CC BY
22
УДК 616.131.3
М.В. ПЛОТНИКОВ12, А.В. МАКСИМОВ12
1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
2 Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Усовершенствование хирургического доступа при аутовенозных инфраингвинальных реконструкциях по методике «in situ»
Плотников Михаил Викторович — кандидат медицинских наук, сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии №1, ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-265-19-03, e-mail: [email protected] Максимов Александр Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии №1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-877-16-65, e-mail: [email protected]
Представлены результаты применения оригинального хирургического доступа (патент на изобретение № 2617205) при формировании проксимального анастомоза аутовенозного шунта с глубокой артерией бедра при шунтирующих инфраингвинальных реконструкциях по методике «in situ» у 104 пациентов. В группе с анастомо-зированием аутовены по стандартной методике (доступ по линии Кэна) лимфорея развилась в 5 случаях (10 %), краевой некроз в 3 случаях (6 %), тромбоз шунта — 5 (10,5 %). В группе, где формирование анастомоза выполнено по предложенной нами методике раневых осложнений в зоне формирования проксимального анастомоза в виде лимфореи, инфицирования или краевых некрозов нами не выявлено. В одном случае развилась гематома в области проксимального анастомоза, не потребовавшая дренирования. Тромбоз шунта развился в 5 случаях (8,9 %). Вторичная проходимость составила 94 %. Предложенный хирургического доступ к глубокой артерии бедра исключает отрицательные аспекты типичного доступа к бедренным артериям: снижается или исключается травма паховых лимфатических узлов и коллекторов, нивелируется недостаток длины большой подкожной вены для анастомози-рования, уменьшается гемодинамически значимый угол аутовенозного шунта при выходе его на широкую фасцию бедра при операциях по методике «in situ».
Предложенный доступ может быть рекомендован в рутинной практике ангиохирурга.
Ключевые слова: заболевания периферических артерий, инфраингвинальные артериальные реконструкции, ау-товенозное шунтирование.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-81-85
(Для цитирования: Плотников М.В., Максимов А.В. Усовершенствование хирургического доступа при аутовенозных инфраингвинальных реконструкциях по методике «in situ» . Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 2), C. 81-85)
M.V.PLOTNIKOV12, A.V.MAKSIMOV 12
1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
2KSMA — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Improvement of surgical access in autogenous infrainguinal reconstruction by the method «in situ»
Plotnikov Mikhail Viktorovich — PhD (medicine), Vascular Surgeon of the Department of Vascular Surgery No. 1, Assistant of the Department of Cardiology, X-ray Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +79172651903, e-mail: [email protected]
Maksimov Aleksandr Vladimirovich - D. Sc. (medicine), Head of the Department of Vascular Surgery No. 1, Associate Professor of the Department of Cardiology, X-ray Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel.: 91717771665, e-mail: [email protected]
The results of the use of the original surgical approach (patent for invention No. 2617205) are presented in the formation of proximal anastomosis of an autovenous shunt with deep femoral artery in the presence of shunting infrainguinal reconstructions using the method "in situ" in 104 patients. In the autovenous anastomosing group, lymphorrhea developed in 5 cases (10 %), marginal necrosis in 3 cases (6 %), shunt thrombosis in 5 cases (10.5 %) according to the standard method (access via the Ken's line). In the group where the anastomosis was formed according to the proposed method, no wound complications in the zone of formation of proximal anastomosis in the form of lymphorrhea, infection or marginal necrosis were found. In one case, hematoma developed in the proximal anastomosis region, which did not require drainage. Shunt thrombosis developed in 5 cases (8.9 %). Secondary patency was 94 %. The proposed surgical access to the deep femoral artery excludes negative aspects of typical access to the femoral arteries: the trauma of inguinal lymph nodes and reservoirs is reduced or eliminated, the length of the large saphenous vein is reduced for anastomosing, the hemodynamic significant angle of the autovenous shunt decreases when it leaves the wide fascia of the thigh during operations by the method "in situ".
The proposed access can be recommended for the routine practice of an angiosurgeon.
Key words: peripheral artery disease (PAD), CLI, infrainguinal arterial reconstructions, autovenous bypass.
(For citation: Plotnikov M.V., Maksimov A.V. Improvement of surgical access in autogenous infrainguinal reconstruction by the method "in situ". Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 2), P. 81-85)
Проблема лечения облитерирующих заболеваний нижних конечностей, которые приводят к развитию хронической артериальной недостаточности и критической ишемии, является одной из актуальных вопросов современной ангиохирургии [1]. Это обусловлено увеличением частоты распространенности данного заболевания.
В настоящее время, несмотря на бурное развитие рентгенэндоваскулярных методов лечения, предпочтительным методом хирургического лечения при пролонгированной окклюзии инфраингвинального сегмента артерий нижних конечностей являются шунтирующие операции [2]. Применение реверсированной аутовены, или по методике «in situ» для шунтирования считается предпочтительным ввиду лучших результатов проходимости на отдаленных сроках [3, 4, 5].
Типичным местом выбора для формирования проксимального анастомоза при бедренно-подко-ленном шунтировании является общая бедренная артерия. Однако возникают ситуации, когда доступ к общей бедренной артерии может быть затруднен, например, из-за выраженного рубцового процесса после перенесенных ранее операций либо инфек-ционно-воспалительного процесса.
Еще одной из проблем формирования проксимального анастомоза при выполнении аутовеноз-ного бедренно-подколенно-берцового шунтирования по методике «in situ» является нехватка длины мобилизованного проксимального сегмента большой подкожной вены. Это приводит к тому, что в качестве артерии притока используется не общая бедренная артерия, а поверхностная, реже глубокая, артерии бедра [6]. Как известно, поверхностная бедренная артерия чаще, чем глубокая артерия бедра, подвержена стено-окклюзирующим изменениям, что отрицательно влияет на прогноз проходимости шунта. Таким образом, глубокая артерия бедра является «здоровой» альтернативой при выборе ее в качестве артерии притока при шунтировании.
Стандартным хирургическим доступом для мобилизации бифуркации бедренной артерии и прокси-
мального сегмента большой подкожной вены при операциях бедренно-подколенно-берцового ауто-венозного шунтирования является вертикальный доступ в бедренном треугольнике по проекционной линии Кэна [7, 8, 9]. При этом выделение бедренных артерий и мобилизацию проксимального сегмента большой подкожной вены предлагается проводить из одной раны. Ввиду того, что артерии и вена находятся в разных фасциальных пространствах, которые к тому же разделены группой лимфатических узлов, частота местных послеоперационных осложнений достигает 44 % [10]. Наиболее частым осложнением данного оперативного доступа является лимфорея, лимфоцеле и лимфостаз [11]. Кроме того, при применении данной методики формируется гемодинамически невыгодное расположение шунта с формированием резкого перегиба в проксимальной его части.
Цель исследования — создание хирургического доступа для минимально травматичного и гемодинамически выгодного формирования проксимального анастомоза при шунтировании инфра-ингвинального артериального сегмента аутовеной по методике «in situ» или реверсированной ауто-веной.
Материал и методы
Наиболее оптимальным доступом для выполнения кроссэктомии и мобилизации проксимального сегмента большой подкожной вены считается доступ по Червякову, который зарекомендовал себя как наиболее безопасный и адекватный при мобилизации сафено-феморального соустья и проксимального сегмента большой подкожной вены [12]. Однако он не подразумевает технической возможности полноценной ревизии бифуркации общей бедренной артерии, тем более для формирования проксимального анастомоза при шунтировании.
Для решения цели мы предложили усовершенствовать доступ по Червякову таким образом, чтобы это позволило формировать проксимальный анастомоз между аутовеной и глубокой артерией
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
бедра в той же операционной ране (патент на изобретение № 2617205 от 21.04.2017г Федеральной службы по интеллектуальной собственности).
Первый этап операционного доступа не отличается от типичной методики Червякова. Кожный разрез производят в проекции биссектрисы угла, образованного паховой связкой и бедренной артерией. Сразу под поверхностным листком широкой фасции бедра располагается проксимальный сегмент большой подкожной вены. Фасцию рассекают вдоль вены, мобилизуют ствол большой подкожной вены. Малым тупфером и ножницами освобождают вену в дистальном и проксимальном направлении до места впадения в бедренную вены. Производится перевязка приустьевых притоков, пересечение большой подкожной вены у устья, проксимальная культя вены перевязывается и прошивается. Мобилизованный проксимальный сегмент большой подкожной вены пережимается сосудистым зажимом или бульдожкой, отводится вверх или в сторону из раны. Для выделения глубокой артерии бедра вдоль ложа большой подкожной вены рассекается глубокий листок широкой фасции бедра. Длинную приводящую мышцу бедра отводится медиально,
Рисунок 1.
Траектория хирургического доступа к глубокой артерии бедра на основе поперечного РКТ разреза бедра; 1 — большая подкожная вена; 2 — поверхностная бедренная вена, 3 — поверхностная бедренная артерия, 4 — глубокая артерия бедра, 5 — глубокая вена бедра Figure 1.
Trajectory of surgical access to the deep artery of the thigh based on the transverse X-ray computer tomography of the femur section; 1 — large saphenous vein; 2 — superficial femoral vein, 3 — superficial femoral artery, 4 — deep artery of the thigh, 5 — deep vein of the thigh;
поверхностную бедренную артерию и вену — ла-терально (рис. 1). Таким образом, обнажается бифуркация бедренной вены и венозный угол, образованный глубокой и поверхностной бедренной веной и ее бифуркацией. В промежутке между венами располагается проксимальный и средний сегмент глубокой артерии бедра. После мобилизации глубокой артерии бедра большая подкожная вена подводится к артерии и выполняется формирование проксимального анастомоза по типу «конец в бок» (рис. 2). Вышеперечисленные этапы операции справедливы для операции по методике «in situ». При операции реверсированной аутовеной данный доступ может быть применен для снижения трав-матичности вмешательства. Метод выполним при условии магистрального строения и проходимости проксимального сегмента глубокой артерии бедра.
Результат
За период с 2013 по 2017 г. в отделение сосудистой хирургии №1 ГАУЗ РКБ МЗ РТ выполнено 104 операции аутовенозного шунтирования по методике «in situ». Средний возраст составил 62,6±2,7 года. Этиологией окклюзирующего процесса в 87 % был атеросклероз, 13 % посттромботическая окклюзия. В 48 случаях проксимальный анастомоз сформирован с общей бедренной артерией, в 56 — с глубокой артерией бедра. Расположение дистального анастомоза выше щели коленного сустава — 30 %, ниже щели — 26 %, шунтирование в берцовые артерии — 44 %.
Первичная проходимость шунтов составила 90 %. Причиной тромбоза шунтов в раннем послеоперационном периоде явились: артерио-артериальная эмболия — 3 случая, несостоятельный приток большой подкожной вены при шунтировании по мето-
Рисунок 2.
Фотоотчет этапа операции, где 1 — поверхностная бедренная вена, 2 — глубокая бедренная вена, 3 — проксимальный анастомоз между большой подкожной веной и глубокой артерией бедра 4 — артериализированная большая подкожная вена в позиции «in situ» Figure 2
Photo report of the surgery stage, where 1 is the superficial femoral vein, 2 — deep femoral vein,
3 — proximal anastomosis between the large saphenous vein and the deep artery of the thigh,
4 — arterialized large saphenous vein in the in situ position
Рисунок 3.
Ангиограмма артерий бедра и аутовенозного шунта по технике «in situ», где 1 — глубокая артерия бедра, 2 — проксимальный анастомоз между большой подкожной веной и глубокой артерией бедра 3 — артериализированная большая подкожная вена в позиции «in situ» Figure 3.
Angiogram of the femoral arteries and autovenous shunt according to the in situ technique, where 1 — is the deep artery of the thigh, 2 — the proximal anastomosis between the large saphenous vein and the deep artery of the thigh, 3 — the arterialized large saphenous vein in the in situ position
: :: •
iii
......
дике «in situ» — 2, плохое состояние дистального принимающего артериального русла — 5.
Выполнен анализ осложнений в группах пациентов, разделенных по способу формирования проксимального анастомоза. В группе с анастомозиро-ванием аутовены по стандартной методике (доступ по линии Кэна) лимфорея развилась в 5 случаях (10 %), краевой некроз в 3 случаях (6 %), тромбоз шунта — 5 (10,5 %). В группе, где формирование анастомоза выполнено по предложенной нами ме-
тодике раневых осложнений в зоне формирования проксимального анастомоза в виде лиморреи, инфицирования или краевых некрозов нами не выявлено. В одном случае развилась гематома в области проксимального анастомоза, не потребовавшая дренирования. Тромбоз шунта развился в 5 случаях (8,9 %), при этом по причине несостоятельности притоков БПВ в 2 случаях, а в прочих — 3 (5,4 %).
Вторичная проходимость составила 94 %. Выполнено 2 тромбэктомии и 2 решунтирования PTFE-шунтом. На отдаленных сроках (1 месяц) зафиксировано одно осложнение, связанное с развитием несостоятельности проксимального анастомоза. Вмешательство по поводу данного осложнения ограничилось реанастомозированием аутовены с глубокой артерией бедра.
Обсуждение
Наиболее близким по технической сущности к описываемому способу является сообщение F. C. Brochado-Neto [13]. Авторы предлагают использование дистального сегмента глубокой артерии бедра в качестве донорской артерии при инфраинг-винальных шунтирующих операциях. Однако применение своего метода они считают оправданным при невозможности доступа к проксимальному и среднему сегменту гБА или дефиците кондуита для выполнения шунтирования.
Применение предложенного нами доступа при аутовенозном шунтировании по методике «in situ» считаем целесообразно использовать по следующим причинам:
мобилизация проксимального и среднего сегментов глубокой артерии бедра обеспечивает возможность ее шунтирования в этой же ране, что позволяет расположить аутовену при операциях по методике «in situ» без натяжения и избежать проблемы дефицита ее длины,
уменьшается перегиб аутовены в области ее перехода на поверхность широкой фасции бедра, при формировании анастомоза с артерией, что снижает вероятность возникновения тромбоза (рис. 3),
выделение проксимального сегмента большой подкожной вены, глубокой артерии бедра и формирование проксимального анастомоза шунта в одной ране обеспечивает минимальную травматич-ность вмешательства. По этой же причине допускаем формирование проксимального анастомоза по предложенной нами методике при шунтировании реверсированной аутовеной.
Заключение
Предложенный способ оперативного доступа для формирования проксимального анастомоза ауто-венозного шунта с глубокой артерией бедра при инфраингвинальных артериальных реконструкциях исключает отрицательные аспекты типичного доступа к артериям бедра и проксимальному сегменту большой подкожной вены по линии Кена. Отсутствует травма паховых лимфатических узлов и коллекторов, нивелируется недостаток длины проксимального сегмента большой подкожной вены для анастомозирования с «хорошим» участком артерии при операциях по методике «in situ», уменьшается угол атуовенозного шунта при выходе ее на широкую фасцию бедра при операциях по методике «in situ». Вышеперечисленные аспекты позволяют рекомендовать данный метод для широкого применения в рутинной практике сосудистого хирурга.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
ЛИТЕРАТУРА
1. Гавриленко А.В., Кравченко А.А., Котов А.Э., Шаталова Д.В. Лечение больных с критической ишемией нижних конечностей: эндоваскулярные методы или реконструктивные операции. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23(3): 145.
2. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal; 2017; 00: 1-60. doi:10.1093/eurheartj/ehx095
3. Twine C.P. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Twine C.P., McLain A.D. Cochrane Database Syst Rev.; 2010; 12(5):CD001487. doi: 10.1002/14651858
4. Siracuse J.J. Ten Year Experience with Prosthetic Graft Infections Involving the Femoral Artery. Siracuse J.J., Giles K.A., Pomposelli F.B. et al.; 2012; J Vasc Surg. 2013 Mar; 57(3): 700-705.
5. Loh S.A. Mid- and long-term results of the treatment of infrainguinal arterial occlusive disease with precuffed expanded polytetrafluoroethylene grafts compared with vein grafts. Loh S.A., Howell B.S., Rockman C.B., Cayne N.S., et al. Ann Vasc Surg 2013; 27:208-17.;
6. Dhiraj M. Long-Term Results of In Situ Saphenous Vein Bypass. Analysis of 2058 Cases. Dhiraj M., Shah, R. Clement Darling, Benjamin
B. Chang, Kathleen M. Fitzgerald, B.S., Philip S. K. Paty, Robert P. Annals of surgery; 222 (4); 438-448.
7. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. — М., 2000. — C. 464.
8. Сосудистая хирургия по Хаймовичу. — М., 2014. — С. 1178.
9. Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство в 2 томах / А.В. Покровский. — М.: Медицина, 2004. — C. 1700.
10. Ploeg A.J. Wound complications at the groin after peripheral arterial surgery sparing the lymphatic tissue: a double-blind randomized clinical trial. Ploeg A.J., Lardenoye J.W., Peeters M.P., Hamming J.F., Breslau P.J.. Am J Surg. 2009;197(6):747-51. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.04.014
11. Caiati J.M. The value of the oblique groin incision for femoral artery access during endovascular procedures. Caiati J.M., Kaplan D., Gitlitz D., Hollier L.H., Marin M.L. Ann Vasc Surg. 2000;14(3):248-53.
12. Крылов А.Ю., Хмырова С.Е., Лобанова М.В., Гогохия Т.Р. Выбор оптимального доступа для кроссэктомии. Флебология; 2009; 2; 40-42.
13. Brochado-Neto F.C. The Distal Zone of the Deep Femoral Artery as the Inflow Site in Femorodistal Bypass Grafting. F.C. Brochado-Neto, M. Albers, M. Romiti. Eur J Vasc Endovasc Surg; 2006; 31; 407-409.
