CC BY
98
УДК 616.12-008.331.1-06:616.1:615.225.2:159.9.018 Д.С. Каскаева*, Н.П. Гарганеева**
E-mail: dashakas.ru@ mail.ru; garganeyeva@mail.tomsknet.ru
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМ РИСКОМ НА ФОНЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
* ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ;
** ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск
Эссенциальная артериальная гипертония (АГ) относится к числу наиболее распространенных социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Она занимает одно из первых мест среди причин заболеваемости, ранней инвалидности и смертности населения трудоспособного возраста и представляет актуальную медико-социальную проблему в нашей стране [1]. Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Безусловно, первоочередной задачей антигипертен-зивной терапии является снижение частоты сердечно-сосудистого риска [2, 3]. Российские мужчины умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 3 раза чаще, чем мужчины Финляндии и США, и в 7 раз чаще, чем мужчины Франции и Японии. Высокие показатели смертности характерны и для российских женщин. По данным Центра профилактической
медицины, распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин - 41,1%. Это обусловливает важность раннего, адекватного и комплексного лечения больных АГ в связи с возрастающими неблагоприятными не только медицинскими, но и экономическими последствиями, так как от ССЗ умирают лица трудоспособного возраста [1, 4]. Ситуация становится критической, по мнению президента Всемирного фонда сердца (Poole-Wilson Ph., 2005), с учетом таких высоких показателей смертности и их прогнозируемого дальнейшего роста среди лиц трудоспособного молодого возраста до 65 лет в экономически развитых странах мира, в том числе в России.
По утверждению И.В. Давыдовского, артериальная (1975) гипертония является болезнью образа жизни современного человека. В этом аспекте АГ следует рассматривать как психосоматическую проблему, которая по сути предопределяет решение вопросов взаимоотношения соматического, психического, социального единства [5]. Накоплено большое количество данных, свидетельствующих о существенном влиянии психологических и социальных факторов на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний. Система кардиоваскулярной регуляции является наиболее чувствительной в отношении воздействия неблагоприятных социально-психологических факторов, которые играют важную роль в развитии АГ. К таким факторам относятся воздействие острой психической травмы, хроническое эмоциональное напряжение (психосоциальный стресс), неблагоприятные жизненные события, а также психологические личностные характеристики человека, высокий уровень тревожности и депрессии, отношение пациента к своему здоровью [6-9]. Это подтверждается данными, которые указывают, что только 48% пациентов, страдающих АГ, знают о наличии у них заболевания, 34% из них лечатся и только 11% из всех пациентов лечатся эффективно [10]. R. Lazarus,
S. Folkman (1985) рассматривают стресс как «со-
циальную, психологическую и физиологическую проблему, которая может обременять человека из-за предъявляемых к нему требований, превосходящих его возможности адаптации» [11]. Развитие АГ детерминировано множеством взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических, наследственных и других факторов. Учитывая распространенность АГ, влияние на трудоспособность и качество жизни пациентов, приоритетным направлением в кардиологии является профилактика кардиоваскулярных осложнений. В связи с этим специфичность превентивных мер сердечнососудистой патологии основывается, прежде всего, на научной концепции факторов риска как причин развития, так и прогрессирования заболевания, что в целом предусматривает общую стратегию профилактики сердечно-сосудистых осложнений, лечения и прогноза АГ с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента.
Цель исследования - оценить психологические особенности больных артериальной гипертонией с высоким сердечно-сосудистым риском на фоне проводимой антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для достижения поставленной цели в исследование было включено 142 больных АГ 1-111 стадий с высоким и очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений (ССО), находившихся на диспансерном наблюдении в условиях поликлиники, из них с АГ I стадии - 52 пациента, с АГ II стадии -71 пациент, с АГ III стадии - 19 пациентов. Выборку составили мужчины в возрасте от 32 до 61 года (средний возраст - 46,5±0,35 г.), давшие свое информированное согласие на проведение исследования. Диагноз эссенциальной артериальной гипертонии верифицировался в соответствии с классификацией АГ и критериями стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений (Рекомендациями ВНОК, 2008)1 .
Психологический статус2 больных обследовался с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) во время первичного осмотра и через 6 месяцев динамического наблюдения на фоне проводимой антигипертен-зивной терапии. СМОЛ отвечает основным требованиям, предъявляемым к психологическому тесту, является объективным методом, обладает валидностью, имеет собственный адекватный стандарт. Опросник состоит из 71 вопроса, время тестирования составляет 5-10 мин. СМОЛ включает в себя 3 оценочные шкалы (Ь, Б, К) и клинические шкалы.
Оценочные шкалы (Ь, Б и К) позволяют минимизировать установочный эффект тестируемого и определить достоверность различий. Ь - шкала лжи, Б -шкала достоверности, К - шкала коррекции. Шкала Ь позволяет выявить тенденцию испытуемого представить себя в возможно более выгодном свете; шкала Б - оценить желание испытуемого привлечь внимание окружающих к имеющимся затруднениям и конфликтам; шкала К корригирует стремление к чрезмерной замкнутости или открытости. Выраженность клинических шкал, изученная с помощью опросника СМОЛ, позволяет выявить соответствующие тенденции в актуальном психологическом состоянии личности пациентов АГ. Личностные особенности могут иметь патологическую организацию или соответствовать нормативному уровню. Клинические шкалы СМОЛ: 1 (Нб) - ипохондричности; вторая
2 ^) - депрессии, гипотимии, пессимистичности; третья 3 (Ну) - эмоциональной лабильности, истерии; четвертая 4 (Р^ - психопатии; пятая 5 (М^
- мужественности/женственности; шестая 6 (Ра) -ригидности; седьмая 7 (Р^ - тревоги; восьмая 8 (Бе)
- аутизма; девятая 9 (Ма) - оптимизма/гипомании; десятая 0 (Б1) - интроверсии. Полученные результаты оцениваются в Т-баллах: нормативный разброс профиля соответствует 40-60 Т-баллам. Пики, достигающие уровня 70 Т-баллов, выявляют напряженность соответствующей тенденции. Превышение уровня 70 может свидетельствовать о патологичности психического состояния больных. Графическое выражение совокупности этих оценок составляет профиль личности. Результаты работы представлены в виде значений М±т (М - среднее арифметическое, т - ошибка средней). За статистически значимые принимались различия при величине достигнутого уровня р<0,05.
Статистический анализ материала осуществлялся на персональном компьютере ^е1-Ре^шт - V с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica Юг Windows (V. 6.0). В исследовании были включены количественные и качественные признаки, которые составили компьютерную базу данных. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке (Г.Ф. Лакин, 1990; В.П. Боровиков, И.П. Боровиков, 1998). Производились расчеты средней арифметической, стандартной девиации для количественных показателей. Статистическая обработка результатов включала следующие статистические методы. При сравнении средних показателей анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя (^критерий Стьюдента). Корреляционный
1 Диагностика и лечение артериальной гипертензии / Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. - Москва, 2008. - 32 с.
2 Психологическое исследование с использованием теста СМОЛ, разработанного на основе Миннесотского многопрофильного опросника личности (ММР!), состоит из оценочных и клинических шкал [Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, РВ. Рожанец. Методика многостороннего исследования личности. - М: Медицина, 1986. - 254 с.].
Д.С. Каскаева, Н.П. Гарганеева
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ БОЛЬНЫХ АГ.
анализ проводился с расчетом коэффициента ранговой корреляции по К. Спирмену (гб). Различия ожидаемой и фактической частот встречаемости признаков исследовалась с помощью критерия Хи-квадрат (х2 - критерий согласия по К. Пирсону). Использовали критерий Фишера при вычислении Хи-квадрата. При сравнении нескольких групп применялся дисперсионный анализ для количественных параметров, бивес-оцениватель Тьюки. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Средние выборочные значения представлены в виде М±т, где М - среднее арифметическое, т - ошибка средней.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Методом открытого рандомизированного исследования обследуемые больные были разделены на три клинические группы в зависимости от назначенной медикаментозной терапии, включающей основной класс антигипертензивных препаратов - ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), выпускаемых различными фармацевтическими компаниями. Первая (I группа, основная) включала 45 пациентов, которые в течение 6 мес принимали ингибитор АПФ рамиприл (хартил) в дозе 5-10 мг/сут. Вторая (II группа), представленная 44 пациентами, получала ингибитор АПФ моноприл (фозикард) 10 мг/сут. Третья (III группа), состоящая из 53 больных, принимала ингибитор АПФ рамиприл (тритаце) 5-10 мг/сут. В качестве комбинированной терапии по показаниям использовались диуретики в небольших дозах - гидрохлортиазид (ГХТ) 12,5 мг/сут. Все три группы наблюдения были сопоставимы по возрасту, уровню артериального давления (АД), длительности АГ, индексу массы тела (АД). Выбор назначения ингибиторов АПФ, в частности рамиприла, обосновывается его способностью снижать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при высоком риске.
Усредненный профиль личности пациентов (исходный уровень) всех трех групп сравнения, пред-
-I группа -II группа -III группа
шкалы СМОЛ
Рис. Усредненный профиль СМОЛ у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений
ставленный в Т-баллах на рисунке, характеризуется повышением показателей по шкалам невротической триады (1, 2, 3), так называемой «конверсионной пятерки», что означает склонность к психосоматическим реакциям, выражению тревоги на соматическом уровне. Значимых различий в показателях шкал 1, 2,
3 сравниваемых групп не выявлено. Следует отметить, что профиль пациентов I группы отличается от II и III групп только значимым повышением по шкале 7 - тревоги. Полученные результаты в Т-баллах (соответственно 49,53±0,23; 47,65±0,20; 47,23±0,18 при уровне р<0,05) характеризуют больных I группы как более склонных к тревожным реакциям, сомнениям в сравнении с пациентами II и III групп. Повышение по шкале 7 и тенденция к снижению по шкале 9 в совокупности означают наличие депрессивных переживаний. Для больных I группы более свойственны сниженный фон настроения, подавленность, пессимистичность, явления ангедонии, а также склонность к психосоматическим реакциям. У двух других групп, по-видимому, степень вытеснения тревоги на соматический уровень сильнее, в связи с чем симптомы депрессии маскируются разнообразными соматическими проявлениями.
Отмеченное повышение по шкале 6 (ригидность) выявляет тенденцию к «застреванию» на аффективно заряженных переживаниях, отсутствие гибкости, упорство характера, что отражается и в устойчивости симптомов. Также выявляется тенденция к дистанцированию с окружающими.
Психологические особенности больных были связаны со склонностью к уходу в болезнь, неуверенностью в своих силах, повышенной эмоциональностью и впечатлительностью характера, ригидностью. Пациенты с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском характеризовались стремлением к повышенному вниманию со стороны окружающих и своим ощущениям, неуверенностью в собственных силах, озабоченностью состоянием своего здоровья, нарушениями социальной адаптированности (рис.).
Через 6 мес антигипертензивной терапии (АГТ) ингибиторами АПФ уровень АД имел следующие значения: в группах сравнения было выявлено достоверное снижение как систолического артериального давления (САД), так и диастолического (ДАД) по сравнению с исходным уровнем АД. У больных I группы, принимающих хартил+ ГХТ, наблюдалось снижение САД со 162,77± 1,84 мм рт. ст. до 136± 1,18 мм рт. ст.; ДАД - с 95,62±0,59 мм рт. ст. до 84, 23± 1,12 мм рт. ст. У пациентов II группы, получающих фозиноприл + ГХТ, отмечалось снижение САД со 166,38± 2,39 мм рт. ст. до 140±1,67 мм рт. ст.; ДАД - с 95,72±1,19 мм рт. ст. до 87±1,02 мм рт. ст. У пациентов III группы, принимающих тритаце+ ГХТ, наблюдалось снижение САД со 165,18± 1,82 мм рт. ст. до 138,85±1,76 мм рт. ст.; ДАД - с 95,76±0,75 мм рт. ст. до 85,06±0,45 мм рт. ст. Во
Таблица
Сравнительная оценка усредненных показателей теста СМОЛ у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений до и после лечения
Шкалы I группа (Т-баллы) II группа (Т-баллы) III группа (Т-баллы)
Исходный уровень Через 6 мес АГТ Исходный уровень Через 6 мес АГТ Исходный уровень Через 6 мес АГТ
L 49,40±0,31 48,38±0,43 49,48±0,36 48,55±0,38 50,65±0,41 47,14±0,37*
F 50,06±0,86 48,92±0,49* 49,55±0,46 48,93±0,49 49,03±0,55 45,16±0,22*
K 50,21±0,48 49,76±0,66 50,32±0,52 50,86±0,70 49,16±0,54 48,19±0,52
1 55,88±0,43 49,77±0,66* 54,91±0,43 50,86±0,70* 54,15±0,41 52,06±0,44*
2 50,46±0,42 46,84±0,61* 51,72±0,43 48,32±0,72* 50,72±0,59 47,11±0,52
3 51,00±0,69 49,65±0,61 51,29±0,71 49,52±0,47 52,02±0,82 48,34±0,73*
4 46,06±0,38 50,42±0,56* 46,29±0,39 50,69±0,56* 47,04±0,41 48,23±0,45
6 48,63±0,63 44,77±0,38* 48,76±0,70 45,10±0,36* 48,01±0,55 46,15±0,45*
7 49,53±0,23 49,00±0,47 47,65±0,20 48,79±0,48 47,23±0,18 46,34±0,46
8 48,19±0,31 46,46±0,30* 48,15±0,31 46,41±0,29* 49,11±0,36 45,14±0,32*
9 47,25±0,33 48,15±0,35 47,47±0,46 47,97±0,30 47,09±0,27 48,15±0,32
Примечание: * отмечены статистически значимые различия сравниваемых признаков внутри каждой группы: - р<0,05. АГТ - антигипертензивная терапия.
всех трех группах получены статистически значимые различия показателей уровня САД и ДАД в сравнении с исходными значениями (р<0,05). Отмечена клиническая эффективность используемых ингибиторов АПФ.
Оценка психологического статуса, проведенная в динамике через 6 месяцев лечения антигипертен-зивными препаратами и наблюдения в группах сравнения (табл.), выявила достоверное снижение уровня по шкале 1 во всех группах сравнения, по шкале 2 (в I и II группах), по шкале 3 (в III группе), а также значимое снижение по шкале 8 во всех группах. В актуальном психологическом состоянии это проявлялось в уменьшении депрессии и ипохондрической тревоги, улучшении социальной адаптации - контактов с окружающими на фоне нормализации и стабилизации уровня АД. Кроме того, наблюдалось снижение уровня ригидности по шкале 6 и имелась тенденция к повышению шкалы 9. Несмотря на достигнутый целевой уровень и нормализацию АД, не отмечено существенной динамики показателей по шкале 7, что может свидетельствовать об особенностях личности - повышенной тревожности как черты личности больного.
Усредненный профиль личности больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений выявил некоторые психологические особенности в группах сравнения, что необходимо учитывать при подборе антигипертензивной терапии, а также проведении дополнительной психотропной терапии и психотерапии.
Таким образом, адекватная антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ приводит не только к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений,
но и к повышению социально-психологической адаптации больных артериальной гипертонией. Полученные результаты следует учитывать при разработке мер комплексной медикаментозной профилактики и психологической реабилитации больных АГ с высоким кардиоваскулярным риском.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России // Кардиология. - 2007. - №1. - С. 4-7.
2. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первое российское национальное многоцентровое исследование - РОСА (Российское исследование оптимального снижения артериального давления) // Артериальная гипертензия. - 2003. - №5. - С. 151-154.
3. Коваленко В.Н. Пациент высокого кардиоваскулярного риска: можно ли увеличить продолжительность жизни // Здоровье Украины. - 2007. - 21/1. - С. 10-11.
4. Лопатин Ю.М., Арутюнов Г.П. Новая стратегия лечения пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений // Здоровье Украины. - 2008. - №11-1 (7).
- С. 14-16.
5. Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф., Семке В.Я. и др. Артериальная гипертония как психосоматическая проблема // Клиническая медицина. - 2004. - Т. 82. - №1. -С. 35-41.
6. Копина О. С., Суслова Е.А., Заикин Е.В. Популяционное исследование психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. - 1996. - №3. - С. 53-56.
7. Дмитриева Т. Б. Состояние здоровья населения Российской Федерации и задачи органов и учреждений здравоохранения // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1997. - №6. - С. 3-6.
8. Deter H.C., Blum B., Schwarz U. Cardiovascular reactivity in patients with essential or renal hypertension under
standardized mental stress // Clin. Exp. Hypertens. -2007. - Vol. 29. - №5. - Р. 301-310.
9. Coelho A.M., Coelho R., Barros H. et al. Essential arterial hypertension: psychopathology, compliance, and quality of life // Rev. Port. Cardiol. - 1997. - Vol. 16. - №11. -P.873-883.
10. Шальнова С.А. Проблемы лечения артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - №2 (3). - С. 17-21.
11. Lazarus R.S., DeLongis A., Folkman S. et al. Stress and adaptational outcomes. The problem of confounded measures // Am. Psychol. - 1985. - Vol. 40, №7. - P. 770-785.
PSYCHOLOGICAL PROFILE OF ARTERIAL HYPERTENSION PATIENTS HAVING HIGH CARDIOVASCULAR RISK IN THE SETTING OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY WITH ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS
D.S. Kaskayeva, N.P. Garganeyeva
SUMMARY
The article presents in comparative aspect the results of rating psychological profile of 142 patients (males, mean age 46,5±0,35 years) having arterial hyper-tension of stage I-III with high risk of cardiovascular complications which was studied 6 months after dynamic observation in the setting of performed antihy-pertensive therapy with angiotensin converting enzyme inhibitors.
Key words: arterial hypertension, psychologic profile of personality, antihypertensive therapy.
