CC BY
34
УДК 616.9 БКК 55.145
ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
ПОРТНОВА Р.Г. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: portnova.rg@mail.ru
Аннотация
В статье представлены клинические и эпидемиологические аспекты оппортунистических инфекций центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов. Изучаемую группу составили 52 пациента на стадиях ВИЧ-инфекции ГУБ и ГУБ. Проанализирован этиологический спектр, эпидемиологические особенности и клинические проявления вторичных инфекционных поражений центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Ключевые слова: ВИЧ, центральная нервная система, оппортунистические инфекции, токсоплазмоз, криптококкоз, цитомегаловирус.
Актуальность. ВИЧ-инфекция - актуальная и социально-значимая проблема современного здравоохранения. Согласно данным академика Покровского В.В., распространение ВИЧ-инфекции в течение последних 30 лет приобрело характер пандемии и является серьезной угрозой для демографии, социально-экономического прогресса и развития всего человечества [3]. По данным Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS, 2017 г) к июню 2017 г. общемировое число людей, живущих с ВИЧ, составляло 36,9 млн человек, число новых случаев заражения ВИЧ составило 1,8 млн. От СПИД-ассоциированных болезней за 2017 год в мире умерло 940 000 человек. В России в 2017 год показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией составил 472,0 случаев ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения.
По частоте поражения органов и систем при ВИЧ-инфекции нервная система стоит на втором месте после иммунной. Признаки поражения центральной нервной системы при физикальном обследовании регистрируются у 30% больных, а при проведении патоморфологических исследований процент таких находок, по данным аутопсий, составляет 80-90%. В то же время при прогрессирующем иммунодефиците у больных с ВИЧ-инфекцией увеличивается восприимчивость к
бактериальным, грибковым, вирусным и паразитарным инфекциям, многие из которых имеют неврологические проявления. ВИЧ-позитивные пациенты с поражением ЦНС различного генеза являются наиболее
тяжелыми и диагностически сложными, для них характерна высокая летальность и высокий процент ранней инвалидизации. При этом клинические аспекты оппортунистических инфекций ЦНС остаются недостаточно изученными, тогда как этиологический фактор поражения нервной системы определяет тактику проведения терапии [1,2].
Цель работы. Изучить клинические и эпидемиологические аспекты инфекционных поражений центральной нервной системы у лиц с заболеванием, вызванным вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Материалы и методы. Источниковой популяцией послужили больные с верифицированным диагнозом ВИЧ-инфекции, находившиеся на стационарном лечении в отделении оппортунистических инфекций клиники ЮУГМУ в 2017 году (549 человек). Методом сплошной выборки были отобраны и проанализированы истории болезни ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых имелось инфекционное поражение ЦНС. В исследуемую группу вошли 52 пациента на стадиях ВИЧ-инфекции ГУБ и ГУБ в возрасте от 26 до 58 лет (средний возраст составил 40,1±8,02), среди них мужчин - 34 (65%), женщин - 18 (35%). Критерий включения -наличие вторичных поражений ЦНС токсоплазменной, цитомегаловирусной и криптококковой этиологии. У 43 пациентов (82,7%) поражение ЦНС носит характер моноинфекции, у 9 больных (17,3%) выявлена микст-инфекция. В исследуемой группе
превалировал искусственный путь
инфицирования через внутривенное употребление психоактивных веществ, выявленный у 30 человек (57,7%), доля полового пути инфицирования составила 42,3% (22).
Использовались клинические (клинико-анамнестические и физикальные методы), эпидемиологические (метод дискриптивной эпидемиологии). Из лабораторных методов применяли рутинные лабораторные методы исследования крови и ликвора с оценкой показателей общего цитологического и биохимического состава спинномозговой жидкости, иммунологические методы оценки: иммунограмму с определением уровня СД-4 лимфоцитов в крови, определение уровня вирусной нагрузки в крови, а также специфические диагностические методы: определение ДНК T.gondii и CMV в ликворе и крови методом ПЦР, латекс-тест на определение АГ Cr. Neoformans в ликворе. Использовали также инструментальные методы
нейровизуализации - больным проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга. Статистическую обработку материала проводили с использованием программного обеспечения Micrososft Excel и пакета статистического анализа данных IBM SPSS Statistic, v.22. Сравнение качественных признаков в независимых выборках проводилось с использованием критерия Пирсона (х2). Взаимное влияние показателей определяли с использованием корреляционного анализа Спирмена с оценкой достоверности и силы связи. Достоверным считался уровень значимости при p<0,05.
Результаты исследования. Клиническая картина поражения ЦНС в исследуемой группе пациентов представлена в таблице 1.
В структуре поражения ЦНС преобладал церебральный токсоплазмоз - 33 случая (63,5%), 22 мужчины (66,7%), 11 женщин (33,3%). Возраст больных составил от 30 до 58 (средний возраст 41,4±7,7). Внутривенный путь заражения установлен у 20 (60,6%), половой - у 13 человек (39,4%). 2 пациента (6%) находились на стадии ВИЧ-инфекции ГУБ, 31 -на стадии ГУВ (94%). К моменту начала заболевания высокоактивную
антиретровирусную терапию (ВААРТ) получало больше половины исследуемых - 19 человек (57,6%). Уровень СД4+ лимфоцитов варьировал от 4 до 803/мкл.
При анализе клинических особенностей течения церебрального токсоплазмоза в исследуемой группе выявили, что в 72,7% (24) случаев заболевание развивалось постепенно с развития общемозговой симптоматики, 27,2% (9) случаев - остро. Головную боль отмечали 63,6% (21) пациентов, лихорадочная реакция наблюдалась в 48,5% (16) случаев. Менингеальный симптомокомплекс среди пациентов с церебральным токсоплазмозом не встречался. В разгар болезни регистрировалась очаговая симптоматика, характер которой зависел от локализации патологического процесса в ЦНС. Наиболее часто встречались гемипарезы и гемиплегии - у 85% (28) пациентов. Поражения мозжечка наблюдались в 27% (9) случаев, корковые расстройства в виде афазии, нарушения зрения - у 15% (5) больных, больших эпилептических или тонико-клонических судорожных припадков - у 12% (4). Реже встречались тазовые и глазодвигательные нарушения - в 3% (1) случаев.
Анализ ликвора показал, что у 91% (30) наблюдался нормоцитоз, у 9% (3) -незначительный двузначный плеоцитоз, белок варьировал в пределах 0,033-0,33 г/л. По данным методов нейровизуализации (МРТ) было выявлено, что поражение вещества головного мозга в 94% (3) случаев носило характер множественных очагов с локализацией в мозжечке и полушариях головного мозга, при этом у 91% (30) пациентов также наблюдалась гидроцефалия, а у 57,6% (19) она сопровождалась признаками атрофии коры головного мозга. При верификации диагноза молекулярно-генетическими методами ДНК T. gondii в ликворе обнаружена в 15% (5) случаев, в крови - в 5% (3) случаев.
Среди микст-инфекций ЦНС наблюдалось сочетание токсоплазмоза с ЦМВ-энцефалитом (4,2% - 3), с ВИЧ-энцефалитом (1,4% - 1), с туберкулезом (2,7% - 2).
На долю поражения ЦНС, вызванной Cr.neoformans, в исследуемой группе больных пришлось 4 случая (7,7%). Среди них 3 мужчин (75%) и 1 женщина (25%). Возраст пациентов составил от 28 до 46 лет (средний возраст 36,3±9,1). Все пациенты находились на стадии IVB ВИЧ-инфекции, уровень СД4+ лимфоцитов составил у этой группы пациентов от 12 до 406 кл/мкл, половина пациентов к моменту выявления вторичного поражения
ЦНС уже находились на ВААРТ. В данной инъекционный путь заражения, на его долю исследуемой группе превалировал пришлось 75% (3).
Таблица 1
Клиническая картина поражения центральной нервной системы_
Клинический синдром/ симптом Токсоплазмоз ЦМВИ Криптококкоз
n=33 n=6 n=4
Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%)
Менингеальный симптомокомплекс - - - - 1 25
p1,3=0,197; p2,3=0,004
Поражения мозжечка 9 27 1 17 - -
p1,2=0,584; p1,3=0,230; p2,3= 0,389
Парезы, плегии 28 85 2 33 2 50
p1,2=0,006; p1,3=0,093; p2,3= 0,598
Эпилепсия 4 12 1 17 - -
p1,2=0,759; p1,3=0,451; p2,3= 0,389
Афазия 5 15 1 17 - -
p1,2=0,925; p1,3=0,403; p2,3= 0,389
Тазовые нарушения 1 3 - - - -
p1,2=0,666; p1,3=0,724;
Глазодвигательные нарушения 1 3 - - - -
p1,2=0,666; p1,3=0,724
Сопор - - 2 33 - -
p1,2=0,001; p2,3=0,197
Потеря сознания 1 3 1 17 - -
p1,2=0,370; p1,3=0,613; p2,3= 0,389
Головная боль 21 63,6 3 50 1 25
p1,2=0,528; p1,3=0,137; p2,3= 0,429
Лихорадка 16 48,5 1 17 2 50
p1,2=0,148; p1,3=0,954; p2,3= 0,260
Снижение зрения 5 15 1 17 1 25
p1,2=0,925; p1,3=0,614; p2,3= 0,747
Рвота 2 6 - - - -
p1,2=0,536; p1,3=0,613
Тошнота 1 3 - - - -
p1,2=0,666; p1,3=0,230
Анализ клинической картины показал, что в 75% (3) случаев заболевание развивалось постепенно, при этом интоксикационный синдром с фебрильной лихорадкой был выражен у 50% (2) больных, головную боль и ухудшение зрения отмечали лишь 25% (1) пациентов. Менингеальный симптомокомплекс выявлен также в 25% случаев, очаговая симптоматика в виде гемипарезов и плегий встречалась у половины больных. При исследовании спиномозговой жидкости у 25% (1) выявлен двузначный лимфоцитарный плеоцитоз (26 кл/мкл), белок варьировал в пределах 0,165-0,66 г/л. МРТ-картина головного мозга у 100% (4) пациентов сопровождается гидроцефалией, у половины больных также регистрируются признаки поражения вещества головного мозга очагового характера. В 100% (4) случаев криптококковая этиология поражения ЦНС была подтверждена
обнаружением Аг Cr. neoformans в ликворе в реакции латекс-агглютинации.
Стоит отметить, что еще в трех случаях (5,8%) отмечалось сочетание криптококкового менингоэнцефалита с первичным поражением ЦНС, обусловленным непосредственным действием вируса иммунодефицита человека. Среди них двое мужчин и одна женщина от 33 до 38 лет (средний возраст 35±2,6). Мужчины заразились через внутривенное употребление наркотических средств, женщина - половым путем. Все пациенты находились на IVB стадии и принимали ВААРТ. Во всех случаях начало заболевания было постепенным с ярко выраженной общемозговой симптоматикой - у 100% (3) пациентов наблюдались головные боли, у 33,3% (1) регистрировалась лихорадка. Из очаговой симптоматики отмечались гемипарезы и гемиплегии - у 66,7% (2) обследуемых, гиперкинезы были
зарегистрированы у одного пациента (33,3%).
При этом по данным методов нейровизуализации (МРТ) признаки очагового поражения вещества головного мозга отмечались в 100% (3) случаев сочетания криптококкового менингоэнцефалита и ВИЧ-энцефалита.
Выявлено 6 случаев (11,5%) цитомегаловирусного энцефалит (ЦМВ-энцефалита) как одного из проявлений генерализованной цитомегаловирусной
инфекции. Возраст пациентов варьировал от 31 до 47 лет (средний возраст 38±6,38), из них 5 мужчин (83,3%) и 1 женщина (16,7%). У 2 (33,3%) пациентов стадия ГУБ ВИЧ-инфекции, у 4 (66,7%) - ГУВ, 50% больных уже получали ВААРТ к моменту верификации оппортунистической инфекции ЦНС. Количество СД4+ лимфоцитов варьировало от 22 до 614 кл/мкл. У большинства больных отмечался инъекционный путь заражения (4 -66,7%) через внутривенное употребление психоактивных веществ. Начало заболевания чаще постепенное (4 - 66,7%), сопровождающееся головными болями и головокружением в половине всех случаев, у 33,3% (2) так же отмечалось угнетение сознания до сопора, у 16,7% (1) - лихорадочные реакции с подъемом температуры до субфебрильных значений. Очаговая
симптоматика развивалась постепенно и была представлена гемипарезами и гемиплегиями в 33,3% (2) случаев, корковые расстройства в виде моторной афазии, больших эпилептических или тонико-клонических судорожных припадков (1 - 17% случаев), ухудшением зрения (1 - 17%). В ликворе у 100% (6) пациентов зарегистрирован нормоцитоз, уровень белка колеблется в пределах 0,033 - 0,165 г/л. МРТ-картина в 83% (5) случаев выявляет признаки очагового поражения вещества головного мозга и мозжечка, сопровождающееся небольшой гидроцефалией - 83,3% (5). Методом ПЦР ДНК ЦМВ в цельной крови была обнаружена у 66,7% (4) пациентов, в ликворе только у 16,7% (1) пациентов.
Сравнительный анализ клинической симптоматики поражения ЦНС различной этиологии у ВИЧ-инфицированных пациентов показал, что очаговая симптоматика в виде гемипарезов и гемиплегий, а также нарушение сознания в виде сопора статистически значимо чаще встречаются среди пациентов с токсоплазменным энцефалитом, чем среди лиц,
у которых неврологические поражения обусловлены цитомегаловирусной инфекцией (р=0,006 и р=0,001 соответственно), тогда как менингеальный симптомокомплекс достоверно чаще встречается у лиц с криптококковым менингоэнцефалитом в сравнении с ЦМВ-энцефалитом (р=0,004). В то же время семиотика поражения центральной нервной системы у пациентов с различными оппортунистическими инфекциями
характеризуется широкой вариабельностью и малой специфичностью.
У большей часть исследуемых пациентов был зарегистрирован низкий иммунный статус, уровень CD4+ лимфоцитов в крови менее 200 клеток/мкл определялся у 36 больных, что составило 69%. Более высокий иммунологический ответ у 31% (16) обследуемых может быть связан с эффективностью принимаемой ими
антиретровирусной терапии на момент верификации поражения ЦНС. Кроме того, по результатам корреляционного анализа низкий иммунный статус пациентов, оцениваемый по уровню СД4+ лимфоцитов крови, ассоциировался с более высоким уровнем вирусной нагрузки крови (г = (-0,670), р=0,001).
Выводы. Анализ выявленных случаев поражения центральной нервной системы вторичной этиологии у ВИЧ-позитивных пациентов показал следующие результаты:
1. Поздние стадии ВИЧ-инфекции ГУБ и ГУВ сопровождаются оппортунистическими инфекциями ЦНС. Вторичные инфекционные поражения ожидаемы при низком иммунном статусе пациентов (уровень CD4+ лимфоцитов в крови менее 200 клеток/мкл).
2. В исследуемой группе преобладал путь инфицирования через внутривенное употребление психоактивных веществ (57,7%), в гендерной структуре преобладали мужчины (65%).
3. В этиологической структуре поражений центральной нервной системы ведущее место занимает церебральный токсоплазмоз (63,5%), реже встречаются цитомегаловирусный энцефалит (11,5%) и криптококковый менингоэнцефалит (7,7%). В 17,3% случаев поражение центральной нервной системы (ЦНС) было обусловлено микст-инфекцией.
4. Семиотика очаговых неврологических дефицитов вариабельна и неспецифична, клиническая картина зависит от локализации процесса в структурах ЦНС.
5. Низкий иммунный статус пациентов, уровнем вирусной нагрузки крови (r = (-0,670), оцениваемый по уровню СД4+ лимфоцитов p=0,001). крови, ассоциировался с более высоким
Список литературы
1. Беляков, Н.А. Нейронауки и ВИЧ инфекция / Н.А. Беляков, Т.Н. Трофимова, В.В. Рассохин. - Медицинский тематический архив. - СПб: Балтийский медицинский образовательный центр,— 2013. — 306 с.
2. Конькова-Рейдман А.Б. Клинико-эпидемиологические аспекты инфекционных поражений центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов / А.Б. Конькова-Рейдман, О.Л. Рухтина, Ю.И. Буланьков и др. // Журнал инфектологии. - 2014. - Т.6, №4. - С.33-38.
3. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД. Клинические рекомендации /В.В. Покровский. - Москва: ГЭОТАРМедиа, 2010. - 192 с.
OPPORTUNISTIC INFECTIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN HIV-POSITIVE
PATIENTS
PORTNOVA R.G. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: portnova.rg@mail.ru
Abstract
The article presents clinical and epidemiological aspects of opportunistic infections of the Central nervous system in HIV-positive patients. The study group included 52 patients at the stage of HIV-infection IVE and IVB. Aetiological spectrum, epidemiological characteristics and clinical expressions of the secondary infections of the central nervous system in HIV-positive patients are analysed.
Keywords: HIV, Central nervous system, opportunistic infections, toxoplasmosis, cryptococcosis, cytomegalovirus.
