CC BY
38
УДК 615.281:616.233
ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ОСНОВЕ ДАННЫХ ЛОКАЛЬНОГО
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
© Авилова Н.Д., Миронов А.Ю., Митрохин С.Д.
Кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва;
*
Г ородская клиническая онкологическая больница № 62, Москва
Инфекция является основной причиной тяжелых осложнений и смерти при онкологических заболеваниях. В представленном материале показаны результаты, полученные в ходе проведения трехлетнего (2002-2004 гг.) локального микробиологического мониторинга госпитальных инфекций, осложнивших лечение основного заболевания, у пациентов онкологического стационара регионального уровня (Московский регион). В ходе проведения трехлетнего мониторинга определены ведущие патогены - этиологические агенты госпитальной инфекции в онкологической клинике регионарного уровня. Изучена динамика устойчивости ведущей госпитальной микрофлоры к применяемым в данной клинике антибиотикам за указанный выше период.
Изученная авторами активность широкого ряда антибиотиков в отношении ведущих микробных патогенов - этиологических агентов госпитальных инфекций, а также полученные результаты изучения динамики развития их устойчивости к применяемым антибиотикам в онкологической клинике позволили сформулировать и обосновать рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии онкологических больных с инфекционными осложнениями, находящихся на лечении в профильном стационаре регионального уровня.
Ключевые слова: микробиологический мониторинг, внутрибольничные инфекции, рациональная фармакотерапия внутрибольничных инфекций.
OPTIMIZING THE ANTIBIOTIC TREATMENT ON MICROBIAL INVESTIGATING ONCOLOGICAL PATIENTS WITH NOSOCOMIAL INFECTIONS Avilova N.D., Mironov A. Yu., Mitrokhin S.D.
Microbiology, Virusology & Immunology Department of the I.M. Sechenov Moscow Medical Academy,
Moscow;
Municipal Clinical Oncological Hospital № 62, Moscow
Nosocomial infections are the main reasons of complications and oncological patients’ deaths. In the Moscow Municipal clinical oncological hospital № 62, we had been studied (for three year - 2002-2004) hospital infectious pathogens, which complicated the disease and caused nosocomial infections in patients with oncogenical pathology of Moscow region. In investigating we found out the species of pathogens, which caused nosocomial infections in oncological hospital.
Besides, we studied antibiotic sensitivity of these pathogens to antibiotics, which we used in Moscow Municipal clinical oncological hospital № 62.
Key words: microbial investigation, purulent-septic diseases, nosocomial infections, rational antibacterial pharmacotherapy of nosocomial infections.
В течение двух последних десятилетий ушедшего ХХ столетия продолжительность жизни многих больных со злокачественными новообразованиями увеличилась вследствие повышения эффективности различных методов их лечения, таких как химиотерапия, хирургическое лечение, лучевая терапия и иммунотерапия. В связи с этим достижения в лечении осложнений основного заболевания
следует рассматривать как составную часть успешного лечения онкологических больных. Несмотря на эти успехи, инфекционные осложнения остаются наиболее частыми и тяжелыми среди всех осложнений, возникающих у онкологических больных в процессе лечения, и являются наиболее частой непосредственной причиной смерти онкологических больных [2, 4-6].
Можно выделить несколько факторов, предрасполагающих к более частому развитию инфекционных процессов у онкологических больных, и хотя большинство из них связано с влиянием злокачественной опухоли на организм, отчасти они обусловлены и проводимым лечением. Хирургическое лечение, химиотерапия и облучение влияют на состояние естественных анатомических барьеров, препятствующих инвазии инфекционных патогенов из окружающей среды или транслокации УПМ нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек во внутреннюю среду организма. Следует добавить, что химиотерапия и облучение угнетают воспалительную и иммунную реакции организма больного. Кроме того, выздоровление от тяжелых инфекционных процессов большинства больных зависит от способности их организма отвечать на действие патогенов увеличением продукции гранулоцитов. Поэтому, реакция больных с гранулоцитопенией и сопутствующим инфекционным процессом на терапию антибиотиками, как правило, является субо-птимальной. Поскольку нейтропения является состоянием, характерным для больных, получающих лечение по поводу злокачественного новообразования, риск развития инфекционного осложнения у этих пациентов является практически постоянным [4-6].
В 70-80 гг. прошлого века основной причиной возникновения инфекций у онкологических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры и псевдомонады. В конце столетия причиной более 65% инфекций в онкологии служили грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки [1].
В настоящее время отмечается тенденция к возврату грамотрицательных бактерий на утраченные ими позиции. Происходит это в основном за счет синегнойной палочки и других псевдомонад [4]. Облигатные анаэробы редко вызывают воспалительные процессы у больных с новообразованиями и составляют менее 5% инфекционных осложнений у больных лейкозами, получающих химиотерапию [6].
За последние 30 лет подходы к лечению онкологических больных с гнойносептическими заболеваниями (ГСЗ) также
претерпели значительные изменения. Это выразилось в как можно более раннем использовании в эмпирической антибактериальной терапии препаратов широкого спектра действия: цефалоспоринов III поколения,
карбапенемов, фторхинолонов, защищенных пенициллинов и других антибиотиков [2, 4].
Это позволило снизить летальность среди онкологических больных от послеоперационных ГСЗ. Широкое и, как правило, бесконтрольное применение цефалоспоринов III поколения привело в конечном итоге к появлению множественно устойчивых госпитальных штаммов. Развитие устойчивости связано с продукцией бактериями плазмидных Р-лактамаз расширенного спектра - ESBL, а также гиперпродукцией хромосомных Р-лактамаз класса С, способных инактивировать цефалоспорины III поколения [7].
На фоне лечения цефалоспоринами III поколения и карбапенемами, при элиминации чувствительных к ним бактерий, происходит не только селекция полирезистентных госпитальных штаммов на слизистых оболочках, но и их вовлечение в инфекционный процесс, как локальный, так и генерализованный. В этом случае традиционные схемы терапии на основе цефалоспоринов III поколения даже в комбинациях с аминогликозидами или фторхинолонами оказываются клинически неэффективными [7].
Выбор схем антибактериальной терапии внутрибольничных инфекций у онкологических больных, проявляющихся в виде госпитальной пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, перитонитов, сепсиса и других нозологических форм, в настоящее время приобрел еще большую актуальность. Это обусловлено рядом причин: появлением новых антибиотиков; увеличением количества штаммов микроорганизмов с приобретенной устойчивостью к этим антибактериальным препаратам.
Следует отметить, что в последнее время типичным является острое течение госпитальных инфекций у онкологических больных, когда клиническая ситуация определяет необходимость принять немедленное решение по назначению адекватной терапии. В этом случае выбор антибиотика первого ряда, как правило, осуществляется эмпирически. В связи с тем, что выделение, идентификация
патогена и определение его антибиотико-граммы требует времени, целенаправленная терапия назначается отсрочено. При этом показания для эмпирического назначения антибиотиков и их выбор далеко не всегда оказываются достаточно обоснованными [3].
Несмотря на знание современных тенденций распространения резистентности к антибактериальным препаратам среди УПМ, проблема разработки рационального алгоритма лечения ГСЗ для каждого специализированного стационара остается достаточно актуальной при отсутствии в нем локального микробиологического мониторинга.
В 2001 г. в Московской городской онкологической больнице № 62 (МГОБ № 62) Департамента здравоохранения г. Москвы был введен в действие локальный микробиологический мониторинг за госпитальными инфекциями.
Целью работы явилась оптимизация антибактериальной фармакотерапии госпитальных инфекций у онкологических больных на основе данных локального микробиологического мониторинга.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На исследование от больных брали следующие виды клинического материала (табл. 1). Забор и транспортировку материала осуществляли по общепринятым схемам. Для выделения чистых культур материал засевали на следующие питательные среды: агар с 5% кровью барана, ЖСА по Чистовичу, Эндо, Левина, Плоскирева, шоколадный агар. Идентификацию выделенных чистых культур проводили по общепринятой схеме по Bergey's manual, 1984.
Таблица 1
Вид и объем клинического материала, 2001-2003 гг.
Материал: Количество:
2001 г. 2002 г. 2003 г.
раневое отделяемое 210 (41,3%) 178 (41,6%) 191 (35,1%)
моча 123 (24,1%) 86 (20,1%) 209 (38,4%)
мокрота 58 (11,4%) 56 (13,1%) 61 (11,2%)
отделяемое плевральной полости 17 (3,3%) 12 (2,8%) 7 (1,3%)
бронхиальный лаваж 1 5 (3,0%) 27 (6,3%) 26 (4,8%)
отделяемое дренажа 13 (2,6%) 12 (2,8%) 5 (1,0%)
плевральная жидкость 11 (2,2% 10 (2,3%) 9 (1,7%)
слизистая зева 9 (1,8%) 7 (1,6%) 4 (0,7%)
гнойное отделяемое 9 (1,8%) 5 (1,2%) 5 (1,0%)
отделяемое брюшной полости 9 (1,8%) 5 (1,2%) 4 (0,7%)
слизистая ротоглотки 8 (1,6%) 4 (1,0%) 5 (1,0%)
отделяемое из трахеостомы 8 (1,6%) 4 (1,0%) 4 (0,7%)
слизистая трахеи 6 (1,2%) 3 (0,7%) 8 (1,5%)
пунктаты 4 (1,0%) 2 (0,5%) 2 (0,4%)
отделяемое влагалища 2 (0,4%) 1 (0,2%) 1 (0,2%)
кожные покровы 2 (0,4%) 1 (0,2%) 1 (0,2%)
кусок катетера 1 (0,2%) 1 (0,2%) 1 (0,2%)
аспират из полости матки 1 (0,2%) 1 (0,2%) 1 (0,2%)
биоптат костный 1 (0,2%) 1 (0,2%) 1 (0,2%)
отделяемое из свищей 1 (0,2%) 1 (0,2%) 1 (0,2%)
желчь 1 (0,2%) 1 (0,2%) 1 (0,2%)
Всего: 509 (100%) 418 (100%) 547 (100%)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный за 3-летний период микробиологический мониторинг показал, что приоритетными госпитальными патогенами в онкологической клинике являлись: среди гра-мотрицательной микрофлоры - синегнойная палочка, клебсиеллы, протей; среди грампо-ложительной микрофлоры - золотистый стафилококк, энтерококки (E. faecalis), коагула-заотрицательные стафилококки (S. epidermid-is). Результаты микробиологического мониторинга госпитальных инфекций, проведенного в МГОБ N° 62 за период 2002-2004 гг., представлены в табл. 2.
Проведен анализ динамики устойчивости ведущей госпитальной микрофлоры к применяемым в стационаре антибиотикам в тот же период.
На протяжении трех лет доля чувствительных штаммов Pseudomonas aeruginosa к имипенем/целастину с 81±4% (2002 г.) снизилась до 79±3% (2004 г.), а к меропенему с 88±3% (2002 г.) до 84±3% (2004 г.), что говорит о медленном развитии резистентности этого патогена к карбапенемам в МГОБ М 62. Аналогичные результаты были получены и для антисинегнойных цефалоспоринов III поколения (цефтазидим) - 76±4%-70±2%, це-фалоспоринов IV поколения (цефепим) -
73±4%-66±5% и аминогликозидов III поколения (амикацин) - 62±4%-54±5%.
К фторхинолонам (ципрофлоксацин) и защищенным карбоксипенициллинам (тикар-циллин/клавуланат) процент чувствительных штаммов в течение всего периода наблюдения составлял 29±2%-23±4% для тикарцил-лин/клавуланата и 35±3%-30±2% для ципро-флоксацина.
Разница в уровне резистентности штаммов синегнойной палочки к вышеуказанным антибиотикам статистически была недостоверна (р>0,005).
На протяжении трех лет доля чувствительных штаммов клебсиелл к имипе-нем/целастину оставалась на уровне 100%, что говорит об отсутсвии резистентности этого патогена к карбапенемам в МГОБ № 62. Наоборот, доля чувствительных штаммов клебсиелл к цефалоспоринам П-ГУ поколения снизилась: для цефепима с 76%±4 (2001 г.) до 37±6% (2003 г.); для цефтриаксона с 56±3% (2002 г.) до 25±5% (2004 г.); для цефуроксима с 28±2% (2002 г.) до 11±4% (2004 г.). Аналогичные результаты получены для аминогли-козидов: доля чувствительных к гентамицину штаммов клебсиелл снизилась с 34±3% (2002 г.) до 15±5% (2004 г.); доля чувствительных к амикацину штаммов этих бактерий снизилась с 82±2% (2002 г.) до 51±6% (2004 г.). Разница в уровне резистентности штаммов клебсиелл
Таблица 2
Видовой состав грамотрицательной микрофлоры - возбудителей госпитальной инфекции
в больнице № 62 г. Москвы
Микроорганизмы Количество штаммов, %
2002 г. 2003 г. 2004 г.
Грамотрицательные палочки, в том числе: 263 211 244
Pseudomonas aeruginosa 59 53 60
Klebsiella spp. 17 14 15
Proteus spp. 15 13 10
Serratia spp. 1 7 3
Escherichia coli 3 7 6
Enterobacter spp. 4 5 3
Citrobacter spp. 1 1 3
Грамположительные кокки, в том числе: 150 113 138
Enterococcus faecalis 49 30 33
Staphylococcus aureus 50 53 50
Staphylococcus epidermidis 2 10 17
Streptococcus pneumoniae — 8 4
Всего: 413 324 382
к вышеуказанным антибиотикам статистически была достоверна (р<0,005), за исключением амикацина.
К фторхинолонам (ципрофлоксацин) и защищенным аминопенициллинам (амокси-циллин/клавуланат) процент чувствительных штаммов в течение всего периода наблюдения (2002-2004 гг.) составлял 58±3%-49±4% для амоксициллин/клавуланата и 64±4%-56±5% для ципрофлоксацина. Разница в уровне резистентности штаммов клебсиелл к указанным выше антибиотикам статистически была недостоверна (р>0,005).
На протяжении трех лет доля чувствительных штаммов протея к имипе-нем/целастину оставалась на уровне 100%, что говорит об отсутсвии резистентности этого патогена к карбапенемам в МГОБ № 62. Доля чувствительных штаммов протея к це-фалоспоринам ПЛУ поколения снизилась: для цефепима с 87±3% (2002 г.) до 70±4% (2004 г.); для цефтриаксона с 61±2% (2002 г.) до 45±5% (2004 г.); для цефуроксима с 38±4% (2002 г.) до 19±6% (2004 г.).
Аналогичные результаты получены для аминогликозидов: доля чувствительных к
гентамицину штаммов клебсиелл снизилась с 45±3% (2002 г.) до 18±5% (2004 г.); доля чувствительных к амикацину штаммов этих бактерий снизилась с 81±2% (2002 г.) до 55±4% (2004 г.).
Разница в уровне резистентности штаммов протея к цефуроксиму и гентамицину статистически была достоверна (р<0,005). Хотя разница в уровне резистентности штаммов протея к цефепиму, цефтриаксону и ами-кацину статистически и не была достоверной (р>0,005), при сопоставлении полученных результатов отчетливо прослеживалась тенденция к нарастанию в пуле этих патогенов штаммов, резистентных к цефалоспоринам ПНУ поколения и к аминогликозидам III поколения.
К фторхинолонам (ципрофлоксацин) и защищенным амиинопенициллинам (амокси-циллин/клавуланат) процент чувствительных штаммов в течение всего периода наблюдения составлял 57±3%-51±5% для амоксицил-лин/клавуланата и 68±2%-60±4% для ципро-флоксацина. Разница в уровне резистентности штаммов протея к вышеуказанным анти-
биотикам статистически была недостоверна (p>0,005).
На протяжении трех лет доля чувствительных штаммов Staphylococcus aureus к аминопенициллинам снизилась с 18±2% (2002 г.) до 7±1% (2004 г.). Если к оксацил-лину в 2002 г. чувствительными были 74±3% штаммов золотистого стафилококка, то в 2004 г. таковых оказалось только 63±5%, а 37±5%, соответственно, были MRSA-штаммами. К цефалоспоринам I поколения (цефазолин) доля чувствительных штаммов с 67±3% (2002 г.) снизилась до 56±5% (2004 г.).
Если к эритромицину, линкомицину и офлоксацину в 2002 г. были чувствительными 61±3%, 66±5% и 70±4% соответственно штаммов золотистого стафилококка, то к 2004 г. только 51±4%, 55±3% и 56±2% соответственно штаммов золотистого стафилококка еще сохраняли чувствительность к этим препаратам.
Только к ванкомицину и фузидиевой кислоте все штаммы золотистого стафилококка сохраняли 100% чувствительность на протяжении всего периода мониторирования.
Хотя разница в уровне резистентности штаммов золотистого стафилококка к указанным выше антибиотикам (за исключением ампициллина) статистически была недостоверна (p>0,005), отчетливо прослеживается тенденция к накоплению в популяции золотистого стафилококка, циркулирующего в отделениях МГОБ № 62, множественно устойчивых штаммов (MRSA): к Р-
лактамным антибиотикам, макролидам, лин-косаминам и фторхинолонам.
В этом случае только гликопептиды (ван-комицин) и фузидиевая кислота остаются препаратами первого ряда для лечения госпитальной инфекции, вызываемой MRSA, в МГОБ № 62.
На протяжении трех лет доля чувствительных штаммов Enterococcus faecalis к аминопенициллинам (ампициллин) составила от 56±3% (2002 г.) до 48±4% (2004 г.), а к гликопептидам (ванкомицин) - 100%, что говорит об отсутствии развития резистентности у этого патогена к гликопептидам и о медленном развитии резистентности к аминопе-нициллинам в МГОБ № 62. Разница в уровне резистентности штаммов энтерококков к ам-
пициллину статистически была недостоверна (p>0,005).
На протяжении трех лет чувствительных штаммов Staphylococcus epidermidis к амино-пенициллинам не выделялось вообще. К ок-сациллину в 2002 г. чувствительными были 37±3% штаммов эпидермального стафилококка, в 2004 г. таковых оказалось только 20±2%, а 80±2%, соответственно, были MRSE-штаммами. К цефалоспоринам I поколения (цефазолин) доля чувствительных штаммов снизилась с 35±2% (2002 г.) до 19±4% (2004 г.).
Если к эритромицину, линкомицину и офлоксацину в 2002 г. были чувствительными 35±3%, 37±2%, и 38±3% соответственно штаммов эпидермального стафилококка, то к 2004 г. только 28±4%, 29±5% и 30±3% соответственно штаммов эпидермального стафилококка еще сохраняли чувствительность к этим препаратам. К фузидиевой кислоте доля устойчивых штаммов эпидермального стафилококка увеличилась с 2±1% (2002 г.) до 6±2% (2004 г.).
Только к ванкомицину все штаммы эпидермального стафилококка сохраняли 100% чувствительность на протяжении всего периода мониторинга.
Хотя разница в уровне резистентности штаммов эпидермального стафилококка к указанным антибиотикам статистически также была недостоверна (p>0,005), отчетливо прослеживается тенденция к накоплению в популяции эпидермального стафилококка, циркулирующего в отделениях МГОБ № 62, множественно устойчивых штаммов (MRSE): к Р-лактамным антибиотикам, макролидам, линкосаминам и фторхинолонам.
Следует отметить изначально высокий уровень циркуляции в отделениях МГОБ № 62 штаммов MRSA - 63±3% (2001 г.), являющихся множественно устойчивыми, что подтверждается и относительно низким уровнем чувствительности штаммов эпидермального стафилококка к макролидам, линкосаминам и фторхинолонам, не превышающим 40±5%.
В этом случае только гликопептиды (ван-комицин) и фузидиевая кислота остаются препаратами первого ряда для лечения госпитальной инфекции, вызываемой метициллин-резистентным эпидермальным стафилокок-
ком (как и в случае с золотистым стафилококком), в МГОБ М 62.
Результаты изучения динамики резистентности приоритетных грамотрицатель-ных и грамположительных патогенов нашего специализированного стационара к применяемым для лечения онкологических больных с инфекционными осложнениями антибактериальным препаратам показали следующее.
В популяциях P. aeruginosa, Klebsiella spp. и Proteus spp. отсутствовали штаммы, резистентные к карбапенемам.
Процент чувствительных штаммов в популяции P. aeruginosa к антисинегнойным цефалоспоринам III поколения, цефалоспо-ринам IV поколения и аминогликозидам III поколения составлял не менее 65±10% на протяжении всего периода мониторинга.
Процент чувствительных штаммов в популяции P. aeruginosa к фторхинолонам и защищенным карбоксипенициллинам не превышал 35±5% на протяжении всего периода мониторинга.
К цефалоспоринам II-IV поколения и аминогликозидам II-III поколения в популяциях Klebsiella spp. и Proteus spp. отмечался рост доли устойчивых штаммов, который составил за три года мониторинга в среднем 25±9%.
К фторхинолонам (ципрофлоксацин) и защищенным аминопенициллинам (амокси-циллин/клавуланат) процент чувствительных штаммов Klebsiella spp. и Proteus spp. в течение всего периода наблюдения составлял не менее 50±4% для амоксициллин/клавуланата и не менее 55±5% для ципрофлоксацина.
В популяциях S. aureus, S. epidermidis и E. faecalis отсутсвовали штаммы, резистентные к гликопептидам (ванкомицину).
К аминопенициллинам все штаммы эпидермального стафилококка оказались устойчивыми, среди штаммов золотистого стафилококка к концу периода мониторирования таковых оказалось 93±1%, а среди штаммов энтерококков 48±4%.
На протяжении всего периода мониторинга к фузидиевой кислоте чувствительными оставались все штаммы S. aureus, а в популяции S. epidermidis доля резистентных штаммов выросла с 2±1 % до 6±2%.
К концу периода мониторинга в популяции золотистого стафилококка к оксацилли-
ну, цефалоспоринам I поколения, макроли-дам, линкосаминам и фторхинолонам устойчивыми оказались 37±5%, 44±5%, 49±4%, 45±3% и 44±2% штаммов соответственно. В популяции эпидермального стафилококка к этим антибактериальным препаратам устойчивыми были уже 80±2%, 81±4%, 72±4%, 71±5% и 70±3% штаммов соответственно.
Изученная активность широкого ряда антибиотиков в отношении ведущих патогенов и знание динамики развития их устойчивости к применяемым антибиотикам позволили разработать и обосновать рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии онкологических больных с инфекционными осложнениями, находящихся на лечении в профильном стационаре регионального уровня (Московский регион):
1. Карбапенемы и гликопептиды являются препаратами резерва и не должны назначаться как препараты первого ряда, за исключением жизнеугрожающих состояний.
2. В отношении госпитальных инфекций, вызываемых P. aeruginosa, препаратами первого ряда могут являться антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефтазидим) и цефалоспорины IV поколения (цефепим) в монотерапии или комбинации с аминоглико-зидами III поколения (амикацин).
3. Фторхинолоны (ципрофлоксацин) и карбоксипенициллины (тикарциллин) не являются препаратами выбора при эмпирической антибактериальной терапии из-за высокого уровня резистентности к ним госпитальных штаммов P. aeruginosa.
4. Цефалоспорины II-III поколений не могут применяться в качестве препаратов первого ряда в тех отделениях онкологического стационара, где выявлен высокий уровень микроорганизмов - продуцентов Р-лактамаз широкого, особенно расширенного, спектра (EBLS). В этом случае препаратами первого ряда могут являться фторхинолоны, защищенные пенициллины или цефалоспо-рины IV поколения.
5. Из аминогликозидов предпочтительнее использовать амикацин, так как он более
активен в отношении госпитальных штаммов энтеробактерий по сравнению с гентамици-ном.
6. В случае выявления высого уровня MRSA или MRSE линкосамиды, макролиды и фторхинолоны не имеют преимуществ перед Р-лактамными антибиотиками. Препаратом выбора в этих случаях является ванкомицин.
7. При низком уровне MRSA или MRSE препаратами первого ряда могут быть цефа-лоспорины I поколения, защищенные пени-циллины или фторхинолоны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Смолян-ская А.З. и др. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической клинике. - М., 1999. - 67 с.
2. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Смолян -ская А.З. Инфекционные осложнения в онкологической клинике // Практическая онкология: избранные лекции / под ред. С.А. Тюлян-дина и В.М. Моисеенко. - СПб.: "Центр ТОММ", 2004. - С. 711-714.
3. Митрохин С.Д. Значимость микробиологической лаборатории в современной системе инфекционного контроля многопрофильного стационара (в плане профилактики и лечения госпитальных инфекций) // Consilium Medi-cum. - 2002. - 4 (1). - С. 42-45.
4. Митрохин С.Д. Инфекции в онкологической клинике: актуальность, диагностика, профилактика и лечение // Фарматека. - 2003. -№ 13. - С. 26-33.
5. Проблемы инфекций и иммунитета в онкологии / под ред. М.М. Наумова, Л.Ф. Чернецо-вой, П.Б. Зотова. - Тюмень, "Вектор Бук", 2003. - 191 с.
6. Родригес В., Кетчел С.Дж. Острые инфекционные процессы у больных злокачественными новообразованиями // Срочная медицинская помощь в онкологии / под ред. Дж.У. Ярбо, Р.С. Борнстейна. Пер. с англ. - М., Медицина, 1985. - С. 264-291.
7. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. - М., 2000. - 144 с.
