CC BY
32
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии»^2008
© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.137.83/.86-089.844
Р.З.Лосев, В.Н.Николенко, Е.Г.Микульская, А.А.Елисеев, Ю.А.Буров
ФУНКЦИОНАЛЬНО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
Кафедры госпитальной хирургии (зав. — проф. Р.З.Лосев) лечебного факультета и анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета, отделение сосудистой хирургии 1-й клинической больницы (главврач — проф. И.А.Салов), г. Саратов
Anatomía clavis et clavus medicine (Анатомия есть ключ и руль медицины)
Клавдий Гален
Ключевые слова: атеросклероз, коллатеральное русло, критическая ишемия нижних конечностей, петлевая эндартерэктомия.
Введение. Больные с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) представляют наиболее тяжелый контингент пациентов с облитерирующими заболеваниями артериальной системы [8].
Сочетанные окклюзии аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов наблюдаются у 45,2-78,2% больных с КИНК [13]. Тотальное поражение инфраингвинальных сосудов выявляется в 22,5% наблюдений в данной группе пациентов [12].
Оптимальным методом лечения больных с КИНК является адекватная реваскуляриза-ция конечности с восстановлением магистрального кровотока по периферическим артериям. Многоуровневые поражения артерий с преимущественным вовлечением в патологический процесс дистального русла, наряду с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, существенно ограничивают возможности лечения больных с КИНК [11, 12]. Условия для проведения прямой реваскуляризации при КИНК отсутствуют в 8-77% [3, 18].
Все специалисты единодушны в том, что при отсутствии возможности восстановления адекватного кровотока в магистральных артериях нижних конечностей важнейшим фактором для сохранения их является включение в кровоток коллатерального русла глубокой артерии бедра (ГАБ) и подколенной артерии (ПА) [1, 5]. Система колла-тералей ГАБ, как правило, обеспечивает удовлетворительную компенсацию кровообращения бедра при атеросклеротическом поражении бедренной артерии [2, 6]. Коллатеральное кровоснабжение голени при окклюзиях в бедренно-подколенном сегменте реализуется преимущественно за счет анастомозов между системами ГАБ и ПА [7]. В
функционировании систем окольного кровоснабжения большое значение имеют артерии мышечной ткани. Коллатеральные пути кровотока при окклюзиях магистральных артерий, как правило, формируются в мышцах бедра за счет генетически детерминированной пластичности мышечных анастомозов [9, 10, 17].
Анатомическое своеобразие области коленного сустава, важнейшей особенностью которого является отсутствие мышечной массы, снижает возможность развития коллатералей и существенно ограничивает использование бедренно-подко-ленно-берцового коллатерального русла [19, 21].
Цель данного исследования — изучение функционально-анатомических особенностей коллатерального русла при многоуровневых поражениях артерий нижних конечностей для оптимизации реваскуляризации конечности при КИНК.
Материалы и методы. Основу работы составило изучение коллатерального русла у 82 пациентов с КИНК, которым в период с 2003 по 2006 г. были выполнены реваску-ляризирующие операции. Критическая ишемия у всех пациентов была вызвана многоуровневыми поражениями артерий нижних конечностей. Возраст пациентов составил от 40 до 73 лет (в среднем — 57,6±5 лет).
Первым этапом у всех больных при проксимальных окклюзиях выполнялись аортоподвздошно-бедренные восстановительные операции с использованием в качестве артерии оттока глубокой артерии бедра в расчете на коллатеральные связи с подколенной артерией. У 12 (14,6 %) из них была выполнена петлевая эндартерэктомия из подвздошных артерий.
У 42 (51,2 %) пациентов при недостаточной эффективности аортоподвздошно-бедренных реконструкций одномоментно выполнялись многоуровневые реваскуляризации конечности. Объём оперативного пособия расширяли у 32 (76,2 %) больных за счёт полузакрытой петлевой эндар-терэктомии из поверхностной бедренной и подколенной артерий. У 10 (23,8 %) пациентов вторым этапом операции были выполнены бедренно-дистальные реконструкции.
Функциональное состояние глубокобедренно-подколен-ных анастомозов оценивалось при проведении ультразвуковой допплерографии и многоуровневой манометрии. На основании полученных данных, рассчитывались регионарные индексы давления: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) и глу-бокобедренно-подколенный коллатеральный индекс (ГПКИ) (на аппарате «У1п£те^> тип 8Э-100 фирмы «М^а1а», Швеция). Интраоперационно возможности коллатерального
русла ГАБ и ПА оценивались с помощью измерения объемного кровотока по бедренным артериям и аортоподвздошно-бедренным протезам при проведении ультразвуковой доппле-ровской флоуметрии (аппарат «НТ 107» фирмы «Transonic Systems Inc.», США).
Анатомические особенности и пути перераспределения коллатерального кровотока между системами ГАБ, ПА и берцовыми артериями уточнялись при выполнении до- и ин-траоперационных ангиографических исследований.
В 40 исследованиях на ампутационном материале изучались количество, преимущественная локализация и основные характеристики коллатеральных сосудов бедренно-подко-ленного артериального сегмента (диаметр, направление и угол отхождения коллатералей от магистральной артерии).
Результаты и обсуждение. При выполнении подвздошно-глубокобедренных восстановительных операций артерией оттока является ПА, с которой система ГАБ анастомозирует посредством ряда ветвей.
При проведении интраоперационной ультразвуковой флоуметрии оказалось, что при положительных результатах подвздошно-глубокобедрен-ных реваскуляризаций пропускная способность коллатерального русла глубокой артерии бедра в среднем составляла (284±32) мл/мин. Удалось установить, что при объёмной скорости кровотока по ГАБ более 200 мл/мин ПА была проходима
в 80 (92,5%) наблюдениях. Объемный кровоток менее 150 мл/мин по ГАБ после аортоглубоко-бедренной реконструкции отмечался у больных с окклюзией ПА. Объемный кровоток по ГАБ менее 80-100 мл/мин исключал возможность реваску-ляризации конечности за счет коллатерального кровотока в бедренно-подколенном сегменте. Значения ГПКИ при этом составляли более 0,40 (в среднем — 0,49±0,04).
Коллатеральный путь ГАБ включал в себя несколько основных зон формирования физиологических анастомозов. Крупные сети перетоков ГАБ формируются с поверхностной бедренной артерией на уровне гунтерова канала и ПА.
Бедренная артерия в бедренно-подколен-ном (гунтеровом) канале. В пределах гунтерова канала от бедренной артерии отходят до 17 кол-латералей. Ветви бедренной артерии в этой зоне имеют ряд характерных особенностей. В пределах небольшого отрезка бедренной артерии отходят значительное число ветвей, расположенных очень близко друг к другу и идущих преимущественно в трех направлениях, ориентированных соответственно трем группам мышц бедра (передней, медиальной и задней), причем крупные ветви чаще отходят от задней стенки. Ветви бедренной арте-
Схема коллатерального русла подвздошно-бедренно-подколенного артериального сегмента нижних конечностей (артериальные анастомозы).
1 — между запирательной артерией (a.obturatoria) из системы внутренней подвздошной артерии и медиальной ветвью глубокой артерии бедра; 2 — между ветвями подвздошно-поясничной артерии (a. iliopsoas) из системы внутренней подвздошной артерии и латеральной ветвью глубокой артерии бедра; 3 — между ветвями 3-й прободающей артерии из системы глубокой артерии бедра и ветвями 4-й прободающей артерии из системы поверхностной бедренной артерии; 4 — между нисходящей частью латеральной ветви глубокой артерии бедра и поверхностной бедренной артерией в пределах гунтерова канала; 5 — между нисходящей частью латеральной ветви глубокой артерии бедра и артериальной сетью коленного сустава (rete articulare genus); 6 — между ветвями бедренной артерии в гунтеровом канале и нисходящей артерией колена (a. genus descendens); 7 — между ветвями 4-й прободающей артерии из системы поверхностной
бедренной артерии и артериальной сетью коленного сустава (rete articulare genus); 8 — между поверхностной бедренной артерией в гунтеровом канале и артериальной сетью коленного сустава через мышечно-суставные ветви
(rr. musculoarticularis); 9 — между суставной ветвью нисходящей артерии колена (a. genus descendens) и артериальной сетью коленного сустава (rete articulare genus); 10 — между кожной ветвью нисходящей артерии колена (a. genus descendens) и медиальной икроножной артерией (a. saphena parva medialis); 11 — между верхними (латеральной и медиальной) и нижними (латеральной и медиальной) ветвями ПА: артериальная сеть коленного сустава (rete articulare genus); 12 — между артериальной сетью коленного сустава и передней большеберцовой артерией через переднюю возвратную большеберцовую артерию (a.reccurens tibialis anterior).
Р.З.Лосев и др.
«Вестник хирургии»^2008
рии в пределах гунтерова канала анастомозируют с бассейнами как ГАБ, так и ПА.
Среди постоянных ветвей бедренной артерии в гунтеровом канале наиболее часто в создании коллатерального кровотока участвовали три крупных сосуда.
Нисходящая артерия колена (а.genudescen-dens), диаметр 2-3 мм, отходящая в средней трети гунтерова канала от основного ствола бедренной артерии по медиальной поверхности бедра под острым углом, открытым книзу. Во всех случаях а^епш descendens, независимо от степени своего развития, достигала коленной чашечки, где делилась на суставную и кожную ветви, анастомози-рующие с rete articulare genus.
Надкостничная артерия (a. periostalis), по диаметру не уступающая нисходящей артерии колена, чаще всего отходила в верхнем отрезке гунтерова канала от задней или заднелате-ральной стенки бедренной артерии, направляясь латерально и вниз. На расстоянии 1-2 см от места своего отхождения артерия проходила через отверстие сухожилия большой приводящей мышцы на заднюю поверхность бедра, где углублялась своими ветвями в толщу полуперепончатой, полусухожильной и двуглавой мышц бедра. В толще этих мышц ветви надкостничной артерии анастомозировали с ветвями ГАБ, ПА и ветвями артерии, сопровождающей седалищный нерв. М.Ш. Шабановым и соавт. (1958) данная артерия была названа IV перфорантной артерией [14].
Мышечно-суставная артерия (a. musculoarti-cularis) (часто представленная 2-3 самостоятельными стволами) отходила от бедренной артерии в нижнем отделе гунтерова канала от латеральной или заднелатеральной стенки бедренной артерии. Эта артерия анастомозирует в толще четырехглавой мышцы бедра с ветвями ПА [14, 15].
При восстановлении кровотока по коллате-ралям бедренной артерии в гунтеровом канале объемный кровоток возрастал на 70-120 мл/мин. Коллатерали этой зоны на большом протяжении анастомозировали с артериальной сетью (rete articulare genus) подколенной артерии.
Подколенная артерия. Все постоянные ветви ПА участвуют в формировании коллатерального кровотока при окклюзиях в бедренно-подколен-ном сегменте.
Артериальная сеть коленного сустава (rete articulare genus). На уровне мыщелков бедра от ПА отходят парные артерии к коленному суставу: верхние артерии коленного сустава (медиальная и латеральная), которые, направляясь кпереди, по боковым поверхностям сустава разветвляются по его передней поверхности. Они анастомозируют по передней и медиальной поверхности с мышечными сосудами бедра и с обеими ветвями нисходящей артерии колена (a.genus descendens).
На уровне суставной щели коленного сустава или чуть выше от ПА отходят икроножные арте-
рии, имеющие второстепенное значение в формировании коллатерального кровотока за счет связей с кожной ветвью нисходящей артерии колена (a.genus descendens) и заднебольшеберцо-вой артерией в средней трети голени [16].
На уровне суставной щели коленного сустава или несколько ниже от ПА отходят парные нижние артерии коленного сустава (медиальная и латеральная). Все описанные сосуды, разветвляясь по передней поверхности коленного сустава, анастомозируют между собой и образуют артериальную сеть коленного сустава (rete articulare genus). В формировании коллатерального кровотока большое значение имеют углы отхождения сосудов rete articulare genus. Наиболее выгодным для полноценного формирования коллатерального русла в области колена являлся вариант, при котором разветвления верхних и нижних сосудов имели встречное направление [4].
После выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии из ПА объемный кровоток по коллатералям составлял 130-150 мл/мин при окклюзии ПА в зоне её трифуркации и артерий голени.
В данной ситуации коллатеральное русло ПА и бедренной артерии в пределах гунтерова канала можно рассматривать как артерии оттока.
При показателях объемного кровотока по ГАБ менее 150 мл/мин производилась дезоблитерация бедренно-подколенного артериального сегмента с различными видами пластики бедренных артерий либо шунтирующие операции. Общая пропускная способность коллатерального русла поверхностной бедренной артерии и ПА, по данным интраопе-рационной ультразвуковой флоуметрии, составила 170-320 мл/мин (в среднем — 220±52 мл/мин). Эти данные давали основания для восстановления магистрального кровотока в изолированном сегменте ПА при окклюзии её в зоне трифуркации.
Крайне неблагоприятным является протяженное поражение поверхностной бедренной артерии в нижней трети бедра и ПА из-за выраженного снижения кровотока в артериальной сети коленного сустава и выключения из кровотока ветвей бедренной артерии в гунтеровом канале [3]. В случае вовлечения в патологический процесс трифуркации, даже при проходимости берцовых артерий, коллатеральный кровоток становится недостаточным. Окклюзия трифуркации ПА прогностически наиболее неблагоприятна, так как единственной постоянной коллатералью, связывающей бассейн ГАБ с берцовым сегментом, является передняя возвратная большеберцовая артерия (a. reccurens tibialis anterior). В данной ситуации артерией оттока становилась передняя большеберцовая артерия, которая, анастомозируя в средней трети голени с малоберцовой и задней большеберцовой артериями, определяла возможности коллатерального кровоснабжения голени и
стопы. Окклюзия трифуркации ПА в сочетании с окклюзией передней большеберцовой артерии в верхней и средней трети голени всегда приводила к декомпенсации кровообращения в дисталь-ных отделах конечности. При данном топическом поражении сосудов нижней конечности выполнялись подколенно-дистальные реконструкции.
Выводы. 1. В реконструктивной хирургии инфраингвинальных атеросклеротических поражений существуют зоны, реваскуляризация которых значительно повышает вероятность положительных результатов операций из-за того, что эти зоны являются ключевыми в формировании коллатерального русла бедренно-подколенно-бер-цового сегмента.
2. Ключевыми зонами коллатерального русла нижних конечностей являются сегмент поверхностной бедренной артерии в пределах гунтерова канала и артериальная сеть коленного сустава. Положительный результат при реваскуляризации нижних конечностей через систему глубокой артерии бедра у больных с критической ишемией нижних конечностей зависит в большей степени от сохранения проходимости ПА и её коллатералей.
3. Принципиальным преимуществом дезобли-терации бедренно-подколенного сегмента стала возможность выполнения реваскуляризации при неудовлетворительном состоянии сосудов оттока за счет восстановления кровотока по сосудам коллатерального русла.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бахритдинов Ф.Ш., Каримов З.З., Трынкин А.В., Исамуха-медов Ш.Ш. Операции на бифуркации бедренной артерии при окклюзии подколенно-берцового сегмента // Хирургия.— 2001.—№ 6.—С. 34-37.
2. Бурлева Е.П., Фокин Ал.Ан. Пятилетние результаты реконст-руктивно-восстановительной хирургии при критической ишемии нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир.—2005.— № 2.—С. 115-122.
3. Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В.А., Микульская Е.Г. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией // Ангиол. и сосуд. хир.— 2000.—№ 4.—С. 86-89.
4. Вольская В.М. Анатомическое обоснование уровня перевязки подколенной артерии и сосудов голени // Арх. анат.—1953.— Т. 30, вып. 1.—С. 64-72.
5. Дадвани С.А., Фролов К.Б., Артюхина Е.Г. и др. Реконструктивная хирургия глубокой артерии бедра в лечении КИНК // Ангиол. и сосуд. хир.—2000.—№ 3.—С. 66-72.
6. Миролюбов Б.М., Замалеев А.З. Аутовенозное глубокобед-ренно-подколенное шунтирование // Грудная и сердечно-сосуд. хир.—1999.—№ 1.—С. 43-45.
7. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия.—М.: Медицина, 2001.—Т. 2, ч. 1.
8. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей.—М.: Медицина, 1997.—160 с.
9. Спиридонов А.А., Абдулгасанов Р.А., Тутов Е.Г. и др. Результаты реконструктивных операций в аортобедренной зоне с применением различных эксплантатов // Грудная и сердеч-но-сосуд. хир.—2004.—№ 1.—С. 26-37.
10. Стовичек Г.В., Вилянский М.П., Вербов А.Ф., Рябов Ю.В. Основы функционально-анатомической диагностики заболеваний периферических артерий.—Ярославль: изд. Ярославск. мед. ин-та, 1972.—150 с.
11. Сухачев И.И., Гуч А.А., Бланков Г.Г. и др. Особенности коллатерального кровообращения при окклюзии артерий аор-топодвздошного сегмента // Ангиол. и сосуд. хир.—2002.— № 2.—С. 7-11.
12. Троицкий А.В., Хабазов Р.И., Паршин П.Ю. и др. Сочетанные операции при этажных поражениях аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов // Ангиол. и сосуд. хир.— 2005.—№ 2.—С. 113-121.
13. Фролов К.Б., Дадвани С.В., Артюхина С.А. Реконструктивная хирургия артерий нижних конечностей: реваскуляризация через систему глубокой артерии бедра // Хирургия.—2000.— № 9.—C. 64-66.
14. Шабанов М.Ш. Хирургическая анатомия ветвей бедренной артерии в бедренно-подколенном канале // Хирургия.— 1958.—№ 8.—С. 87-91.
15. Шамаев М.И. Кровоснабжение коленного сустава // Врач. дело.—1957.—№ 12.—С. 1303-1306.
16. Brochado Neto F.C., Gonzalez J., Cinelli Junior M. et al. Bypass to genicular arteries for revascularization of the lower limb // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.—2000.—Vol. 20, № 6.—P. 545-549.
17. Burger D.H., Kappetein A.P., Van Bockel J.H. et al. A prospective randomized trial comparing vein with polytetrafluorethylene in above-knee femoro-popliteal bypass grafting // J. Vasc. Surg.— 2000.—Vol. 32.—P. 278-283.
18. Devalia K., Magee T.R., Galland R.B. Remote superficial femoral endarterectomy: long-term results // Eur. J. Vas. Endovasc. Surg.—2006.—Vol. 31, № 3.—P. 262-266.
19. Galand R.B., Whiteley M.S., Gibson M. et al. Remote superficial femoral artery endarterectomy: medium-term results // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.—2000.—Vol. 19, № 3.—P. 278-282.
20. Green R.M., Abbot W.M., Matsumoto T. et al. Prosthetic above-knee femoro-popliteal bypass grafting: Five-year result of a randomized trial // J. Vasc. Surg.—2000.—Vol. 31.—P. 417-425.
21. Heider P., Hofmann M., Mayer P.C., von Sommoggy S. Semi-closed femoropopliteal tromboendarterectomy: a prospective study // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.—1999.—Vol 18, № 1.— P. 43-47.
Поступила в редакцию 09.02.2007 г.
R.Z.Losev, V.N.Nikolenko, E.G.Migulskaya, A.A.Eliseev, Yu.A.Burov
FUNCTIONAL-ANATOMICAL PREREQUISITES OF REVASCULARIZATION OF THE FEMORO-POPLITEAL ARTERIAL SEGMENT
Improved results of surgical treatment of patients with critical ischemia of lower extremities can be obtained by using the collateral bed. The condition of the profound femoral artery and the popliteal artery, especially in the zone of its bifurcation, is of the greatest significance for the decision on the volume of surgery. The carrying capacity of the collateral bed of the profound femoral artery in occlusion of the femoral artery was on average 284 ml/min. A positive prognostic criterion of recovered circulation in the extremity using the profound femoral artery is preservation of the patent trifurcation of the popliteal artery and/or the anterior tibial artery. The blood flow volume along the profound femoral artery under the given functional-anatomical conditions should be not less than 150 ml/min. Semiclosed loop endarterectomy of the superficial femoral and popliteal arteries with multilevel lesions of the lower extremity arteries allows the main zones of the collateral bed of the femoro-popliteal-tibial segment to be included in the blood flow.
