CC BY
105
Клинические аспекты применения
V V ■
оптическом когерентной томографии для диагностики коронарных артерий
В.В. Демин*, Д.В. Демин, Е.В. Сероштанов, С.А. Долгов,
А.В. Григорьев, А.В. Демин, А.Н. Желудков, М.Д. Клочков, Е.В. Ломакина
ГБУЗ "Оренбургская областная клиническая больница", Оренбург, Россия
Проведен анализ 5-летнего опыта использования оптической когерентной томографии (ОКТ) при плановых и экстренных вмешательствах на коронарных артериях. Выполнено 2638 исследований на диагностическом и оперативном этапах. ОКТ рутинно используется при операциях ангиопластики баллонами с лекарственным покрытием при рестенозах в стентах и имплантации биоабсорбируемых скаффол-дов, динамическом контроле результатов операций, а также применяется в сложных или ангиографически неопределенных ситуациях, включая острый коронарный синдром. Представлены собственные подходы к техническим аспектам выполнения исследования с модификацией некоторых общепринятых рекомендаций.
Ключевые слова: оптическая когерентная томография, коронарное стентирование, внутрисосудистая визуализация.
Цель: провести анализ основных направлений клинического использования оптической когерентной томографии (ОКТ) при плановых и экстренных диагностических и оперативных вмешательствах на коронарных артериях.
Методы. За 5 лет - с 2010 по 2015 г включительно в отделении РХМДиЛ Оренбургской областной клинической больницы выполнено 2638 исследований коронарных артерий с использованием ОКТ. Исследования выполнялись на двух системах для ОКТ двух ведущих производителей. Обе системы имеют опцию трехмерной реконструкции изображения: в одном из аппаратов - в режием on-line, в другом - во время постобработки.
Результаты. Большая часть исследований проведена при интраоперационной оценке результатов вмешательства и динамическом контроле (через 6 мес и 2 года) в рамках рандомизированного исследования "ОРЕНБУРГ". Кроме того, ОКТ рутинно
* Адрес для переписки: Демин Виктор Владимирович ГБУЗ "Оренбургская областная клиническая больница", отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
460018 Оренбург ул.Аксакова, 23 Тел. +7-3532-31-70-12. E-mail: [email protected] Статья получена 25 марта 2016 г Принята к публикации 12 апреля 2016 г
используется при операциях ангиопластики баллонами с лекарственным покрытием при рестенозах в стентах и имплантации биоабсорбируемых скаффолдов. Накопленный клинический опыт позволяет успешно использовать ОКТ для решения сложных клинических задач, включая экстренные операции при остром коронарном синдроме. В работе представлены собственные подходы к техническим аспектам выполнения исследования с модификацией некоторых общепринятых рекомендаций.
Выводы. Технология ОКТ позволяет достигать наивысшего разрешения среди существующих клинических методов инва-зивной и неинвазивной визуализации сосудов (10-20 мкм), выполнять высокоточные измерения в просвете и стенке сосуда. Это обеспечивает преимущества метода при визуализации внутрипросветных структур и внутренней оболочки сосуда/стента, выявлении нестабильной бляшки и тромбов, краевой диссекции, участков малаппози-ции, недорасправления стента, измерении площади неоинтимы. Потенциально ОКТ может стать "золотым стандартом" не только в научных исследованиях, но и в рутинной клинической практике.
Введение
Чуть более 10 лет назад, в 2005 г, в клиническом руководстве, посвященном вну-трисосудистому ультразвуковому сканиро-
ванию (1), при сравнении внутрисосудисто-го УЗИ (ВСУЗИ) с другими методами внутрисосудистой визуализации мы отмечали, что оптическая когерентная томография (ОКТ) является единственным методом, который потенциально может соперничать с внутрисосудистым ультразвуком или даже превзойти его. При этом мы завершали анализ следующими словами: "Будет ли метод оптической когерентной томографии доведен до клинического применения в сердечно-сосудистой диагностике и насколько сможет конкурировать с ВСУЗИ по доступности, цене и удобству использования - покажет будущее". Бурное развитие метода с быстрой сменой нескольких поколений аппаратов и появлением нескольких производителей, разработка методов трехмерного представления и сопряжения с ангиографическим изображением - все это позволило уже через несколько лет получить положительный ответ на поставленные вопросы. В итоге уже через 5 лет метод был внедрен и стал активно использоваться в нашей клинике.
Метод ОКТ имеет целый ряд преимуществ, позволивших ему заменить внутрисо-судистый ультразвук в качестве "золотого стандарта" при научных исследованиях: наивысшее разрешение среди существующих клинических методов инвазивной и неинва-зивной визуализации сосудов (10-20 мкм), возможность высокоточных измерений в просвете и стенке сосуда, превосходящих по достоверности количественную ангиографию и внутрисосудистый ультразвук, протяжка датчиков с максимальной скоростью, что ускоряет проведение исследования, возможность реконструкции наглядных и удобных для интерпретации 3D-изображений в различных модификациях.
Вышедшие экспертные и согласительные документы позволили оформить процесс стандартизации метода (2-4). Многократно продемонстрирована диагностическая ценность ОКТ при самых различных клинических ситуациях и в различных сосудах (5). Вместе с тем системный подход к использованию метода в клинике еще только начинает формироваться. В работе А. Lotfi и со-авт. (6) заключается, что имеется вероятная польза применения ОКТ для оценки оптимальности имплантации стента (размер, аппозиция, краевые диссекции), с лучшим разрешением по сравнению с ВСУЗИ; возможная польза - для оценки морфологии бляшки; в то же время метод не должен ис-
пользоваться для оценки значимости стеноза. Современные клинические рекомендации пока также достаточно осторожно оценивают клинические преспективы ОКТ. В Рекомендациях ESC/EACTS по реваскуля-ризации миокарда 2014 г. признается роль ОКТ для оценки механизмов несостоятельности стента и у отдельных пациентов - для оптимизации имплантации стента, при этом класс рекомендаций - IIB, уровень доказательности - С (7). Как ни парадоксально, но в рекомендациях ESC по лечению стабильной ишемической болезни сердца 2013 г роль ОКТ (наравне со ВСУЗИ) несколько шире - методы можно рассматривать к проведению для определения характеристик поражения и с целью улучшения раскрытия стента, причем при классе рекомендаций IIB уровень доказательности - В (8). В датированных 2011 г. американских рекомендациях по реваскуляризации миокарда роль ОКТ не определена (9).
Достаточно значимым является тот факт, что выявляемые при ОКТ и не верифицированные с помощью ангиографии и/или ВСУЗИ изменения встречаются достаточно часто, однако их влияние на клинические последствия нуждается в дальнейшем исследовании и не может считаться доказанным в настоящее время. Такие работы имеются относительно краевых диссекций (10, 11), имплантации биодеградируемых скаффол-дов (12), малаппозиций (11, 13), взаимосвязи диссекций, малаппозиции и заживления стентов (14).
Тем не менее можно констатировать, что формируются показания к использованию ОКТ, при которых метод достаточно явно демонстрирует клинические преимущества. К ним можно отнести бифуркационные поражения (при которых особенно наглядно проявляются возможности трехмерных изображений), включая имплантацию специализированных бифуркационных стентов (15-17), лечение рестенозов в стентах режущими баллонами и баллонами с лекарственным покрытием (18, 19), операции при остром коронарном синдроме (20, 21).
Следует отметить, что помимо рекомендаций фирм-производителей, носящих чаще всего обобщенный характер, в литературе достаточно мало освещены технические аспекты выполнения ОКТ (22), имеющие большое значение для информативности и безопасности исследования. Нам представляется важным остановиться на этих вопросах.
Материал и методы
В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Оренбургской областной больницы метод ОКТ применяется при диагностических коронарографиях и во время реконструктивных операций на коронарных артериях с декабря 2010 г. Первые исследования выполнены на аппарате C7-XR фирмы Light Lab Imaging Inc., который впоследствии, уже после перехода под юрисдикцию фирмы St. Jude Medical был модифицирован до версии Ilumien. Помимо нового, более удобного и эргономичного интерфейса, в системе была увеличена частота кадров со 100 до 180 кадров/с, максимальная скорость протяжки - с 20 до 36 мм/с, максимальная длина сканирования - с 54 до 75 мм. С аппаратом используется катетер Dragonfly C7 (максимальный профиль 2,7 F), при исследованиях выполняется его механическая высокоскоростная протяжка.
Вторым комплексом для ОКТ, используемым в отделении, стал аппарат Lunawave фирмы Terumo с датчиком FastView (максимальный профиль 2,6 F). Возможная частота кадров при использовании данной системы варьирует от 30 до 160 кадров/с, скорость протяжки - от 0,5 до 40 мм/с, максимальная длина сканирования достигает 150 мм. В данном комплексе также применяется механическая высокоскоростная протяжка датчиков. Данный аппарат также подвергся модернизации; его последняя версия отличается возможностью быстрого построения трехмерной реконструкции внутрисосудистого изображения непосредственно в операционной.
В свою очередь фирма St. Jude Medical реализовала данную возможность в новом поколении аппаратов - Ilumien Optis. Несмотря на то что данная версия аппарата на момент написания статьи была недоступна на территории России, мы имеем возможность выполнять трехмерную реконструкцию изображений ОКТ, полученных с помощью аппарата Ilumien, в режиме offline на специализированной рабочей станции (Ilumien Optis offline review workstation). Наконец, еще одна возможность, реализованная в аппарате St. Jude Medical, имеющемся в нашем распоряжении, - возможность измерения фракционного резерва кровотока с помощью специализированных проводников-датчиков и блока Wi-Box, получающего информацию от датчика по беспроводной связи в режиме Wi-Fi.
В данной работе анализируется опыт 2638 исследований ОКТ, выполненных в нашем отделении с декабря 2010 г. по октябрь 2015 г К концу марта 2016 г. общее количество исследований превысило 2800. Такой достаточно большой опыт позволил нам выработать собственные подходы к техническим аспектам выполнения исследования с модификацией некоторых рекомендаций. Кроме того, не все технические параметры процедуры достаточно подробно описаны в литературе. Нам представляется, что изложенные ниже моменты могут быть весьма полезны для осваивающих метод ОКТ.
1. Доступ и размер проводящего катетера. Традиционными рекомендациями являются использование бедренного доступа и гайдинга диаметром не менее 7 F и без боковых отверстий. Будучи приемлемыми при использовании метода во время операций, данные требования существенно ограничивают его применение на диагностическом этапе и для контрольных исследований. Практика показывает, что при размере гайдинга 6 F и наличии боковых отверстий можно получить изображения высокого качества, что позволяет широко использовать трансрадиальный доступ. Принципиальным моментом является адекватный подбор типа и кривизны проводящего катетера для обеспечения его соосности с исследуемым сосудом. В нашем опыте использование ОКТ никак не влияет на выбор доступа для операции и исследования.
2. Способ введения контраста. Безус-лов но, предпочтительным является использование автоматического шприца с ручным управлением (АС1БТ или аналоги). При этом точно регулируются скорость и объем введения контраста (в конечном итоге достигается его экономия), получается равномерное тугое заполнение артерии, что обеспечивает максимальное качество и информативность исследования.
3. Параметры введения контраста. В реальной практике необходимый объем контраста для получения качественного изображения несколько больше, чем обычно указывается в литературе. В стволе левой коронарной артерии (ЛКА) и/или проксимальных сегментах передней нисходящей (ПНА) и огибающей артерий (ОА) оптимальная скорость введения контраста 4 мл/с, объем - 15 мл. В среднем и дисталь-ном сегментах ОА и ПНА скорость увеличивается до 5-6 мл/с, объем - до 16-18 мл,
иногда (с осторожностью) - до 20 мл. В проксимальном сегменте правой коронарной артерии (ПКА) рекомендуемая скорость введения контраста - 4 мл/с, объем - 14 мл, в среднем и дистальном сегментах - 5 мл/с и 16 мл соответственно, в редких случаях с осторожностью объем можно увеличить до 18 мл.
4. Скорость протяжки и режим старта протяжки (ручной или автоматический).
Несмотря на то что максимальные скорости протяжки позволяют осмотреть больший участок сосуда за одно введение контраста, наиболее качественное изображение и полную информацию легче получить при средних скоростях протяжки (20 мм/с - на Ilumien и 25-30 - на Lunawave). При этом мы считаем предпочтительным пользоваться ручным стартом протяжки, поскольку в этом случае оператор может увидеть тугой болюс, выполнить старт протяжки и получить полноценное адекватное заполнение сосуда, в то время как при автоматическом включении протяжки, особенно при длинном поражении, старт может наступить при не до конца адекватном наполнении сосуда, следствием чего является большое количество артефактов в дистальной части исследуемого участка.
5. Дистальное введение катетера. Следует помнить, что кончик катетера находится примерно на 1,5-2,5 мм дистальнее контрастной метки и при введении контраста смещается дистально еще примерно на 5-10 мм, что является причиной противопоказаний к методу при совсем дистальных поражениях ввиду нехватки места для датчика и высокой опасности перфорации артерии. Датчик всегда должен находиться на проводнике! Кроме того, небольшой диаметр сосуда препятствует заполнению просвета жидкостью, необходимой для прохождения световой волны, а дистальное расположение требует большого увеличения скорости и объема контраста.
6. Проведение катетера при сложных анатомических условиях. Катетеры, несущие датчики, имеют строение mini-rail и являются достаточно хрупкими. В связи с этим необходимо весьма осторожно (медленно и не форсируя усилие) проводить катетер в сильно извитых и/или кальцинированных сосудах, иначе вероятность повреждения датчика довольно высока. В таких ситуациях возможно провизорное использование методики двух обычных проводников либо обычного и "жесткого" (опорного) проводни-
ка. Ввиду ограниченной "толкаемости" датчика его продвижение может быть сильно затруднено при некоторых анатомических особенностях коронарных артерий, например отхождении ОА под прямым или острым углом. В последней ситуации катетер Lunawave может быть предпочтительным.
7. Длинные поражения. При длинных нативных или стентированных поражениях возникает потребность в нескольких протяжках (чаще всего двух). В этом случае необходимо в обе протяжки включать участок-маркер для сопоставления изображений. После стентирования это - место перекреста стентов, в нативных сосудах - одна из крупных боковых ветвей. В случае стен-тирования протяжка обязательно должна начинаться по меньшей мере на 0,5 см дис-тальнее стентированного сегмента и заканчиваться в устье сосуда. Это необходимо для оценки аппозиции и исключения краевой диссекции стента.
8. Исследование при выраженном левом типе коронарного русла. При резко выраженном левом типе строения коронарного русла, с большим диаметром ствола ЛКА, ПНА и ОА исследование может быть нецелесообразным в связи с проблематичным получением качественного изображения из-за невозможности тугого заполнения сосудов, несмотря на большой объем вводимого контраста.
9. Исследование при критическом поражении. Необходимо помнить, что наличие жидкой среды для проведения света является обязательным условием получения изображения. Поэтому не следует пытаться использовать ОКТ при критических поражениях или окклюзиях без предилата-ции (даже если предполагается рыхлый тромботичес кий субстрат).
10. 3D-реконструкция изображения. Для построения качественной 3D-рекон-струкции изображения ОКТ необходимо по возможности ограничить исследуемый участок сосуда, установить среднюю скорость движения датчика (10-20 мм/с), подобрать оптимальный объем и скорость введения контраста.
Результаты
Учитывая существенное преимущество ОКТ в отношении разрешения и качества изображения, визуализация внутренней поверхности сосуда (или стента) и внутри-просветных структур, в первую очередь при
контроле результатов стентирования, является приоритетным направлением использования метода.
Наибольший объем таких процедур в нашем отделении связан с использованием в рамках рандомизированного исследования "ОРЕНБУРГ" (сравнение технологий имплантации стентов с лекарственным покрытием под контролем ВСУЗИ или ангиографии) (23). Дизайн исследования предполагал применение ОКТ на заключительном этапе операции для фиксации ее результатов, а затем - совместно с контрольной ангиографией через 6 и 24 мес после операции.
В рамках первичного набора, который продолжался 36 мес, в исследование включено 1032 пациента. ОКТ выполнено 1020 пациентам, у 676 из них этому предшествовало выполнение ВСУЗИ. Через 6 мес контрольному исследованию подверглось 930 пациентов, из них ОКТ произведено 890. Контроль через 2 года на момент подготовки статьи осуществлен у 667 больных (ОКТ выполнено 659).
По протоколу исследования ОКТ во время операции выполнялась после достижения оптимального результата стентирования, подтвержденного данными ВСУЗИ. Тем не менее анализ результатов ОКТ, выполненной в качестве контрольного исследования после стентирования, свидетельствует о неожиданно большом количестве находок, свидетельствующих о субоптимальном характере имплантации по сравнению с ВСУЗИ и тем более ангиографией. Хороший результат стентирования с оптимальным расправлением стента (достижение его номинального размера, индекс эксцентричности более 0,75), отсутствием его малаппозиции или пролапса тканей зафиксирован у 471 (45,6 %) пациента.
Субоптимальный результат по данным ОКТ и оптимальный по ВСУЗИ получен у 171 пациента (25,3% из группы ВСУЗИ), субоптимальный результат в группе ангиографии, когда на заключительном этапе выполнялась только ОКТ, - у 187 (52,5%) пациентов. Наконец, субоптимальный результат и по данным ВСУЗИ, и по результатам ОКТ отмечен в 195 случаях (28,8% из группы ВСУЗИ). Таким образом, если по данным ВСУЗИ оптимальное расправление стента не было получено в четверти случаев, то ОКТ зафиксировала субоптимальный результат более чем у половины пациентов в обеих группах.
В 371 (35,9%) наблюдении был выявлен пролапс бляшки сквозь стент. Для характеристики этого явления нами использованы 2 показателя, которые рассчитывались на наиболее представительных кадрах: расчет площади протрузии и ее отношение к площади просвета. Площадь протрузии варьировала от 0,1 до 11,77 мм2, средняя площадь протрузии составила 0,83 ± 1,12 мм2. Отношение площади протрузии к просвету варьировало от 0,1 до 29,24%, в среднем 7,6 ± 5,04%.
У 146 (14,3%) пациентов при ОКТ выявлена малаппозиция балок стента, определяемая как неполное прилегание балки к стенке более чем на толщину балки. Малаппозиция варьировала от 0,15 до 1,1 мм. Следует отметить, что у 79 (54%) пациентов из этой группы размеры стентов выбирались по данным ВСУЗИ, а проведению ОКТ предшествовало контрольное ВСУЗИ. Кроме того, всем больным проводилась постдилатация стентов с применением большего размера баллона и/или большого давления. В этих условиях выявленная частота малаппози-ции представляется достаточно высокой. У 52 пациентов, кроме малаппозиции, также была выявлена и протрузия. Из них 29 пациентам выполнялось ВСУЗИ на начальном и контрольном этапах.
Из 1032 пациентов у 12 ОКТ не выполнялась либо была неинформативной. Это было связано с двумя причинами: анатомическими особенностями и диаметром артерии. В 2 случаях ОКТ была неинформативна в связи с выраженным левым типом, большим диаметром ствола ЛКА, ПНА и ОА, вследствие чего не удавалось добиться адекватного тугого заполнения сосудов для получения качественного изображения, пригодного для интерпретации. В 8 случаях было невозможно провести датчик ОКТ (разных фирм) вследствие особенностей анатомического отхождения коронарной артерии (в 4 случаях - ОА) либо вследствие выраженного кинкинга артерии и кальцино-за. Оценка влияния проблем после стенти-рования, фиксируемых только по данным ОКТ и не выявляемых с помощью ВСУЗИ, является одной из задач исследования "ОРЕНБУРГ".
Помимо применения ОКТ для оценки результатов стентирования, большое значение имеет использование метода для наиболее точной идентификации внутрипросветных проблем при операциях или диагностиче-
ских исследованиях, когда возникают вопросы о дальнейшей тактике лечения.
У 10 пациентов при ангиографии выявлены дефекты контрастирования, которые дифференцировались между неполным расправлением стента и пролабированием бляшки через структуру эндопротеза. В 3 из этих наблюдений ОКТ подтвердила проходимость стента без деформации балок, при этом выявлена овальная форма эндопротеза в средней части, связанная с его недорас-правлением в одной из плоскостей вследствие выраженного кальциноза (рис. 1).
У 2 пациентов ОКТ позволила выявить диастаз между имплантированными стен-тами, однако с разными клиническими последствиями. В одном из этих случаев ОКТ верифицировала отсутствие диссекции интимы, незначимый стеноз и достаточную остаточную площадь в межстентовом промежутке и соответственно отсутствие необходимости в дополнительном вмешательстве. Напротив, в другом наблюдении в зоне диастаза выявлена выраженная бляшка с липидным компонентом и диссекцией, а при выполнении отсроченной ангиографии появилось нарастание дефекта наполнения - выполнено дополнительное стенти-рование (рис. 2). Кроме того, ОКТ позволила установить субинтимальное расположение проводника в задней нисходящей артерии (стентированию предшествовала реканали-зация хронической окклюзии ПКА). Под контролем ОКТ и ВСУЗИ проводник перепроведен в истинный просвет артерии, без компрометации дистального кровотока.
Другую подгруппу составили 10 пациентов, у которых при помощи ОКТ подтверждено или выявлено значительное пролабиро-вание рыхлых элементов бляшки и белых тромбов. Ангиографически неравномерное контрастирование заподозрено в половине этих случаев. Из 10 пациентов 8 были ран-домизированы в рамках исследования "ОРЕНБУРГ". При заключительном контроле ОКТ позволила выявить выраженное прола-бирование и/или большой массив тромбов, что потребовало введения ингибиторов 11В-ША-рецепторов, а в 3 случаях - и дополнительного стентирования (рис. 3). Эти 3 пациента были исключены из исследования. Ангиографический контроль через 6 мес проводился всем 8 пациентам, контрольная ОКТ проведена 6 пациентам (в том чисел всем 5, оставшимся в исследовании). При ОКТ подтвержден удовлетворительный ре-
зультат с гладкими контурами неоинтимы и без ее выраженного роста. Из 2 пациентов, подвергнутых только ангиографическому контролю, у одного зафиксирован хороший ангиографический и клинический результат, у другого - выявлена окклюзия ПКА в стенте.
Два характерных наблюдения касались ПКА. Целевое поражение в обоих случаях располагалось в среднем сегменте ПКА. Однако при коронарографии в проксимальном сегменте выявлено слоение контраста, создававшее впечатление второго контура сосуда. В первом из этих случаев было выполнено ВСУЗИ, не позволившее прояснить ситуацию. Выполнена ОКТ, при которой выявлены расширение и двойной просвет артерии с продольной трабекулярной структурой на протяжении примерно 12 мм. Произведено стентирование с захватом проксимального сегмента ПКА. При контрольной ОКТ отмечено, что компрессия второго просвета неполная, а в проксимальном сегменте стента имеется малаппози-ция. После дополнительной пластики баллоном большего диаметра контрольная ОКТ продемонстрировала полную аппозиция стента и отсутствие ложного просвета (рис. 4). Во втором наблюдении ситуация была во многом идентичной, однако ВСУЗИ уже не выполнялось, вся операция проходила под контролем ОКТ.
С момента внедрения ОКТ в практику работы нашего отделения в 2010 г. и по меньшей мере в течение 2 лет основным показанием к рутинному использованию метода были операции с использованием баллонов с лекарственным покрытием при рестенозах в стентах. Баллоны с лекарственным покрытием являются одним из перспективным способов лечения in-stent рестенозов в коронарных артериях. Учитывая, что для надежного результата повторной операции важно добиться максимального уменьшения объема неоинтимы при минимальном ее повреждении, уже с первых операций пластики баллонами с лекарственным покрытием (с 2008 г.) мы стали использовать внутри-сосудистый ультразвуковой контроль (24). Появление ОКТ предоставило возможность получения изображения с разрешением в 10 раз выше, чем при ВСУЗИ. При этом с накоплением опыта применения ОКТ при ангиопластике c DEB изменился и сам подход к выполнению этих вмешательств. Если ранее ОКТ использовалась для фиксации резуль-
б
1 10 -mm л I 1 i 20 30 /^V \
и —» __. d ^ в .-V -JÄ
I I I I.Ii
Рис. 1. Деформация стента вследствие выраженного кальциноза.
а - на ангиограмме имеется просветление внутри стента на уровне диагональной ветви (стрелка); б, в - отчетливо видна овальная, несколько неправильная форма стента вследствие выраженного кальциноза на 12-14 часах, при этом нарушения структуры стента нет ни на поперечных, ни на продольных (г) изображениях.
Рис. 2. Диссекция между стентами. а, б - исходная окклюзия ПКА;
в - ангиографический результат после имплантации двух стентов;
г, д - при отсроченной ангиографии выявлено подозрение на диастаз стентов;
е - наличие диастаза подтверждено при ВСУЗИ;
ж - ОКТ подтверждает наличие диастаза и выявляет прогрессирующую диссекцию интимы (стрелка).
Рис. 2 (окончание).
з - при повторной ангиографии нарастает дефект наполнения, принято решение об имплантации дополнительного стента; и - результат дополнительного стентирования;
к - отсутствует заполнение периферической ветви, заподозрено некорректное положение проводника; л - ОКТ верифицирует расположение проводника в ложном просвете (Р) с коллапсом истинного просвета (Т); м - проводник под контролем ВСУЗИ перепроведен в истинный просвет;
н - ОКТ подтверждает корректное положение проводника. В связи с расправлением истинного просвета и спадением - ложного дополнительного воздействия не производилось; о - хороший ангиографический результат.
Рис. 3. Пролабирование рыхлых компонентов бляшки с элементами тромбоза.
а - умеренное по объему пролабирование с включением белых тромбов. Операция дополнена введением бло-каторов 11В-111А-рецепторов;
б - контроль у этого же пациента через 6 мес. Полное заживление, хорошая эндотелизация, отсутствие гиперплазии интимы;
в - выраженное пролабирование атероматозных масс с тромботическими наложениями. Произведено дополнительное стентирование.
Рис. 4. Двойной просвет правой коронарной артерии. а - проксимальный референсный семент;
б - участок двойного просвета артерии, площадь основного просвета 3,05 мм2; в - дистальный референсный семент;
г - промежуточный результат после стентирования - компрессия второго просвета неполная, имеется малап-
позиция, площадь просвета 6,58 мм2; д - результат после дополнительной пластики - хорошая аппозиция, площадь просвета 9,6 мм2.
татов, полученных после использования лекарственного баллона, то сейчас доказано, что более информативным и важным для клинического результата является использование ОКТ до применения баллона с лекарственным покрытием, после достижения удовлетворительного ангиографического результата после предилатации обычным баллоном. ОКТ позволяет подтвердить эффективность предилатации и отсутствие выраженной диссекции интимы, что является условием использования собственно баллона с лекарственным покрытием.
Было выполнено 195 исследований с использованием ОКТ у 135 пациентов. Во время операции (промежуточный или окончательный контроль) метод применен у 119 пациентов. В 10 наблюдениях выявленные диссекции, иногда с тромботическими наложениями (ангиографически выраженные только в половине случаев), побудили отказаться от применения баллонов с лекар-
ственным покрытием в пользу имплантации стентов с лекарственным покрытием.
Контрольная коронарография с ОКТ через 6 мес после использования DEB выполнена у 86 пациентов, из которых у 70 ОКТ применялась и на этапе операции, в остальных случаях на операции использовалось ВСУЗИ.
Высокое разрешение ОКТ предоставило возможность точного непосредственного измерения площади неоинтимы. За 6 мес площадь неоинтимы увеличилась в среднем всего на 13,6%, что свидетельствует о достаточной эффективности баллонов с лекарственным покрытием при лечении ре-стенозов в стентах. У 33,3% пациентов отмечено уменьшение толщины и у 30% -уменьшение площади неоинтимы, что подтверждает влияние препарата на процессы клеточного роста. У 2 пациентов контрольное исследование было неинформативно в связи с дистальным поражением и малым
диаметром целевого сосуда (при этом возникает эффект "биения" катетера, создающий дополнительные артефакты).
ОКТ позволяет не только количественно оценивать рост неоинтимы, но и качественно характеризовать процесс заживления после пластики. В 2 наблюдениях при анги-ографическом контроле выявлены пограничные стенозы порядка 55%, однако при оценке данных ОКТ стеноз по площади составил около 70%. Этим пациентам имплантированы стенты с лекарственным покрытием.
При выполнении операций с применением баллонов с лекарственным покрытием, а также при контроле отдаленных результатов через 6 мес после операции применение ОКТ в нашей клинике в настоящее время является обязательным.
Еще одним "облигатным" показанием к использованию ОКТ в нашем опыте стала имплантация биодеградируемых скаффол-дов. Побудительным мотивом к этому стали 2 основные причины. Во-первых, уже первое знакомство с этими устройствами показало, в силу их технологических особенностей, большую роль тщательного соблюдения методики их имплантации, а также точного подбора размеров. В этом отношении внутрисо-судистая визуализация, безусловно, имеет приоритет перед ангиографией, а ВСУЗИ -некоторое предпочтение перед ОКТ. Во-вторых, как показал первоначальный клинический опыт, процесс рассасывания скаф-фолдов является неоднородным, неравномерным и неоднозначным; с накоплением отдаленных результатов стало ясно, что он не ограничивается двумя годами, о которых говорилось первоначально. Новая точка отчета для полной деградации импланта - 5 лет. Таким образом, к моменту появления скаффолдов на нашем рынке стало ясно, что ответственное отношение к судьбе пациентов требует, чтобы имплантация данных устройств сопровождалась внимательным наблюдением за динамикой процесса их рассасывания.
Первые имплантации рассасывающихся скафоллдов в нашем отделении выполнены в январе 2013 г., и ОКТ стало применяться уже с первых таких операций. Всего с января 2013 г. по январь 2016 г. было выполнено 47 исследований у 23 пациентов. У 5 пациентов ОКТ выполнялась на исходном этапе операции (определение референсных размеров артерии, длины поражения, подбор
адекватного размера баллона с целью подготовки сосуда для имплантации скаф-фолда) либо после предилатации поражения с той же целью. У остальных больных для реализации этих же задач использовано ВСУЗИ, дающее более полную информацию о размерах всего сосуда и величине бляшки. На заключительном этапе операции с целью осуществления контроля аппозиции скаффолда, адекватности расправления и отсутствия пролабирования масс в просвет эндопротеза ОКТ была выполнена у 23 пациентов. У первых 6 пациентов осуществлен динамический ангиографический контроль и ОКТ через 6 мес. Анализ показал, что данное исследование малоинформативно, так как на этом сроке процессы деградации стента никак себя макроскопически не проявляют. В последующем решено проводить контрольные исследования с интервалом 1 год. К настоящему времени у 9 пациентов осуществлен динамический контроль через 12-13 мес, у 3 пациентов - через 24 мес, у 2 - через 36 мес. При контроле определяются толщина неоинтимы, состояние самого эндопротеза (степень рассасывания балок), а также степень покрытия балок неоинтимой. Наши результаты перекликаются с данными публикаций, свидетельствующих о неравномерном процессе деградации скаффолда, с возможным наличием на одном поперечном сечении как неизмененных балок и коннекторов, так и в различной степени разрушенных (рис. 5). У 2 пациентов при контроле через 24 мес выявлены балки, не покрытые неоинтимой, что послужило основанием для рекомендации продолжения приема клопидогреля.
При использовании ОКТ для динамического контроля рассасывания скаффолдов особенно информативной оказывается новая возможность, предоставляемая последними поколениями комплексов для ОКТ -3D-реконструкция изображения. Качественно выполненное 3D-изображение позволяет наглядно увидеть участки деструкции, а также степень эндотелизации стентов. Поскольку информация, представленная на одном поперечном срезе, является довольно ограниченной, а выбор срезов для анализа носит случайный характер, возможность наглядно оценить пространственную структуру стента с помощью 3D-реконструкции является весьма ценной. Кроме того, полученное 3D-изображение предоставляет гораздо больше возможностей для всесто-
Рис. 5. Процесс деградации скаффолда в разные сроки после имплантации (представлены данные от разных пациентов).
а - 13 мес после операции. Неизмененные балки на 10-11 часах, эндотелизированные - на 12, 3, 7 часах,
начальные процессы деструкции - на 9 часах; б - 24 мес после имплантации. Большинство балок эндотелизировано, на 2 часах балка не изменена, на 1 часе
- начат процесс деструкции; в - 36 мес после операции. Страты скаффолда на разных этапах деструкции, включая малоизмененные на 1-2 часах и практически полностью растворившиеся без замещения полноценной тканью - на 10-12 часах.
роннего анализа сосуда и стента посредством произвольного его вращения в любой плоскости.
Использование методов внутрисосуди-стой визуализации при экстренной коронарной патологии, по понятным причинам, является значительно более редким, чем при плановых операциях. Тем не менее с совершенствованием технологии проведения исследования и накоплением нами собственного опыта ОКТ стала применяться и в этих случаях. В экстренном порядке было выполнено 8 исследований у 5 пациентов. У 4 больных ОКТ применялась с целью подтверждения значимости стеноза, а также верификации причины дефектов наполнения (просветления, участки завихрения) на-тивной артерии, стента или прилегающих к стенту сегментов артерии. У 2 пациентов после проведенного тромболизиса, несмотря на пограничный стеноз по данным ангиографии, ОКТ позволила выявить значительные наложения тромботических масс, что потребовало выполнения стентирования. В одном случае при ангиографически неопределенном поражении (требовалась дифференциация между кальцинозом и пристеночными тромботическими массами), ОКТ подтвердила наличие обеих структур, операция закончена стентированием. Напротив, у другого пациента по данным ОКТ был верифицирован кальциноз проксимальнее им-
плантированного стента, при этом степень сужения была гемодинамически незначимой, оперативное вмешательство было завершено.
Особый интерес представляет следующее наблюдение (рис. 6). При ангиографии выявлены стенозы ПНА и промежуточной ветви, выполнены стентирование от устья ПНА, постдилатация стента и открытие через ячейку стента крупной диагональной ветви с хорошим ангиографическим результатом. Однако после стентирования промежуточной ветви и выполнения серии контрольных ангиограмм появилось подозрение на замятие проксимальных балок стента в устье ПНА. Выполненная ОКТ подтвердила замятие проксимального сегмента стента на 3/4 его окружности. Структура стента с его нормальной аппозицией сохранилась только по одной стенке артерии. Произведена имплантация еще одного стента с перекрытием участка разрушенного эндопротеза, дополнительной адаптацией стентов и выполнением контрольной ОКТ. Подтверждено, что стент стоит от устья, достигнуты хороший просвет и полная аппозиция стентов по всей окружности. При выполненной ретроспективно реконструкции 3D-изображения еще более наглядно видны как возникшая проблема со стентом, так и окончательный результат (рис. 7).
Рис. 6. Деформация проксимальной части стента. а - исходная ангиограмма;
б - подозрение на замятие проксимальной части стента (стрелка); в - выраженное нарушение структуры стента, смещение балок к одной стенке; г - на SD-реконструкции наглядно отражается нарушение конфигурации стента.
Рис. 7. Результат лечения после имплантации дополнительного стента.
а - ангиографический результат; б - хорошая аппозиция стентов с полным восстановлением просвета по данным ОКТ; в - на 30-реконструкции - хорошее расправление дополнительного стента, полная проходимость устья ОА.
Заключение
Технология ОКТ позволяет достигать наивысшего разрешения среди существующих клинических методов инвазивной и неинва-зивной визуализации сосудов (10-20 мкм), выполнять высокоточные измерения в просвете и стенке сосуда, дифференцировать строение тканей на грани гистологической дифференциации.
Несмотря на то что ОКТ уступает ВСУЗИ в пенетрирующей способности и не всегда позволяет визуализировать сосуд на всю толщину стенки, использование измерений просвета в референсных сегментах дает возможность адекватно выбрать параметры имплантации стента и методику постдилатации, а в отношении визуализации внутрипросвет-ных структур и внутренней оболочки сосуда/ стента метод ОКТ имеет несомненные преимущества. ОКТ также имеет больший потенциал, чем ВСУЗИ, для визуализации нестабильной бляшки и тромбов.
В случаях, когда количественная ангиография не может дать четкого представле-
ния о состоянии пораженного сегмента (вну-трипросветные наложения, просветления, дефекты наполнения), ОКТ позволяет адекватно оценить состояние просвета и точно выбрать дальнейшую тактику лечения. При контроле непосредственно после стентиро-вания метод дает возможность выявить такие проблемы, как краевая диссекция, участки малаппозиции, красные и белые тромбы, недорасправление стента. Своевременное выявление перечисленных проблем позволяет провести адекватную коррекцию и получить лучшие как непосредственные, так и отдаленные результаты. Особенно важной такая возможность становится в анатомически сложных участках и при комплексных поражениях (бифуркации, ствол ЛКА, наложение стентов, решение вопроса о возможности окончания операции без стентирования).
Высокое разрешение ОКТ впервые предоставило возможность точного непосредственного измерения площади неоинтимы. Это особенно важно в эру использования стентов с лекарственным покрытием и мо-
жет влиять на длительность использования дезагрегантной терапии, объективизируя целесообразность ее продолжения или возможность прекращения.
Постоянное технологическое совершенствование, достоверность количественных результатов, высокое разрешение и качество изображения могут служить залогом того, что значение ОКТ будет расти и она станет "золотым стандартом" не только в научных исследованиях, но и в рутинной клинической практике.
Список литературы
1. Демин В.В. Клиническое руководство по внутри-сосудистому ультразвуковому сканированию. Оренбург: Южный Урал, 2005, 400 с.
2. Tearney G.J., Regar E., Akasaka T. et al. Consensus Standards for Acquisition, Measurement, and Reporting of Intravascular Optical Coherence Tomography Studies. A Report From the International Working Group for Intravascular Optical Coherence Tomography Standardization and Validation. JACC. 2012, 59, (12), 1058-1072.
3. Prati F., Regar E., Mintz G.S. et al. Expert review document on methodology, terminology, and clinical applications of optical coherence tomography: physical principles, methodology of image acquisition, and clinical application for assessment of coronary arteries and atherosclerosis. Eur Heart J. 2010, 31, 401-415.
4. Prati F., Guagliumi G., Mintz G.S. et al. Expert review document part 2: methodology, terminology and clinical applications of optical coherence tomography for the assessment of interventional procedures. Eur. Heart J. 2012, 33, 25132522.
5. Optical Coherence Tomography in Cardiovascular Research. Eds E. Regar, T.G. van Leeuwen, P.W. Serruys. Informa Healthcare, 2007, 338 p.
6. Lotfi A., Jeremias A., Fearon W.F. et al. Expert Consensus Statement on the Use of Fractional Flow Reserve, Intravascular Ultrasound, and Optical Coherence Tomography: A Consensus Statement of the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc. Interv. 2014, 83 (4), 509-518.
7. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014. Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS). Российский кардиологический журнал. 2015, 2, (118), 5-81.
8. Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. ESC 2013. Рабочая группа по лечению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC). Российский кардиологический журнал. 2014, 7 (111), 7-79.
9. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. JACC. 2011, 58 (24), e44-e122.
10. Radu M.D., Räber L., Heo J. et al. Natural history of optical coherence tomography-detected non-flow-limiting edge dissections following drug-eluting stent implantation. Eurointervention. 2014, 9, 1085-1094.
11. Räber L., Radu M.D. Optimising cardiovascular outcomes using optical coherence tomography-guided percutaneous coronary interventions. Eurointervention. 2012, 8, 765771.
12. Allahwala U.K., Cockburn J.A., Shaw E. et al. Clinical utility of optical coherence tomography (OCT) in the optimisation of Absorb bioresorbable vascular scaffold deployment during percutaneous coronary intervention. Eurointervention. 2015, 10, 1154-1159.
13. Tanigawa J., Barlis P., Dimopoulos K. et al. Optical coherence tomography to assess malapposition in overlapping drug-eluting stents. Eurointervention. 2008, 3 (5), 580583.
14. Radu M., J0rgensen E., Kelb^k H. et al. Optical coherence tomography at follow-up after percutaneous coronary intervention: relationship between procedural dissections, stent strut malapposition and stent healing. Eurointervention. 2011, 7, 353-361.
15. Onuma Y., Okamura T., Muramatsu T. et al. New implication of three-dimensional optical coherence tomography in optimising bifurcation PCi. Eurointervention. 2015, 11, V71-V74.
16. Alegría-Barrero E., Foin N., Chan P.H. et al. Optical coherence tomography for guidance of distal cell recrossing in bifurcation stenting: choosing the right cell matters. Eurointervention. 2012, 8, 205-213.
17. Tyczynski P., Ferrante G., Kukreja N. et al. Optical coherence tomography assessment of a new dedicated bifurcation stent. Eurointervention. 2009, 5, 544-551.
18. Secco G.G., Foin N., Viceconte N. et al. Optical coherence tomography for guidance of treatment of in-stent restenosis with cutting balloons. Eurointervention. 2011, 7, 828834.
19. Демин В.В., Демин Д.В., Долгов С.А. и др. Первый опыт применения оптической когерентной томографии при плановых оперативных вмешательствах на коронарных артериях. В кн.: Ультразвуковые и лучевые технологии в клинической практике; Под ред. В.А.Сандрикова, Е.П. Фисенко, Т.Ю. Кулагиной. М., 2012, 25-30.
20. Souteyrand G., Amabile N., Combaret N. et al. invasive management without stents in selected acute coronary syndrome patients with a large thrombus burden:a prospective study of optical coherence tomography guided treatment decisions. Euro intervention. 2015, 11, 895-904.
21. Souteyrand G., Arbustini E., Motreff P. et al. Serial optical coherence tomography imaging of ACS-causing culprit plaques. Eurointervention. 2015, 11, 319-324.
22. Chan P.H., Alegria-Barrero E., Di Mario C. Tools & Techniques: intravascular ultrasound and optical coherence tomography. Eurointervention. 2012, 7, 1343-1349.
23. Демин В.В., Галин П.Ю., Демин Д.В. и др. Сравнение стратегий имплантации стентов с лекарственным
покрытием под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования или ангиографии: рандомизированное исследование "ОРЕНБУРГ". Часть 1. Актуальность, дизайн исследования, непосредственные клинические результаты. Диагностическая и интервенционная радиология. 2015, 9 (3), 31-43.
24. Демин В.В., Демин А.В., Желудков А.Н. и др. Баллоны с лекарственным покрытием: новый подход к проблеме рестенозов. В кн.: Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение: достигнутые рубежи и перспективы развития; Под ред. В.В. Демина. Оренбург, 2010, 81-92.
