CC BY
82
УДК 616.441
ОПТИМИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА ВРАЧА-ЭНДОКРИНОЛОГА
Первышин1 Н.А., Галкин2 Р.А., Наговская1 Н.Г.
1ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 4 Кировского района», г. Самара, Российская Федерация. 2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара, Российская Федерация.
Аннотация. В работе описан опыт применения формализованного протокола (ФПр) амбулаторного приема врача-эндокринолога пациентов с заболеванием щитовидной железы (ЩЖ) в рутинной поликлинической практике. Проведен хронометраж рабочего времени, затраченного на оформление записи амбулаторного приема; выполнен выборочный сравнительный контроль качества между ФПр и дневниками, оформленными традиционным способом.
Ключевые слова: щитовидная железа, амбулаторный прием, врач-эндокринолог, формализованный протокол, диагноз, диспансерное наблюдение, качество медицинской помощи.
Актуальность. По данным ВОЗ удельный вес патологии щитовидной железы (ЩЖ) среди эндокринных нарушений занимает 2 место после сахарного диабета. Более 665 млн. человек в мире имеют эндемический зоб или страдают другими тиреоидными заболеваниями [1], полтора миллиарда человек подвергаются риску развития йоддефицитных состояний [2]. При этом наблюдается устойчивая тенденция к неуклонному росту контингента пациентов с патологией ЩЖ в мире, достигшая 5% в год.
По данным федеральной службы государственной статистики (Росстат) численность населения РФ, подверженного болезням эндокринной системы, расстройствам питания, нарушения обмена веществ в 2015 г составила 10243,6 тыс. чел., в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни 1635,9 тыс. чел. В 2012 г у 21 790 граждан РФ впервые в жизни зарегистрирован диагноз «Тиреотоксикоз» [3]. Удельный вес патологии ЩЖ (шифры Е00 - Е07 по МКБ 10) в структуре общей заболеваемости колеблется в пределах 23,7-38,1 %% в разных регионах [4, 5].
Высокая распространенность заболеваний ЩЖ позволяет отнести их к числу социально значимых. Общая тенденция к росту абсолютного числа данных заболеваний, контингента пациентов с диффузным токсическим зобом, а также с его узловыми формами [6] с одной стороны, свидетельствует о значительном увеличении эффективности диагностики, с другой, предъявляет высокие требования к работе врача-эндокринолога первичного звена, на которого ложится основная нагрузка по выявлению патологии ЩЖ, уточнению диагноза и определению программы диспансерного наблюдения. Бурное развитие фундаментальной эндо-
кринологии и регулярное внесение изменений в алгоритмы лечения и контроля его эффективности определяет необходимость систематического ведения и мониторинга многочисленной документации по диспансерному наблюдению. Следствие этого - большое количество бумажной работы, весьма трудоемкой частью которой является заполнение амбулаторной карты пациента в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи [7], различными методическими указаниями и рекомендациями и т. п. [8, 9].
Целью работы является повышение качества и эффективности работы врача-эндокринолога поликлиники путем применения ФПр амбулаторного приема пациентов с заболеваниями ЩЖ. Для реализации поставленной цели были выделены следующие задачи:
выполнение хронометража рабочего времени, затраченного на оформление записи амбулаторного приема;
проведение внутреннего сравнительного контроля качества оказания медицинской помощи путем оценки совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку на основании анализа первичной учетной медицинской документации [10, 11];
Материалы и методы. ФПр был апробирован в условиях поликлинического отделения №3 ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 4 Кировского района» в 2014-2016 гг. [12]. Диспансерная группа пациентов с патологией ЩЖ (шифры Е01-Е07 по МКБ-10) в учреждении насчитывала 844 человек по состоянию на конец 2016 г. Оформлено более 3000 записей амбулаторного приема с применением ФПр, охват диспансерной группы с данной патологией составил 100%.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
При работе над концепцией ФПр были выделены следующие положения:
1. Приоритетная задача протокола - быть удобным инструментом для работы врача-эндокринолога на амбулаторном приеме. Медицинская информация должна быть представлена наглядно и лаконично, формат страницы протокола задан регламентом записи в амбулаторной карте 025/у - лист А5; шрифт Arial; кегль 11,5; печать двусторонняя.
2. ФПр должен в полной мере соответствует требованиям, которые органы управления здравоохранением и страховые компании предъявляют к записи в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (025/у) [9], а также современным стандартам формулировки диагноза, лечения и диспансерного наблюдения.
Протокол разделен на 2 части: лицевую сторону и обратную. Первая включает в себя 4 блока: «Жалобы», «Объективный статус», «Основные физикальные показатели» и «Бе основной» (Рис.1).
Пациент
Дата_
PS_
АД_
Рост_
Вес_
ИМТ_
Тфс Е _
ттг_
(от_
ГБУЗ СО Самарски городская поликлиника №4 Кировского района
Консультация врача-эндокринолога.
Жалобы: снижение массы тела (повышение)
лет.
кг за последний год /
см
кг/м2
. N_ N
дата
субфебрильная по вечерам I сердцебиение I дрожь / нарушение сна / потливость / склонность к запорам / поносам / отеки на лице / сонливость / сухость кожи У дискомфорт в области щитовидной железы / выпадение волос;
сухость во рту / шжтудая / снижение остроты зрения / боли / парестезии / онемение / судороги в ногах / руках / кожный зуд;
Анамнез: заболевание ЩЖ отмечает с I узлы подтверждены (УЗИ) в I получает лечение:_
Щитовидная железа
при пальпации
El&fiä УЗИ ЩЖ (_
увеличена
ст. (класс-я ВОЗ), при глотании
подвижна;
_ болезненна, плотно- / мщтоэластт1ческой конеистенции /
_однородная. Узлы_пальпируются в правой ! левой доле / перешейке.
дата ): пр. доля_см3; лев. доля_см3; узел / узлы в пр.! лев. доле I
перешейке макс, размер до_мм. Динамика по сравнению с УЗИ от ( мгв )
негативная / существенной не отмечено___.
Ds основной: Диффузный (Е04.0) / Одно-(Е04.1)!
L(Е04.2) зоб.
ст.
Узел ЩЖ в правой I левой доле. Хронический аутоиммунный тщеоидит (Е06.3). Оперированная ЩЖ (2.93.8): сдщлкшмш / ШММХИШШДЖШМШ I энуклеация узла ( гад ). П/о 01ПйтиЕейШЖ(Е89.0); п/о ШМТЭЩШШШШМ (Е89.2) ст. де-/суб-/компенсации.
Тиреотоксикоз (Е05.0-Е05 2) легкая форма, средней тяжести, тяжелый; ст де-/суб-/компенсации. Эш^Фшлшшашя, ти ре ото кс ич ее кое сердце / токсический гепатит / лейкопения Гипотиреоз (Е02) легкая форма, средней тяжести, тяжелый; медикаментозный ст. де-/суб-/компенсации. Зути^еоз _. УегЬе<
Рис. 1. Лицевая сторона бланка ФПр амбулаторного приема врача-эндокринолога для пациентов с заболеваниями ЩЖ
Блок «Диагноз» был разделен на 2 части: основной» и «Ds сопутствующий». В разделе «Ds основной» перечислены основные патологические состояния ЩЖ в соответствии с рубриками МКБ-10, а также их осложнения. Список редких форм патологии ЩЖ набран мелким шрифтом и расположен на обратной стороне бланка, которая состоит из 3 блоков: «Ds сопутствующий», «Рекомендации по обследованию и диспансерному наблюдению», «Рекомендации по медикаментозному лечению» (Рис.2).
Для оценки эффективности применения ФПр у группы пациентов (19 чел.) был выполнен хронометраж рабочего времени, затраченного на оформление записи амбулаторного приема. Выборка проводилась случайным методом, учет времени осуществлялся у всех пациентов с патологией ЩЖ, записавшихся на прием в день хронометража.
С целью оценки качества записи амбулаторного приема с применением ФПр проведен внутренний сравнительный контроль качества оказания медицинской помощи путем оценки совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку на основании анализа первичной учетной медицинской документации. При проведении проверки использована Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи (Приложение .№2) [13] в соответствии с порядком организации внутреннего контроля качества, предписанного органами управления здравоохранением [10, 11].
Случайным способом были отобраны и проверены 14 амбулаторных карт с заполненными на приеме ФПр; в контрольную группу вошли 11 амбулаторных карт с дневниками, оформленными традиционным способом.
Редкие формы за боле взний ЩЖ: Сицчром врожденной йодной недостаточности (EQD); Болезни щитое1^дной ?келезы, связанные с йодной недостаточностью ГЕ01); Другие формы гипотиреоза [ЕОЗ); Другие болезни щитовидной железы (ED7).
Ds сопутствующий: Сахарный диабет_тип. Целевой уровень НЬА1с_%. НТГ.
Экзогенно-конституциональное ожирение_ст.
ИБС. СНС _ ФК. Мерцательная аритмия (тахи- / нормц- /
постоянная / преходящая форма). ПИКС \
Железодефицитная анемия. Лейкопения
_ АШШ гйпертензия. Риск.
Рекомендовано:
диета_
лейкоциты
„ режим; 1раз в _
_ нед., шйшфщмула, ОАК; сахар крови,
ЛПНП, ЛПВП. триглицериды, билирубин, АЛТ, ACT, HbAÍc; ОАМ, ЭКГ; УЗИ ЩЖ: cito! / в плановом порядке а течение недели / месяца / через _
мес.
исследование уровня св.Тз, св.Т4, ТТГ, а/т к ТПО / ТГ: sutot в плановом порядке в течение недели I месяца / через_мес.;
щинтиграфия / биопсия узлов ЩЖ с целью уточнения заболевания ЩЖ / определения тактики лечения:
явка с результатами обследования cito! / в плановом порядке.
Tab. Kalji iodide 200 по 1 тэб./с.ут. после еды_месяцев_курсов в год;
Tab. _МКГ/Щ, (коррекция_мкг/щ,);
Tab. Thiaroaspli мг/сут. (коррекция_мкг/сут );
Врач-эндокринолог
Рис. 2. Обратная сторона бланка ФПр амбулаторного приема врача-эндокринолога пациентов
с заболеваниями ЩЖ
Оценка результатов. При анализе данных, полученных при хронометраже рабочего времени, отмечено, что на заполнение дневников традиционным способом врач затрачивает больше времени (10 мин 6 сек ± 24,4 сек), чем при оформлении ФПр (8 мин 24 сек ± 16,8 сек). Для определения достоверности полученных результатов был применен параметрический количественный метод статистической обработки данных, который выявил статистическую значимость наблюдаемых различий (р <0,01), что позволяет сделать вывод о достоверном снижении затрат рабочего времени врача на оформление документации при применении ФПр.
Для проведения сравнительного контроля качества оказания медицинской помощи была использована универсальная Карта внутреннего контроля качества, которая позволяет оценить запись амбулаторного приема в баллах по 15 критериям:
1. Описание жалоб и анамнеза;
2. Объективный осмотр;
3. Диагностические мероприятия по основному и сопутствующему (клинически значимому) заболеваниям;
4. Оформление диагноза основного и сопутствующего (клинически значимого) заболеваний;
5. Лечебно-профилактические мероприятия, медицинская реабилитация;
6. Оперативное лечение;
7. Анестезиологическое пособие;
8. Реанимационные мероприятия;
9. Медицинская экспертиза, медицинское освидетельствование;
10. Сроки оказания медицинской помощи;
11. Госпитализация (в дневной стационар поликлиники, стационар на дому);
12. Преемственность, этапность;
13. Результат лечения;
14. Оформление медицинской документации;
15. Удовлетворенность пациента оказанием медицинской помощи.
Актуальными для определения качества записи амбулаторного приема врача-эндокринолога пациента с заболеванием ЩЖ были 10 критериев из 15; каждый из них был оценен в соответствии с предписанным порядком заполнения карты (баллы 1; 0,5; 0). Затем был рассчитан коэффициент качества (средний балл), который определил итоговую оценку. Коэффициент качества ФПр распределился от 0,7 до 0,9 баллов, среднее значение 0,85±0,017 балла (п=14, оценка «хорошо»); для традиционных дневников этот показатель колебался от 0,64 до 0,81 баллов, среднее значение 0,77±0,06 балла (п=11, оценка «удовлетворительно»). При анализе достоверности полученных результатов выявлена статистическая значимость наблюдаемых различий (р<0,01), что свидетельствует о повышении качества
записи амбулаторного приема врача-эндокринолога при применении ФПр.
Выводы. Анализ длительной клинической апробации ФПр позволяет сделать заключение о том, что его применение на первичном амбулаторном этапе оказания эндокринологической медицинской помощи достоверно снижает затраты рабочего времени врача на оформление документации и способствует повышению качества записей амбулаторного приема.
ФПр позволяет заложить основу для разработки единого стандарта алгоритма амбулаторного приема врача-эндокринолога пациентов с заболеванием ЩЖ с перспективой его реализации в виде программного модуля для РИЭМК (региональной интегрированной электронной медицинской карты) в качестве автоматизированного рабочего места врача-эндокринолога для приема пациентов с заболеванием ЩЖ.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Vanderpump MPJ. Th e epidemiology of thyroid diseases. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar's Th e Th yroid: A Fundamental and Clinical Text. 2005, 9th edn, pp 398-406. JB Lippincott-Raven, Philadelphia.
[2] Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. Iodine-defi ciency disorders. Lancet 2008; 372:1251-1262.
[3] Здравоохранение в России. 2015: Стат. сб. / Росстат. -М., З-46 2015. - 174 с. ISBN 978-5-89476-413-9.
[4] Демичева Т.П., Шилова С.П. Характеристика эндокринной патологии по материалам обращаемости населения в амбулаторно-поликлинические учреждения пермского края / Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Красноярск, 06 ноября 2014. Издательство: Инновационный центр развития образования и науки. Страницы: 120-122.
[5] Постановление Кабинета Министров ЧР от 30.07.2015 N 281 "О государственном докладе "О состоянии здоровья населения Чувашской Республики в 2014 году" / Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 06.08.2015, "Вести Чувашии", №31, 15.08.2015.
[6] Трошина Е.А. Заболевания, связанные с дефицитом йода: уроки истории и время принятия решений / Проблемы эндокринологии. 2011; 57(1): 60-65.
[7] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 692н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при нетоксическом зобе» / «Российская газета» Спецвыпуск, № 6098 (122), 07.06.2013.
[8] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 899н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология" / «Российская газета» Спецвыпуск, № 6054 (787), 11.04.2013..
[9] Приказ Министерства здравоохранения РФ от
15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». / Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 26.02.2015
[10] Приказ Министерства здравоохранения РФ от
07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» / Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 14.08.2015, "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 43, 26.10.2015.
[11] Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 28.07.2016 №1060 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Самарской области, подведомственных Министерству здравоохранения Самарской области» / Информационный вестник здравоохранения Самарской области, N 30, 4.08.2016 г.
[12] Первышин Н.А., Аллейнова Е.Р. Об усовершенствовании протокола амбулаторного приема врача-эндокринолога для пациентов с заболеваниями щитовидной железы // Управление качеством медицинской помощи. 2015. № 2. С. 94-98.
[13] Приказ ГБУЗ СО «СГП №4 Кировского района» от 11 августа 2016 № 130 «Об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ СО «СГП №4 Кировского района».
OPTIMIZATION OF OUTPATIENT APPOINTMENT OF THE DOCTOR-ENDOCRINOLOGIST
Pervyshin1 N.A., Galkin2R.A., Nagovskaja1 N.G.
'Samara city policlinic No. 4 of the Kirovsky district", Samara, Russian Federation. 2Samara State Medical University, Samara, Russian Federation.
Annotation: In the work experience of use of the formalized protocol (FPR) of outpatient appointment of the doctor-endocrinologist of patients with a disease of the thyroid gland (TG) in routine polyclinic practice is described. Time-keeping of the operating time spent for veneering of record of outpatient appointment is carried out; selective comparative quality control between FPR and diaries issued in the traditional way is executed.
Key words: thyroid gland, outpatient appointment, the doctor-endocrinologist, the formalized protocol, the diagnosis, dispensary observation, quality of a medical care.
REFERENCES
[1] Vanderpump MPJ. The epidemiology of thyroid diseases. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar's
The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 2005, 9th edn, pp 398-406. JB Lippincott-Raven, Philadelphia. [2] Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. Iodine-deficiency disorders. Lancet 2008; 372:1251-1262. DOI: 10.1016/s0140-6736(08)61005-3.
[3] Statistical collection "Health Care in Russia" / Rosstat. M, 2015. Page 174. (in Russian).
[4] Demicheva T. P., Shilov S. P. The characteristic of endocrine pathology on materials of negotiability of the population to out-patient and polyclinic institutions of Perm Krai. The Collection of scientific works following the results of the international scientific and practical conference "Problems of modern medicine: topical issues", Krasnoyarsk, 2014, pp 120-122. (in Russian).
[5] About the state report "About the state of health of the population of the Chuvash Republic in 2014; The Resolution of the Cabinet of Ch.R. N 281 of July 30, 2015. Vestie of Chuvashia, 2015, 15 Aug. (in Russian).
[6] Troshina E. A. The diseases connected with deficiency of iodine: lessons of history and time of decision-making. The Scientific and practical reviewed Endocrinology Problems magazine. M, 2011, T.57, No. 1, pp 60-65. (in Russian).
[7] About the approval of the standard of primary health care at not toxic craw; The Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 692n from 9.11.2012. Russian newspaper, 2013, June 7. (in Russian).
[8] About the statement of the Order of delivery of health care to adult population on the endocrinology profile; The Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 899n from 12.11. 2012. Russian newspaper, 2013, Apr. 11 (in Russian).
[9] About the statement of the unified forms of medical documentation used in the medical organizations providing
medical care in out-patient conditions and orders on their filling; The Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 834n of Dec 15, 2014. Official Internet portal of legal information http://www.pravo.gov.ru, 26/02/2015 (in Russian).
[10] About the statement of criteria for evaluation of quality of a medical care; The order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 422 of July 07, 2015. "Bulletin of regulations of federal executive authorities", N 43, 2015, 26 October (in Russian).
[11] About improvement of the organization of internal quality control and safety of medical activity in the State Healthcare Institutions of the Samara region subordinated to the Ministry of Health of the Samara region; The Order of the Ministry of Health of the Samara region No. 1060 of July 28, 2016. The Information bulletin of health care of the Samara region, 2016, Aug. 4 (in Russian).
[12] Pervyshin N. A., Alleynova E. R. About improvement of the protocol of outpatient appointment of the doctor-endo-crinologist for patients with diseases of a thyroid gland. The Scientific and practical medical magazine "Quality Management of Medical Care". Samara, 2015, No. 2, pp 94-98. (in Russian).
[13] About the organization of internal quality control and safety of medical activity in GBUZ SO "SGP No. 4 of Kirovsky district; The order of GBUZ SO of "SGP No. 4 of Kirovsky district" No. 130, 2016, Aug. 11 (in Russian).
