CC BY
15
УДК: 618.3-06:616.831-002-097-022 ББК: 57.162.2:51.939.5
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТА С ЭНЦЕФАЛИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
ЛЕНЕЦ Е.А.
ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: liza.lenetz@yandex.ru
Аннотация
В статье приведен клинический случай, описывающий сложности диагностического поиска этиологического фактора развития неврологической патологии у ВИЧ-позитивной пациентки. На примере конкретной пациентки было выявлено несколько отличительных особенностей: поздняя манифестация патологической неврологической симптоматики и поздняя постановка диагноза коррелировали с критично низким уровнем CD4+ лимфоцитов. Подобная иммунологическая картина способствует высокому проценту ложноотрицательных серологических показателей в отношении оппортунистических инфекций. Сделаны выводы о влиянии послеродового гормонального дисбаланса на течение ВИЧ-ассоциированных инфекций.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция,СПИД, нейроСПИД, цитомегаловирусная инфекция, ЦНС.
Актуальность. Спустя более 30 лет после успешного внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в практику, оппортунистические инфекции, поражающие центральную нервную систему (ЦНС), до сих пор остаются главной причиной инвалидизации и смертности ВИЧ-позитивных больных [2]. При патоморфологическом исследовании поражение нервной системы выявляется у 90% умерших от СПИДа. НейроСПИД - общее название клинических проявлений поражения нервной системы, развивающее у больных с ВИЧ-инфекцией. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции отмечаются уже на ранних стадиях инфицирования. Спектр клинических проявлений нейроСПИДа очень широк, что создает большие диагностические сложности.
Описание клинического случая.
Женщина, 31 год, госпитализирована в ОРИТ Клиники ЮУГМУ в экстренном порядке 20.04.2016 в тяжелом состоянии, обусловленном поражением ЦНС в виде угнетения сознания и очаговой неврологической симптоматики.
Жалоб не предъявляла в связи с тяжестью
состояния и угнетением сознания.
Общий статус: сознание угнетено до оглушения. Температура тела 36,3°С. Кожные покровы обычной окраски, склеры: светлые. Дыхание самостоятельное, везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений
17/мин. Сатурация 75% при дыхании атмосферным воздухом, при дыхании увлажненным кислородом 6-8 л/мин - 84%. Гемодинамика стабильная, артериальное давление справа: 105/60 мм.рт.ст., артериальное давление слева: 100/65 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений - 68 в 1 минуту. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный. Перистальтика
выслушивается, газы не отходят, стула не было, симптомы раздражения брюшины
отрицательные.
Анамнез заболевания: В июле 2008г. при обследовании пациентки на ВИЧ получен положительный иммуноблот (31597). В 2011 году больная проходила стационарное лечение с клиническим диагнозом: Инфекция ВИЧ, стадия 4В, СПИД. Пневмоцистная пневмония. Цитомегаловирусная инфекция. СД4 40 клеток. Гепатит С, минимальной степени активности. Была назначена антиретровирусная терапия по схеме: ламивудин, абакавир, презиста, ритонавир. Состояние пациентки
стабилизировалось. В декабре 2015 г. на сроке 34 недель при обследовании выявлены: СД4 410 клеток, ВН менее 50 копий; 20.01.2016 г. - роды. В марте 2016г. при динамическом наблюдении прослеживалась прогрессирующая иммуносупрессия: СД4 135 клеток. Ухудшение состояния с 10.04.2016г.: появились головные боли, повысилась температура тела до субфебрильных цифр, периодически с
подъемами до 400С. 13.04.2016 г. развились дизартрия, шаткость походки. С данными патологическими симптомами пациентка госпитализирована в стационар клиники ЮУГМУ. В первые сутки наблюдения развился эпилептический статус с угнетением сознания до комы, без реакции на болевой раздражитель, с периодическими судорогами в правых конечностях и поворотом головы влево с последующей атонией в этих мышцах.
В неврологическом статусе сознание угнетено до комы. Диаметр зрачков 3 мм, фотореакции живые. Глазные яблоки расположены по средней линии. Корнеальные рефлексы живые, симметричные. Лицо симметричное. Язык в полости рта. Глубокие рефлексы: карпо-радиальный, сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, коленный, ахиллов оживлены, D>S, патологический рефлекс Бабинского справа. Менингеальный симптомокомплекс: ригидность мышц затылка, симптом Кернига слева.
Данные дополнительных методов
обследования:
Анализ ликвора: бесцветный, прозрачный. Белок 0,33 г/л, pH 7,5, реакция Панди +, удельный вес 1010. Цитоз -10\3=3 в 1 мкл. Лимфоциты.
Серологическое исследование ликвора (ПЦР): CMV: DNA не обнаружено, hSV-1,2т.: DNA не обнаружено, toxoplasma gondii: DNA не обнаружено.
Бактериологический посев ликвора: роста нет.
ПЦР исследование крови на CMV: DNA не обнаружено.
ДНК пневмоцисты в мокроте не обнаружена.
ДНК МБТ в мокроте не обнаружена.
Осмотр окулиста: ангиоретинопатия.
Рентгенография легких: без патологии. Осмотрена фтизиатром: данных за туберкулез нет.
Кровь на CD4 -127кл.
Вирусная нагрузка ВИЧ 3.928 копий РНК в
мл
HBsAg не обнаружен, анти HCV обнаружен.
15.04.2016г. была выполнена МРТ головного мозга (рис. 1, 2, 3).
Рис. 1. Магнитно-резонансная томография головного мозга пациентки. В области ножек и гемисфер мозжечка определяются массивные сливные зоны измененного МР-сигнала, без четких контуров.
Рис. 2. Магнитно-резонансная томография головного
мозга пациентки. Мультифокальные очаговые
лейкодистрофические изменения в веществе больших полушарий, мозжечке.
Рис. 3. Магнитно-резонансная томография головного
мозга пациентки. Мультифокальные очаговые
лейкодистрофические изменения в веществе больших полушарий, мозжечке.
На МР-томограммах головного мозга: в субкортикальном и перивентрикулярном белом веществе полушарий головного мозга определяются массивные сливные зоны измененного МР-сигнала, без четких контуров, При проведении внутривенного
контрастирования отмечается незначительная зона накопления контрастного вещества субкортикально в правой лобной доле. Боковые желудочки симметричны, умеренно
расширены.
В соответствии с клинико-лабораторными и инструментальными данными была проведена дифференциальная диагностика церебральных оппортунистических инфекций.
Согласно литературным данным [1] церебральный токсоплазмоз локализуется в базальных ганглиях и коре больших полушарий. У 1,3% ВИЧ-пациентов с уровнем CD4+ менее 100кл/мм3 серодиагностика оказывается негативной. В анализе ликвора обнаруживается мононуклеарный плеоцитоз, повышение содержания белка,
пониженное/нормальное содержание глюкозы. Клиника церебрального абсцесса
характеризуется преобладанием очаговых симптомов: сужение полей зрения, фокальные эпиприпадки, афазия, апраксия, гемипарез, гемигипестезия, мозжечковая атаксия. Заболевание может манифестировать с общемозговых симптомов: нарушение сознания, когнитивная дисфункция.
Диффузный энцефалит манифестирует с преобладания общемозговой симптоматики: нарушение сознания, когнитивный дефицит, генерализованные эпиприступы. Особенностью течения хориоретинита на фоне церебрального токсоплазмоза является геморрагический отек сетчатки (пятна Рота). Типичные МРТ-признаки церебрального токсоплазмоза: многочисленные гиперинтенсивные очаги, накапливающие контраст (с гадолинием). Поражение базальных ганглиев, мягкой мозговой оболочки, субарахноидального пространства.
Цитомегаловирусный менингоэнцеф алит манифестирует при иммуносупрессии CD+ менее 50кл/мм3. Диагностика ликвора указывает на нейтрофильный плеоцитоз и увеличение количества протеина. Клиника энцефалита включает слабость, головная боль, нарушения сознания. Возможны эпиприпадки, параличи ЧМН, атаксия. В отличие от других оппортунистических инфекций очаговые
симптомы не преобладают. Клинические проявления в виде полирадикулита характеризуются гипестезией нижних конечностей, мышечной слабостью,
арефлексией и задержкой мочеиспускания. Ретинит в контексте цитомегаловирусной инфекции определяется снижением
периферического/центрального зрения за счет некроза сетчатки, отслойки сетчатки, макулярного отека, папиллита. На МРТ прослеживается линейная перивентрикулярная гиперинтенсивность, как правило,
симметричная с усилением гадолинием. Нормальная МРТ не исключает ЦМВ-энцефалита.
Прогрессирующая мультифокальная
лейкоэнцефалопатия - одна из немногих оппортунистических инфекций, возникающих при более высоком уровне CD4+ клеток.
В клинической картине возможна мозжечковая атаксия, гемипарезы,
двигательные расстройства, поведенческие и когнитивные расстройства. Нарушение зрения включают гомонимную гемианопсию, агнозию и слепоту. С течением времени возможно развитие эпиприпадков. Головные боли и лихорадка для данной патологии не характерны. Плеоцитоз и увеличение количества белка в ликворе не является диагностическим критерием. На МРТ визуализируются париетальные поражения, распространяющиеся на полуовальный центр и мозолистое тело. Минимальное усиление контраста, ограниченное зоной поражения. Отек и масс-эффект не наблюдается.
Таким образом, учитывая подостро развивающийся энцефалит с общемозговыми, очаговыми симптомами, на фоне лихорадки, а также анамнестические данные (обнаружение ДНК ЦМВ в крови в 2011г), снижение количества CD4, нельзя исключить ЦМВ-энцефалит, дифференциальный диагноз с прогрессирующей мультифокальной
лейкоэнцефалопатией. Пациентке был назначен ганцикловир (с 21.04.2016г) в дозировке 10 мг/кг/сут. На фоне терапии судорожный синдром купирован с 22.04.2016 г., температура тела нормализовалась с 25.04.2016 г. С 27.04.2016 г. сознание восстановилось до сопора, сформировался синдром умеренного правостороннего гемипареза. С 30.04.2016 г. пациентка уже находилась в ясном сознании, но обращал внимание выраженный когнитивный дефицит. Был выявлен комплекс когнитивных
расстройств, расположенный на стыке умеренной-выраженной степени. Отмечены снижение критичности к протеканию собственной умственной деятельности, нарушение функций праксиса (кинетической формы, реципрокной координации), низкий объем оперативной памяти, расстройства функций внимания и памяти, дефекты счетных операций, низкий темп психомоторных реакций, неравномерность процесса обобщения мышления.
Проведенное повторное МРТ-исследование головного мозга в динамике (07.12.2016) (в сравнении с маем 2016 г.) выявила положительную динамику за счет значительного уменьшения участков патологического МР-сигнала в размерах и по интенсивности. В субкортикальном и перивентрикулярном белом веществе полушарий головного мозга, а также в области гемисфер мозжечка определялись разрозненные зоны измененного МР-сигнала, до 10 штук с каждой стороны, без четких контуров, неправильной формы, без склонности к слиянию, гиперинтенсивные в Т2 и FLAIR режимах, изо- и гипоинтенсивные в Т1 режиме, до 25 мм в длиннике (рис. 4).
ч
/ Ilv
(ХЯ 1
1 Jl
V У
Рис. 4. Повторная магнитно-резонансная томография головного мозга (07.12.2016)
Анализируя приведенный клинический случай с подостро развивающейся
общемозговой и очаговой симптоматики на фоне лихорадки, с последующим отсроченным развитием эпистатуса (при прогрессировании неврологической симптоматики, через 10 дней от дебюта), отсутствием реакции спинномозговой жидкости без формирования клеточно-белковой диссоциации, на фоне существенного снижения уровня лимфоцитов СД4, и негативной серологической диагностики ликвора, анамнестическое указание на перенесенную цитомегаловирусную инфекцию, стабилизацию состояния на фоне инфузии ганцикловира заставляет предполагать генералированную форму цитомегаловирусной инфекции с развитием энцефалита, однако с учетом визуализированных массивных сливных зон измененного МР-сигнала белого вещества, без четких контуров, без масс-эффекта, субкортикально, перивентрикулярно и инфратенториально, минимально
накапливающих контрастное вещество, и формирование стойкого выраженного когнитивного дефицита не позволяют полностью исключить прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию.
Выводы. Дифференциальная диагностика ЦНС-инфекций у ВИЧ-позитивных пациентов встречает ряд трудностей:
1. Течение ЦНС-инфекций у ВИЧ-позитивных пациентов имеет ряд клинических и диагностических отличий в сравнении с иммунокомпетентными пациентами.
2. Существует высокий процент ложнонегативных результатов серологических исследований на фоне снижения уровня СБ4+ клеток/ммЗ.
3. Гепатит С является дополнительным критерием "маскировки" оппортунистических инфекций.
4. Постановка диагноза происходит на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
5. Послеродовая иммуносупрессия может являться дополнительным патофизиологическим звеном.
Список литературы
1. НейроСПИД. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции СПИДе / Н.А. Яковлев [и др.] // Учебное пособие. — М.: МИА, 2005. — 278 с.
2. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции и влияющие на нее факторы / А.В Покровская, А.В Попова [и др.] // Терапевтический архив. - 2014. - Т. 86, №11. - С. 20-23.
3. Фурсова Л.А. Цереброваскулярные поражения при ВИЧ-инфекции Международный неврологический журнал/ Л.А. Фурсова, П.А Синевич //Международный неврологический журнал. - 2017. - №3 (89). - С. 136-143.
4. Хронические нейроинфекции /И.А. Завалишина [и др.] //М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С. 560.
5. HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment / L.N. Bowen [et al] // Nature Reviews Neurology - 2016. - Vol. 12. - P. 662-674. doi:10.1038/nrneurol.2016.149
CLINICAL OBSERVATION OF A PATIENT WITH ENCEPHALITIS ASSOCIATED WITH HIV-INFECTION IN THE EARLY POSTPARTUM PERIOD*
LENETS E.A
FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk Russia e-mail: liza.lenetz@yandex.ru
Abstract
The article presents a clinical case that describes the complexity of the diagnostic search for the etiological factor in the development of a neurological pathology in an HIV-positive patient. Using the example of a specific patient, several distinctive features were identified: late manifestation of pathological neurological symptoms and late diagnosis correlate with a critically low level of CD4 + lymphocytes. Such an immunological picture contributes to a high percentage of false-negative serological indicators in relation to opportunistic infections. Conclusions about the effect of postpartum hormonal imbalance on the course of HIV-associated infections were made.
Keywords: HIV infection, AIDS, neuro-AIDS, cytomegalovirus infection, CNS.
*
Научные руководители: Сероусова О.В., Недбаило И.Н.
