CC BY
52
5. Прогнозирование онкологической ситуации в угледобывающих регионах / Г.В. Бондарь, А.Н. Глушков, Л.Н. Кузнецова, Е.А. Дмуховская // Клиническая онкология. - 2011. - Спец. ви-пуск II. Матерiали ХП з'шду онколопв Украши. - С.3.
6. Бондарь, Г.В. Онкологическая помощь в Украине / Г.В. Бондарь // Журнал НАМН Украши. - 2011. - Т.17, №1. - С. 26-32.
7. Выявление злокачественных новообразований и оказание медицинской помощи онкологическим больным // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения/ Гл. ред. А.Ю. Шендрик.- М, 1997 - 2008.- №4.- С.26-34.
8. Медико-сощальне обГрунтування системи профшактики онколопчних захворювань жшочих статевих оргашв: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук : 14.02.03 / О.Л. Самотовка; Нац. мед. акад. шслядиплом. освгги iм. П.Л. Шупика — К., 2010. — 24 с.
9. Организация профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения / Гл. ред. А.Ю. Шен-дрик.- М., 1997 - 2008.- №12.- С.39-55
ПОСТУПИЛА 05.04.2014
УДК: 616.211:617.52-009.7
И.В. Стагниева1, А.С. Симбирцев2, А.Г. Волков1
ЛЕЧЕНИЕ ЛИЦЕВОЙ БОЛИ ПРИ РИНОСИНУСИТЕ
Ростовский государственный медицинский университет кафедра болезней уха, горла, носа.
344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. E-mail: [email protected] 2Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Пудожская,7.
Цель: оценка эффективности лечения лицевой боли на основе изучения нейрогенного механизма болевого симптома при риносинусите.
Материалы и методы: обследовано 380 больных риносинуситом с различной выраженностью болевого симптома. Возраст обследуемых составил от 15 до 81 года. Проведено исследование уровня субстанции Р в плазме крови.
Результаты: сверхвысокие концентрации субстанции Р в сыворотке крови больных риносинуситом более 2000 пг/ мл отражают участие в воспалительном процессе нейрогенных механизмов и требуют патогенетической терапии. Лечение нейрогенного воспаления проводили препаратами Преднизолон и Мильгамма.
Выводы: купирование нейрогенного компонента воспалительного процесса при риносинусите позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения на 3-5 дней.
Ключевые слова: риносинусит, лицевая боль, субстанция Р.
I.V. Stagnieva1, A.S. Simbirtsev2, A.G. Volkov1
TREATMENT OF FACIAL PAIN IN RHINOSINUSITIS
Rostov State Medical University ENT department.
29 Nakhichevansky st., Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: [email protected] 2 Research Institute of Highly Pure Biopreparations 7 Pudozhsky st., St. Petersburg, 197110, Russia.
Purpose: to evaluate the effectiveness of treatment of facial pain based on the study of the mechanism of neurogenic pain symptoms in rhinosinusitis.
Materials and methods: the study includes 380 patients with rhinosinusitis with varying severity of pain symptoms . Age subjects ranged from 15 to 81 years. The investigation of the level of substance P in plasma.
Results: in excess of the high end - tration of substance P in the serum of patients with rhinosinusitis more than 2000 pg / ml reflect participation in the inflammatory process of neurogenic mechanisms and require pathogenetic therapy.
Summary: treatment of neurogenic inflammation was performed drugs prednisolone and Milgamma. Relief of neurogenic component of the inflammatory process in rhinosinusitis improves the effectiveness of treatment and reduce the time to 3-5 days.
Key words: rhinosinusitis, facial pain, substance P.
Заболевания носа и околоносовых пазух занимают ведущее место среди патологии ЛОР органов. Удельный вес госпитализированных больных с патологией носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивается на 1,5-2% [1]. Среди пациентов, обращающихся за первичной амбулаторной помощью, 15-20% составляют больные с заболеваниями носа и околоносовых пазух . Риносинусит часто сопровождается многообразными болевыми ощущениями как в проекции пазух, так и в зонах иррадиации [2, 3]. При неосложнённом риносинуси-те синусите характерны умеренная тупая, распирающая боль, ощущение тяжести и напряжения в пазухе. Анализ болевого симптома у больных с острыми и хроническими риносинуситами, проведенный на большом количестве случаев показал, что выраженность болевого симптома не коррелирует с тяжестью течения процесса [4].
Выраженный болевой симптом при риносинусите, как правило, свидетельствует о нейрогенном компоненте воспалительного процесса. Воспалительная реакция в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух бывает вызвана или усилена медиаторами нейрогенного воспаления и требует соответствующего лечения [5].
Субстанция Р, нейротрансмиттер нехолинергических нервов, рассматривается в настоящее время как основной медиатор нейрогенного воспаления, способный вызывать такие патофизиологические реакции, как боль, отек слизистой оболочки и гиперсекрецию слизи [6]. Нейроген-ное воспаление при повышении уровня субстанции Р в сыворотке крови сопровождает и усугубляет уже имеющееся воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, инициатором которого является инфекционный агент [7].
В настоящее время в России имеется множество региональных и муниципальных стандартов лечения риноси-нусита, рекомендаций различных профессиональных сообществ, во многом противоречащих друг другу [8]. Все способы лечения риносинусита направлены на восстановление аэрации и дренажа околоносовых пазух, а также на элиминацию возбудителя. Эти стандарты лечения не предусматривают купирование нейрогенного болевого симптома при риносинусите.
Целью исследования - оценка эффективности лечения лицевой боли на основе изучения нейрогенного механизма болевого симптома при риносинусите.
Материал и методы
Было обследовано 380 больных рино синуситом, находившихся на лечении в базовых отделениях кафедры болезней уха, горла, носа Ростовского государственного медицинского университета. Критериями включения был риносинусит с различной выраженностью болевого симптома. Критериями исключения стали аллергические ри-носинуситы; внутричерепные и орбитальные риногенные осложнения; сопутствующие хронические заболевания. Возраст обследуемых составил 15-81 год( 206 мужчин (54,2%), 174 женщины (45,8%)). По наличию болевого симптома больные были разделены на 2 группы: 1-я с болевым симптомом (п=232), 2-я - без боли (п=148).
Оценка болевого симптома выполнялась с помощью «Многомерного вербально-цветового болевого теста» (МвцБТ) [9]. Всем больным проведено исследование
уровня субстанции Р (SP) в плазме крови. Уровень субстанции Р в сыворотке крови пациентов определяли методом иммуноферментного анализа наборами Peninsula Laboratories, LLC фирмы Bachem Group (USA), Cat. No. S-1153. Всем больным было выполнено полное клинико-лабораторное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, эндоскопию ЛОР органов и рентгеновское исследование. Контрольную группу составили здоровые молодые люди в возрасте 20-32 года, не страдающие хроническими заболеваниями.
Результаты и обсуждение
Уровень субстанции Р в 1-й группе пациентов с болевым симптомом составил 2220,341 ± 66,927 пг/мл, что более чем в 10 раз превысило уровень субстанции Р у пациентов 2-й группы без боли и контрольной группы. Во 2 группе с отсутствием болевого симптома уровень субстанции Р составил 187,819±10,077 пг/мл. В контрольной группе - 161,406±7,039 пг/мл. Различия уровня субстанции Р во 2-й группе и в контрольной оказались не достоверными (р>0,1). В высоких концентрациях субстанция Р стимулирует секрецию подслизистых желез, увеличивает назальный кровоток, способствует дегрануляции определенных типов тучных клеток. Оно высвобождается при стимуляции первичных афферентных ноцицепторов, вызывая расширение сосудов и отек. Эти факты позволяют предполагать, что вещество Р являясь медиатором ней-рогенного воспаления, является маркером нейрогенного болевого симптома при риносинусите.
Для определения дифференциального разделительного значения уровня субстанции Р, при котором болевой симптом не является проявлением воспалительного процесса, а свидетельствует о вовлечении нейрогенного компонента боли, был использован ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic). Для этого показателя площадь под ROC - кривой (AUC) была набольшей - 0,932±0,0196 (z statistic 21,9 при р<0,0001). Соотношение чувствительности и специфичности показало, что диагностической точкой разделения уровня субстанции P в сыворотке крови, превышение которой ассоциируется с нейрогенным компонентом боли, была величина 1998,7 пг/мл или приближенное значение 2000 пг/мл. При достижении этой величины чувствительность метода соответствовала 98,1%, а специфичность - 88%.
Пациенты в 1 группе были разделены в зависимости от дифференциального разделительного значения уровня субстанции Р равного 2000 пг/мл.
При умеренном болевом симптоме, т.е. у пациентов 1 группы с болевым симптомом и уровнем вещества Р не выше 2000 пг/мл (n=124), прослеживается положительная корреляция между значениями уровня субстанции Р и тяжестью течения воспалительного процесса (r=0,3531; р=0,000). Таким образом, типичный болевой симптом (SP<2000 пг/мл) соответствует тяжести течения воспалительного процесса. Воспалительный процесс в полости носа и околоносовых пазух является следствием инфекционного фактора и требует стандартной общепринятой терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.
При выраженном болевом симптоме, т.е. у пациентов 1-й группы с болевым симптомом и уровнем субстанции
Р выше 2000 пг/мл (п=108), отсутствует положительная корреляция между значениями уровня субстанции Р и тяжестью течения воспалительного процесса (г= - 0,0051; р=0,909). Таким образом, выраженный болевой симптом (8Р>2000 пг/мл) не соответствует тяжести течения воспалительного процесса. Нейрогенное воспаление с участием субстанции Р проявляется выраженным болевым симптомом по типу неврогенной боли. Этим, по-видимому, и объясняется наличие лицевых болей у пациентов с незначительными клиническими признаками риноси-нусита. Сверх высокие концентрации субстанции Р в сыворотке крови более 2000 пг/мл отражают участие в воспалительном процессе нейрогенных механизмов и требуют патогенетической терапии.
В настоящее время в литературе нет единых эффективных подходов к лечению «нейрогенного воспаления». При соблюдении принципов этиопатогенети-ческой терапии синуситов [8], необходимо воздействие на периферические компоненты боли: на устранение алгогенов, факторов, стимулирующих болевые рецепторы. К таким факторам относятся дефекты продукции медиаторов, повышенное выделение медиаторов воспаления, повышенное выделение нейротрансмиттеров, дефект адренергических нервов или рецепторов, нарушение баланса между возбуждающими и тормозящими стимулами на различных участках воздействия ВНС, в том числе и медиаторами воспаления. Наиболее вероятна вторичность нейрогенного механизма в развитии воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Выявление дисбаланса между возбуждающими и тормозящими отделами может говорить о нарушении вегетативной нервной регуляции и в какой-то степени о возможном участии ее в формировании воспаления, его нейрогенного компонента.
Пациентам с выраженным болевым симптомом при значении уровня субстанции Р в сыворотке крови 2000 пг/мл и более в схему общепринятой терапии риносинусита с первого дня лечения в течение 5 дней мы включили препараты Преднизолон и Мильгамму. Преднизолон в дозе 30 мг 1 раз в день вводили перо-рально. Мильгамму вводили внутримышечно в дозе 2 мл также 1 раз в день.
В анальгезирующем действии глюкокортикоидов главную роль играют периферические механизмы с торможением медиаторов боли на уровне нервных тер-миналей. Ингибирующее влияние стероидных противовоспалительных препаратов на выработку и активность медиаторов воспаления снижает сенсибилизацию
болевых рецепторов к действию химических и механических раздражителей. Выбор препарата обусловлен его высокой эффективностью для купирования нейро-генного воспаления [10]. Препарат Мильгамма выбран для восстановления нормальной афферентной импуль-сации тройничного нерва. Нейротропные витамины группы В в высоких дозах обладают анальгезирующим действием, антиоксидантной активностью, регулирует проведение нервного импульса, влияя на передачу возбуждения.
Для подтверждения эффективности лечения пациенты были разделили их на две однородные группы. Часть пациентов ( 58 человек) получали лечение по схеме: Топический кортикостероидный препарат - 2 раза в день, деконгестант- 3-4 раза в день, антибактериальный препарат (защищенные пенициллины, макролиды, цефалоспорины 3-го поколения) в/м или внутрь, Пред-низолон 30 мг в день, Мильгамма 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день. Остальные пациенты (50 человек) получали лечение без акцента на нейрогенное воспаление по обычной схеме: Топический кортикостероидный препарат - 2 раза в день, деконгестант- 3-4 раза в день, антибактериальный препарат (защищенные пеницил-лины, макролиды, цефалоспорины 3-го покаления) в/м или внутрь.
Эффективность проводимого лечения оценивали на 5 день лечения. Повторно определяли концентрацию субстанции Р в сыворотке крови, проводили тестирование с помощью многомерного вербально-цветового болевого теста.
Болевой симптом у больных с риносинуситом, получающих терапию нейрогенного воспаления, был купирован на 1-2 день заболевания. К 5 дню лечения больные отмечали отсутствие болевого симптома. Тестирование по программе МвцБТ показало средний балл 0,71. В контрольной группе (лечение по стандартной схеме) болевой симптом сохранялся на уровне 2-4 баллов, с преимущественным преобладанием соматических шкал и составил 2,17 баллов.
У больных, получающих нейротропную терапию, концентрация субстанции Р на 5-й день лечения ней-рогенного воспаления уменьшилась в 5 раз. Нормализации концентраций субстанции Р (по сравнению со здоровыми) на 5-й день лечения не было. В группе больных, пролеченных по стандартной схеме концентрация субстанции Р тоже снизилась, но всего на 33% (табл. 1).
Таблица 1
Динамика изменений концентрации субстанции Р в сыворотке крови
Содержание субстанции Р, пг/мл Лечение по стандартной схеме, контроль (п=50) Лечение по схеме нейрогенного воспаления (п=58) достоверность различий
До Лечения 2686,49±65,241 2587,97±59,234 р>0,1
5 день Лечения 1790,49±84,717 526,62±89,217 р<0,0001
Субъективно, у больных, получающих терапию нейро-генного воспаления, носовое дыхание нормализовалось на 4-5 день, у больных, не получающих этих препаратов, -на 6-8 день лечения.
Таким образом, применение предложенной нами схемы лечения нейрогенного воспаления у больных с рино-синуситом и выраженным болевым симптомом, проявляющимся в высоких цифрах концентрации субстанции Р в сыворотке крови (более 2000 г/мл), позволяет эффективно купировать нейрогенный воспалительный процесс, блокировать сенситизацию ноцицепторов, профилакти-ровать развитие невропатической боли, сократить сроки лечения до 5 дней.
Выводы:
Сверх высокие концентрации субстанции Р в сыворотке крови больных риносинуситом более 2000 пг/мл отражают участие в воспалительном процессе нейрогенных механизмов и требуют патогенетической терапии.
Для лечения нейрогенного болевого симптома у больных риносинуситом необходимо в схему лечения включать препараты преднизолон и мильгамма.
Купирование нейрогенного компонента воспалительного процесса при риносинусите позволяет повысить эффективность лечения, блокировать сенситизацию ноци-цепторов, профилактировать развитие невропатической боли, сократить сроки лечения на 3-5 дней.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хирургическое лечение эпителиального копРязанцев С.В., Кочеровец В.И. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Методические рекомендации. Национальный регистр, 2010. - 40с.
2. Бойко Н.В., Стагниева И.В. Дифференциальная диагностика лицевых болей // Российская ринология. - 2012. - №4. - С.39-41.
3. Волков A.r., Стагниева И.В. Острый и хронический фронтит: современный взгляд проблему // Вестник оториноларингологии. - 2012. - №6. - С.98-102.
4. Коркмазов М.Ю., Корнова Н.В, Чиньков H.A. Характер це-фалгий при острых и хронических синуситах, их влияние на качество жизни // Российская оториноларингология - 2009. - № 2 (39). - С. 96-101.
5. ^ornton M.A., Brown C. Up front about frontal headaches and sinusitis // Ir. Med J. - 2009. - Vol.102(4). - P.120-122).
6. Hokfelt T., Pernow B., Wahren J. Substance P: a pioneer amongst neuropeptides // J. Int. Med. - 2001. - Vol. 249. - P. 27-40.
7. Johnson J.F. Neuropathic pain // J Am Dent Assoc. - 2009. -Vol.140. - N9. - P. 1080.
8. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: методические рекомендации / Х.Т.Абдулкеримов, Т.И.Гаращенко, В.И.Кошель и соавт. - СПб.: Полиформ Групп, 2014. -40с.
9. Адашинская Г.А., Мейзеров Е.Е. Многомерный вербально-цветовой тест // Боль. - 2005. - №1(6). - С.26-33.
10. Baradaran M., Ahmadi-Ahangar A., Teimourian F. [et al.] Concomitant administration of alprazolam and ibuprofen in acute migraine headache // Journal of the Neurological Sciences. - 2013. -V.333. - Supp.1. - P.515-516.
ПОСТУПИЛА 07.04.2014
