя суточная доза 16,5 мг/сут.).
Третья (III) группа, состоящая из 53 больных, принимала ингибитор АПФ рамиприл (тритаце, ФК Hoechst AG, Германия) 5-10 мг/сут. (средняя суточная доза 7,6 мг/сут.).
Все три группы наблюдения были сопоставимы по возрасту, уровню артериального давления (АД), продолжительности АГ, индексу массы тела.
Комплексное обследование больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском
включало изучение анамнестических сведений, данных физических, психологических и параклинических методов исследования. Исследовались биохимические показатели крови, уровень глюкозы, мочевой кислоты. Содержание липидов крови: ОХС, триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) - определяли стандартизированными и унифицированными методами, расчетным путем оценивали холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) по формуле (D. Fredrickson, W. Friedwald, 1972), индекс атерогенности (отношение ОХС/ХС-ЛПВП). Для изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводились ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ). Толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) определяли цветным дуплексным сканированием экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Психологические методы исследования включали сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) и оценку качества жизни больных (А. Г. Гладков и соавт., 1982).
Динамическое наблюдение осуществлялось через 4, 8, 12 и 24 недели. По истечении 24 недель АГТ и динамического наблюдения больным вновь проводилось углубленное комплексное обследование.
Методы статистического анализа: критерий Стью-дента, критерий хи-квадрат (при сравнении двух групп), критерий Фишера (если при вычислении хи-квадрата среди ожидаемых чисел оказывались значения меньше 5). При сравнении нескольких групп применялся дисперсионный анализ для количественных параметров, бивес-оцениватель Тьюки. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова - Смирнова. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Всем больным, включенным в исследование, согласно протоколу наблюдения и планируемой ком-
бинированной антигипертензивной терапии систематически контролировался уровень офисного АД и частота сердечных сокращений (ЧСС) в подготовительный период до начала назначения АГТ в течение двух недель.
Средние значения систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) у больных АГ высокого сердечно-сосудистого риска отражены на рисунке 1.
Средний уровень САД у больных I группы, рандомизированной на прием хартила, составил 162,77±1,84 мм рт. ст. и был достоверно ниже по сравнению с уровнем САД во II и III группах: соответственно 166,38±2,39 и 165,18±1,82 мм рт. ст. (р<0,05). Тогда как по уровню ДАД значимых различий между группами не обнаружено. Так, в I группе уровень ДАД соответствовал 95,62±0,59 мм рт. ст., в группе сравнения II - 95,72±1,19 мм рт. ст., в группе сравнения III - 95,76±0,75 мм рт. ст. (р>0,05).
Для изучения особенностей морфологических и гемодинамических показателей сердца больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений было проведено ЭхоКГ-исследование: в I группе - 32 пациентам, которым в качестве АГТ был назначен рамиприл; во II группе - 22 больным, принимающим фози-кард; в III группе - 25 пациентам, использующим для лечения тритаце.
При исследовании комплекса толщины интимы-медиа на сонной артерии достоверных различий между группами получено не было. Только 30% из трех групп пациентов не имели утолщения стенки сонной артерии, тогда как у 70% больных толщина комплекса интимы-медиа превышала нормативное значение (норма менее 0,9 мм). В I группе данный показатель составил 1,26±0,07 мм, во II группе - 1,11±0,04 мм, в III группе - 1,19±0,03 мм; р>0,05.
Всем пациентам до начала АГТ был произведен расчет общего риска сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет по Фремингемской шкале. В I группе сравнения, рандомизированной на прием хартила, средний суммарный риск составил 22%; во
II группе, рандомизированной на прием фозикарда, -20%; в III группе сравнения, рандомизированной на прием тритаце, - 24%, что в целом соответствует высокому риску.
Высокая вероятность кардиоваскулярных осложнений усиливалась за счет суммарного риска имевшихся у пациентов факторов и ассоциированных клинических состояний, неблагоприятно влияющих на течение и прогноз АГ.
Через 24 недели проспективного наблюдения уровень АД имел следующие значения. В группах сравнения было выявлено достоверное снижение как САД, так и ДАД по сравнению с его исходным уровнем (рис. 2).
У больных I группы, принимающих хартил, наблюдалось снижение САД со 162,77±1,84 до 136± 1,18 мм рт. ст.; ДАД - с 95,62±0,59 до 84, 23±1,12 мм рт. ст. У пациентов II группы, получающих фозиноприл, отмечалось снижение САД со 166,38±2,39 до 140±1,67 мм рт. ст.; ДАД - с 95,72±1,19 до 87±1,02 мм рт. ст. У пациентов III группы, принимающих тритаце, наблюдалось снижение САД со 165,18±1,82 до 138,85±1,76 мм рт. ст.; ДАД - с 95,76±0,75 до 85,06±0,45 мм рт. ст.
Во всех трех группах получены статистически значимые различия показателей уровня САД и ДАД в сравнении с исходными значениями (р<0,05). Отмечена клиническая эффективность используемых ингибиторов АПФ.
При исследовании толщины комплекса интимы-медиа на сонной артерии в динамике через 6 месяцев были получены значимые различия по сравнению с исходными значениями ТИМ во всех группах больных (р<0,05). Так, в группе сравнения I данный показатель составил 0,96±0,03 мм, в группе сравнения II - 1,01±0,03 мм, в группе сравнения III - 0,86±0,02 мм. По завершении данного исследования комплекс интимы-медиа был в пределах нормы у 61% больных АГ.
Через 24 недели АГТ была проведена повторная оценка риска сердечно-сосудистых осложнений по Фремингемской шкале. У лиц I группы риск развития ССО снизился с 22% до 13% (на 9%). Во II группе риск ССО снизился с 20% до 18% (на 2%). В группе сравнения III - с 24% до 15% (на 9%), также как и в группе I. Таким образом, адекватное лечение АГ, а именно нормализация уровня артериального давления, снижает риск сердечно-сосудистых катастроф от 2% до 9%.
Выводы
Комбинации препаратов в группах сравнения I, II и
III осуществляли сопоставимый антигипертензивный эффект, более выраженный в I группе (хартил + ГХТ) и III группе (тритаце + ГХТ) у больных АГ высокого сердечно-сосудистого риска.
Результаты проспективного наблюдения свидетельствовали о высокой клинической эффективности и метаболической нейтральности используемых антиги-пертензивных препаратов.
Нормализация и стабилизация уровня артериального давления на фоне длительной АГТ позволили снизить риск сердечно-сосудистых катастроф от 2% до 9% у больных с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коваленко В. Н. Пациент высокого кардиоваскулярного риска: можно ли увеличить продолжительность жизни // Здоровье Украины. - 2007. - № 21/1. - С. 10-11.
2. Лопатин Ю. М., Арутюнов Г. П. Новая стратегия лечения пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений // Здоровье Украины. - 2008. - № 11-1 (7). -С. 14-16.
3. Ольбинская Л. И., Морозова Т. Е. Артериальная гипертензия у больных с высоким сердечно-сосудистым риском // Лечащий врач. - 2007. - № 3. - С. 12-18.
4. Шальнова С. А, Деев А. Д., Вихирева О. В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - № 2. - С. 3-7.
5. Flack J. M., Neaton J. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction // Hypertention. - 1995. - Vol. 92, № 9. - P. 24-45.
6. Gomma A. H., Fox K. On behalf of the EUROPA Investigators. The EUROPA trial: design, baseline demography and status of the substud // Cardiovasc. drug ther. - 2001. -Vol. 15. - P. 169-179.
Поступила 01.10.2010
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
