CC BY
41
УДК 617.58-005.4-036.1: 616.137.9-089
М.В. ПЛОТНИКОВ12, А.В. МАКСИМОВ12
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Оптимизация хирургического доступа при шунтирующих артериальных реконструкциях в берцовые артерии
Плотников Михаил Викторович - хирург отделения сосудистой хирургии №1, ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-265-19-03, e-mail: piotnikov_mv@bk.ru
Максимов Александр Владимирович - доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии №1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-265-19-03, e-mail: maks_av@mail.ru
Представлены результаты применения оригинального хирургического доступа (заявка на изобретение №2015142841) к передней большеберцовой артерии у 36 пациентов с облитерирующим заболеванием периферических артерий в стадии критической ишемии. По данным ангиографии, передняя большеберцовая артерия являлась единственной артерией притока для выполнения реваскуляризации. В качестве кондуита при шунтировании использована аутовена по методике «in situ» — 20, реверсированная аутовена — 14 , PTFE-протез — 2. Первичная проходимость шунтов составила 91,7%, вторичная проходимость — 100%. Проходимость шунтов на сроке до 6 месяцев после вмешательства составила 97,1%. Предложенный нами хирургический доступ к передней большеберцовой артерии значительно снижает операционную травму, создает условия для надежной защиты шунта тканями, создает гемодинамически выгодное расположение, создает условия для ревизии всех артерий голени. Предложенный доступ для выделения и шунтирования единственной проходимой передней большеберцовой артерии может быть рекомендован в рутинной практике ангиохирурга.
Ключевые слова: облитерирующие заболевания периферических артерий, КИНК, инфраингвинальные артериальные реконструкции, берцовые артерии.
M.V. PLOTNIKOV12, A.V. MAKSIMOV12
1Republican Clinical Hospital of MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Fedration, 420064 2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Optimization of surgical access for bypass arterial reconstructions to the tibial artery
Plotnikov M.V. - surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, Assistant of the Department of Cardiology, Roentgen Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-265-19-03, e-mail: piotnikov_mv@bk.ru
Maksimov A.V. - D. Med. Sc., Head of the Department of Vascular Surgery №1, Associate Professor of the Department of Cardiology, Roentgen Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-265-19-03, e-mail: maks_av@mail.ru
The results of using of the original surgical access (application for invention № 2015142841) to the anterior tibial artery in 36 patients with obliterative peripheral arterial disease in the stage of critical ischemia. According to angiography, the anterior tibial artery was the only inflow artery to perform revascularization. The bypass conduit was made with autovein by ««in situ» methodology — 20, reverse autovein — 14, PTFE-prosthesis — 2. Primary patency of bypass grafts was 91.7%, secondary patency — 100%. Patency of grafts up to 6 months after the intervention was 97.1%. The proposed surgical access to the anterior tibial artery significantly reduces surgical trauma, creates conditions for the reliable protection of the shunt with tissues, creates hemodynamically favorable location, creates conditions for revision of the leg arteries. The proposed access for the isolation and bypass surgery of the only passable anterior tibial artery may be recommended in routine practice.
Key words: PAD, CLI, infrainguinal arterial revascularization, tibial artery.
Введение
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) по-прежнему является одной из наиболее актуальных проблем современной ангиохиругии [1]. Это обусловлено, прежде всего, тем, что развитие стадии КИНК у больных с окклюзирующей патологией артерий ассоциируется с высоким риском потери конечности и смерти [2].
Наиболее частой причиной развития КИНК является окклюзия артерий инфраингвинального сегмента [3]. При этом у 80% пациентов с КИНК для выполнения реваскуляризации конечности показана реконструкция берцовых артерий [4]. Несмотря на развитие эндоваскулярных технологий, в ряде случаев они по-прежнему уступают традиционным открытым шунтирующим операциям. Непосредственные технические или ранние клинические неудачи при эндоваскулярной реконструкции достигают 27%, против 3% при бедренно-подколенном шунтировании [5, 6]. Кроме того установлено, что лучшие отдаленные результаты при лечении пролонгированных поражений поверхностной бедренной и подколенной артерий демонстрируют шунтирующие операции [7]. Это определяет шунтирование с использованием аутовены как «золотой» стандарт лечения пациентов с КИНК при пролонгированных инфраингвинальных окклюзиях [8, 9].
Цель работы — усовершенствование хирургического доступа для шунтирования передней больше-берцовой артерии.
Материал и методы
Проведено 36 оперативных вмешательств по шунтированию единственной проходимой передней большеберцовой артерии. Возраст больных — 62,4±2,7 года. 28 пациентов мужчины, 8 — женщины. У всех пациентов установлена хроническая
артериальная недостаточность нижних конечностей III-IV степени (по классификации Покровского А.В.). Этиологией окклюзирующего процесса у всех пациентов являлся атеросклероз, у 15 пациентов заболевание сопровождалось сахарным диабетом.
Для верификации диагноза пациентам выполнена дистальная ангиография. Пролонгированная окклюзия поверхностной бедерной артерии, подколенной артерии, задней и малоберцовых артерий установлена у 32 пациентов. Окклюзия подколенной артерии, задней и малоберцовых артерий, при проходимой поверхностной бедренной артерией до средней или нижней трети бедра, выявлена у 4 пациентов. Во всех случаях единственной артерией притока, для потенциальной реваскуляризации конечности, являлась передняя большеберцовая артерия. В трех случаях выявлены гемодинамически значимые стенозы аорто-бедренного сегмента.
Для выделения и формирования дистального анастомоза применялся разработанный нами оригинальный хирургический доступ к передней большеберцо-вой артерии (заявка на изобретение №2015142841) (рис. 1). За прототип оперативного доступа для выделения и шунтирования передней большеберцо-вой артерии взят типичный тибио-медиальный доступ, используемый для выделения дистальной части подколенной артерии, задней большеберцовой и малоберцовой артерий, модифицированный нами. Предлагаемый нами доступ включает типичные этапы тибио-медиального доступа. Конечность согнута под углом около 30° и несколько ротирована кнаружи. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят в верхней трети голени параллельно и на 1-2 см кзади от медиального края большеберцовой кости. Осторожно, без повреждения большой подкожной вены, расположенной в этой зоне, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию голени. Для достижения адекватного операционного поля меди-
Рисунок 1.
Типичный (слева) и оригинальный (справа) доступы к берцовым артериям. 1 — передняя большеберцовая артерия, 2 — задняя большеберцовая артерия, 3 — вена, 4 — камбаловидная мышца, 5 — икроножная мышца, 6 — малоберцовая артерия, 7 — задняя большеберцовая мышца, 8 — межостная мембана; А — обозначена траектория типичного тибио-медиальный доступа к задней большеберцовой и малоберцовой артериям, В — обозначено место и направление отделения задней большеберцовой мышцы от межостной мембраны с последующим рассечением межостной мембраны, С — обозначена предлагаемая траектория доступа к передней большеберцовой артерии
Рисунок 2.
Фотоотчет этапа операции, где 9 — больше-берцовая кость и волокна мышцы длинного сгибателя пальцев, 1 — передняя большебер-цовая артерия (взята на держалку и продольно вскрыта для формирования анастомоза), 2 — задняя большеберцовая мышца — поле мобилизации от межостной мембраны, 4 — фрагмент камбаловидной мышцы (после ее отсечения от большеберцовой кости)
Рисунок 4.
Ангиография после аутовенозного шунтирования по методике «in situ» в переднюю боль-шеберцовую артерию
Рисунок 3.
Дистальные секвенциальные анастомозы при бедренно-подколенном шунтировании по методике «in situ». Выделено: слева (дисталь-нее) — анастомоз с малоберцовой артерией по типу «конец в бок», справа (проксимальнее) — анастомоз с передней большеберцовой артерией по типу «бок в бок»
альную головку икроножной мышцы смещают вниз. Для обнажения бифуркации тибоперонеального ствола, задней большеберцовой и малоберцовой артерий частично пересекают сухожильную часть камбаловидной мышцы у места прикрепления к большеберцовой кости. В результате выполненного типичного тибио-медиального доступа обнажается задняя большеберцовая мышца, прикрепленная с межостной мембране. Задняя большеберцововая мышца отделяется от межостной мембраны. Обнаженная таким образом межостная мембрана крестообразно рассекается и обнажается передняя боль-шеберцовая артерия.
Результаты
В трех случаях, где выявлено гемодинамически значимое поражение аорто-бедренного сегмента, перед реконструкцией инфранигвинального сегмента выполнена коррекция данного сегмента. В двух случаях выполнена рентгенэндоваскулярная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий, в одном — подвздошно-бедренное аллошун-
тирование. Данные вмешательства выполнялись симультанно с шунтирующей инфраингвинальной реконструкцией.
Во всех случаях доступ к передней большеберцовой артерии был выполнен независимо от конституциональных параметров пациента. В 22 случаях передняя большеберцовая артерия мобилизована в верхней трети, в 12 — в средней трети и в 2 случаях — в нижней трети голени (рис. 2).
В 26 случаях артерией притока послужила глубокая артерия бедра, в 4 — дистальный сегмент ПБА, в 6-ти — бифуркация общей бедренной артерии. В качестве кондуита при шунтировании использована аутовена по методике «in situ» — 20, реверсированная аутовена — 14 , PTFE-протез диаметром 7 мм — 2. В 2 случаях, благодаря возможности ревизии всех артерий голени из предложенного доступа, сформирован секвенциальный дистальный анастомоз с малоберцовой и передней большеберцовой артерией (рис. 3).
В раннем послеоперационном периоде развилось 3 тромбоза. Причиной явились артерио-артериальная эмболия — 1, несостоятельный приток большой подкожной вены при шунтировании по методике «in situ» — 1, множественные стенозы и отсутствие сообщения передней большеберцовой артерии с артериями стопы — 1. Повторные операции с восстановлением кровоснабжения выполнены двум пациентам с применением PTFE-шунта. Таким образом, первичная проходимость шунтов составила 91,7%, вторичная — 100%.
При изучении отдаленных результатов на сроке до 6 месяцев после вмешательства в водном случае верифицирован тромбоз шунта с развитием КИНК. Таким образом, проходимость шунтов спустя полгода составила 97,1%.
Обсуждение
Традиционный способ оперативного доступа для мобилизации передней большеберцовой артерии выполняется по переднелатеральной поверхности голени в промежутке между передней большебер-цовой мышцей и длинным рагзгибателем пальцев
[10, 11]. Проведение шунта к передней больше-берцовой артерии при данном доступе выполняется либо экстраанатомически в подкожной клетчатке по латеральной поверхности бедра и голени, либо через дополнительный тибио-медиальный доступ для контролируемого вскрытия межостной мембраны. Таким образом, шунт располагается либо по S-образной косой линии, либо по спирали к передней большеберцовой артерии, что может способствовать нарушению гемодинамики по шунту. Кроме того, возникает необходимость в шунте большей длины, что, при использовании для этих целей аутовены, не всегда возможно. Расположение шунта в подкожном тоннеле при его эстраа-натомическом проведении по латеральной поверхности голени и бедра не предохраняет от травм и сдавливания.
Выделение передней большеберцовой артерии предложенным нами способом позволяет избежать дополнительного хирургического доступа и снизить травматичность операции в целом. Кроме того, применение предложенного доступа позволяет расположить кондуит вдоль сосудистого пучка без перегибов, что особенно актуально при ис-
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов Ю.В., Виноградов О.А., Ульянов Н.Д., Дзюндзя А.Н. Прогнозирование результатов реваскуляризирующих операций на артериях нижних конечностей на основе методов оценки регионарного кровотока // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - 7 (5). - С. 62-67.
2. Strom M., Konge L., Lonn L., et al. Amputation-free survival after crural percutaneous transluminal angioplasty for critical limb ischemia // Scandinavian Journal of Surgery. — 2015. — 0. — P. 1-7.
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология. — М.: Медицина, 2004. — 808 с.
4. Пшеничный В.Н., Штутин А.А., Иваненко А.А. и др. Эффективность двухуровневых инфраингвинальных реконструкций в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2012. — 18 (3). — С. 132-137.
5. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., Forbes J.F. BASIL trial participants Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL) trial: analysis of amputation free and overall survival by treatment // J. Vasc. Surg. — 2010. — 51 (Suppl 5). — P. 18S-31S.
пользовании синтетических сосудистых протезов (рис. 4).
Зачастую, ввиду выраженного стено-окклюзиру-ющего процесса, данные артерии не контрастиру-ются при ангиографии даже при условии из проходимости. Таким образом, предлагаемый нами способ выделения передней большеберцовой артерии обеспечивает возможность ревизии всех артерий голени из одного хирургического доступа, что позволяет выполнить реваскуляризацию нескольких артерий, тем самым улучшить прогноз лечения.
Выводы
Предложенный нами хирургический доступ к передней большеберцовой артерии значительно снижает операционную травму, создает условия для надежной защиты шунта тканями и его гемоди-намически выгодного расположения. Применение данного доступа сопровождается сокращением продолжительности операции и возможностью ревизии всех артерий голени из одного хирургического доступа, что позволяет рекомендовать данный доступ шунтирования единственной проходимой передней большеберцовой артерии для применения в рутинной практике ангиохирурга.
6. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., et al. BASIL Trial Participants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A survival prediction model to facilitateclinical decisión making // J. Vasc. Surg. - 2010. - 51 (5). - P. 52S-68S.
7. Покровский А.В., Дан В.Н., Зотиков А.Е., и др. Что определяет успех артериальных реконструкций дистальнее паховой связки с точки зрения доказательной медицины? // Анналы хирургии. — 2008. — 1. — С. 22-26.
8. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., и др. Отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных операций в коррекции окклюзионно-стенотических поражений артерий бедренно-подколенного сегмента // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2011. — 17 (3). — С. 59-62.
9. Pennywell D.J., Tan T.W., Zhang W.W. Optimal management of infrainguinal arterial occlusive disease // Vascular Health and Risk Management. — 2014. — 10. — С. 599-608.
10. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. — Киев: Здоров'я, 1979. — 384 с.
11. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. — М., 2000. — 464 с.
