CC BY
54
© Коллектив авторов, 2012 УДК 617.089:615:576.8
ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА НА ОСНОВЕ
ДАННЫХ ЛОКАЛЬНОГО МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
2 11 И. А. Подсвирова , В. А. Батурин , Е. В. Алиева
1 Ставропольская государственная медицинская академия
2Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов
медицинской помощи
Инфекции были и остаются важнейшей проблемой медицины. С инфекциями связаны высокие показатели летальности, неудовлетворительные результаты лечения, увеличение сроков пребывания больных в стационаре, ежегодные экономические потери. Сегодня существуют объективные причины увеличения частоты тяжелых гнойно-воспалительных хирургических инфекций: более сложные и длительные операции, рост числа пациентов старшего возраста с тяжелыми хроническими сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам [4].
Актуальность проблеме гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) придает и частота распространения данной патологии. В структуре хирургической патологии ГВЗ занимают 30-35 % случаев, т. е. 1/3 всех больных. По оценкам экспертов, в настоящее время в РФ с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год [3]. Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: 1,3 млн человек в год госпитализируются в хирургический стационар с различными ГВЗ в Европе, около 330 тыс. в год - в США [3, 6]. В 70-80 гг. ХХ века ведущими патогенами ГСЗ у хирургических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры, псевдомонады. В конце столетия причиной более 65 % ГСЗ в хирургии служили грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки. В настоящее время отмечается тенденция к возврату грамотрицательных бактерий на лидирующие позиции. Происходит это в основном за счет синегнойной палочки и других НГОБ [1]. Большое разнообразие возбудителей, главным образом ассоциаций условно-патогенных бактерий (бактероидов, фузо-бактерий, вейллонелл, анаэробных грамположительных кокков, представителей семейства Еп1егоЬас1епасеае и др.), лишает эти заболевания нозологической специ-
Подсвирова Ирина Александровна, ассистент кафедры клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии, заведующая лабораторией клинической микробиологии ГУЗ СККЦСВМП; тел.: (8652) 295339, 89054619695; e-mail: podsvirova.irina2010@yandex.ru.
Батурин Владимир Александрович, доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной и инновационной работе, заведующий кафедрой клинической фармакологии, бактериологии и иммунологии ИПДО
Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: (8652)352524; e-mail: v_baturin@mail.ru.
Алиева Елена Васильевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии, бактериологии и иммунологии ИПДО
Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: (8652)551567; e-mail: elalieva.ru@rambler.ru.
фичности [5]. Лечить такие микстинфекции становится все трудней. Проблема разработки рационального алгоритма лечения ГВЗ для каждого специализированного стационара остается достаточно актуальной [2]. В 2006 г в Ставропольском краевом клинической центре специализированных методов медицинской помощи был введен в действие локальный микробиологический мониторинг за возбудителями ГВЗ.
Целью работы явилась оптимизация антибактериальной фармакотерапии ГВЗ у хирургических больных на основе данных локального микробиологического мониторинга.
Материал и методы. На исследование от больных брали различные виды клинического материала (табл. 1). Забор и транспортировку материала осуществляли по общепринятым схемам. Для выделения чистых культур материал засевали на следующие питательные среды: агар с 5 % кровью барана, ЖСА по Чистовичу, Эндо, Энтерококк агар, шоколадный агар, Сабуро агар. Идентификацию выделенных чистых культур проводили по общепринятой схеме (по Вегдеу’втапиа!, 1997).
Таблица 1
Вид и объем использованного клинического материала
Материал Количество (абс/ %)
2008 2009 2010
Раневое отделяемое 1259 (37,0 %) 1243 (37,5 %) 1304 (38,4 %)
Моча 425 (12,4 %) 400 (12,0 %) 366 (10,7 %)
Мокрота 125 (3,6 %) 105 (3,2 %) 89 (2,6 %)
Отделяемое плевральной полости 278 (8,1 %) 269 (8,2 %) 281 (8,3 %)
Бронхиальный лаваж 92 (2,6 %) 86 (2,5 %) 95 (2,7 %)
Отделяемое дренажа 246 (7,2 %) 230 (7,0 %) 250 (7,4 %)
Отделяемое брюшной полости 401 (11,7 %) 396 (12,0 %) 385 (11,4 %)
Отделяемое из трахеостомы 138 (4,1 %) 146 (4,4 %) 153 (4,5 %)
Пунктаты 61 (1,8 %) 58 (1,8 %) 63 (1,8 %)
Кусок катетера 10 (0,3 %) 12 (0,4 %) 15 (0,4 %)
Аспират из полости матки 278 (8,1 %) 263 (7,9 %) 287 (8,4 %)
Отделяемое из свищей 98 (2,8 %) 94 (2,7 %) 103 (3,2 %)
Желчь 9 (0,3 %) 12 (0,4 %) 6 (0,2 %)
Всего 3420 (100 %) 3314 (100 %) 3397 (100 %)
Результаты и обсуждение. Проведенный за 3-летний период микробиологический мониторинг показал, что приоритетными патогенами ГВЗ в хирургической клинике являлись: среди грамотрицательной микрофлоры - синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиеллы, протей; среди грамположительной микрофлоры - золотистый стафилококк, энтерококки
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 2, 2012
(Е. 1аеса^), коагулазоотрицательные стафилококки (Б. ер1с1ептнсЛ8). Результаты микробиологического мониторинга ГВЗ, проведенного в ГУЗ СККЦСВМП за период 2008-2010 гг., представлены в таблице 2. Проведен анализ динамики устойчивости ведущей микрофлоры при ГВЗ к применяемым в стационаре антибиотикам в тот же период.
Таблица 2
Видовой состав возбудителей ГВЗ в ГУЗ СККЦСВМП в 2008-2010 гг.
Микроорганизмы Количество штаммов, %
2008 2009 2010
Грамотрицательные палочки 683 692 687
В том числе: Pseudomonas aeruginosa 45,6 46,1 45,5
Klebsiella spp. 5,8 6,1 6,3
Proteus spp. 6,5 6,2 6,2
Serratia spp. 3,1 2,8 3,3
Escherichia coli 28,1 27,3 28,4
Enterobacter spp. 5,8 7,3 6,1
Citrobacter spp. 5,1 4,2 4,2
Грамположительные кокки 612 632 619
В том числе: Enterococcus faecalis 29,3 30,2 30,6
Staphylococcus aureus 58,3 58,1 57,6
Staphylococcus epidermidis 7,2 5,8 6,1
Streptococcus pneumoniae 5,2 5,9 5,7
Всего 1295 1324 1306
На протяжении трех лет доля чувствительных штаммов Pseudomonas aeruginosa к имипенем/целастину с
96 % (2008 г) снизилась до 62 % (2010 г), а к меро-пенему с 94 % (2008 г) до 63 % (2010 г), что свидетельствует о развитии нарастающей резистентности этого патогена к карбапенемам. К антисинегнойным цефалоспоринам III и IV поколения и аминогликозидам
III поколения еще в начале наблюдения процент чувствительных штаммов был невысокий, а к концу исследуемого периода выявлено резкое падение антибио-тикочувствительности: к цефтазидиму - с 56 до 35 %, к цефепиму - с 44 до16 %, к амикацину - с 78 до 51 %. К фторхинолонам (ципрофлоксацин) процент чувствительных штаммов в 2008 г. составлял 56 %, а к концу срока наблюдения снизился до 25 %.
Антибиотикорезистентность штаммов E. coli в изучаемый период оказалась следующей. К карбапенемам чувствительность оставалась на высоком уровне -
97 %, к аминогликозидам выявлено снижение уровня чувствительности у штаммов кишечной палочки: если к гентамицину в 2008 г. были чувствительны 75 %, то в 2010 г. - 68 %; аналогичная тенденция наблюдалась и по амикацину: в 2008 г. - 89 % штаммов, чувствительны, в 2010 г. - 75 %. Доля чувствительных штаммов эшерихий к цефалоспоринам II-IV поколений снизилась: для цефепима - с 65 % (2008 г.) до 57 % (2010 г.); для цефотаксима - с 62 % (2008 г.) до 51 % (2010 г.). К фторхинолонам (ципрофлоксацин) антибиотикочув-ствительность на протяжении всего периода монито-рирования оставалась на уровне 70 %.
На протяжении трех лет доля чувствительных штаммов клебсиелл к имипенем/целастину оставалась на уровне 92 %, доля чувствительных штаммов клебсиелл к цефалоспоринам II-IV поколений снизилась: для цефепима - с 58 % (2008 г.) до 36 % (2010 г.); для цефотаксима - с 58 % (2008 г.) до 20 % (2010 г.). Аналогичные результаты получены для аминогли-козидов: доля чувствительных к гентамицину штаммов клебсиелл снизилась с 63 % (2008 г.) до 42 % (2010 г.); доля чувствительных к амикацину штаммов этих бактерий снизилась с 72 % (2008 г.) до 58 % (2010 г.). Снижение доли чувствительных штаммов клебсиелл
отмечено и к фторхинолонам (ципрофлоксацин), и к защищенным аминопенициллинам (амоксициллин/ клавуланат). Для амоксициллин/клавуланата зафиксировано падение с 95 до 25 %, для ципрофлоксаци-на - с 75 до 51 %.
На протяжении трех лет доля чувствительных штаммов протея к имипенем/целастину оставалась на уровне 100 %, что указывает на отсутствие резистентности этого патогена к карбапенемам в ГУЗ СККЦСВМП. Доля чувствительных штаммов протея к цефалоспоринам II-
IV поколений снизилась: для цефепима - с 83 % (2008 г) до 52 % (2010 г.); для цефотаксима - с 60 % (2008 г.) до 33 % (2010 г.). Аналогичные результаты получены для аминогликозидов: доля чувствительных к гентамицину штаммов протея снизилась с 75 % (2008 г.) до 50 % (2010 г); доля чувствительных к амикацину штаммов этих бактерий снизилась с 82 % (2008 г.) до 65 % (2010 г.). К фторхинолонам (ципрофлоксацин) и защищенным аминопенициллинам (амоксициллин/клавуланат) процент чувствительных штаммов в течение всего периода наблюдения составлял 63-58 % для амоксициллин/кла-вуланата и 75-72 % для ципрофлоксацина.
За три года доля чувствительных штаммов Staphylococcus aurensк к оксациллину снизилась с 72 % (2008 г) до 53 % (2010 г). В течение всего срока наблюдения чувствительность штаммов золотистого стафилококка к клиндамицину и офлоксацину была на высоком уровне -84 % и 90 % соответственно. Только к ванкомицину и лине-золиду все штаммы золотистого стафилококка сохраняли 100 % чувствительность на протяжении всего периода мониторирования. Отчетливо прослеживается тенденция к накоплению в популяции золотистого стафилококка, циркулирующего в отделениях ГУЗ СККЦСВМП, множественно устойчивых штаммов (MRSA): к р-лактамным антибиотикам, макролидам,линкозаминам.
На протяжении трех лет чувствительных штаммов Staphylococcus epidermidis к аминопенициллинам оставалась крайне низкой - от 20 до 10 %. К оксациллину в 2008 г. чувствительными были 82 % штаммов эпидермального стафилококка, в 2010 г таковых оказалось только 60 %, а 40 % соответственно были MRSE-штаммами. К клиндомицину и офлоксацину штаммы эпидермального стафилококка на протяжении всего анализируемого периода были высокочувствительны. К офлоксацину чувствительны 90 % штаммов, к клиндамицину 85 %. Только к ванкомицину все штаммы эпидермального стафилококка сохраняли 100 % чувствительность на протяжении всего периода мониторинга. Отчетливо прослеживается тенденция к накоплению в популяции эпидермального стафилококка устойчивых штаммов (MRSE): к р-лактамным антибиотикам.
На протяжении трех лет доля чувствительных штаммов Enterococcus faecalis к аминопенициллинам (ампициллин) составила от 84 % (2008 г.) до 75 % (2010 г.), а к гликопептидам (ванкомицин) - 100 %, что свидетельствует об отсутствии развития резистентности у этого патогена к гликопептидам и о медленном развитии резистентности к аминопенициллинам.
Результаты изучения динамики резистентности приоритетных грамотрицательных и грамположительных патогенов специализированного стационара к применяемым для лечения хирургических больных с ГВЗ антибактериальным препаратам показали следующее.
В популяциях P aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp. выявлена четкая тенденция к снижению уровня чувствительности к карбапенемам.
Процент штаммов P. aeruginosa, чувствительных к антисинегнойным цефалоспоринам III поколения, цефалоспоринам IV поколения и аминогликозидам III поколения, на протяжении всего периода мониторинга снижался и достиг своего минимума в 2010 г -35 %, 16 % и 51 % соответственно.
Процент чувствительных штаммов в популяции P. аeruginosa к фторхинолонам за период мониторинга снизился до 25 %.
К цефалоспоринам II-IV поколений и аминогликозидам II-III поколений в популяциях E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp. отмечался рост доли устойчивых штаммов, который составил за три года мониторинга в среднем 25 %.
К фторхинолонам (ципрофлоксацин) и защищенным аминопенициллинам (амоксициллин!клавуланат) процент чувствительных штаммов E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp. в течение всего периода наблюдения составлял не менее 55 %. Для амоксициллин!кла-вуланата в период мониторирования выявлено резкое падение количества чувствительных штаммов E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp. с 75 до 51 %.
В популяциях S. aureus, S. epidermidis и Е. faecalis отсутствовали штаммы, резистентные к гликопептидам (ванкомицину).
К концу периода мониторинга в популяции золотистого стафилококка к оксациллину, линкозаминам и фторхинолонам устойчивыми оказались 47 %, 16 %, 10 % штаммов соответственно. В популяции эпидермального стафилококка к этим антибактериальным препаратам устойчивыми соответственно были 40 %, 15 %, 10 % штаммов.
Заключение. Изученная активность широкого ряда антибиотиков в отношении ведущих патогенов и знание динамики развития их устойчивости к применяемым антибиотикам позволили разработать и обосновать рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии хирургических больных с ГВЗ, находящихся на лечении в профильном стационаре регионального уровня(Ставропольский край):
1. Карбапенемы и гликопептиды являются препаратами резерва и не должны назначаться как препараты первого ряда.
2. В отношении инфекций, вызываемых P. aeruginosa, препаратами первого ряда могут являться антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефтазидим) в монотерапии или комбинации с аминогликозидами III поколения (амикацин).
3. Фторхинолоны (ципрофлоксацин) не являются препаратами выбора при эмпирической антибактериальной терапии из-за высокого уровня резистентности к ним штаммов P. aeruginosa.
4. Цефалоспорины II-III поколений не могут при-
ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
НА ОСНОВЕ ДАННЫХ ЛОКАЛЬНОГО
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
И. А. ПОДСВИРОВА, В. А. БАТУРИН, Е. В. АЛИЕВА
меняться в качестве препаратов первого ряда в тех отделениях стационара, где выявлен высокий уровень микроорганизмов - продуцентов р-лактамаз широкого, особенно расширенного, спектра (EBLS). В этом случае препаратами первого ряда могут являться фторхинолоны, защищенные пенициллины или цефалоспорины IV поколения.
5. Из аминогликозидов предпочтительнее использовать амикацин, так как он более активен в отношении штаммов энтеробактерий по сравнению с гентамицином.
6. В случае выявления высокого уровня MRSA или MRSE линкозамиды и фторхинолоны не имеют преимуществ перед р-лактамными антибиотиками. Препаратом выбора в этих случаях является ванкомицин.
7. При низком уровне MRSA или MRSE препаратами первого ряда могут быть цефалоспорины I поколения, защищенные пенициллины или фторхинолоны.
Литература
1. Авилова, Н.Д. Микробиологический мониторинг патогенов гнойно-септических заболеваний у онкологических больных / Н.Д. Авилова, А.Ю. Миронов, С.Д. Митрохин // Человек и его здоровье. - 2007. -№ 2. - С. 28-32.
2. Авилова, Н.Д. Оптимизация антибактериальной фармакотерапии госпитальных инфекций у онкологических больных на основе данных локального микробиологического мониторинга / Н.Д. Авилова, А.Ю. Миронов, С.Д.Митрохин // Человек и его здоровье. - 2007. -№ 2. - С. 41-43.
3. Жилина, С.В. Архитектоника микробной экологии в отделении гнойной хирургии городской клинической больницы : автореф. ... канд. мед. наук / Жилина С.В. -М., 2011. - 24 c.
4. Скала, Л.З. Организация системы микробиологического мониторинга микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности в лечебных учреждениях РФ / Л.З. Скала // Журнал микробиологии. - 2008. -№ 4. - С. 14-18.
5. Schaechter, M. Mechanisms of microbial disease / M. Schaechter, G. Medoff, B. Eisenstein // 2-nd Ed. - Wil-liams@ Wilkins. - Baltimore, 1993. - Р 973.
6. Vincent, J.L. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study / J.L. Vincent, B.J. Bihari, P.M. Suter // JAMA. - 2006. -Р. 639-644.
OPTIMIZATION OF ANTIBIOTIC TREATMENT OF PYOINFLAMMATORY DISEASE IN PATIENTS OF SURGICAL HOSPITAL ACCORDING TO LOCAL MICROBIOLOGICAL MONITORING DATA
PODSVIROVA I. A., BATURIN V. A., ALIEVA E. V.
Цель работы: оптимизация антибактериальной Objective: Optimization of antimicrobial drug therapy
фармакотерапии гнойно-воспалительных заболева- of pyoinflammatory diseases (PID) based on local
ний (ГВЗ) на основе данных локального микробиоло- microbiological monitoring data. Isolation of cultures of
гического мониторинга. Выделение культур из клини- clinical material, identification and antibiotic resistance
ческого материала, идентификацию и определение determination was performed by the standard scheme.
антибиотирезистентности проводили по общепринятой During the three-year monitoring the main PID pathogens
схеме. В ходе проведения трехлетнего мониторинга were identified. The dynamics of the leading pathogens
определены ведущие патогены ГВЗ. Изучена динамика resistance to the antibiotics used in this clinic was
устойчивости ведущих патогенов к применяемым в дан- studied. The activity of antibiotics against major microbial
ной клинике антибиотикам. Изученная авторами актив- pathogens - etiological PID agents studied by the authors -
ность антибиотиков в отношении ведущих микробных allowed to formulate and justify recommendations for the
патогенов - этиологических агентов ГВЗ - позволила optimization of antibiotic therapy of surgical patients in the
сформулировать и обосновать рекомендации по опти- hospital at the regional level.
мизации антибактериальной терапии хирургических Key words: microbiological monitoring of pyoinflam-
больных в стационаре регионального уровня. matory diseases, rational pharmacotherapy
Ключевые слова: микробиологический мониторинг, гнойно-воспалительные заболевания, рациональная фармакотерапия
