CC BY
142
УДК 616.441
ФОРМАЛИЗОВАННЫЙ ПРОТОКОЛ АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА ВРАЧА-ЭНДОКРИНОЛОГА ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Первышин1 Н.А., Середина2 Г.И., Галкин3 Р.А., Кривощеков2 Е.П.
1ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника № 4 Кировского района», г. Самара, Российская Федерация. 2ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В. Д. Середавина», г. Самара, Российская Федерация. 3ГБОУ ВПО " Самарский государственный медицинский университет", г. Самара, Российская Федерация.
Аннотация: Целью работы явилось повышение качества амбулаторной медицинской помощи больным эндокринологического профиля путем увеличения эффективности работы врача-эндокринолога поликлиники и оптимизации затрат профессионального времени на заполнение документации. Предложен формализованный протокол амбулаторного приема врача-эндокринолога, соответствующий актуальным требованиям к формулировке диагноза и диспансерному наблюдению пациентов с заболеваниями ЩЖ. Выполнен выборочный сравнительный контроль качества записей в амбулаторную карту между формализованным протоколом и дневниками, оформленными традиционным способом, результаты которого позволили сделать вывод об эффективности применения протокола в амбулаторной работе врача-эндокринолога первичного звена. Ключевые слова: щитовидная железа, амбулаторный прием, врач-эндокринолог, протокол, диагноз, диспансерное наблюдение.
Актуальность. По данным ВОЗ заболевания щитовидной железы занимают второе место после сахарного диабета среди эндокринных нарушений. Более 665 млн. человек в мире имеют эндемический зоб или страдают другими тироидными патологиями [1]; полтора миллиарда человек подвергаются риску развития йоддефицитных заболеваний [2]. При этом прирост числа заболеваний щитовидной железы в мире составляет 5% в год.
По данным федеральной службы государственной статистики (Росстат) численность населения РФ, подверженного болезням эндокринной системы, расстройствам питания, нарушениям обмена веществ в 2015 г составила 10243,6 тыс. чел., в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни 1635,9 тыс. чел. [3]. Удельный вес патологии ЩЖ (шифры Е00 - Е07 по МКБ 10) в структуре общей заболеваемости колеблется в пределах 23,7-38,1 %% в разных регионах РФ [4, 5].
Высокая распространенность заболеваний ЩЖ относит их к числу социально значимых. Отмечается общая тенденция к росту абсолютного числа заболеваний щитовидной железы, увеличивается заболеваемость диффузным токсическим зобом, а также узловыми формами [6] что, с одной стороны, свидетельствует об увеличении эффективности диагностики, с другой, предъявляет высокие требования к работе врача-эндокринолога первичного звена, на которого ложится ос-
новная нагрузка по выявлению патологии ЩЖ, уточнению диагноза и определению программы диспансерного наблюдения. Бурное развитие фундаментальной эндокринологии и регулярное внесение изменений в алгоритмы лечения и контроля его эффективности определяет необходимость систематического ведения и мониторинга многочисленной документации по диспансерному наблюдению. Следствие этого - большое количество бумажной работы, весьма трудоемкой частью которой является заполнение амбулаторной карты пациента в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи [7], различными методическими указаниями и рекомендациями и т. п.
В работе описаны изменения, которые были внесены в формализованный протокол (ФПр) амбулаторного приема врача-эндокринолога для пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) после проведения клинических испытаний исходной формы. В нем учтены современные требования к формулировке диагноза, лечению пациентов с патологией ЩЖ и диспансерному наблюдению.
Целью работы явилось повышение качества медицинской помощи больным эндокринологического профиля путем увеличения эффективности работы врача-эндокринолога поликлиники и оптимизации затрат профессионального времени на заполнение документации.
Материалы и методы. Исходная форма ФПр [8] прошла продолжительные испытания клинической
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
практикой в ГБУЗ «Самарская городская поликлиника № 4 Кировского района» в 2014 - 2016 гг. Проведено более 3000 консультаций пациентов с патологией ЩЖ, выполнен выборочный сравнительный контроль качества между ФПр и дневниками, оформленными традиционным способом, осуществленный с применением «Карты внутреннего контроля качества медицинской помощи» (Приложение №2 к приказу ГБУЗ СО «СГП №4» от 11.08.2016 №130 на основании приказа Министерства здравоохранения Самарской области от 28.07.2016 №1060 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных учреждениях здравоохранения Самарской области, подведомственных Министерству здравоохранения Самарской области».) [9] При анализе полученных данных был сделан вывод о повышении качества записи амбулаторной консультации врача-эндокринолога с применением ФПр.
На основе ФПр разработано Автоматизированное рабочее место врача-эндокринолога для амбулаторного приема пациентов с заболеваниями щитовидной железы (АРМЭ ЩЖ 1.0) [10], предоставляющее врачу возможность заполнять форму на персональном компьютере с последующей распечаткой и бессрочным хранением материала по конкретному пациенту. Это позволило решить целый комплекс задач:
1. Индивидуальные данные каждого принятого пациента сразу вводились в базу данных, что после накопления определенного количества информации (повторные консультации диспансерных пациентов) дало врачу возможность непосредственно на приеме оперативно получать информацию по динамике течения заболевания и анализировать эффективность применяемого лечения без просмотра амбулаторной карты.
2. Расчетные показатели (например, ИМТ) программа определяла автоматически.
3. АРМЭ ЩЖ 1.0 позволяет избежать неточностей и ошибок в формулировке диагноза и следующей из него программе диспансерного наблюдения. Например, если по данным УЗИ ЩЖ указано, что в левой доле выявлен узел размером 18 мм, то выставить диагноз «Диффузный зоб» уже не удастся, а биопсия узла будет предложена автоматически. Хотя окончательное решение по проведению того или иного обследования, тем более инвазивного, принимает врач.
4. Также программа предоставляет врачу возможность выбора метода лечения. Например, если в блоке основных физикальных показателей отмечен повышенный уровень ТТГ, то в блоке «Рекомендации по медикаментозному лечению» будет выделено окно коррекции дозировки Tab. Levothyroxini. Еще одним ярким примером пользы, которую может принести применение автоматизации рабочего места, является
контроль соблюдения жесткого (и весьма долгосрочного) алгоритма лечения тиреотоксикоза. Титрование дозы Tab. Thiamazole, соблюдение сроков контроля уровня лейкоцитов, Т4 св. и ТТГ, своевременное назначение Tab. Levothyroxini - все эти функции предлагает компьютерная программа.
Успешно проведен сравнительный хронометраж рабочего времени на внесение записи в амбулаторную карту при заполнении ФПр вручную и при применении АРМЭ ЩЖ 1.0. Анализ полученных результатов позволил сделать вывод о снижении затрат врачебного времени при использовании АРМЭ ЩЖ 1.0, которое особенно заметно при повторном приеме пациентов, находящихся на диспансерном учете.
Результаты. При обобщении и оценке опыта применения ФПр и АРМЭ ЩЖ в клинической практике принято решение о необходимости внесения изменений в ФПр в соответствии с актуальными требованиями к формулировке диагноза и диспансерному наблюдению пациентов с заболеваниями ЩЖ.
При работе над концепцией усовершенствования формализованного протокола учтены следующие положения:
1. Информация представляется наглядно и лаконично на бланке, протокол должен быть удобным инструментом для работы врача-эндокринолога на амбулаторном приеме. Формат страницы протокола задается регламентом записи в амбулаторной карте - формат листа А5; шрифт Arial; кегль 11,5; печать двусторонняя.
2. Формализованный протокол в полной мере соответствует требованиям, которые органы управления здравоохранением и страховые компании предъявляют к записи в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (025/у) [11], а также современным стандартам формулировки диагноза, лечения и диспансерного наблюдения [12].
На амбулаторном этапе разработан и внедрен в клиническую практику усовершенствованный формализованный протокол амбулаторного приема врача-эндокринолога для пациентов с заболеваниями ЩЖ, позволивший повысить эффективность работы врача эндокринолога поликлиники, исключить назначение лекарственных препаратов, не соответствующих современным требованиям, сократить время, затрачиваемое на оформление документации.
Протокол состоит из двух частей. Лицевая сторона бланка включает 4 блока: «Жалобы», «Объективный статус», «Основные физикальные показатели» и «Основной диагноз». В данной статье ФПр отформатирован и представлен в соответствии с «Требованиями к рукописям» журнала (Рис.1).
Консультация врача-эндокринолога.
Дата Жалобы: снижение массы тела (повышение) кг за последний год /
PS в мин. субфебрильная 1:° по вечерам / сердцебиение / дрожь / нарушение сна /
АЛ MM.Hg потливость / склонность к запорам / поносам / отеки на лице / сонливость
Рост см / сухость кожн / дискомфорт в области щитовидной железы / выпадение
Вес кг волос; сухость во рту / ннктурия / снижение остроты зрения / боли / па-
ИМТ кг/м2 рестезии / онемение / судороги в ногах / руках / кожный зуд; _
Т4св N Анамнез: заболевание ЩЖ отмечает с ( гол );
ТТГ N узлы подтверждены (УЗИ) в ( гол );
(от ) получает лечение:
дата
Щитовидная железа_увеличена_ст. (класе-я ВОЗ), при глотании подвижна; при пальпации_
болезненна, плотно- / мягкоэластической консистенции / стр-ра_однородная. Узлы_пальпируются в
правой / левой доле / перешейке.
УЗИ ЩЖ (_дага_): пр. доля_см3; лев. доля_см3; узел / узлы в пр. / лев. доле / перешейке макс.
размер до_мм. Динамика по сравнению с УЗИ от (_дата_) негативная / существенной не отмечено _.
Ds основной: Диффузный (Е04.0) / Одно-(Е04.1) многоузловой (Е04.2) зоб_ст.
Узел ЩЖ в правой / левой доле. Хронический аутоиммунный тиреоидит (ЕОб.З).
Оперированная ЩЖ (Z98.8): струмэктомия / гемитиреоидэктомия / энуклеация узла (_гоя_). По гппотирео-
дизм (Е89.0); п/о гипопаратиреодизм (Е89.2) ст. де-/суб-/компенсашш.
Тиреотоксикоз (Е05.0-Е05.2) легкая форма, средней тяжести, тяжелый; ст. де-/суб-/компенсации. Энд. офтальмо-патия, тиреотоксическое сердце / токсический гепатит / лейкопения.
Гипотиреоз (Е02) легкая форма, средней тяжести, тяжелый; медикаментозный ст. де-/суб-/компенсации. Эути-
реоз._. Verte!
Рис. 1. Лицевая сторона формализованного протокола амбулаторного приема врача-эндокринолога пациентов с
заболеваниями ЩЖ
В блоке «Жалобы» перечислены ключевые симптомы дисфункции ЩЖ, а также добавлены основные признаки нарушений углеводного обмена, определять наличие или отсутствие которых эндокринолог обязан у каждого пациента.
Блок «Основные физикальные показатели» дополнен данными лабораторных исследований и расположен в столбце слева от блоков «Жалобы» и «Объективный статус». Такой подход к размещению информации акцентирует внимание на объективных критериях, позволяющих оперативно оценить общее состояние пациента и стадию компенсации нарушения функции ЩЖ: температура, частота дыхания, частота сердечных сокращений, пульс, артериальное давление, вес, рост, индекс массы тела (ИМТ) уровень гормонов Т4 св. и ТТГ. Чтобы блок не выглядел громоздким, исключены показатели уровней Т3 св. и лейкоцитов.
В описании локального статуса указывается степень увеличения ЩЖ по классификации ВОЗ: 0 ст. -зоба нет; 1 ст. - зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, размеры долей больше ди-стальной фаланги большого пальца; 2 ст. - зоб пальпи-
руется и виден глазом. Кроме того определяется подвижность при глотании; болезненность при пальпации; консистенция железы; неоднородность ее структуры. Отдельным пунктом отмечены наличие и локализация узлов.
Блок «Диагноз» разделен на 2 части: основной» и «Ds сопутствующий», поскольку размеры бланка не позволяют разместить его на лицевой стороне полностью. В разделе «Ds основной» в полном объеме перечислялись все патологические состояния ЩЖ в соответствии с рубриками МКБ-10, а также их осложнения.
Список редких форм патологии ЩЖ набран мелким шрифтом и расположен на обратной стороне бланка, которая состоит из 3 блоков: «Сопутствующий диагноз», «Рекомендации по обследованию и диспансерному наблюдению», «Рекомендации по медикаментозному лечению» (Рис.2).
Редкие формы заболеваний ЩЖ: Синдром врожденной йодной недостаточности (Е00); Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью (Е01); Другие формы гипотиреоза (Е03); Другие болезни щитовидной железы (Е07).
¡Ds сопутствующий: Сахарный диабет_тип. Целевой уровень HbAlc_%. НТГ.
Экзогенно-конституциональное ожирение_ст.
ИБС. СНС_ФК. Мерцательная аритмия (тахи- / нормо- / брадиспстолия; постоянная / преходящая форма).
ПИКС ( год ). Н_, Артер. гипертензия. Риск_.
Жалезодефицитная анемия. Лейкопения_.
Рекомендовано:
• диета_, режим;
• лейкоциты 1раз в_кед., лейкоформула, OAK, сахар крови, холестерол, ЛПНП, ЛПВП, триглице-
риды, билирубин, АЛТ, ACT. HbAlc; ОАМ, ЭКГ;
• УЗИ ЩЖ: cito! / в плановом порядке в течение недели / месяца / через_мес.;
• исследование уровня св.Тз, св.Т4, ТТГ, а/т к ТПО / ТГ: cito!, в плановом порядке в течение недели/ месяца / через_мес.;
• сцинтиграфия / биопсия узлов ЩЖ с целью уточнения заболевания ЩЖ / определения тактики лечения;
• явка с результатами обследования cito! / в плановом порядке.
_Tab, Kalii iodide 200 по 1
таб./сут. после еды_месяцев_курсов в год;
• Tab. Levothyroxin_мкг/сут. (коррекция_мкг/сут.);
• Tab. Thiamasoli_мг/сут. (коррекция_мкг/сут. );
• Препараты кальция_
Врач-эндокринолог_
Рис. 2. Обратная сторона формализованного протокола амбулаторного приема врача-эндокринолога пациентов
с заболеваниями ЩЖ
Раздел «Ds сопутствующий» включает в себя сахарный диабет, ожирение, а также сердечно-сосудистую патологию и нарушения системы крови, которые могут оказать существенное влияние на тактику лечения и диспансерного наблюдения за конкретным пациентом.
Блок «Рекомендации по обследованию». В нем приведены рекомендации по диете, режиму труда и отдыха, а также рутинным методам обследования. Перечислены наиболее актуальные для пациентов с заболеваниями ЩЖ лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, биохимические показатели крови (сахар крови, холестерол, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, билирубин, АЛТ, АСТ, HbAlc), а также ЭКГ и/или Эхо КГ. Затем следуют специфические для патологии ЩЖ методы обследования: УЗИ, гормоны (Т3 св., Т4 св., ТТГ, а/т к ТПО / ТГ), сцинтиграфия и пункционная биопсия. Для каждого из методов предусмотрено уточнение порядка проведения конкретного обследования (cito!, в плановом порядке в течение недели / месяца / через_
мес.) в рамках программы диспансерного наблюдения. Завершают блок рекомендации по срокам следующего визита пациента. Также предусмотрено пустое поле для того, чтобы можно было вписать дополнительное обследования, не указанные в бланке.
В блок «Рекомендации по медикаментозному лечению» включены только специфические медикаменты, название которых указано в соответствии с международным непатентованным наименованием: Tab. Kalii iodide 200, препараты кальция, Tab. Levothyroxini, Tab. Thiamasoli. Для двух последних, кроме рекомендованной суточной дозировки, предусмотрено отдельное поле для указания ее коррекции. Тем самым внимание врача акцентировано на необходимости титрования дозировки этих препаратов. Для сопутствующего симптоматического лечения оставлены пустые поля, которые заполняются индивидуально у каждого пациента по необходимости.
В перспективе после накопления материала по результатам внедрения усовершенствованного формализованного протокола возможно внесение коррекции в АРМЭ ЩЖ 1.0, которое было разработано на основе исходного варианта ФПр.
Заключение. Усовершенствованный ФПр может найти широкое применение в амбулаторной работе врача-эндокринолога первичного звена, повысить качество лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Vanderpump MPJ. The epidemiology of thyroid diseases. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar's The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 2005, 9th edn, pp 398406. JB Lippincott-Raven, Philadelphia.
2. Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. Iodine-deficiency disorders. Lancet 2008; 372:1251-1262. DOI: 10.1016/s0140-6736(08)61005-3.
3. Статистический сборник «Здравоохранение в России» // Росстат. М., 2015. С. 174.
4. Демичева Т.П., Шилова С.П. Характеристика эндокринной патологии по материалам обращаемости населения в амбулаторно-поликлинические учреждения пермского края // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы». Красноярск, 2014. С. 120122.
5. О государственном докладе "О состоянии здоровья населения Чувашской Республики в 2014 году». Постановление Кабинета Министров ЧР № 281 от 30 июля 2015 г. // Вести Чувашии. 2015. 15 авг.
6. Трошина Е.А. Заболевания, связанные с дефицитом йода: уроки истории и время принятия решений // Научно-практический рецензируемый журнал «Проблемы эндокринологии». М., 2011. Т.57. № 1. С. 60-65.
7. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при нетоксическом зобе; Приказ Министерства здравоохранения РФ № 692н от 09 нояб. 2012 г. // Российская газета. 2013. 7 июня.
8. Первышин Н.А., Аллейнова Е.Р. Об усовершенствовании протокола амбулаторного приема врача-эндокринолога для пациентов с заболеваниями щитовидной железы // Научно-практический медицинский журнал «Управление качеством медицинской помощи». Самара, 2015. № 2. С. 94-98.
9. О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в
государственных учреждениях здравоохранения Самарской области, подведомственных Министерству здравоохранения Самарской области; Приказ Министерства здравоохранения Самарской области № 1060 от 28 июля 2016 г. // Информационный вестник здравоохранения Самарской области. 2016. 4 авг.
10. Первышин Н.А., Сапрыкин А.А. Автоматизированное рабочее место врача-эндокринолога для амбулаторного приема пациентов с заболеваниями щитовидной железы // Научно-практический медицинский журнал «Управление качеством медицинской помощи». Самара, 2016. № 1-2. С. 1928.
11. Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению; Приказ Министерства здравоохранения РФ № 834н от 15 дек. 2014 г. // URL: http://www.consultantru/cons/cgi/onlinexgi?req=doc&base=L AW&n=175963&fld=134&dst=1000000001,0&rnd=0.9227665 535102096#0 (дата обращения: 15.02.2017)
12. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология"; Приказ Министерства здравоохранения РФ № 899н от 12 нояб. 2012 г. // Российская газета. 2013. 11 апр.
ABOUT IMPROVEMENT OF THE FORMALIZED PROTOCOL OF OUTPATIENT APPOINTMENT OF THE DOCTOR-ENDOCRINOLOGIST OF PATIENTS WITH DISEASES OF THE THYROID GLAND
Pervyshin1 N.A., Seredina2 G.I., Galkin3 R.A., Krivoshchekov2 E.P.
1-GBUZ Samara city policlinic No. 4 of the Kirovsky district"., Samara, Russian Federation
2-GBUZ The Samara regional clinical hospital of V. D. Seredavin, Samara, Russian Federation
3-GBOU VPO Samara State Medical University of the Russian Federation Ministry of Health, Samara, Russian Federation
Annotation: The purpose of work was improvement of quality of out-patient medical care by the patient of an endocrinological profile by increase in overall performance of the doctor-endocrinologist of policlinic and optimization of expenses of professional time for filling of documentation. The formalized protocol of outpatient appointment of the doctor-endocrinologist conforming to urgent requirements to the formulation of the diagnosis and dispensary observation of patients with diseases of a thyroid gland is offered. Selective comparative quality control of records in the out-patient card between the formalized protocol and diaries issued in the traditional way which results have allowed to draw a conclusion on efficiency of application of the protocol in out-patient work of the doctor-endocrinologist of primary link is executed.
Key words: thyroid gland, outpatient appointment, doctor-endocrinologist, protocol, diagnosis, dispensary observation.
REFERENCES
1. Vanderpump MPJ. The epidemiology of thyroid diseases. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar's The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 2005, 9th edn, pp 398406. JB Lippincott-Raven, Philadelphia.
2. Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. Iodine-deficiency disorders. Lancet 2008; 372:1251-1262. DOI: 10.1016/s0140-6736(08)61005-3.
3. Statistical collection "Health Care in Russia" / Rosstat. M, 2015. Page 174. (in Russian).
4. Demicheva T. P., Shilov S. P. The characteristic of endocrine pathology on materials of negotiability of the population to out-patient and polyclinic institutions of Perm Krai. The Collection of scientific works following the results of the international
scientific and practical conference "Problems of modern medicine: topical issues", Krasnoyarsk, 2014, pp 120-122. (in Russian).
5. About the state report "About the state of health of the population of the Chuvash Republic in 2014; The Resolution of the Cabinet of Ch.R. N 281 of July 30, 2015. Vestie of Chuvashia, 2015, 15 Aug. (in Russian).
6. Troshina E. A. The diseases connected with deficiency of iodine: lessons of history and time of decision-making. The Scientific and practical reviewed Endocrinology Problems magazine. M, 2011, T.57, No. 1, pp 60-65. (in Russian).
7. About the approval of the standard of primary health care at not toxic craw; The Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 692n from 9.11.2012. Russian newspaper, 2013, June 7. (in Russian).
8. Pervyshin N. A., Alleynova E. R. About improvement of the protocol of outpatient appointment of the doctor-endocrinol-ogist for patients with diseases of a thyroid gland. The Scientific and practical medical magazine "Quality Management of Medical Care". Samara, 2015, No. 2, pp 94-98. (in Russian).
9. About improvement of the organization of internal quality control and safety of medical activity in the State Healthcare Institutions of the Samara region subordinated to the Ministry of Health of the Samara region; The Order of the Ministry of Health of the Samara region No. 1060 of July 28, 2016. The Information bulletin of health care of the Samara region, 2016, 4 Aug. (in Russian).
10. Pervyshin N. A., Saprykin A. A. The automated workplace of the doctor-endocrinologist (ARME) for outpatient appointment of patients with diseases of a thyroid gland. The Scientific and practical medical magazine "Quality Management of Medical Care", Samara, 2016, No. 1-2, pp 19-28. (in Russian).
11. About the statement of the unified forms of medical documentation used in the medical organizations providing medical care in out-patient conditions and orders on their filling; The Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 834n of Dec 15, 2014. URL: http://www.consult-ant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=175963&fl d=134&dst=1000000001,0&rnd= 0.9227665535102096#0 (date of the address: 2/15/2017) (in Russian).
12. About the statement of the Order of delivery of health care to adult population on the endocrinology profile; The Order ofthe Ministry of Health of the Russian Federation No. 899n from 12.11. 2012. Russian newspaper, 2013, 11 Apr. (in Russian).
