CC BY
69
Оптимальная имплантация стентов бифуркационного дизайна при лечении бифуркационных поражений коронарных артерий с использованием внутрисосудистой визуализации: 10-летний опыт
B.В. Демин*, М.М. Мурзайкина, А.В. Демин,
C.А. Долгов, А.В. Григорьев, Э.В. Гаврилов
ГБУЗ "Оренбургская областная клиническая больница", Оренбург, Россия
Лечение бифуркационных поражений коронарных артерий остается актуальной проблемой интервенционной кардиологии. В работе рассмотрен опыт использования для лечения данного вида патологии специализированных бифуркационных стентов, имплантируемых под контролем внутрисосудистой визуализации. 164 стента специального бифуркационного дизайна 7 видов имплантированы 158 пациентам. 146 операций проведено под контролем внутрисосудистого УЗИ (ВСУЗИ), 9 - под контролем оптической когерентной томографии. Частота рестенозов составила 11,6%, при использовании вариантов стентов с лекарственным покрытием - 4,7%. При выполнении операции под контролем ВСУЗИ частота рестенозов составили 8,9%, под контролем ангиографии - 33,3%. В сроки до 8 лет положительный результат операции по данным контрольной ангиографии и телефонного опроса сохранялся в 81% наблюдений.
Ключевые слова: бифуркационное поражение, коронарное стентирование, специальные бифуркационные стенты, внутрисосудистая визуализация, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография.
Цель: оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения бифуркаций коронарных артерий с крупной боковой ветвью (диаметром более 2,5 мм) с применением стентов специального бифуркационного дизайна под контролем внутрисосудистых методов визуализации.
Методы. 158 пациентам произведена имплантация 164 стентов специального бифуркационного дизайна 7 видов. "Истинные" бифуркации (типы 1,1,1; 1,0,1 и 0,1,1) составили 64,6% всех поражений. В 146 (89,0%) случаях во время операций выполнялось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). В 9 случаях в качестве контроля при операциях бифуркационного стентирования была использована оптическая когерентная томография (ОКТ).
* Адрес для переписки: Демин Виктор Владимирович ГБУЗ "Оренбургская областная клиническая больница", отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
460018 Оренбург ул.Аксакова, 23. Тел. +7-3532-31-70-12. E-mail: angiorenvd@mail.ru Статья получена 25 марта 2016 г Принята к публикации 12 апреля 2016 г
Результаты. Технический успех операций имплантации стентов бифуркационного дизайна составил 100%. У всех пациентов отмечался благоприятный непосредственный клинический результат. Отмечен 1 тромбоз боковой ветви на 2-сутки после операции. Частота рестенозов составила 11,6%: в группе стентов с лекарственным покрытием - 4,7%, голометаллических стентов -19,2%. В группе "истинных" бифуркаций частота рестенозов составила 17,9%, в остальных подгруппах - 8,3%. При выполнении операции под контролем ВСУЗИ частота рестенозов была существенно меньше, чем при использовании только ангиографии, - соответственно 8,9 и 33,3%. Контрольная коронарография по клиническим показаниям была выполнена у 36 пациентов в сроки от 2 мес до 8 лет, выявлены рестенозы в 18 стентах. Телефонный опрос выполнен еще у 64 пациентов, 63 из них отметили улучшение или стабильное состояние. Всего в сроки до 8 лет положительный результат операции сохранялся в 81% наблюдений.
Выводы. Использование специализированных бифуркационных стентов является эффективным методом лечения бифурка-
ционных поражений коронарных артерий. Применение ВСУЗИ и ОКТ позволяет оптимизировать выбор стента, результаты имплантации и отдаленные результаты лечения.
Введение
Бифуркационные поражения встречаются в клинической практике интервенционных кардиологов ежедневно и составляют приблизительно 15-20% всех случаев чрескож-ных коронарных вмешательств (1, 2).
На основании данных многочисленных рандомизированных исследований и регистров большинство экспертов, включая консенсус Европейского бифуркационного клуба (EBC), считают предпочтительным использование при лечении бифуркационных поражений одного стента с условным применением второго только в случае выраженного ресте-ноза или ограничения проходимости боковой ветви после стентирования основной (2). Вместе с тем в документе EBC отмечается, что в упомянутые исследования часто включались не истинные бифуркации или поражения с диаметром боковой ветви менее 2,5 мм. В то же время при диаметре боковой ветви более 2,75 мм и стенозе боковой ветви более 50% в ряде исследований (Nordic-Balti cIV trial, DKCRUSH II trial) показан тренд к лучшим результатам при использовании двухстентового подхода. Поэтому консенсус EBC предполагает использование двухстентовой стратегии при большом диаметре боковой ветви и ее протяженном поражении (2). К этому можно добавить неблагоприятный угол для рекроссинга после стентирования основной ветви, а также уточнения по диаметру боковой ветви (>2,5 мм) и распространенности поражения боковой ветви от устья - более 10 мм (3).
Немаловажны технические ограничения, сопряженные с использованием обычного подхода к ангиопластике бифуркационных поражений: проблемы с поддержанием доступа к боковой ветви в течение процедуры; прижатие боковой ветви распорками стента, установленного в главную ветвь, приводящее к затруднениям при повторном введении проводника или проведении баллона/стента в боковую ветвь; деформация главной ветви при расширении боковой ветви; невозможность полностью покрыть и укрепить устье боковой ветви; невозможность сохранения структуры стента и его деформация при бал-
лонной пластике боковой ветви (4, 5). Если добавить к этому недостаточную информативность ангиографии для достоверной оценки результата бифуркационного стен-тирования, во многих случаях возможен субоптимальный результат, который проявляется уже клинически в отдаленном периоде.
Одним из путей решения данных проблем стала разработка специализированных бифуркационных стентов (dedicated bifurcation stents), которые в идеале должны были быть свободны от указанных недостатков. Вместе с тем задача создания оптимального бифуркационного стента не может считать ся решенной до настоящего времени. Слабыми местами имеющихся на рынке стентов являются в ряде случаев достаточно большой профиль, затрудняющий манипуляции, подчас сложные приемы доставки и позиционирования по отношению к боковой ветви, все еще ограниченный диапазон размеров, главным образом по длине. Тем не менее поиск оптимальной бифуркационной платформы продолжается, а спектр предложенных стентов увеличивается, хотя и не такими темпами, как несколько лет назад. Целый ряд тактических вопросов использования специализированных бифуркационных стентов еще не разрешен: в каких случаях предпочтительно их использовать, бифуркационным стентом какой конструкции лучше воспользоваться в той или иной ситуации, каких отдаленных результатов следует ожидать при использовании данных устройств. Возможно, нерешенность этих вопросов объясняет недостаточное внимание к использованию стентов специального бифуркационного дизайна в России.
Преимуществом специализированных бифуркационных стентов является в известной степени объединение в одном устройстве условной одностентовой и многостен-товой стратегий. В результате их использования достигается более надежный контроль за сохранением проходимости боковой ветви во время процедуры, в большинстве случаев без необходимости перепроведения проводника; обеспечивается более адекватный размер ячеи стента на уровне устья боковой ветви без разрушения или выраженной деформации структуры эндо-протеза (в случае лекарственных стентов сопряженной еще и с повреждением покрытия); не возникает проблем с заведением баллонов для финальной пластики по кис-синг-методике; данный вид стентов может
Рис. 1. Стенты для условного стентирования боковой ветви. Доступные на российском рынке: Twin-Rail (1), Nile Pax и Nile CroCo (2), Xience SBA и Multi-Link Frontier (3), BiOSS (4); выходящий на российский рынок -Stentys (5); не зарегистрированные в России или не вошедшие в клиническую практику - Petal (6), Antares (7), SideKick (8).
считаться предпочтительным при поражении Medina 0,0,1, когда бляшка располагается только в устье крупной боковой ветви и иные стратегии сопряжены с риском компрометации непораженной основной ветви (6). В консенсусе EBC констатируется, что показания к специализированным бифуркационным системам ограничены, но их использование может быть полезным в случаях, когда представляется оптимальной двух-стентовая стратегия (2).
Несмотря на существование нескольких классификаций специализированных бифуркационных стентов, для клинического использования достаточно выделения трех основных групп (5, 7). Первая группа - стен-ты для условного стентирования боковой ветви, которые облегчают или поддерживают доступ к боковой ветви после стентирования главной ветви и не требуют повторного пересечения балок стента в основной ветви. К этой группе относятся в том числе и большинство стентов, доступных в настоящее время на российском рынке (рис. 1). Особенность большинства стентов этой группы - формирование карины в области устья боковой ветви, которой во многих случаях бывает достаточно для более надежной стабилизации бляшки в устье. В случае необходимости стентирования боковой ветви это можно сделать максимально анатомич-но, без деформации стента в основной артерии и с хорошим покрытием устья. На наш взгляд, самым удачным стентом из этой группы являлся Xience SBA с кобальт-хромовой платформой и покрытием эверолимусом, повторявший в основном дизайн хорошо зарекомендовавшего себя стента Multi-Link
Frontier (8). К сожалению, компания-производитель перестала выпускать данный продукт. Кобальт-хромовый стент NileCroCo также имеет вариант с лекарственным покрытием NilePax (9), однако покрытие па-клитакселем проявляет себя не так эффективно. Интересным вариантом такого вида эндопротезов является стент Petal (Boston Scientific), у которого устье боковой ветви по всей окружности защищается своеобразным "рукавом" (10). К сожалению, стент к настоящему времени так и не доведен до клинического использования. Концепция стента BiOSS, имеющего варианты как без покрытия, так и с покрытием сиролимусом или паклитакселем, построена на максимальной адаптации к анатомии сосуда за счет разных диаметров проксимального и дистального сегментов, при этом в среднем сегменте ячейки максимально широкие для доступа к боковой ветви, но это может быть и проблемой при большой массе бляшки в данной области. Стент все более широко используется в клинике и получает хорошую исследовательскую базу (11-13). Наконец, весьма интересной является концепция саморасширяющегося стента Stentys, который должен выйти на российский рынок в ближайшее время. Помимо хорошей адаптации к стенкам сосуда, стент позволяет после установки завести проводник в любом месте и создать карину без деформации структуры эндопротеза. Согласно ряду публикаций, стент показывает хорошие результаты в том числе при лечении острого инфаркта миокарда (14, 15). Вторая группа - эндопротезы, которые обычно требуют дополнительного стента
Рис. 2. Стенты, которые обычно требуют дополнительного стента (стентов), имплантируемых в бифуркацию. Стенты для боковой ветви - Tryton (1), Cappella Sideguard (2), проксимальный бифуркационный стент - Axxess.
Рис. 3. "Истинные" бифуркационные стенты (Y-стенты): Medtronic Bifurcation Stent System (1), DBS stent фирмы Cordis (2).
(стентов), имплантируемых в бифуркацию (рис. 2). Самый распространенный из них -стент Тгу1оп, имеющий к тому же уже достаточно широкую доказательную базу успешного использования (16-18). Третья группа-"истинные" бифуркационные стенты ^-стенты, рис. 3). Стенты данной группы фактически представляют собой 2 соединенных эндопротеза, оптимально покрывающих как основную, так и боковую ветвь. Несмотря на положительные результаты первых исследований, громоздкость имеющихся систем и ограниченная доставляе-мость пока стоят на пути их широкого внедрения (19, 20).
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическая когерентная томография (ОКТ) могут предоставить ключевую информацию при проведении бифуркационного лечения, которая превосходит ангиографическую оценку. Обе методики могут быть использованы для оценки структуры и распространения поражения, результатов предилатации, референсных размеров сосуда (21, 22). После стентирования обе методики могут быть использованы для оценки адекватности расширения сосуда, деформации стента и выявления малаппо-зиции. Значимость интракоронарной визуализации отражена и в консенсусе ЕВС (2).
1
2
Существенно, что дополнительный уровень информации достигается при построении третьей проекции внутрисосудистого ультразвукового изображения (5) и особенно -3D-реконструкции данных ОКТ (23, 24). При использовании специализированных бифуркационных стентов значимость внутри-сосудистых методов визуализации многократно возрастает по сравнению с одностен-товым лечением бифуркаций.
Материал и методы
В период с 2004 г. по август 2015 г. было прооперировано 158 пациентов, которым было имплантировано 164 стента бифуркационного дизайна. В плановом порядке операции производились у 157 пациентов, один бифуркационный стент был имплантирован в экстренном порядке. В операциях бифуркационного стентирования коронарных артерий нами применялись 7 видов стентов специального бифуркационного дизайна: 51 стент NilePAX (31,1%), 30 стентов BIOSSLim (18,3%), 28 стентов Multi-Link Frontier(17,1%), 25 стентов Tryton (15,2%), 16 стентов NileCroCo (9,8%), 9 стентовTwin-Rail (5,5%), 5 стентов Xience SBA (3%). При этом стенты Multi-Link Frontier и Xience SBA были применены в клинической практике впервые в России именно в нашем отделении. Большая часть оперированных пациентов была мужского пола - 137 (87%) человек. По возрастным группам пациенты распределялись следующим образом: 30-39 лет -3 (1,9%) человека, 40-49 лет - 22 (13,9%), 50-59 лет - 77 (48,8%), 60-69 лет - 41 (25,9%), 70-79 лет - 15 (9,5%) человек. Таким образом, средний возраст пациентов составил 57,3 ± 6,47 года. Артериальная гипертония сопутствовала ишемической болезни сердца у 89,1% пациентов, гиперхоле-стеринемия была выявлена в 74,4% случаев, сахарный диабет являлся фоновым заболеванием в 10,1% случаев, постинфарктный кардиосклероз имелся у 60,5% пациентов. Бифуркационные поражения в передней нисходящей артерии (ПНА) и диагональной ветви (ДВ) встречались у 95 (57,9%) пациентов, в огибающей артерии (ОА) и ветви тупого края (ВТК) - у 41 (25,0%), в правой коронарной артерии (ПКА) - у 16 (9,8%), в стволе левой коронарной артерии - у 11 (6,7%), в промежуточной ветви - у 1 (0,6%) пациента. При этом у 4 пациентов с применением стентов бифуркационного дизайна были корригированы поражения в двух бифурка-
циях (ПНА-ДВ, ОА-ВТК), а у 1 пациента -в трех бифуркациях (ПНА-ДВ, ОА-ВТК, ПКА). Поражение других коронарных артерий корригировались у 88 (51,9%) пациентов, у 17 (10,8%) из них одномоментно с коррекцией бифуркационного стеноза.
По классификации Medina бифуркационные поражения распределялись следующим образом: 64 (39,0%) - типа 1,1,1; 30 (18,3%) - типа 0,1,1; 26 (15,9%) - типа 0,1,0; 22 (13,4%) - типа 1,1,0; 12 (7,3%) -типа 1,0,1; 9 (5,5%) - типа 1,0,0 и 1 (0,6%) -типа 0,0,1. Таким образом, так называемые истинные бифуркации (типы 1,1,1; 1,0,1 и 0,1,1) составили 64,6% всех поражений.
Из 164 артерий, оперированных с применением бифуркационных стентов, в 146 (89,0%) случаях выполнялось ВСУЗИ. Последнее не использовалось в случаях технических проблем во время операций, требовавших сокращения времени вмешательства или затруднявших проведение датчика. ВСУЗИ выполнялось на различных комплексах, имеющихся в отделении: OracleIn-Vision (EndoSonics (Jomed) Abbott), s5 и s5i (Volcano), с использованием фазово-электронных датчиков Jovus Avanar F/x, Visions PV.018, Eagle Eye, Eagle Eye Gold, Eagle Eye Platinum; и iLab (Boston Scientific), с применением механических датчиков AtlantisPro. Учитывая относительно небольшую протяженность поражений, подлежавших бифуркационному стентированию в связи с ограниченной длиной специализированных стентов, определение длины поражения не было приоритетной задачей ВСУЗИ, в связи с чем применялась не моторизованная, а ручная протяжка датчика (за исключением механических датчиков комплекса iLab).
Из 9 пациентов у 8 в качестве контроля при операциях бифуркационного стентиро-вания была использована ОКТ, которая выполнялась на аппаратах C7-XR/Ilumien (LightLab / St. Jude Medical) с датчиком C7 Dragonfly и Lunawave (Terumo) с датчиком FastView. Применялась только механическая высокоскоростная (от 20 до 40 мм/с) протяжка датчиков. На исходном этапе операции ОКТ использована в 2 случаях, на заключительном - в 7. На исходном этапе ОКТ использована в тех наблюдениях, когда требовалось одновременно оценить состояние просвета в ранее имплантированных стен-тах на предмет необходимости пластики баллонами с лекарственным покрытием.
При контрольном исследовании в 2 случаях ОКТ выявила краевые проблемы в стенте -малаппозицию и диссекцию интимы, потребовавшие соответственно дополнительной пластики некомплайнсным баллоном большого размера и имплантации дополнительного стента. Безусловно, использование ОКТ имеет большой потенциал и в плане возможного построения 3D-реконструкций сосуда и стента. В нашем опыте эта возможность использована в 2 случаях.
Результаты
Было выполнено 257 внутрисосудистых ультразвуковых сканирований на разных этапах операций и 1 ВСУЗИ на диагностическом этапе во время коронарографии. На исходном этапе было выполнено 93 внутри-сосудистых сканирования, после предилата-ции - 49 сканирований. Исходное ВСУЗИ в таких операциях позволило уточнить значимость стеноза и определить степень поражения в основной и боковой ветвях, а также дало возможность установить характер распределения стенозирующих масс и прогнозировать их возможное перераспределение после стентирования. Для такой оценки первостепенное значение имели построение и анализ третьей, продольной проекции ВСУЗИ, позволявшей более наглядно и менее субъективно оценить упомянутые факторы. Кроме того, исходное ВСУЗИ способствовало адекватному выбору размера стента, учитывая разницу проксимального и дистального референсных диаметров, истинную распространенность поражения с верификацией возможного вовлечения "референсных" сегментов, позволило оптимально подобрать баллоны для последующей постдилатации, в том числе по киссинг-методике. На промежуточном этапе (когда после ВСУЗИ потребовалось дополнительное воздействие) было выполнено 17 сканирований. При контрольном ВСУЗИ после имплантации стента(ов) и постдилатацион-ных воздействий оценивались расправление стента, его расположение по отношению к бифуркации, сохранение проходимости боковой ветви. Кроме того, контрольное ВСУЗИ определяло необходимость дополнительного воздействия в основной и боковой ветви, а также позволяло запрограммировать контрольную коронарографию в случае необходимости. После проведения контрольного ВСУЗИ в 7 случаях была выявлена диссек-ция в основной или боковой ветвях, что по-
требовало дополнительного стентирования в 4 случаях. В 4 наблюдениях было обнаружено недостаточное раскрытие стента со значительным остаточным объемом бляшки, что потребовало дополнительного воздействия баллоном большего диаметра или большим давлением. В 3 случаях была выявлена выраженная овальная деформация стента, что также потребовало дополнительной дилатации. Наконец, у 5 пациентов была выявлена малаппозиция проксимальной части стента, которая также корректировалась баллонной дилатацией. На заключительном этапе операции проведено 98 ВСУЗИ, зафиксировавших оптимальный или удовлетворительный результат вмешательства. Для достоверности заключительной ультразвуковой оценки, как и на исходном этапе, большое значение имела оценка продольной реконструкции данных ВСУЗИ с тщательным анализом деталей при осевом вращении.
Технический успех операций по имплантации стентов бифуркационного дизайна составил 100%. Вместе с тем в ряде случаев доставка стентов была сопряжена с техническими трудностями. Прежде всего, следует отметить необходимость тщательной преди-латации, так как профиль систем доставки специализированных бифуркационных стентов чаще всего существенно превышает обычные стенты. Основная проблема при установке стентов, доставляемых на двух проводниках (платформы Nile и Twin-Rail), заключается в возможности перекрута последних. Это требует повышенного внимания при заведении проводников и продвижении стентов. В случае с платформой Nile имеются специальные технические приемы, позволяющие перепровести один из проводников. Платформы стентов фирмы Abbott (кобальт-хромового Multi-Link Frontier и покрытого эверолимусом Xience SBA) доставляются на одном монорельсовом проводнике, после чего в отделившийся баллон для боковой ветви заводится второй проводник уже по шахтному принципу и происходит самоцентрирование всей системы на карине бифуркации. Несмотря на кажущуюся громоздкость, данная система доставки представляется нам одной из самых удобных и управляемых. На рис. 4 представлены результаты первой в России имплантации стента Xience SBA в области бифуркации ПКА.
Необходимо упомянуть еще одно обязательное условие успешности имплантации -
хороший подпор и остаточный диаметр проводящего катетера, предпочтительнее 7 F, в связи с чем бедренный доступ при имплантации упомянутых систем является доступом выбора. Позиционирование стентов BIOSSLim технически существенно проще, поскольку нет необходимости во втором проводнике, а различные диаметры проксимального и дистального концов стента позволяют оптимизировать их адаптацию к просвету сосуда. В то же время необходимо учитывать ослабление конструкции стен-та именно на критически важном участке собственно бифуркации и максимально внимательно отнестись к киссинг-постдила-тации после имплантации стента. Наконец, имплантация стента Tryton фактически представляет собой модификацию способа Culotte и требует, во-первых, использования дополнительного стента в основной ветви (чаще всего с лекарственным покрытием) и, во-вторых, также тщательного выполнения постдилатации.
У всех пациентов отмечался благоприятный непосредственный клинический результат после эндоваскулярного вмешательства. Отмечен 1 тромбоз боковой ветви на 2-е сутки после операции (произведена реканализация, имплантация стента с лекарственным покрытием). Контрольная ко-ронарография была выполнена у 36 пациентов в сроки от 2 мес до 8 лет. Контроль выполнялся по клиническим показаниям при ухудшении состояния пациента или во время этапных операций на других артериях. Еще у 64 пациентов выполнен телефонный опрос. Таким образом, всего отдаленные результаты оценены у 100 (63,3%) пациентов.
Ангиографически у 36 пациентов было проконтролировано 38 стентов бифуркационного дизайна. В результате были выявлены рестенозы в 18 стентах (в том числе в стенте, имплантированном в экстренном порядке). Рестеноз в основном сосуде зафиксирован в 7 случаях, в боковой ветви -
#
CS = 9 Bit L ■ 14.43mm
Рис. 4. Первая в России имплантация стента Х1епсе БВА с лекарственным покрытием эверолимусом. а - данные исследования до стентирования: 1 - исходная ангиография - критический стеноз в области бифуркации ПКА, 2 - виртуальная 3D-ангиография, 3-5 - данные ВСУЗИ после предилатации баллоном 2,0 - 20,0 мм: 3 - проксимальный референсный сегмент, 4 - дистальный референсный сегмент, 5 - стеноз в области бифуркации с большой массой бляшки, выраженным положительным ремоделированием сосуда.
Рис. 4 (окончание).
б - данные контрольных исследования после имплантации стента Хюпсе БВА 3,0-18,0 мм: 1 - контрольная ангиография, 2 - проксимальная часть стента после проксимальной адаптации, 3 - участок стента на уровне бифуркации, овальная форма соответствует месту "слияния" двух ветвей, 4 - участок артерии дистальнее стента. На третьей проекции хорошо визуализируется оптимальная форма бифуркации с полной проходимостью основной и боковой ветвей;
в - данные ангиографии через 1,5 года после операции. Сохраняется хорошая проходимость всех ветвей в зоне реконструкции.
в 4, в обеих ветвях - в 7 (у 1 пациента ресте-ноз в основной ветви сопровождался окклюзией в боковой). У 2 пациентов процесс прогрессировал с вовлечением проксимальных участков артерии по отношению к бифуркационному стенту. Рестеноз носил фокальный характер в 10 случаях, диффузный - в 8. В 3 случаях рестеноз отмечен в паклитак-сель-элютирующем стенте (Nile Pax), в 1 -в сиролимус-элютирующем (BIOSSLim), в остальных 14 наблюдениях рестенозы зафиксированы в голометаллических стентах.
Для коррекции рестенозов в 8 случаях использована баллонная ангиопластика: обеих ветвей обычным баллоном - 3, одной
из ветвей обычным баллоном - 1, одной из ветвей баллоном с лекарственным покрытием - 1, главной ветви баллоном с лекарственным покрытиеми боковой - обычным баллоном - 2, обеих ветвей баллонами с лекарственным покрытием - 1. У 7 пациентов выполнена имплантация стентов с лекарственным покрытием: в 5 случаях -в основной сосуд (в 2 из них - с баллонной ангиопластикой боковой ветви), в 2 - в боковую ветвь. Коррекция рестенозов не выполнялась у 2 пациентов с рестенозом в ДВ в связи с отсутствием клинической картины. У 1 пациента, помимо рестеноза в бифуркации ОА, выявлена окклюзия в стенте ПНА,
прогрессирование процесса в других сегментах - направлен на АКШ.
При телефонном опросе, который был выполнен у 64 пациентов, 57 отмечали улучшение состояния после операции, 6 - стабильное состояние без ухудшения, ухудшение субъективно отметил 1 пациент. Инфаркт миокарда в отдаленном периоде перенесли 3 пациента из группы наблюдения. Таким образом, среди 100 пациентов, которым выполнялся ангиографический контроль или телефонный опрос в сроки до 8 лет, положительный результат операции сохранялся в 81% наблюдений.
Обсуждение
В целом частота рестенозов среди оперированных больных составила 11,6%, при этом достаточно существенно отличаясь в группах стентов с лекарственным покрытием (4,7%) и голометаллических стентов (19,2%). Сравнение в парах Muli-Link Frontier(25%) - Xience SBA (0%) и Nile Croco (31,3%) - Nile Pax (5,9%) свидетельствует о том, что дизайн стента имеет существенно меньшее значение по сравнению с наличием или отсутствием лекарственного покрытия. В группе "истинных" бифуркаций частота рестенозов составила 17,9%, в остальных подгруппах - 8,3%.
Достаточно драматично отличается частота рестенозов в группах с использованием и без использования ВСУЗИ во время операций - 8,9 и 33,3% соответственно. Следует отметить, что такая разница частично объясняется тем, что в группу без использования ВСУЗИ попали и пациенты со сложными поражениями или техническими проблемами во время операций, что само по себе могло являться причиной субоптимальных результатов, однако эффективность рутинного использования внутрисосудистой визуализации представляется достаточно наглядно продемонстрированной. Поэтому мы относим операции с использованием специализированных бифуркационных стентов к "особым случаям стентирования" (25), когда внутрисосуди-стая визуализация должна использоваться рутинно. Большее значение, чем при использовании ВСУЗИ в других случаях, имеет реконструкция третьей, продольной проекции ультразвукового изображения. При контрольном исследовании в конце операции весьма информативным является построение 3D-изображения на основе данных ОКТ,
значение которого, вероятно, будет возрастать.
Наш опыт использования специализированных бифуркационных стентов свидетельствует, что данный вид эндопротезов должен являться необходимой составляющей оснащения интервенционных лабораторий. Несмотря на относительно высокую цену по сравнению с линейными стентами, использование специализированных платформ экономически выгодно у тех пациентов, у кого в противном случае была бы применена двухстентовая методика. Первым из критериев, которые следует принять во внимание при рассмотрении вопроса о целесообразности использования бифуркационных стентов, является заинтересованность крупной (более 2,5 мм в диаметре) боковой ветви, в том числе с возможным ее поражением на протяжении.
Одной из проблем специализированных бифуркационных стентов остается ограниченный перечень размеров, в первую очередь по длине. Таким образом, следующим критерием является длина поражения, которая должна быть относительно небольшой для покрытия специализированным стентом. В противном случае оператор должен иметь возможность удлинения стентированного сегмента в проксимальном или дистальном направлении.
Особым случаем является бифуркационное поражение типа 0,0,1, когда бляшка сосредоточена в устье крупной боковой ветви, которой нельзя пренебречь ввиду ее клинической значимости, а любой другой вид операции неизбежно приводит к компрометации основной артерии. Различные виды бифуркационных стентов позволяют применить различные способы решения данной проблемы, включая стентирование основной артерии (обязательно с применением стентов с лекарственным покрытием), стен-тирование с переходом на боковую ветвь, использование стентов для боковой ветви в комбинации с дополнительным стентом в основной ветви.
Наконец, при решении вопроса о возможности использования бифуркационных стентов необходимо учитывать индивидуальные особенности самих эндопротезов. У некоторых стентов (например, Twin-Rail) явно недостаточен (1,5 мм) диаметр баллона для боковой ветви, что требует дополнительных манипуляций с заменой инструментов. Большинство стентов, доставляемых на
двух проводниках, сложно завести при выраженном изгибе сосуда; в первую очередь это касается огибающей артерии. Как уже упоминалось, диаметр большинства бифуркационных систем больше, чем у стандартных стентов, поэтому бедренный доступ и гайдинг-катетер не менее 7 F являются предпочтительными.
Заключение
Таким образом, использование бифуркационных стентов для коррекции поражений в зоне отхождения крупных боковых ветвей в коронарных сосудах является эффективным методом, позволяющим адекватно корригировать этот тип поражения артерий сердца с хорошими непосредственными и отдаленными клиническими результатами. Как видно из полученных данных, пораженная артерия, тип бифуркационного стеноза, степень стеноза, протяженность поражения существенно не ограничивают использование данных типов стентов. Использование специальных бифуркационных стентов дает возможность выполнить операцию более анато-мично, обеспечивает большую защиту боковой ветви в течение всей операции, минимизирует повреждение структуры стента. Различные анатомические варианты поражений требуют применения различных видов специализированных бифуркационных стентов. Для улучшения клинических результатов необходимо стремиться к использованию специализированных стентов с лекарственным покрытием. Учитывая сложную анатомию стенозов на бифуркации, большое значение для положительного результата вмешательства имеет рутинное применение внутрисосудистой визуализации с обязательным построением третьей проекции или выполнением SD-реконструкции.
Список литературы
1. Steigen T.K., Maeng M., Wiseth R. et al.; Nordic PCI Study Group. Randomized study on simple versus complex stent-ing of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study. Circulation. 2006, 114, 1955-1961.
2. Lassen J.F., Holm N.R., Stankovic G. et al. Percutaneous coronary intervention for coronary bifurcation disease: consensus from the first 10 years of the European Bifurcation Club meetings. Eurolntervention. 2014, 10 (5), 545-560.
3. Erglis A., Price M.J. Stenting approaches to the bifurcation lesion. In: Coronary stenting. A comparison to Topol's Textbook of interventional Cardiology; Ed. M.J. Price. 2014, 176-196.
4. Abizaid A., Costa J.R., Alfaro V.J. et al. Bifurcated stents: giving to Caesar what is Caesar's. Eurolntervention. 2007, 2 (4), 518-525.
5. Демин В.В., Желудков А.Н., Демин А.В. и др. Бифуркационные стенты: оптимальный выбор для бифуркационных поражений. В кн.: Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение: достигнутые рубежи и перспективы развития; Под ред. В.В. Демина. Оренбург, 2010, 93-111.
6. Wykrzykowska J.J.,Grundeken M.J.,Stankovic G., Di Mario C. Is there a need for dedicated devices? Eurolntervention. 2015, 11, Suppl. V, V139-V142.
7. Latib A., Sangiorgi G.M. Dedicated bifurcation stents. Joint interventional meeting 2008. Syllabus, 141-157.
8. Sorop O., Hatten T.R., van Beusekom H. et al. Dedicated everolimus-eluting side branch access system: Xience SBA. Eurolntervention. 2010, 6, Suppl. J, J155-J160.
9. Berland J. The Nile CroCo and Nile Pax stents. Eurolntervention. 2015, 11, Suppl. V, V149-V150.
10. Ormiston J.A., De Vroey F., Webster M.W.l. et al. The Petal dedicated bifurcation stent. Eurolntervention. 2010, 6, Suppl. J, J139-J142.
11. Gil R.J., Bil J., Vassilev D. The BiOSS stent. Eurolntervention. 2015, 11, Suppl. V, V153-V154.
12. Gil R.J., Michalek A., Vassilev D., Costa R.A. Comparative analysis of lumen enlargement mechanisms achieved with the bifurcation dedicated BiOSS stent versus classical coronary stent implantation by means of provisional side branch stenting strategy: an intravascular ultrasound study. lnt. J. Cardiovasc. lmaging. 2013, 8, 1667-1676.
13. Gil R.J., Vassilev D., lnigoGarsiaL. First-in-man study of dedicated bifurcation sirolimus-eluting stent: 12-month results of BiOSS LlM Registry. J. lnterv. Cardiol. 2015, 28, 51-60.
14. Pyxaras S.A., Schmitz T., Naber C.K. The STENTYS Self-Apposing stent. Eurolntervention. 2015, 11, Suppl. V, V147-V148.
15. Grundeken M.J., Lu H., Mehran R. et al. APPOSlTlON V: STENTYS coronary stent system clinical trial in subjects with ST-segment elevation myocardial infarction - rationale and design. Am. Heart J. 2014, 168, 652-660.
16. Genereux P., Kumsars l., Lesiak M. et al. A randomized trial of a dedicated bifurcation stent versus provisional stenting in the treatment of coronary bifurcation lesions. J. Am. Coll. Cardiol. 2015, 65, 533-543.
17. Grundeken M.J., Garsia-Garsia H.M., Kraak R.P. et al. Side branch healing patterns of the Tryton dedicated bifurcation stent: a 1-year optical coherence tomography follow-up study. lnt. J. Cardiovasc. lmaging. 2014, 30, 1445-1456.
18. Grundeken M.J., Asgedom S., Damman P. et al. Six-month and one-year clinical outcomes after placement of a dedicated coronary bifurcation stent: a patient-level pooled analysis of eight registry studies. Eurolntervention. 2013, 9, 195-203.
19. Meredith l.T., Worthley S., Whitbourn R. et al. First-inhuman experience with the Medtronic Bifurcation Stent System. Eurolntervention. 2011, 7, 662-669.
20. Dibie A., Chevalier B., Guyon P. et al. First-in-human feasibility and safety study of a true bifurcated stent for the treatment of bifurcation coronary artery lesions (DBS stent):
six month angiographic results and five year clinical follow-up. EuroIntervention. 2008, 3, 558-565.
21. Legutko J., Yamawaki M., Costa R.A., Costa M.A. IVUS in bifurcation stenting: what have we learned? EuroIntervention. 2015, 11, Suppl. V, V55-V58.
22. Holm N.R., Adriaenssens T., Motreff P. et al. OCT for bifurcation stenting: what have we learned? EuroIntervention. 2015, 11, Suppl. V, V64-V70.
23. Onuma Y., Okamura T., Muramatsu T. et al. New implication of three-dimensional optical coherence tomography in
optimizing bifurcation PCI. EuroIntervention. 2015, 11, Suppl. V, V71-V74.
24. Alegria-Barrero E., Foin N., Chan P.H. et al. Optical coherence tomography for guidance of distal cell recrossing in bifurcation stenting: choosing the right cell matters. EuroIntervention. 2012, 8, 205-213.
25. Демин В.В. Клиническое руководство по внутрисосу-дистому ультразвуковому исследованию. Оренбург: Южный Урал, 2005, 400 с.
