CC BY
83
Матюшкин А.В., Лобачев А.А.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЕЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЕЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
Матюшкин А.В., Лобачев А.А. УДК: 616.137.83/.86-089.7
РНИМУ им. НИ. Пирогова, Москва ГКБ им. Д.Д. Плетнева, Москва
Резюме
В исследовании оценены результаты хирургического лечения больных с окклюзией бедренно-подколенного сегмента атеросклеротического генеза в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Оперировано 308 пациента с хронической ишемией нижних конечностей, находящиеся на лечении в университетской хирургической клинике ГБУЗ ГКБ им. Д.Д. Плетнева г. Москвы в период с 2001 г. по 2017 г. Оперативное лечение в клинике выполнялось в объемах бедренно-дистально-подколенного и\или бедренно-берцового шунтирования. В качестве шунтирующего материала использовалась аутовена или синтетический протез. С целью улучшения длительности функционирования синтетического протеза и сохранения конечности, у части больных использованы методы пластики дистального анастомоза аутовеной или применена комбинированная техника (протез + аутовена). Группе пациентов также были выполнены одномоментно открытое и эндоваскулярное вмешательство (гибридная операция). Отдаленные результаты проходимости зоны реконструкции, сохранения конечности оценены в течение 5 лет. По нашим данным, гибридная сосудистая хирургия, применение методов пластики дистального анастомоза при отсутствии адекватной аутовены, позволяют расширить показания к открытой реконструктивной операции, продлить время функционирования синтетического протеза при наложении дистального анастомоза ниже щели коленного сустава, а также улучшить показатели сохранения конечности.
Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей, перемежающаяся хромота, гибридная операция, заплата Линтона, заплата Невила, манжета Миллера.
LONG-TERM RESULTS OF DIFFERENT METHODS OF SURGICAL REVASCULARISATION OF THE FEMORAL-POPLITEAL OCCLUSIONS
Matyushkin A.V., Lobachev A.A.
The study evaluated the results of surgical treatment in patients with obliterating atherosclerosis of lower limb arteries in early and remote postoperative period with occlusion of the femoral-popliteal segment. Operated 308 patients with chronic ischemia of lower limbs undergoing surgical treatment at the University Surgical Clinic of city hospital them. D. D. Pletnev in Moscow in the period from 2001 to 2017. Surgical treatment was performed in a volume of femoral-distal popliteal or femoro-tibial bypass. As the shunt material was used autovein and synthetic prosthesis. To improve the work period of the synthetic graft and limb salvage, some patients used the methods of autovenous plasty of distal anastomosis or of the use of a composite prosthesis (prosthesis + autovein). Some patients were also performed hybrid intervention - open and endovascular procedures in the same operative session. Long-term results of shunt patency and limb salvage is estimated for 5 years, with Kaplan-Meier method used for statistical processing. Our data show that vascular and hybrid surgery, along with methods of plasty of distal anastomosis in cases of synthetic prosthesis usage would extend the indication for open reconstructive surgery and prolong the time of function of the c graft and improve limb salvage.
Keywords: arteriosclerosis obliterans, chronic arterial insufficiency of the lower extremities, intermittent claudication, hybrid operation, patch Linton, distal vein cuff Nevil, Miller cuff.
Введение
Атеросклероз - генерализованный процесс, в который, как правило, вовлекаются несколько сосудистых бассейнов. Эта болезнь имеет тенденцию к постоянному прогрессированию, что делает диагностику и лечение особо трудным как на амбулаторном, так и стационарном этапах. Течение заболевания несет в себе высокие уровни инвалидизации и летальности [1].
За последние десятилетия появились серьезные достижения в лечении хронической ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе. До недавних пор многие пациенты были обречены на ампутацию конечности. Особенно это было характерно для инфра-ингвинального сегмента, так как реваскуляризирующие операции в этой зоне были подчас технически трудновыполнимы и несли в себе высокий риск не только потери конечности, но и жизни. Нередко пациентам с такими поражениями при критической ишемии выполнялась первичная ампутация.
Ситуация изменилась с появлением и широким внедрением новых методов диагностики и лечения, в том числе вследствие бурного развития эндоваскулярной хирургии. Подверглись коррекции стратегия и тактические подходы в лечение данной группы пациентов [2].
В настоящее время во всем мире выполняется все большее число реконструктивных вмешательств на инфраингвинальном сегменте. К наиболее частым вмешательствам относят бедренно-дистально-подколенное шунтирование и бедренно-берцовое шунтирование. В качестве шунтирующего материала широко используются подкожные вены конечностей. Данные многочисленных исследований в мировой литературе указывают, что аутовена превосходит любой пластический материал по длительности функционирования и резистентности к инфекции. Однако нередко приходится сталкиваться с необходимостью применения синтетического протеза, например, при повторных реконструкциях или исходного отсутствия у пациента вены, пригодной для шунтирования.
Поиск способов улучшения результатов при использовании синтетического протеза в инфраингвинальных реконструкциях начался в 80-х годах XX столетия, когда стали разрабатываться методики пластики дистально-го анастомоза небольшим участком аутовены по типу манжет и заплат. Смысл применения - в воздействии на важный фактор риска тромбоза шунта - неоинтималь-ную гиперплазию зоны дистального анастомоза, максимальный пик развития которой приходится на 6-12 мес.
Матюшкин А.В., Лобачев А.А.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЕЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
после первичной операции [3]. По данным различных авторов, в относительно ригидном анастомозе создаются низкоскоростные пристеночные потоки крови, стимулирующие созревание и гиперплазию гладкомышечных клеток из фибробластов окружающих тканей и клеток крови [4].
Немаловажным фактором риска тромбоза шунта является высокое периферическое сопротивление воспринимающего русла конечности. Еще десятилетие назад наличие на голени единственной проходимой артерии, да еще со стенозами, наталкивало хирургов на мысль отказаться от берцового шунтирования в связи с заведомой неудачей реконструкции. Однако рентгенэн-доваскулярные методы позволили расширить показания к реконструктивной операции. Например, после выполнения интраоперационной балонной ангиопластики стенозированных артерий голени, значительно снижается риск раннего тромбоза шунта, в следствие уменьшения периферического сопротивления артерий «оттока» [5].
Целью нашей работы было оценить результаты хирургического лечения у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при поражении бедренно-подколенного сегмента. Мы сравнили результаты группы больных с различными видами шунтирующего материала. У части больных с многоуровневым поражением выполнялись гибридные вмешательства на нескольких этажах, то есть сочетались открытые и эндоваскулярные вмешательства, выполняемые в рамках одной хирургической операции.
Материалы и методы
В работу было включено 308 человек с атеросклеро-тическим поражением бедренно-подколенного сегмента, находящиеся на лечении в хирургической клинике на базе ГБУЗ городской клинической больницы им. Д.Д. Плетнева департамента здравоохранения города Москвы за период с 2001-2017 год. Показанием к операции у всех пациентов служила хроническая ишемия нижних конечностей (11Б ст. - IV ст. по классификации Фонтейн-Покровского). Больные были разделены на 3 группы.
В первую группу вошло 174 пациента с выполненным бедренно-дистально-подколенным или бедренно-берцовым шунтированием. В качестве трансплантата использовалась большая подкожная вена (БПВ).
Во второй группе - 58 пациентов, которым выполнены реконструктивные операции в том же объеме, но с использованием в качестве трансплантата синтетического протеза (основной материал протеза - политетрафторэтилен - PTFE (84,5%) В данную группу вошли те пациенты, у кого по различным причинам отсутствовала своя вена, пригодная для шунтирования. В ряде случаев вена забрана ранее для аорто-коронарного шунтирования (7 человек). Сюда также вошли пациенты с варикозной болезнью нижних конечностей, с деформацией ствола БПВ, или же в случае малого диаметра БПВ (менее 3 мм).
В третьей группе было 76 пациента. Реконструктивные операции выполнялись в том же объеме, что и в предыдущих двух группах, но с использованием синтетического протеза в сочетании с аутовенозной пластикой дистального анастомоза по типу заплаты Линтона, по методике Невила или манжеты Миллера в 18(23,7%) случаях В другом варианте использовался комбинированный шунт (аутовена+протез) - у 58(76,3%) больных. При этом небольшой участок аутовены (от 5 см и более), достаточного диаметра (более 3,5 мм) предварительно анастомозировался по типу конец-в-конец с протезом, после чего накладывался проксимальный анастомоз синтетического протеза и артерии.
В 27(9%) случаях выполнялись гибридные реконструкции с одномоментной эндоваскулярной коррекцией путей притока и оттока. Данные вмешательства выполнялись с участием рентгенхирурга в гибридной операционной начиная с 2012 года. Ранее, в 2007-2012 гг., применялся этапный подход, где эндоваскулярный этап выполнялся до открытой операции и только на подвздошных артериях.
Во всех трех группах применялся общепринятый алгоритм обследования и медикаментозного лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с поражением бедренно- подколенного- берцового сегмента.
Все группы были сопоставимы по основным статистическим показателям. Преобладающее большинство больных были люди в возрасте от 50 до 79 лет. Средний возраст больных в I группе составил 61±3 года, во II группе - 72±3 года, III группе - 71±2 года.
Особое место среди сопутствующей патологии занимал сахарный диабет - 141(46,5%). Сахарный диабет I типа встречался у 13(9,6%) пациентов, II тип у 127(90,4%).
У пациентов, вошедших в данное исследование, оценивался тип поражения согласно классификации TASC [6]. Так, у 221(71,7%) челов ек преобладал тип С поражения по классификации TASCII, («реконструктивная операция предпочтительнее, однако возможна эндоваскулярная операция») и тип D - у 87(28,3%) («реконструктивное вмешательство является операцией выбора») при поражении бедренно-подколенного сегмента.
При определении показаний к оперативному вмешательству учитывалась балльная оценка периферического сопротивления, предложенная Р. Рузерфордом в 1997 году [7]. Балльная шкала включает максимально 12 баллов сопротивления в путях оттока на голени. Так, например, 3 балла сопротивления для бедренно-под-коленного шунта с наложением дистального анастомоза ниже щели коленного сустава предполагает полностью проходимые артерии голени. В первой группе 3 балла было у 17(9,7%) человек, 12 баллов у 20(11,5%) пациентов, средний балл составил 4,2. Во второй группе 3 балла выявлялось по результатам ангиографии у 3(5,1%) больных, 12 баллов у 5(8,6%), средний балл - 5,1. В третьей группе
Матюшкин А.В., Лобачев А.А.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЕЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
Табл. 1. Распределение больных по стадии хронической артериальной недостаточности в трех группах
ХАН I группа 2 группа 3 группа
II Б 44 (25,6%) 27 (32,3%) 13 (17,5%)
III 86 (49,5%) 57 (47,0%) 53 (70,2%)
IV 42 (24,7%) 13 (23,5%) 9 (12,3%)
3 балла было у 7(9,2%) человек, 12 баллов у 6(7,8%), средний балл - 6,0.
По стадиям хронической артериальной недостаточности по Фонтейну-Покровскому (ХАН) больные распределены следующим образом (Табл. 1).
В первую группу вошли пациенты, у которых в качестве трансплантанта использовалась большая подкожная вена, причем методика реверсированной вены была использована у 155(89,9%), методика in situ - в 19(11%) случаев.
Вторую группу пациентов объединяет применение у них в качестве трансплантата синтетического протеза диаметром 7 или 8 мм. В большинстве случаев материал протеза был PTFE (политетрафторэтилен).
В третьей группе пациентов применялся синтетический протез (7 или 8 мм) в комбинации с аутовеной в виде комбинированного шунта у 58(76,3%) больных или с аутовенозной пластикой дистального анастомоза по типу манжеты Миллера, заплаты Линтона или по методике Невила - в 18(23,7%) случаев. Пластика дистального анастомоза по типу «заплаты Линтона» (12 пациентов) имеет следующие особенности: вначале выполняется продольная артериотомия подколенной или берцовой артерии длиной до 4 см. Далее в эту артериотомию вшивается небольшой участок аутовены в виде заплаты длиной 4-5 см, выполняется продольная венотомия длиной до 2-2,5 см. Затем формируется дистальный анастомоз заплаты с протезом (Рис. 1 и 2).
При выполнении пластики дистального анастомоза по типу «манжеты Миллера» (5 больных) участок ауто-вены рассекается вдоль, затем вшивается по периметру артериотомии одной стороной. Впоследствии синтетический протез анастомозируется к свободными краями аутовены, что схематично изображено на рисунке 3.
Метод пластики дистального анастомоза по Невилу (1 пациент) схож с техникой выполнения заплаты Лин-тона. Основным и единственным отличием является то, что венотомия выполняется не по центру заплаты, а в проксимальных 2\3. При наполнении кровью анастомоз принимает конфигурацию «манжеты» (Рис. 4).
Результаты
Во всех трех группах в период от 1 месяца до 60 месяцев все пациенты регулярно проходили амбулаторное и стационарное обследование с оценкой работоспособности шунтов и выявлением причин, приведших к тромбозу реконструкции (стеноз анастомоза, стенозы и в путях притока и оттока, оценка дисциплинированности
Рис.1. Фото пластики дистального анастомоза синтетического протеза по типу заплаты Линтона, этап формирования аутовенозной заплаты
Рис. 2. Фото дистального анастомоза с пластикой по типу заплаты Линтона, окончательный вид. 1 - синтетический протез; 2 - дистальный анастомоз по типу заплаты Линтона
аутовены
Рис. 3. Схема пластики дистального анастомоза участком аутовены по типу «заплаты Миллера»
приема пациентами дезагрегантов и антикоагулянтов). При необходимости пациентам выполнялось повторной вмешательство на артериях конечностей.
Матюшкин А.В., Лобачев А.А.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЕЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
Табл. 2. Первичная проходимость шунтов в трех группах в срок 5 лет
Группа Всего Тромбоз Проходимы Процент проходимости
Аутовенозный шунт (1 группа) 174 63 111 63,8%
Синтетический протез (2 группа) 58 33 25 43,1%
Синтетический протез + аутовена заплата или комбинированный шунт (3 группа) 76 35 41 53,9%
Всего 308 131 177 57,5%
Рис. 4. Фото дистального анастомоза с пластикой по типу заплаты Невила, этап формирования (A) и завершенный анастомоз (Б). 1 - венотомия в проксимальной 2\3 заплаты; 2 - венозная заплата; 3 - анастомоз синтетический протез + заплата
Нами проведен анализ проходимости различных видов шунтов в отдаленном периоде. Срок наблюдения пациентов в отдаленном периоде составил до 60 месяцев. Расчеты проводились индивидуально для каждого случая тромбоза у пациентов с использ ов анием метода Каплана-Майера (Kaplan-Meier) в статической программе SPPS (version 20), USA.
В большинстве случаев, при наступлении тромбоза шунта с развитием острой ишемии конечности - в 94(71,7%) случаях, пациенты был экстренно госпитализирован и выполнялась тромбэктомия с различными видами реконструкций. У остальных пациентов, 37(28,3%) тромбэктомия из шунта не выполнялась либо по причине позднего обращения в стационар и положительного эффекта от амбулаторного консервативного лечения, либо по причине тромбоза шунта, протекающего без острой ишемии нижней конечности на фоне выраженного поражения путей оттока на голени. Также небольшое количество пациентов (4%), которые отказывались от любых повторных инвазивных и хирургических вмешательств.
Сводная таблица первичной проходимости шунтов для трех групп представлена в таблице 2.
Сравнивая три группы пациентов, выявлено, что наилучшая проходимость в отдаленном периоде была у аутовены. Первичная проходимость у пациентов первой
группы составила 63,8%. У группы с синтетическим протезом была наименьшая проходимость - 43,1%. В третьей группе проходимость составила 53,9%.
Стоит отметить, что внутри третьей группы результаты использования у пациентов синтетического протеза с пластикой дистального анастомоза и результаты применения составного шунта практически не отличались. Это дало возможность объединить их в единую статистическую группу, так как оба метода выполняются в условиях дефицита аутологичного шунтирующего материала.
Наглядно результаты трех групп представлены в графике первичной проходимости (график 1).
Результаты оценки вторичной проходимости шунтов в трех группах представлено в таблице 3 и графике 2.
1
0,8 _
0,6.
0,4
0,2 _
53,9% .43,1%
500
1000
1500
2000
ДНИ
Аутовенозный шунт
Синтетический протез+пластика дистального анастомоза участком аутовены
Синтетический протез
График 1. Первичная проходимость шунтов в трех группах, сроки наблюдения до 5 лет
Табл. 3. Вторичная проходимость шунтов в трех группах в срок до 5 лет
Группа Всего Тромбоз Проходим Процент проходимости
Аутовенозный шунта (1 группа) 174 39 135 77,6%
Синтетический протез (2 группа) 58 23 35 60,3%
Синтетический протез+аутовена заплата или комбинированный шунт (3 группа) 76 20 56 73,7%
Всего 308 82 226 73,4%
Матюшкин А.В., Лобачев А.А.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЕЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
Дни
— Аутовенозный шунт
Синтетический протез+пластика дистального анастомоза участком аутовены
— Синтетический протез
График 2. Вторичная проходимость шунтов в трех группах через 5 лет
Наши данные демонстрируют хорошие результаты вторичной проходимости в первой (77,6%) и в третьей (73,7%) группах пациентов и удовлетворительные (60,3%) - во второй. Данные показатели свидетельствуют о том, что повторные оперативные вмешательства, такие как тромбэктомия из шунта с реконструкцией анастомоза оправданы и необходимы.
В отдаленном периоде сохранить конечность удалось у преобладающего большинства пациентов - у 248(80,5%), что является хорошим доказательством необходимости оперативного лечения у данной группы больных. Необходимо подчеркнуть в этой связи, что в подавляющем большинстве случаев (73%) показанием к операции была критическая ишемия.
В таблице 4 представлены показатели сохранения конечности в обеих группах пациентов в отдаленном периоде. Общий показатель сохранения конечности для трех групп составил 73,4%. В группе с использованием синтетического протеза конечность удалось сохранить в 60,3% наблюдений. В первой и третьей группе статистически схожие результаты, в первой группе сохранение конечности в 77,6%, а в третьей группе в 73,7%. Наглядно результаты представлены в графике 3.
Из представленных таблиц и графика видно, что основную долю ампутаций приходятся на период наблюдения до 2-х лет. Причиной ампутации конечности в данный период явились в основном тромбозы шунтов и невозможность повторной реконструкции. Следует отметить, что у тех больных, которым были выполнены повторные реконструкциями, конечность удалось сохранить лишь в 23% случаев из-за повторных тромбозов шунтов в последующем. Во многом это обусловлено тем, что в группе тромбозов был намного выше уровень периферического сопротивления (в среднем - 9 баллов, по сравнению со средним значе-
Табл. 4. Сохранение конечности в трех группах в срок 5 лет
Группа Всего Ампутация Без ампутации Процент сохранения конечности
Аутовенозный шунт (1 группа) 174 23 151 86,8%
Синтетический протез (2 группа) 58 21 37 63,8%
Синтетический протез+аутовена (3 группа) 76 16 60 72,0%
Всего 308 60 248 80,5%
Дни
— Аутовенозный шунт
Синтетический протез+пластика дистального анастомоза участком аутовены
— Синтетический протез
График 3. Сохранение конечности в трех группах в срок 5 лет
нием во всех группах - 6 баллов) , что и было основной причиной первичного тромбоза реконструкции и неуспеха повторной реваскуляризации.
Приведенный ниже клинический пример иллюстрирует возможности применения наряду с открытыми вмешательствами эндоваскулярной процедуры (гибридная операция в условиях одной операционной) у больных с высоким баллом периферического сопротивления.
Больная К, 65 лет, поступила в ГКБ им Д.Д. Плетнева 3.06.2014. В течение последних 10 лет отмечает боли в икроножных мышцах при ходьбе. С течением времени дистанция безболевой ходьбы уменьшилась до 30 м, а последние две недели появились боли в покое в правой стопе. Из сопутствующих заболеваний пациентка страдает гипертонической болезнью 2 ст. риск 4, сахарным диабетом 2 типа.
При УЗДС артерий нижних конечностей выявляются признаки выраженного поражения инфраингвинального сегмента в виде окклюзии бедренно-подколенного сегмента и артерий голени справа с появлением коллатерального кровотока на передней большеберцовой артерии с множественными короткими стенозами и короткими окклюзиями. Артериальная дуга стопы не визуализируется. Большая подкожная вена диаметром до 2,5 мм. При УЗДГ - индекс ЛПИ 0,47.
Матюшкин А.В., Лобачев А.А.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЕЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
При ангиографическом исследовании выявлена окклюзия правой поверхностной бедренной артерии в нижней трети бедра, множественные стенозы передне-большеберцовой артерии (Рис. 5).
Ход операции
Под эпидуральной анестезией тибиомедиальным доступом в верхней трети правой голени выделена дистальная порция подколенной артерии. Последняя диаметром 5 мм, не пульсирует, с диффузно утолщенными стенками без значимых стенозов. Латеральным доступом в верхней трети правого бедра выделена общая бедренная артерия в области бифуркации. Общая (ОБА), глубокая (ГБА), поверхностная бедренная артерии (ПБА) - 8, 6 и 5 мм в диаметре, пульсируют. ОБА незначительно диффузно стенозирована, ГБА проходима, ПБА облитерирована от устья.
Рис.5. Критические стенозы поверхностной бедренной артерии справа (указаны стрелками)
Выполнена продольная артериотомия подколенной артерии длиной 4 см. Взят небольшой участок аутовены в зоне доступа, она 2,5-3 мм в диаметре. Вена рассечена продольно, выполнена пластика подколенной артерии этим участком аутовены. Выполнена венотомия длиной около 2 см и наложен анастомоз между аутовенозной заплатой и синтетическим протезом по типу «конец-в бок» нитью пролен 6-0. Протез проведен в рану в/3 бедра. Наложен проксимальный анастомоз протеза с ОБА, включен кровоток по шунту. Пульсация на бедренных артериях,
Рис. 6. Критические стенозы и окклюзия поверхностной бедренной артерии в дистальной трети справа (стрелка)
Рис. 7. Критические стенозы малоберцовой и передней большеберцовых артерий справа (стрелки). 1- передняя большеберцовая артерия; 2 - малоберцовая артерия
Матюшкин А.В., Лобачев А.А.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЕЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
Рис. 8. Установка интродъюсера в протез через пункцию. 1 - интродъюсер; 2 - синтетический протез
Дистальный анастомоз конец-в-бок (заплата Линтона)
L
Рис. 9. Выполнена балонная ангиопластика ПББА на всем протяжении
на шунте и подколенной артерии ниже дистального анастомоза отчетливая. Выполнена пункция протеза в нижней трети бедра, установлен в протез антеградно интродьюсер.
Выполнена диагностическая ангиография - выявлены критические стенозы ПББА. Выполнена баллонная ангиопластика стенозов (Рис. 9) на протяжении. Затем выполнена реканализация и балонная ангиопластика малоберцовой артерии (Рис. 10). Экспозиция в обоих случаях 5 мин.
Интродьюсер и проводник удалены. Пункционное отверстие ушито нитью гортекс 6-0 П-образный швом.
L
Рис. 10. Реканализация и балонная ангиопластика малоберцовой артерии. 1 - раздутый баллон в передней большеберцовой артерии (этап баллонной ангиопластики); 2 - раздутый балон в малой берцовой артерии (этап балонной ангиопластики)
Рис. 11. При контрольной ангиографии просвет артерий восстановлен
При контрольной ангиографии - восстановлен адекватный просвет артерий голени (Рис. 11).
В послеоперационном периоде определяется отчетливая пульсация на ПББА справа. Язвенный дефект пяточной области эпителизировался.
При контрольном осмотре через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев проходимость шунта сохранена, гемодинамически значимого стенозирования анастомоза нет, по артериям голени - магистральный кровоток.
В данном клиническом случае были применены две методики, направленные на улучшение непосредственных и отдаленных результатов бедренно-берцового шунтирования с применением синтетического протеза. Это во -первых - пластика дистального анастомоза аутовеной, с целью уменьшения риска развития неоинтимальной
2
Матюшкин А.В., Лобачев А.А.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЕЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
гиперплазии анастомоза, и во-вторых, интраоперацион-ная коррекция путей оттока рентгенэндоваскулярным методом.
Выводы
При определении показаний к реконструктивной операции должно учитываться воспринимающее периферическое русло, а именно подсчет баллов сопротивления путей оттока. В случае высоких значений, более 8-9, целесообразно дополнить открытую операцию эндоваскулярной пластикой артерий голени в условиях гибридной операционной. Выполнение гибридных вмешательств позволяют расширить показания к реконструктивной операции и продлить работоспособность шунта в отдаленном периоде.
В случаев вынужденное применения синтетического протеза в качестве трансплантанта при бедренно-подко-ленно-берцовом шунтировании у больных с критической ишемией необходимо дополнить пластикой дистального анастомоза в виде манжеты или заплаты.
После выполнения реконструктивных операций на бедренно-подколенном и берцовом сегментах требуется регулярное амбулаторное наблюдение сосудистого хирурга и УЗДС зоны операции и артерий конечности. При выявлении нарушения гемодинамики по шунту показана плановая госпитализация в сосудистое отделение для выполнения превентивной операции, в том числе и рентгенэндоваскулярной с целью предотвращения тромбоза шунта. При случае тромбоза шунта показана экстренная госпитализация, дообследование (УЗДС, ААГ) и, при наличие путей оттока, экстренная повторная реваскуляризация конечности.
Литература
1. Покровский, А.В. Клиническая Ангиология/А.В. Покровский.-М: «Медицина», 2004.
2. Jack Cronenwett, K Wayne Johnston - Rutherford's Vascular Surgery, 7th edn / Jack Cronenwett, K Wayne Johnston.- Saunders Elsevier: London. 2448 p. Vol. 2, 2010.
3. Batson, R.C., Linton patch angioplasty. An adjunct to distal bypass with polytetrafl-uoroethylene grafts/ Batson RC, Sottiurai V.S., Craighead C.C., Annals Surgery. 1984 Jun; 199(6): 684-93.
4. Bassiouny, H.S. Anastomotic intimal hyperplasia: mechanical injury or flow induced/ Bassiouny H.S., White S., Journal of Vascular Surgery, 1992, 15: 708-717.
5. Berceli, S.A. Surgical and endovascular revision of infrainguinal vein bypass grafts: analysis of midterm outcomes from the PREVENT III trial/ Berceli SA, Hevelone ND, Lipsitz SR- Journal of Vascular Surgery, 2007; 46: 1173-1179.
6. Norgren, L. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)/ Norgren L.,Hiatt W.R., Dormandy J.A. - Journal of Vascular Surgery, 2007; Volume 45, Issue 1, Supplement, S5-S67.
7. Rutherford, R.B. / Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version/ Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, - Journal of Vascular Surgery, 1997, Sep; 26(3): 517-38.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: lobachev@dr.com
