CC BY-ND
16
Є ЗЯкфО МАРТ НрЗ (IQ2)
МЯМ НоЗ (1Q2)
/
ОПТИМИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ЗАБЫТЫМИ ТРОПИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ
Н.Р. Телесманич, Н.Л. Пичурина, Л.М. Веркина ФГУЗ РостНИПЧИ Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону
Реальная возможность предупреждения и ликвидации эпидемических ситуаций с «забытыми» тропическими болезнями (ЗТБ) существует. Она заложена принципами системы эпидемиологического надзора (мониторинга), предполагающего контроль всех уровней эпидемического процесса, и базируется на богатом опыте и достижениях отечественных ученых.
There exists a real possibility of prevention and extirpation of epidemic situations with «forgotten» tropical diseases. It is based on the principles of epidemiological monitoring system which presumes control over all levels of epidemic processes and is grounded on the experience and works of eminent Russian scientists.
На фоне дестабилизации социально-экономических условий жизни населения возрастает значимость давно известных, но «забытых» болезней. Определенную тревогу вызывает эпидемическая ситуация с так называемыми «за-
бытыми» тропическими болезнями (ЗТБ), в список которых эксперты Всемирной Организации Здравоохранения включили 14 нозологических форм бактериальных (в том числе холера), вирусных и паразитарных болезней. Пе-
в
МШ1У(1Р2)
речисленные нозоформы называются «забытыми» в силу того, что заболеваемость ими регистрируют в основном среди беднейших слоев населения развивающихся стран.
Реальная возможность предупреждения и ликвидации эпидемических осложнений существует. Она заложена основными принципами системы эпидемиологического надзора (мониторинга), предполагающего контроль всех уровней эпидемического процесса, в том числе с помощью лабораторной диагностики, как наиболее динамичного элемента, и базируется на богатом опыте и достижениях отечественных ученых в области разработки основ профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Лабораторная диагностика является важной составляющей эпидемиологического надзора за ЗТБ. Арсенал диагностических приёмов расшифровки ЗТБ различной этиологии значителен. Здесь возможно использование культурального (бактериологического, паразитологического, вирусологического), серологического, молекулярно-генетического и аллергологического методов.
Культуральный метод, при всей незыблемости «золотого стандарта» — выделения возбудителя в чистой культуре, для паразитарных и вирусных инфекций требует значительного времени и осуществим только в специализированных лабораториях на культурах тканей и средах сложного состава специалистами соответствующей квалификации. Это снижает эффективность применения метода в чрезвычайных условиях. Использование молекулярно-генети-ческого метода ограничено применением сложной аппаратуры и дорогостоящих реактивов. Введение чужеродного антигена, обязательного при аллергических тестах, увеличивает белковую нагрузку на иммунную систему макроорганизма.
При отсутствии условий и времени для выделения чистых культур патогенов наиболее доступными являются серологические исследования.
Однако разработки в области серологических реакций на поиск антигенов и специфических антител ЗТБ ограничены недостаточным вниманием врачебной общественности к этим инфекциям не только в странах Азии, Африки и Латинской Америки, но и в Российской Федерации. Для России, страны, обладающей историческим приоритетом в области создания диагностических препаратов для серологических, в первую очередь иммуносуспензионных
реакций, и имеющей уникальную противочумную систему, показавшую высокую эффективность в борьбе с особо опасными инфекциями, это недопустимо.
Целесообразность использования иммуносуспензионных реакций при эпидемиологическом надзоре определяется единым алгоритмом подготовки компонентов тест-систем и проведения анализа, простотой постановки реакций и скоростью выдачи окончательного ответа, сочетающейся с высокой специфичностью и чувствительностью метода. В этой связи заслуживает внимания практика применения при эпидемиологическом надзоре за холерой и природно-очаговыми инфекциями (чумой, туляремией, Крымской геморрагической лихорадкой, лихорадкой Западного Нила) диагностических тест-систем на основе цветных полимерных носителей для иммуносуспензионных реакций, разработанных в Ростовском НИПЧИ [1,6]. На этапе внедрения в схему лабораторной диагностики холеры находится полимерный иммуноглобулиновый антилипазный диагностикум, необходимый для дифференциации гемоли-тичных атоксигенных и негемолитичных ток-сигенных холерных вибрионов еИог [7].
Несомненным достоинством указанных тест-систем является быстрота их конструирования, в том числе и по оперативным задачам, диктуемым эпидемиологической ситуацией, что было продемонстрировано при расшифровке необычной по эпидемиологическим проявлениям вспышки Крымской геморрагической лихорадки летом 1999 г. в Ростовской области. Преобладание клинических форм болезни без геморрагического синдрома среди лиц не входящих в традиционные группы риска, вовлечение в эпидемический процесс детей от одного года до двух лет, привели к формированию нескольких версий об этиологии вспышки. В качестве рабочих гипотез, кроме КГЛ, обсуждались туляремия, лептоспироз, японский энцефалит, риккетсиозы и даже капельные инфекции: менингококковая и дифтерия. Важно, что из-за недостаточности проводимого мониторинга у специалистов области не было эпидемиологически значимой информации об активности природного очага. Информационная неопределенность, отсутствие на момент вспышки болезни препаратов для диагностики КГЛ потребовало принятия нетрадиционного решения: впервые в 1999 г. успешно сконструирован диагностикум, в котором в качестве сенситина использована биомасса вируса
ккгл.
Н№Ш(102)
ч
Одной из нозологических форм, включенных в список ВОЗ, является холера. Ростовский нипчи в течение многих лет является головным по проблеме, а с 2008 г. и Референс-центром по мониторингу за холерой. Учитывая высокую актуальность холеры, её социальную и экономическую значимость, реальность завоза из стран Азии и Африки, где имеют место крупные эпидемии и вспышки, специалисты института активно изучают проблемы эпидемиологии и микробиологии этой инфекции, внедряя результаты научного поиска в национальную систему эпидемиологического надзора и контроля [3]. Особенности эпидемиологии, как следствие изменившихся в последние десятилетия социально-экономических, экологических и эпидемиологической ситуаций и биологические свойства возбудителя (высокая изменчивость вибрионов), диктуют необходимость создания новых препаратов как для диагностики болезни, так и идентификации холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп из объектов окружающей среды.
В этом направлении продолжают работать исследователи РостНИПЧИ, включив в алгоритм лабораторного исследования видоспецифические моноклональные препараты для идентификации холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп, в реакции слайд-агглютина-ции, прямой иммунофлюоресценции и иммунохроматографии. В настоящее время проводится большая организационная работа по государственной регистрации и постановке на производство препаратов для лабораторной диагностики холеры в рамках договорных научных тематик с ГНЦ прикладной микробиологии (г. Оболенск), где существуют норматив-но-регламентированные условия производства.
Внесение в список ВОЗ паразитарных болезней обосновано, так как системы здравоохранения как развитых, так и развивающихся стран недооценивают их социально-экономические и медицинские последствия. Удельный вес паразитарных болезней и гельминтозов в инфекционной патологии значителен, на Земле ими поражено не менее 4,5 млрд человек. Ежегодно в Российской Федерации регистрируют 1,5—2,0 млн паразитозов, но и эта значительная цифра не отражает истинную эпидемиологическую ситуацию [5].
Развитие патологических процессов при паразитарных болезнях имеет некоторые отличия от таковых при бактериальном или вирусном инфицировании, что проявляется наличием препатентного и удлинённого инкубацион-
ного периодов. Во многих случаях паразитарные болезни протекают со слабо выраженными симптомами или бессимптомно. Это, а также отсутствие настороженности в отношении паразитозов, приводит к тому, что паразитарные болезни оказываются последними в цепи дифференциально-диагностического мышления врача.
Влияние паразитов на организм хозяина многообразно и не сводится только к механическому повреждению органов и тканей, нарушению процессов пищеварения и обмена веществ. Значительны и серьезны проблемы, связанные с токсическим воздействием продуктов обмена паразитов на генетический и репродуктивный аппараты хозяина, вплоть до паразитической кастрации.
Вызываемое паразитами индивидуальное снижение неспецифической иммунорезистентности макроорганизма приводит к снижению популяционного иммунитета населения, что необходимо рассматривать как угрозу национальной безопасности страны. Результатом иммуносупрессии является неадекватный иммунный ответ на плановую/экстренную вакцинации, отсутствие эффекта специфической терапии. Кроме прямого ущерба здоровью возбудители паразитарных болезней опосредовано способствуют массовому распространению инфекционных болезней бактериальной и вирусной этиологии. Значительное число недиагностированных глистных инвазий создаст «благоприятный» фон для колонизации холерным вибрионом желудочно-кишеч-ного тракта. Поэтому правомочно мнение о возможности намеренного применения этих нелетальных патогенов в биотеррористичес-ких целях.
Для повышения эффективности мониторинга и предотвращения потенциальных и реальных биологических угроз целесообразно создание банка — коллекции сенситинов ЗТБ, включающего набор высокоочищенных антигенов и поликлональных или/и моноклональных специфических сывороток в достаточных количествах. Такой банк, формируемый в настоящее время в РостНИПЧИ, позволит обеспечить оперативное конструирование диагностических препаратов, необходимых для проведения микробиологического, паразитологического и иммунологического мониторингов, в том числе и в экстремальных ситуациях при возникновении непредвиденных эпидемиологических осложнений. Создание и обеспечение биобезопасности банка не потребует суще-
10
МАРТ У (102)
ственных организационных и финансовых затрат. Получение сенситинов осуществляется в ходе реализации договоров о сотрудничестве с вирусологическими и паразитологическими научными институтами.
Успеху мониторинга за ЗТБ будет способствовать наличие достаточной информации обо всех уровнях эпидемического процесса. Это определяет необходимость формирования информационного фонда эпидемиологического надзора в виде проблемно-ориентированных баз данных, использование которых позволит прогнозировать ситуацию. В настоящее время в РостНИПЧИ созданы базы данных «Холера Эль-Тор. Эпидемиологический анализ заболеваемости в мире», «Холера Эль-Тор. Мир. Административные территории», «Холера Эль-Тор. Эпидемиологический анализ заболеваемости в СНГ, России» и геоинформационная система «Холера. Штаммы-УЫТЯ» [2, 4]. В перспективе базы данных будут дополнены информацией о состоянии иммунитета к паразитарным инфекциям и инвазиям, включённым в группу ЗТБ, содержать ретроспективные и оперативные сведения о видах исследованных проб и результатах лабораторных исследований.
Важным этапом, необходимым для оптимизации мониторинга, является подготовка компетентных специалистов, обладающих системой общих и специальных знаний, практических умений и навыков, готовых в чрезвычайной ситуации к принятию эффективных управленческих решений.
Формирование специалистов, понимающих и выполняющих профессиональные задачи по мониторингу ЗТБ на высоком уровне, обеспечивается плановой постоянной подготовкой по вопросам эпидемиологии, клиники, лабораторной диагностики с использованием активных форм и методов обучения: проблемных лекций, семинаров, практических занятий, в том числе в ведущих базовых вирусологических и паразитологических учебных центрах Российской Федерации. Ростовский НИПЧИ имеет отдел специализации врачей с богатым многолетним опытом подготовки специалистов различного уровня и проводит регулярные комплексные учения по организации противодействия применению патогенных биологических агентов. Однако необходима коррекция учебных программ подготовки специалистов с включением разделов по ЗТБ. В совокупности с мощной теоретической и практической базой, накопленной противочумной системой, это обеспечит постоянную готовность специализированных
формирований (СПЭБ) не только на выполнение приданных им функций, но и на возможные мероприятия по оказанию противодействия ЗТБ и содействию развивающимся странам (преимущественно Центральной Азии).
Учитывая важность и особенности подготовки молодых специалистов среднего и высшего звена к работе в этих формированиях, Ростовский НИПЧИ взаимодействует с Ростовским государственным медицинским университетом, Южным Федеральным университетом и Ростовским базовым медицинским колледжем, привлекая студентов к прохождению производственной практики в лабораториях института, с последующим предоставлением рабочих мест по специальности.
Следующей составляющей системы противодействия ЗТБ является создание мобильных групп экспертов (консультантов) из компетентных в проблемах специалистов, подготовленных для решения определённых задач и имеющих соответственное материальное и информационное оснащение. Состав и оснащение групп будет диктоваться задачами по оказанию методической и практической помощи структурам Роспотребнадзора и осуществлению идентификации ЗТБ.
Целесообразность направления группы консультантов определяется появлением возбудителей нехарактерных или атипичных для курируемой территории, расшифровкой случаев заболеваний, подозрительных на ЗТБ для исключения или подтверждения применения данных биоагентов в качестве биотеррористи-ческого оружия. К компетенции группы также будет относиться выяснение причин получения сомнительных результатов структурами Роспотребнадзора и оказание консультативной и методической помощи при организации лабораторных исследований.
Таким образом, решение проблемы безопасности ЗТБ возможно, и мы видим его в оптимизации существующего мониторинга за счет перечисленных положений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Веркина Л.М. и др. Использование новых диагностических тест-систем при эпидемиологическом надзоре в природных очагах крымской геморрагической лихорадки //Совр. технологии в реализац. глоб. стратегии борьбы с инф. бол. на тер. госуд,-участ. СНГ: Матер. IX Межгосуд. науч,-практ. конф. госуд. участ. СНГ. Волгоград, 2008. С. 188-189.
Н№Ш(102)
II
2. Водопьянов С.О. идр. Геоинформационная 5
система «Холера. Штаммы-ЛПЫТЯ»: использование при эпидемиологическом надзоре за холерой //Пробл. комиссия «Холера и патогенные для человека вибрионы». 6
Ростов-на-Дону, 2006. Вып. 19. С. 30—32.
3. Ломов Ю.М. Холера как постоянная угроза эпидемических осложнений //Пробл. комиссия «Холера и патогенные для человека вибрионы». Ростов-на-Дону, 2008. Вып. 21.
С. 8-13.
4. Москвитина Э.А. , и др. Мониторинг эпи-
демиологической ситуации по холере в мире, странах СНГ и России с использова- у
нием проблемно-ориентированных баз данных //Пробл. комиссия «Холера и патогенные для человека вибрионы». Ростов-на-Дону, 2008. Вып. 20. С. 129—130.
Онищенко Г.Г. Сохранение здоровья нации — борьба с инфекционными и паразитарными болезнями //Ж. Эпидемиол. и инф. болезни. 2007. № 5. С.4—10. Пичурина Н.Л., Веркина Л.М. Возможность использования тест-систем на основе полимерных носителей при эпидемиологическом надзоре в природных очагах ар-бовирусных инфекций //Диагност., лечение и профилакт. опас. и особо опас. инф. за-бол. Биотехнология: Матер Всерос. науч. конф., посвящ. 80-лет основ. ФГУ «48 ЦНИИ Минобороны России». Киров, 2008. С. 263-265.
Телесманич Н.Р. Лабораторная диагностика холеры (проблемы и пути усовершенствования) //Пробл. комиссия «Холера и патогенные для человека вибрионы». Рос-тов-на-Дону, 2008. Вып. 21. С. 18—24.
