CC BY
95
skaya tekhnologiya)]. Series AA. № 0001997. PS № 2009/187 17.07.2009. Moscow-Astrakhan'; 2012. (in Russian)
22. Karaulov A.A., Afanas'ev M.S., Aleshkin V.A., Afanas'ev S.S., Voropaeva E.A. Colonization resistance of the cervical canal mucous as an integral part of local immunity. Immunologiya. 2011; 32 (1): 11-5. (in Russian)
23. Voropaeva E.A., Afanas'ev S.S., Kudryavtseva M.V., Aleshkin V.A., Vorob'ev A.A., Nesvizhskiy Yu.V. et al. Microecology and humoral immunity of the vagina of women with non-specific inflammation of the genitals. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2005; 3: 65-9. (in Russian)
24. Voropaeva E.A., Afanas'ev S.S., Aleshkin V.A., Vorob'ev A.A., Kudryavtseva M.V., Nesvizhskiy Yu.V et al. Microbiological and immunological criteria for evaluating the effectiveness of treatment ureaplasmosis women. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2007; 2: 65-70. (in Russian)
25. Voropaeva E.A., Karaulov A.V., Bayrakova A.L., Afanas'ev S.S., Aleshkin V.A., Kafarskaya L.I. et al. Communication between TLR-2 and TLR-4 gene expression levels with changes of mi-crobiocenosis of urogenital tract in urogenital chlamydiosis in women. Immunopathologiya, Allergologiya, Infectologiya. 2008; 2: 68-76. (in Russian)
26. Infections in obstetrics and gynecology. [Infektsii v akusherstve i ginekologii]. 2nd edition / Eds Makarov O.V., Aleshkin V.A., Savchenko T.N. et al. Moscow: "MEDpress-Inform"; 2009. (in Russian)
27. Afanas'ev S.S., Bayrakova A.L., Voropaeva E.A., Aleshkin V.A., Toptigina A.P., Grechishnicova O.G. et al. Communication between TLR-2 and TLR-4 gene expression levels with the changes of the cytokine profile of the urogenital tract under urogenital chlamydiosis in women. Estestvennye nauki. 2008; 4: 62-73. (in Russian)
28. Afanas'ev M.S., Karaulov A.V., Aleshkin V.A., Afanas'ev S.S., Nesvizhskiy U.V., Voropaeva E.A. Role of innate immunity and microbial habitats of the mucous membranes of the urogenital
tract of women in the pathogenesis of chlamydial infection. Sechenovskiy Vestnik. 2010; 2 (2): 64-9. (in Russian)
29. Bayrakova A.L., Voropaeva E.A., Aleshkin V.A., Afanas'ev S.S., Karaulov A.V., Kafarskaya L.I. et al. The expression levels of TLR-2 and TLR-4 as a prognostic test for chlamydiosis cure. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2010; 4: 35-42. (in Russian)
30. Bayrakova A.L., Voropaeva E.A., Aleshkin V.A., Afanas'ev S.S., Karaulov A.V., Kafarskaya L.I. et al. Expression intensity of TLR-2 and TLR-4 as criteria of reconvalescence and prognosis in urogenital chlamydiosis. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i vener-icheskikh bolezney. 2011; 2: 42-8. (in Russian)
31. Karaulov A.V., Slobodenuk V.V., Aleshkin V.A., Grechishnicova O.G., Afanas'ev S.S., Dzhikidze E.K. et al. Establishment of the genotypic and phenotypic properties of the pathogen and its phylogenetic position in the family Chlamydiaceae strains of chlamydia isolated from monkeys and humans with chlamydial disease. Vestnik RAMS. 2011; 7: 16-21. (in Russian)
32. Aleshkin V.A., Karaulov A.V., Bayrakova A.L., Afanas'ev S.S., Voropaeva E.A., Kafarskaya L.I. et al. Communication of levels of mRNA TLR-2 and TLR-4 with changes in the urogenital immunoglobulin profile under urogenital chlamydiosis in women. Immunologiya. 2009; 30 (3): 165-70. (in Russian)
33. Afanas'ev M.S., Karaulov A.V., Aleshkin V.A., Galimzyanov Kh.M., Afanas'ev S.S., Voropaeva E.A. et al. Microbiotopes of the vagina and its pathogenetic role in ureaplasmosis and chlamydiosis. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal. 2011; 6 (1): 137-42. (in Russian)
34. Toptygina A.P., Afanas'ev S.S., Bayrakova A.L., Voropaeva E.A., Aleshkin V.A., Kafarskaya L.I. et al. Features of induction of local immune response in patients with urogenital chlamydio-sis. Rossiyskiy immunologicheskiy zhurnal. 2009; 3 (2): 171-6. (in Russian)
Received 30.06.15
© стАГнИЕвА И.в., сИМБИРцЕв А.с., 2015 УдК 616.216.1-002-092:612.017.1]-078.33
Стагниева И.В.1, Симбирцев А.С.2
определение роли субстанции р и болевого симптома в диагностике иммунных нарушений при риносинусите
1ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, 344022, Ростов-на-Дону; 2ФГУП Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА России, 197110, Санкт-Петербург
Латентные формы течения риносинусита встречаются в 15-30% и проявляются отсутствием болевого симптома. Одним из основных факторов патогенеза латентного течения риносинусита является иммунодефицит. Субстанция Р - медиатор боли и воспаления. Цель исследования - определение роли субстанции Р и иммунных нарушений в патогенезе болевого симптома при риносинусите. Было обследовано 148 больных риносинуситом без болевого симптома. Оценка болевого симптома выполнялась с помощью «Многомерного вербально-цветового болевого теста». Всем больным проведено исследование уровня субстанции Р ^Р) в сыворотке крови, полное клинико-лабораторное обследование, иммунограмма и уровень цитокинов ^-1р, ^-4, ^-6, ^-8, ^-10, TNFa, INFY. Исследование показателей иммунитета проводилось в зависимости от уровня содержания субстанции Р в сыворотке крови. С помощью статистических методов был определен уровень субстанции Р, который ассоциировался с иммунной недостаточностью. Отсутствие болевого симптома при нормальном уровне субстанции Р в сыворотке крови свидетельствует о легком течении воспалительного процесса, который требует стандартной общепринятой терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Отсутствие болевого симптома с низким (менее 100 пг/мл) уровнем субстанции Р в сыворотке крови пациента может служить маркером иммунодефицита и потребовать назначения иммуномодулирующей терапии.
Ключевые слова: иммунодефицит; субстанция Р; риносинусит.
Для цитирования: Иммунология. 2015; 36 (5): 295-300.
Для корреспонденции: Стагниева Ирина Вениаминовна, [email protected] For correspondence: Stagnieva Irina Veniaminovna, [email protected]
Stagnieva I.V.1, Simbirtsev A.M.2
ROLE OF SUBSTANCE P AND PAIN SYMPTOMS IN DIAGNOSIS OF IMMUNE DISTURBANCES AT RHINOSINUSITIS
'Rostov State Medical University, 344022, Rostov-on-Don; 2Research Institute of Highly Pure Biopreparations, 197110, St. Petersburg
Latent forms flow rhinosinusitis occur in 15-30% and manifest lack of pain symptoms. One of the major factors in the pathogenesis of rhinosinusitis is a latent flow immunodeficiency. Substance P - mediator of pain and inflammation. The purpose of research - to define the role of substance P and immune disorders in the pathogenesis of pain symptoms in rhinosinusitis. Materials and methods. 148 patients were examined rhinosinusitis without pain symptoms. Assessment of pain symptoms was performed using the "Multidimensional verbal and painful test of color." All patients underwent investigation of the level of substance P (SP) in the blood serum, the full clinical and laboratory examination, immunogram and levels of cytokines IL-ip, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNFa, infy. The Results. Study of immunity carried out depending on the level of substance P in plasma. Using statistical methods was defined level of substance P, which is associated with immune deficiency. Conclusions. The absence of pain symptoms in the normal level of substance P in serum indicates less severe inflammatory process, which requires a standard conventional therapy of inflammatory diseases of the upper respiratory tract. Lack pain symptom with low (less than 100 pg / ml) level of substance P in serum as a marker of the patient and requires immunodeficiency destination therapies.
Keywords: immunodeficiency; substance P; rhinosinusitis.
citation: Immunologiya. 2015; 36 (5): 295-300.
Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают ведущее место среди патологии ЛОР-органов. Среди пациентов, обращающихся за первичной амбулаторной помощью, 15-21% составляют больные с риносинусита-ми [1], при которых лицевая боль является патогномоничным симптомом [2, 3]. Однако в настоящее время все чаще встречаются латентные формы течения риносинусита, которые проявляются отсутствием ряда клинических симптомов, таких как боль, что не всегда свидетельствует о легком течении заболевания [4-6]. Одним из основных факторов патогенеза латентного течения риносинусита является иммунодефицит [7]. В настоящее время значимую роль в патогенезе и клинических проявлениях различных форм лицевой боли отводят реакциям клеточного и гуморального иммунитета [8, 9]. Интенсивность иммунного ответа определяется состоянием нервной и иммунной систем и обеспечивается прямыми и обратными моделирующими влияниями. Взаимодействие нервных и иммунокомпетентных клеток осуществляется через нейромедиаторы. Нейромедиатор боли - субстанция Р является и медиатором воспаления, она стимулирует моноциты, макрофаги, лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы и тучные клетки, что подтверждено в исследованиях in vitro. В свою очередь, иммунокомпетентные клетки сами способны продуцировать субстанцию Р [10, 11]. Иммунореактив-ные Р-содержащие нервы в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух, локализуются подэпителиально, в толще эпителия, рядом с подслизистыми железами и кровеносными сосудами, в толще мышечной стенки сосудов [12]. Субстанция Р всегда высвобождается в ответ на повреждение слизистой оболочки. Высокие концентрации субстанции P в крови коррелируют с активностью заболевания и степенью повреждения [13]. Таким образом, недостаточность иммунного ответа может проявляться не только нарушением защитных механизмов, но и отсутствием клинических признаков воспаления, таких как боль. В связи с этим представляется актуальным оценить роль субстанции Р в определении тяжести течения риносинуситов, обусловленного иммунодефицитом, с учетом выраженности болевого симптома.
Цель исследования - определение роли субстанции Р и иммунных нарушений в патогенезе болевого симптома при риносинусите.
Материалы и методы
Было обследовано 148 больных риносинуситом, находившихся на лечении в базовых отделениях ЛОР-кафедры Ростовского медицинского университета. Критериями включения в исследование были больные риносинуситом с отсутствием болевого симптома, критериями исключения - аллергические риносинуситы; внутричерепные и орбитальные
риногенные осложнения; сопутствующие хронические заболевания. Возраст обследованных составил от 16 до 81 года. Мужчин было 72 (48,6%), женщин - 76 (51,4%). Оценка болевого симптома выполнялась с помощью «Многомерного вербально-цветового болевого теста» (МвцБТ) [14]. Всем больным проведено исследование уровня субстанции Р (SP) в сыворотке крови. Уровень субстанции Р в сыворотке крови пациентов определяли методом иммуноферментного анализа наборами Peninsula Laboratories, LLC фирмы Bachem Group (USA), Cat. No. S-1153. Всем больным было выполнено полное клинико-лабораторное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, эндоскопию ЛОР-органов, рентгеновское исследование, гемограмму, иммунограмму. Параметры общего анализа крови определяли с помощью гематологического анализатора Cobas Micros 70 (ABX). Иммунофеноти-пирование лимфоцитов осуществлялось методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD16 («Сорбент», Москва) согласно методике производителя. Состояние гуморального иммунитета оценивали по уровню сывороточных иммуноглобулинов основных классов (IgM, IgG, IgA), которые определяли методом радиальной иммунодиффузии по G. Manchini et al. с использованием моноспецифических сывороток и стандартов ФГУП «НПО МИКРОГЕН». Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови определяли методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000). Определение секреторного IgA в слизистой носа производилось тест-системой «IgA-секреторный - ИФА-БЕСТ ЗАО "Вектор-Бест-Юг". Фагоцитарный индекс и фагоцитарное число определяли во взвеси лейкоцитов со стандартными частицами латекса диаметром 1,35 мкм ("Иммуноскрин", Москва). Уровень цитокинов IL-1ß, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNFa, INFy определяли методом иммуноферментного анализа наборами реактивов ЗАО "Вектор-Бест-Юг" и ООО "Цитокин" (Санкт-Петербург). Степень активности воспалительного процесса определяли по уровню С-реактивного белка в сыворотке крови. По характеру патологического процесса больные были разделены на 2 группы: 1-я - пациенты с катаральным воспалительным процессом в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух, 2-я - с гнойным процессом. Контрольную группу составили здоровые молодые люди в возрасте 20-32 года, не страдающие хроническими заболеваниями.
результаты и обсуждение
По данным литературы, концентрация субстанции P в крови коррелирует с активностью воспалительного процесса [13], в связи с чем низкие концентрации субстанции Р у больных с клиническими признаками воспалительного про-
Таблица 1
Показатели иммунного статуса больных с катаральным воспалительным процессом (1-я группа) (M±m)
Показатель 1-я группа (n = 63), средний показатель по группе 1а-подгруппа (n = 28), SP > 100 пг/мл 1б-подгруппа (n = 35), SP < 100 пг/мл Достоверность различий между 1а- и 1б-подгруппами, p
Лейкоциты, 109/л 8,208±0,136 7,825±0,134 9,455±0,155 < 0,0001
Эозинофилы, % 1,095±0,163 1,081±0,13 1,132±0,174 > 0,1
П/яд. нейтроф, % 3,587±0,190 3,455±0,185 4,022±0,190 < 0,1
С/яд. нейтроф, % 57,952±0,653 58,156±0,563 57,225±0,845 > 0,1
Лимфоциты, % 32,635±0,576 32,379±0,542 33,535±0,612 > 0,1
Моноциты, % 4,730±0,354 4,935±0,321 4,063±0,311 > 0,1
СОЭ, мм/ч 8,539±0,098 7,168±0,068 9,228±0,045 < 0,0001
CD3, % 62,905±1,923 71,022±1,933 36,933±2,312 < 0,0001
CD3, 109/л 1,443±0,012 1,478±0,045 1,055±0,015 < 0,0001
CD4, % 35,429±1,063 39,646±1,124 21,932±1,654 < 0,0001
CD4, 109/л 0,517±0,013 0,553±0,015 0,404±0,011 < 0,01
CD8, % 25,635±0,424 31,848±0,415 26,736±0,555 < 0,001
CD8, 109/л 0,441±0,010 0,445±0,009 0,428±0,007 < 0,1
CD16 (NK), % 19,476±1,075 23,663±2,014 6,061±1,117 < 0,0001
CD20, % 9,487±0,506 7,787±0,626 14,926±0,711 < 0,0001
ФЧ, ед. 7,771±0,311 8,362±0,315 5,883±0,247 < 0,01
ФП, % 66,857±0,950 70,045±0,988 56,667±1,025 < 0,0001
IgA, г/л 3,761±0,102 4,045±0,105 2,857±0,112 < 0,001
IgG, г/л 12,314±0,322 12,772±0,317 10,853±0,342 < 0,005
IgM, г/л 2,221±0,096 2,388±0,067 1,693±0,095 < 0,005
IgE, г/л 33,889±1,186 32,858±1,155 37,207±1,287 < 0,001
S IgA, мг/мл 0,144±0,001 0,143±0,011 0,152±0,017 > 0,1
ЦИК, ед. 65,667±4,988 71,272±5,002 47,732±4,897 < 0,0001
цесса расценивали как сигнал медиаторных нарушений. Как объяснить тяжелый воспалительный процесс и при этом полное отсутствие болевого симптома? Наряду с нормальными показателями, сравнимыми с контрольной группой, у больных, с отсутствием болевого симптома, были и резко низкие значения концентрации субстанции Р, ниже показателей в контрольной группе. Необходимо было найти уровень субстанции Р, при котором отсутствие болевого симптома свидетельствовало не о легком течении воспалительного процесса, а о нарушении защитных механизмов.
Для определения дифференциального разделительного значения показателя уровня субстанции Р, при котором отсутствие болевого симптома свидетельствовало о медиаторных нарушениях, был использован ROC-анализ. Диагностической точкой разделения концентрации субстанции Р в сыворотке крови, при которой дальнейшее снижение ассоциируется с нарушением иммунной реактивности, стала величина 98,3 пг/мл, или приближенное значение 100 пг/мл. При достижении этой величины чувствительность метода соответствовала 83,95%, а специфичность - 100%. Пациенты в группах были разделены в зависимости от дифференциального разделительного значения уровня субстанции Р равного 100 пг/мл.
Если концентрация субстанции Р в сыворотке крови выше 100 пг/мл, то уровень субстанции Р соответствует отсутствию болевого симптома из-за легкого течения воспалительного процесса и высокого порога болевого раздражения. То есть отсутствие болевого симптома было типичным для такой патологии носа и околоносовых пазух. В этом случае воспалительный процесс является следствием инфекционного фактора, имеет легкое течение и требует стандартной общепринятой терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. В подтверждении этой гипотезы был проведен сравнительный анализ уровня субстанции Р с показателями активности воспалительного процесса.
При отсутствии болевого симптома у пациентов с уровнем субстанции Р больше 100 пг/мл, прослеживалась положительная корреляция между значениями уровня субстанции Р и показателем С-реактивного белка (по коэффициенту корреляции Пирсона): г = 0,3926; р < 0,001. Таким образом, отсутствие болевого симптома при SP > 100 пг/мл отражает легкое течение воспалительного процесса. Уровень субстанции Р в сыворотке крови меньше, чем 100 пг/ мл, свидетельствует, вероятно, о недостаточном медиаторном ответе на инфекционный фактор. У больных с отсутствием болевого
Таблица 2
Цитокиновый профиль больных с катаральным воспалительным процессом (1-я группа) (M±m)
Цитокины 1-я группа, пг/мл 1а-подгруппа, SP > 100 пг/мл (n = 28) 1б-подгруппа, SP < 100 пг/мл (n = 35) Достоверность результатов между 1а- и 1б-подгруппами, p Контрольная группа, пг/мл
IL-1ß 4,179±0,435 5,105±0,813 1,224±0,356 < 0,001 3,644±0,611
IL-4 5,484±0,606* 3,142±0,422 12,950±0,914 < 0,0001 1,749±0,234
IL-6 10,384±0,94 9,757±1,302 12,385±1,188 > 0,05 10,347±1,233
IL-8 12,028±1,005 12,485±1,515 10,522±1,098 > 0,05 11,688±1,379
IL-10 17,998±3,381* 3,667±0,188 63,852±2,327 < 0,0001 3,806±0,296
TNFa 0,222±0,037 0,181±0,025 0,320±0,051 > 0,05 0,176±0,043
INFy 21,410±2,283* 27,590±1,201 1,630±0,519 < 0,0001 6,338±0,802
Примечание. * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,0001).
симптома и уровнем субстанции Р менее 100 пг/мл имелась обратная корреляция между значениями уровня субстанции Р и показателем С-реактивного белка: г = -0,8651; р < 0,001, т. е. тяжелый воспалительный процесс у этих больных сопровождается дефицитом субстанции Р.
Исследование иммунного статуса у больных с отсутствием болевого симптома выявило различия в группах с разным типом воспалительного процесса. В 1-й группе с катаральным воспалительным процессом иммунограмма выявила лейкоцитоз, активацию фагоцитоза, уменьшение абсолютного и относительного количества СЭ4, увеличение СБ8 и СБ16, снижение В-лимфоцитов, дисглобулинемию (табл. 1).
При исследовании цитокинов в сыворотке крови больных 1-й группы выявлено увеличение ЮТу выше нормы и по сравнению с контрольной группой (р < 0,0001). Средние значения концентраций ГЬ-4, ГЬ-10 отличались от контрольной группы (р < 0,005), но были в пределах общепринятых границ (табл. 2).
После разделения 1-й группы в зависимости от уровня субстанции Р в сыворотке крови более детальный анализ выявил, что показатели иммунитета у больных с различным уровнем субстанции Р (100 < SР < 100 пг/мл) значительно отличались (см. табл. 1).
У больных 1а-подгруппы с уровнем субстанции Р больше 100 пг/мл изменения показателей иммунограммы было характерным для вирусной инфекции [17]: увеличение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, СБ4-, СБ8-, СБ16-клеток, повышение концентрации иммуноглобулина А (см. табл. 1). У пациентов с низкими (менее 100 пг/мл) концентрациями субстанции Р выявлены четкие признаки комбинированного иммунодефицита (подгруппа 1б). Субстанция Р и иммунные клетки контролируют и потенцируют действие друг друга [15]. Также не исключено, что секреция субстанции Р зависит и от активности лимфоцитов [16]. У больных 1б-подгруппы выявились нарушения антигенспе-цифического звена системы иммунитета в виде нарушения процессов дифференцировки лимфоцитов: уменьшение количества СБ3, СБ4, СБ16-клеток и увеличение СБ8. Иссле-
дование цитокинов в сыворотке крови больных 1-й группы выявили различия у пациентов в зависимости от уровня вещества Р (см. табл. 2).
Изменения в иммунограмме у больных 1а-подгруппы подтверждают, что в патогенезе катарального воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух антигеном выступает вирус. У пациентов достоверно повышены цитокины ГЬ-ф и ШТу, их концентрации (5,105±0,813 и 27,59±1,201 пг/мл соответственно) выше, чем в контрольной группе (см. табл. 2). Невысокая активность воспалительного процесса у этих больных (уровень С-реактивного белка 15,258±0,572 мг/л) не дает высоких концентраций ГЬ-ф, который в свою очередь, являясь медиатором гиперчувствительности ноцицепторов, не поддерживает болевой симптом. Таким образом, у больных 1а-подгруппы болевой симптом отсутствует из-за невысокой активности воспалительного процесса, адекватного ответа иммунной системы по №-1-опосредованному пути. В 1б-подгруппе больных с уровнем субстанции Р менее 100 пг/мл имеется клеточный иммунодефицит. При этом воспалительный процесс протекает значительно тяжелее (уровень С-реактивного белка 23,548±1,066 мг/л). Отсутствие эффективного Т-клеточного ответа у пациентов с вирусной инфекцией может быть обусловлено дисбалансом продукции цитокинов. Направление дифференцировки ^-лимфоцита зависит от концентрации цитокинов [18]. Низкие концентрации ЮТу (1,630±0,519 пг/мл) и высокие концентрации ГЬ-4 (12,950±0,914 пг/мл) у этих больных свидетельствуют о смещении направленности дифференцировки №-1ЛЪ-2 в сторону №-2-пути. Это подтверждается и высокой концентрацией ГЬ-10 (63,852±2,327 пг/мл). Имеются сведения, что белковые продукты вирусов могут блокировать внутриклеточную передачу сигналов и снижать секрецию ЮТу активированными Т-лимфоцитами. Это также вызывает смещение баланса в пользу №2-ответа [19]. Таким образом, у пациентов 1б-группы клеточный иммунодефицит подтверждается дисбалансом цитокинов.
Результаты иммунограмм во 2-й группе с гнойным воспалительным процессом выявили лейкоцитоз со сдвигом вле-
Таблица 3
Показатели иммунного статуса больных с гнойным воспалительным процессом (2-я группа) (M±m)
Показатель 2-я группа 2а-подгруппа, SP > 2б-подгруппа, SP < Достоверность различий между
(n = 85) 100 пг/мл (n = 41) 100 пг/мл (n = 44) 2а- и 2б-подгруппами, p
Лейкоциты, 109/л 10,199±0,188 8,712±0,125 11,045±0,201 < 0,0001
Эозинофилы, % 1,060±0,134 0,965±0,155 1,163±0,121 > 0,1
П/яд. нейтрофилы, % 7,271±0,235 6,311±0,315 7,745±0,214 < 0,01
С/яд. нейтрофилы, % 57,188±0,537 57,635±0,518 56,956±0,584 > 0,1
Лимфоциты, % 30,000±0,380 29,885±0,367 30,763±0,404 > 0,1
Моноциты, % 4,494±0,278 5,165±0,233 4,145±0,288 < 0,05
СОЭ 9,433±0,101 8,775±0,085 9,846±0,108 < 0,005
сээ, % 54,847±0,747 62,452±0,815 50,489±0,698 < 0,0001
СЭЭ, 109/л 1,439±0,008 1,485±0,006 1,419±0,011 > 0,1
СЭ4, % 32,471±0,459 35,382±0,512 30,795±0,426 < 0,0001
СЭ4, 109/л 0,496±0,010 0,565±0,012 0,452±0,008 > 0,1
СЭ8,% 23,541±0,305 24,834±0,308 22,780±0,315 < 0,005
СЭ8, 109/л 0,459±0,010 0,441±0,013 0,461±0,010 > 0,1
СЭ16 (ПК), % 9,949±0,358 11,947±0,325 8,855±0,288 < 0,0001
СЭ20, % 14,224±0,919 24,671±1,056 8,226±0,819 < 0,0001
ФЧ, ед. 5,366±0,338 9,127±0,287 3,203±0,344 < 0,0001
ФП, % 58,247±1,715 77,989±1,865 46,942±1,341 < 0,0001
^А, г/л 1,133±0,048 1,492±0,040 0,925±0,055 < 0,005
IgG, г/л 9,925±0,358 11,827±0,422 8,838±0,321 < 0,005
^М, г/л 1,810±0,055 2,283±0,058 1,535±0,064 < 0,005
^Е, г/л 34,235±0,967 35,878±0,988 33,298±0,924 > 0,1
8 ^А, мг/мл 0,104±0,001 0,104±0,008 0,107±0,005 > 0,1
ЦИК, ед. 49,494±3,788 76,944±5,246 33,723±2,987 < 0,0001
Таблица 4
Цитокиновый профиль больных с гнойным воспалительным процессом (2-я группа) (M±m)
Цитокины 2-я группа, пг/мл 2а-подгруппа, SP > 2б-подгруппа, SP < Достоверность Контрольная группа,
100 пг/мл (n = 41) 100 пг/мл (n = 44) различий, p пг/мл
IL-1ß 3,613±0,377 6,392±0,810 2,013±0,525 < 0,001 3,644±0,611
IL-4 5,516±0,643* 3,862±0,348 1,125±0,265 < 0,001 1,749±0,234
IL-6 9,991±0,709 16,974±1,254 5,984±0,917 < 0,0001 10,347±1,233
IL-8 11,541±0,519 14,113±1,513 10,065±1,438 < 0,001 11,688±1,379
IL-10 16,370±1,934* 32,845±2,577 6,919±0,571 < 0,0001 3,806±0,296
TNFa 0,264±0,037 0,189±0,062 0,308±0,041 < 0,01 0,176±0,043
INFy 7,178±0,543 12,088±1,015 4,367±0,716 < 0,0001 6,338±0,802
Примечание. * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,0001).
во, снижение Т- и В-лимфоцитов, гипоглобулинемию (табл. 3). При исследовании цитокинов в сыворотке крови больных 2-й группы выявлено увеличение ГЬ-10 выше нормы и по сравнению с контрольной группой с достоверностью р < 0,0001. Средние значения концентраций ГЬ-4 отличались от контрольной группы (р < 0,0001), но были в пределах границ литературной нормы. (табл. 4). Во 2-й группе больных при более углубленном анализе мы выявили достоверные отличия в показателях иммунитета у больных с различным уровнем субстанции Р (100 < SР < 100 пг/мл) (см. табл. 3). У больных 2а-подгруппы с уровнем субстанции Р больше 100 пг/мл была выявлена активация иммунной системы, характерная для гнойного воспалительного процесса: увеличение числа Т-лимфоцитов, количества CD4- и CD8-клеток, повышение В-лимфоцитов, сывороточная гиперглобулинемия G, А, М, снижение секреторных антител класса IgA, повышение показателей фагоцитоза, увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов. У больных 2б-подгруппы с уровнем субстанции Р меньше 100 пг/мл показатели иммунитета соответствовали иммунодефициту по смешанному типу: снижение количества Т- и В-лимфоцитов, дисиммуноглобулине-мия, снижение показателей фагоцитоза (см. табл. 3).
Исследование цитокинов в сыворотке крови больных 2-й группы также выявило различия у пациентов в зависимости от уровня субстанции Р (см. табл. 4). Во 2а-подгруппе с уровнем субстанции Р более 100 пг/мл выявлены повышенные, но не высокие концентрации провоспалительных цитокинов ТЬ2-пути: ГЬ-ф - 6,392±0,810 пг/мл, ГЬ-6 - 16,974±1,254 пг/ мл, ГЬ-8 - 14,113±1,513 пг/мл, которые активизируют иммунный ответ, стимулируют функциональную активность макрофагов, нейтрофилов, В-лимфоцитов. Учитывая, что уровень ГЬ-ф коррелирует с тяжестью течения воспалительного процесса [18, 20], его невысокая концентрация оправдана тяжестью течения (С-реактивный белок 37,585±1,057 мг/л, что не является высоким уровнем для гнойных процессов). ГЬ-ф, ЮТу не имеют высоких концентраций (ГЬ-ф - 6,392±0,810 пг/мл, ЮТу - 12,088±1,015 пг/мл), и не индуцируют синтез субстанции Р, болевого симптома нет. Повышены концентрации ГЬ-4 - 3,862±0,348 пг/мл и ГЬ-10 - 32,845±2,577 пг/мл, что соответствует гуморальному №-2-пути иммунного ответа. ГЬ-10 супрессирует антигенпредставляющую функцию макрофагов и продукцию прововоспалительных цитокинов, особенно ГЬ-ф и Г№у. Анализ структуры рецепторов ГЬ-10 и ЮТу показал, что они используют один и тот же путь проведения сигнала и могут активировать одинаковые транскриб-ционные факторы [18, 21]. Следовательно, не исключено, что ГЬ-10 может уменьшать экспрессию рецепторов субстанции Р (ЫК-1-рецепторов). ГЬ-10 уменьшает активность воспалительного процесса и, по-видимому, снижая концентрацию субстанции Р, уменьшает болевой симптом.
Таким образом, у больных 2а-подгруппы болевой симптом отсутствует из-за невысокой активности воспалительного процесса, адекватного ответа иммунной системы по 2-опосредованному пути и смещения цитокинового баланса в сторону противовоспалительных цитокинов ГЬ-4 и ГЬ-10. Во 2б-подгруппе больных с уровнем субстанции Р менее
100 пг/мл имеется гнойный воспалительный процесс без болевого симптома с тяжелым течением (уровень С-реактивного белка 57,127± 1,425 мг/л). Показатели иммунитета выявили иммунодефицит по всем направлениям: страдает клеточное звено, гуморальное и фагоцитоз (см. табл. 3). У этих больных цитокиновый баланс смещен в сторону противовоспалительных цитокинов (ГЬ-10 = 6,919±0,571 пг/мл), концентрации провоспалительных цитокинов резко снижены: ГЬ-ф - 2,013±0,525 пг/мл, ГЬ-6 - 5,984±0,917 пг/мл, ГЬ-8 -10,065±1,438 пг/мл, ЮТу - 4,367±0,716 пг/мл). ГЬ-ф активирует иммунокомпетентные клетки. Низкие концентрации ГЬ-ф нарушают процессы презентации антигена и не запускают иммунный ответ. Именно недостаточность продукции ГЬ-ф является причиной нарушения развития адекватного иммунного ответа [18]. У наших больных дисбаланс цито-кинов соответствует данным литературы о балансе цитоки-нов при затяжном течении гнойных риносинуситов: имеется недостаточность продукции ГЬ-ф, невысокая продукция хе-мотаксического фактора - ГЬ-8, снижение функциональной активности фагоцитов и угнетение процессов Т-клеточного иммунного ответа [22]. У больных нарушены механизмы дифференцировки Т-лимфоцитов: снижена концентрация ГЬ-4 (1,125±0,265 пг/мл), и, в то же время снижена концентрация ЮТу (4,367±0,716 пг/мл). Высокие концентрации ГЬ-10 (6,919±0,571 пг/мл), активируя супрессорные клетки, останавливают воспалительный процесс, который еще не справился с инфекцией. В результате мы имеем тяжелое течение гнойного воспалительного процесса на фоне функциональной несостоятельности иммунной системы. Низкие концентрации провоспалительных цитокинов ГЬ-ф и ЮТу не индуцируют синтез вещества Р, а высокие концентрации ГЬ-10 блокируют рецепторы субстанции Р - болевого симптома нет. Следовательно, резко низкие концентрации субстанции Р (менее 100 пг/мл) являются проявлением иммунной недостаточности, приводящей к комбинированному иммунодефициту. Этиологическим фактором могут служить нарушения генетической структуры медиаторов [19, 22] или воздействие токсических факторов патогенов микроорганизмов [17]. Патогенез данного состояния - дисбаланс ци-токинов и нарушения в системе нейромедиаторов, взаимно усугубляют течение воспалительного процесса. Отсутствие болевого симптома у пациентов с тяжелым течением гнойного воспалительного процесса является частью нарушения единого иммунного взаимодействия, запускающего механизмы защиты организма от патогена.
выводы. Нетипичное для заболеваний носа и околоносовых пазух отсутствие лицевой боли может свидетельствовать о нарушении иммунного ответа. Отсутствие болевого симптома при нормальном уровне субстанции Р в сыворотке крови свидетельствует о легком течении воспалительного процесса, который требует стандартной общепринятой терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Отсутствие болевого симптома с низким (менее 100 пг/мл) уровнем субстанции Р в сыворотке крови пациента может служить маркером иммунодефицита и потребовать назначения иммуномодулирующей терапии.
литература
1. Goodman D.M., Lynm С., Livingston E.L. J.A.M.A. 2013; 309 (8): 837.
2. Бойко Н.В., Стагниева И.В. Дифференциальная диагностика лицевых болей. Российская ринология. 2012; 4: 39-41.
3. Волков А.Г., Стагниева И.В., Гукасян Е.В. Оценка болевого симптома при заболеваниях носа и околоносовых пазух. Медицинский вестник Юга России. 2012; 2: 70-3.
4. Бойко Н.В., Колесников В.Н. Клиническая ценность передней активной риноманометрии. Российская ринология. 2006; 3: 4-7.
5. Волков А.Г., Стагниева И.В. Острый и хронический фронтит: современный взгляд проблему. Вестник оториноларингологии. 2012; 6: 98-102.
6. Волков А.Г., Стагниева И.В., Ерошенко А.Ю. Значимость локального болевого симптома при фронтите. Вестник оториноларингологии. 2010; 4: 38-40.
7. Benninger M.S., Ferguson B.J., Hadley J.A. Adult chronic rhi-nosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003; 129 (3): 1-32.
8. Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., ред. Болевой синдром: патогенез, клиника, лечение. М.: ИМА-ПРЕСС; 2014.
9. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Логвинова А.А. Состояние иммунной системы при головной боли. Боль. 2004; 2 (3): 53-5.
10. Metwali F., Blum A.M., Elliott D.E. Cutting edge: hemokinin has substance P-like function and expression in inflammation. J. Immunol. 2004; 172: 6528-32.
11. Marriott I., Bost K.L. Substance P receptor mediated macrophage responses. Adv. Exp. Med. Biol. 2001; 493: 247-54.
12. De Swert K. O., Joos G.F. Extending the understanding of sensory neuropeptides. Eur. J. Pharmacol. 2006; 533 (1-3): 171-81.
13. Hokfelt T., Pernow B., Wahren J. Substance P: a pioneer amongst neuropeptides. J. Int. Med. 2001; 249: 27-40.
14. Адашинская Г.А., Мейзеров Е.Е. Многомерный вербально-цветовой тест. Боль. 2005; 1 (6): 26-33.
15. Ren K., Dubner R. Interactions between the immune and nervous systems in pain. Nat. Med. 2010; 16 (11): 1267-76.
16. Koon H.W., Pothoulakis C. Immunomodulatory Properties of Substance P. The Gas-trointestinal System as a Model N.Y. Ann. Acad. Sci. 2006; 1088: 23-40.
17. Наследникова И.О. Иммунопатогенез персистентных вирусных инфекций: Дисс. ... д-ра мед. наук. Томск; 2005.
18. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. СПб.: ООО «Издательство Фолиант»; 2008.
19. Зима А.П. Система цитокинов и их рецепторов при хронических вирусных инфекциях: молекулярные механизмы дизре-гуляции: Дисс. ... д-ра мед. наук. Томск; 2008.
20. Belz G.T. Regulating inflammatory diseases. Life in the balance: killer T-cell self control fends off lethal influenza? Immunology and Cell Biology.. 2009; 87: 364-5.
21. Costa S.K., Yshii L.M., Poston R.N. Pivotal role of endogenous tachykinins and the NK1 receptor in mediating leukocyte accumulation, in the absence of oedema formation, in response to TNFalpha in the cutaneous microvasculature. J. Neuroimmunol. 2006; 171: 99-109.
22. Азнабаева Л.Ф., Шарипова Э.Р., Арефьева Н.А., Симбирцев А.С., Викторова Т.В., Зайнуллина А.Г. Патогенетические особенности течения гнойного воспаления верхних дыхательных путей (риносинусита) в зависимости от генетического контроля продукции интерлейкина 1р. Цитокины и воспаление. 2011; 2: 50-5.
Поступила 23.03.15
references
1. Goodman D.M., Lynm C., Livingston E.L. J.A.M.A. 2013; 309 (8): 837.
2. Boyko N.V., Stagnieva I.V. Differential diagnosis of facial pain. Rossiyskaya rinologiya. 2012; 4: 39-41. (in Russian)
3. Volkov A.G., Stagnieva I.V., Gukasyan E.L. Assessment of pain symptoms in diseases of nose and paranasal sinuses. Meditsins-kiy vestnik Yuga Rossii. 2012; 2: 70-3. (in Russian)
4. Boyko N.V., Kolesnikov V.N. The clinical value of front active rhi-nomanometry. Rossiyskaya rinologiya. 2006; 3: 4-7. (in Russian)
5. Volkov A.G., Stagnieva I.V Acute and chronic sinusitis: a modern view problem. Vestnik otorinolaringologii. 2012; 6: 98-102. (in Russian)
6. Volkov A.G., Stagnieva I.V, Eroshenko A.Yu. The importance of local pain symptoms at frontitis. Vestnik otorinolaringologii. 2010; 4: 38-40. (in Russian)
7. Benninger M.S., Ferguson B.J., Hadley J.A. Adult chronic rhi-nosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophys-iology. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003; 129; 3: 1-32.
8. Kukushkin M.L., Tabeeva G.R., Podchufarova E.V., Yakhno N.N., eds. Pain syndrome: pathogenesis, clinical features, treatment. [Bolevoy sindrom: patogenez, klinika, lechenie]. Moscow: IMA-PRESS; 2014. (in Russian)
9. Rachin A. P., Yudel'son Ya.B., Logvinova A.A. The immune system for headache. Bol'. 2004; 2 (3): 53-5. (in Russian)
10. Metwali F., Blum A.M., Elliott D.E. Cutting edge: hemokinin has substance P-like function and expression in inflammation. J. Immunol. 2004; 172: 6528-32.
11. Marriott I., Bost K.L. Substance P receptor mediated macrophage responses. Adv. Exp. Med. Biol. 2001; 493: 247-54.
12. De Swert K.O., Joos G.F. Extending the understanding of sensory neuropeptides. Eur. J. Pharmacol. 2006; 533 (1-3): 171-81.
13. Hokfelt T., Pernow B., Wahren J. Substance P: a pioneer amongst neuropeptides. J. Int. Med. 2001; 249: 27-40.
14. Adashinskaya G.A., Meyzerov E.E. Multivariate verbal-color test. Bol'. 2005; 1 (6): 26-33. (in Russian)
15. Ren K., Dubner R. Interactions between the immune and nervous systems in pain. Nat. Med. 2010; 16 (11): 1267-76.
16. Koon H.W., Pothoulakis C. Immunomodulatory Properties of Substance P. The Gas-trointestinal System as a Model N.Y. Ann. Acad. Sci. 2006; 1088: 23-40.
17. Naslednikova I.O. Immunopatogenezpersistent viral infections: Diss. Tomsk; 2005. (in Russian)
18. Ketlinskiy S.A., Simbirtsev A.S. Cytokines. [Tsitokiny]. St. Petersburg: OOO "Izdatel'stvo Foliant"; 2008. (in Russian)
19. Zima A.P. The system of cytokines and their receptors in chronic viral infections: molecular mechanisms of dysregulation: Diss. Tomsk; 2008. (in Russian)
20. Belz G.T. Regulating inflammatory diseases. Life in the balance: killer T-cell self control fends off lethal influenza? Immunology and Cell Biology. 2009; 87: 364-5.
21. Costa S.K., Yshii L.M., Poston R.N. Pivotal role of endogenous tachykinins and the NK1 receptor in mediating leukocyte accumulation, in the absence of oedema formation, in response to TNFalpha in the cutaneous microvasculature. J. Neuroimmunol. 2006; 171: 99-109.
22. Aznabaeva L.F., Sharipova E.R., Aref'eva N.A., Simbirtsev A.S., Viktorova T.V., Zaynullina A.G. Pathogenetic peculiarities of purulent inflammation of upper respiratory tract (rhinosinusitis), depending on genetic control of production of interleukin 1p. Tsitokiny i vospaleniye. 2011; 2: 50-5. (in Russian)
Received 23.03.15
