CC BY
281
УДК 616-003.826
Описание наблюдений случаев семейного ксантоматоза с кожными проявлениями
Святенко Т.В., Федотов В.П.
Днепропетровская государственная медицинская академия
ОПИС СПОСТЕРЕЖЕНЬ ВИПАДК1В С1МЕЙНОГО КСАНТОМАТОЗУ 13 ШК1РНИ-МИ ПРОЯВАМИ Святенко Т.В., Федотов В.П.
Ксантоматоз е рщкою хворобою, якiй присвячен OKpeMi казуïстичнi повiдомлення. Приводяться лте-paTypHi данi щодо епiдемiологiï, патогенезу та питань лкування ксантоматозу згщно з сучасними уявлен-нями про цей дерматоз, а також опис власних спо-стереження двох амей, хворих на сiмейний ксантоматоз.
THE DESCRIPTION OF SUPERVISION OF CASES OF FAMILY XANTHOMATOSIS WITH SKIN LESIONS Svyatenko T.V., Fedotov V.P.
Xanthomatosis is a rare disease; some individual casuistic messages are devoted to it. The literary data on epidemiology, pathogenesis and matter of treatment of xanthomatosis according to modern ideas of the dermatosis are cited. The description of own supervision of two families suffering family xanthomatosis is also presented.
Ксантоматоз является собирательным терми ном и объединяет различные по этиологии и патогенезу заболевания, характеризующиеся общим признаком - отложением липидов в коже и тканях некоторых внутренних органов. Ксанто-матоз относится к числу наследственных метаболических поражений, имеющих семейное распространение.
Сведения о ксантомах были впервые опубликованы французским дерматологом M. Rayer (1835), который описал клиническую картину заболевания. Термин «ксантома» был введен J. Smith (1869). Н.Н. Аничков (1912) воспроизвел на кроликах ксантоматозные поражения путем вскармливания их чистым холестерином [3]. Биохимическая классификация выделяет 3 типа ксантоматозов [1]:
- нормолипидемический;
- первичный гиперлипопротеинемический;
- вторичный гиперлипопротеинемический.
Первичный семейный гиперлипопротеинеми-
ческий ксантоматоз проявляется эруптивной и туберозной ксантомами, а также болезнью Бюр-гер-Грютца и др; может быть обусловлен генетическим дефектом липаз. При этом типе ксантоматоза без определенных причин уровень три-глицеридов и холестерина плазмы превышает принятые пограничные значения; содержание фосфолипидов при этом не меняется. Кожные поражения встречаются при всех типах гиперли-попротеинемий. Любую ксантому следует рас-
сматривать как проявление общего или местного расстройства обмена липидов. При ксанто-матозе в коже обнаруживаются отложения холестерина, его эстеров, нейтральные жиры, липоиды, фосфатиды и цереброзиды [2].
Ксантомы могут появляться сразу в большом количестве, буквально в течение нескольких дней; в других случаях отмечается постепенное высыпание толчками в течение многих месяцев и лет. Они нередко существуют весьма долгое время. Возможно также их постепенное рассасывание и даже полное исчезновение [3].
Локализуются ксантомы обычно на коже туловища, ягодиц, конечностей; реже располагаются на слизистых полости рта, пищевода. Множественная узелковая, или эруптивная ксантома, является основным кожным элементом заболевания; характеризуется распространенным высыпанием множественных безболезненных мягких узелков; плоских, или чаще полушаровидных папул, слегка возвышающихся над уровнем кожи, величиной с горошину или чечевицу, желтовато-оранжевого цвета, с желтым возвышением в центре, окруженных иногда красновато-синюшной каймой. Элементы эруптивной ксантомы располагаются рассеянно по всему кожному покрову, но наиболее многочисленны на ягодицах и бедрах [2, 3].
Туберозные (узловатые) ксантомы - располагающиеся симметрично довольно крупные опухолевидные образования, выступающие над
1-2 (9)' 2006
Святенко Т.В., Федотов В.П. ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЙ СЛУЧАЕВ СЕМЕЙНОГО КСАНТОМАТОЗА.
поверхностью кожи, величиной от крупной горошины до грецкого ореха, желтого цвета с буроватым или фиолетовым оттенком. Они имеют дольчатое строение, неподвижные, могут сливаться, образуя конгломераты, некоторые из ко -торых окружены красновато-синюшной каймой. На ощупь они достаточно плотные, не сопровождаются субъективными ощущениями. Нередко туберозные ксантомы сочетаются с уплощенными ксантомами орбитальной области - ксан-телазмами (плоские желтоватые бляшки на веках, мягкие на ощупь) и ксантоматозом сухожилий, особенно ахилловых.
Гистологически в ксантомах: эпидермис утолщен с неравномерно выраженными эпителиальными отростками, умеренным гиперкератозом. В ранних стадиях развития в верхнем отделе дермы обнаруживаются скопления ксантомных клеток, гистиоцитов и нейтрофильных грануло-цитов; пенистые клетки почти не встречаются. Гистиоциты содержат много жирных кислот и триглицеридов. В зрелых высыпаниях находят диффузные очаговые скопления ксантомных клеток, располагающихся почти во всей толще кожи.
Ксантомные клетки обычно имеют одно ядро, но встречаются и многоядерные клетки типа инородных тел (клетки Тутона); среди них могут находиться гистиоциты и лимфоидные клетки. Фиброз обычно не наблюдается. В старых очагах преобладают фибробласты и новообразованные коллагеновые волокна, окружающие группы пенистых клеток. В дальнейшем фиброзная ткань замещает пенистые клетки. Электронно-микроскопическое исследование пенистых клеток показало, что они имеют неправильные очертания цитоплазмы, типичные для макрофагов [4].
Для семейного ксантоматоза характерно раннее возникновение атеросклероза [5]; при этом в первую очередь избирательно поражается сосудистый бассейн сердца со всеми его проявлениями (стенокардия напряжения и покоя, очаговые изменения миокарда, сердечная недостаточность). Осложнения наблюдаются обычно в первые десятилетия жизни больных, между 20 и 40 годами. Электрокардиографически регистрируются изменения реполяризации со смещением вниз интервала БТ и инверсией зубца Т в левых грудных отведениях. Прогрессирование процесса нередко заканчивается развернутой клиникой и электрокардиографической картиной транс-мурального инфаркта или внезапной смертью. В подобных случаях, несмотря на молодой возраст морфологически обнаруживается выраженный атероматоз венечных артерий и аорты с характерными атероматозными изменениями стенки, сужением просвета, свежими очаговыми и склеротическими изменениями миокарда.
1-2 (9)' 2006
Диагностическими критериями семейного ксантоматоза являются [6]:
- ксантоматоз;
- те или иные признаки ишемии миокарда;
- молодой возраст больного и семейное распространение болезни с гиперхолестеринемией
Ксантоматоз со всеми его характерными признаками обнаруживается только в гомозиготном состоянии; гетерозиготное сочетание обычно сопровождается только умеренной гиперхолес-теринемией. Р.А. Капкаев и А.Ш. Ваисов (1981) сообщили о двух братьях 6 и 7 лет, у которых подобные ксантоматозные высыпания имелись у дедушки по отцу и двух его сыновей (родные дяди больных детей по отцу).
Ксантоматоз является редким заболеванием; ему посвящены отдельные казуистические сообщения [7]. Лечение ксантоматоза является сложной терапевтической задачей. Ведущая роль отводится мероприятиям по нормализации липидного обмена, например, с помощью диет с пониженным содержанием жиров и углеводов, и назначению медикаментов. Однако все эти лечебные мероприятия возможны только после определения типа нарушения липидного обмена
[5].
Из медикаментозных средств широкое применение получили препараты никотиновой кислоты, которая способствует снижению уровня холестерина и разрешению ксантом. Атромидин (Клофибрат, Мисклерон) нормализует уровень холестерина, угнетает его синтез. Препарат можно назначать на неопределенно длительный срок, кратковременно снижая дозу или отменяя его в периоды нормализации уровня холестерина в крови. Применяются также линетол, панкреатин. Имеются сообщения об успешном лечении ксан-томатоза бензофлавином [2]. К снижению кон -центрации липидов в сыворотке крови приводит пероральное применение сорбентов, а также ге-мосорбция, способствующая удалению из плазмы крови больших количеств липопротеидов. Наряду с вышеупомянутыми средствами, применяют с косметической целью криохирургию, диатермокоагуляцию, оперативное удаление ксантом. Однако, после применения этих методов, отмечается высокий процент рецидивов, иногда даже большей выраженности, чем до лечения [3].
Прогноз зависит от тяжести поражения внутренних органов и сердечно-сосудистой системы
[3, 6].
Под нашим наблюдением находилась семья К. -отец 32 лет и два его сына 7 и 11 лет с характерными кожными поражениями. Отец и оба сына имели кожные проявления ксантоматоза, по поводу которых и обратились на кафедру кожных и венерических болезней Днепропетровской медицинской академии. Со
слов пациентов, кожные поражения у отца проявились впервые в 20-летнем возрасте, у младшего сына - с 6-летнего, у старшего - с 7-летнего возраста. При осмотре ксантомы локализовались:
- у отца - в виде небольших мелких образований желтого цвета овоидной формы в коже вокруг локтевых суставов, вокруг глазниц;
- у старшего сына - в виде желто-оранжевых узлов и узелков в коже вокруг коленных и локтевых суставов, межфаланговых суставов кистей рук, вокруг глазниц;
- у младшего сына - в виде желто-оранжевых образований лентовидной формы только в коже вокруг локтевых суставов.
Кожные поражения субъективно пациентов не беспокоили.
Всем больным проводились следующие клинико-лабораторные исследования по общепринятым методикам:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи, моча на сахар;
- глюкоза крови, биохимическое исследование крови;
- гистологическое исследование биоптата пораженной кожи;
- электрокардиографическое исследование.
При обследовании у всех наблюдаемых пациентов общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови - без патологических изменений; сахар в моче не обнаружен.
В биохимическом анализе крови : у отца и старшего сына обнаружена гиперлипидемия с повышением содержания холестерина и ß-липопротеидов; содержание фосфолипидов и триглицеридов не изменено; у младшего ребенка выявилась незначительная гипер-липидемия.
При ЭКГ-обследовании: у отца - изменения репо-ляризации со смещением вниз интервала ST и инверсией зубца T в левых грудных отведениях; электрокардиограммы детей - в пределах возрастных норм.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каламкарян А.А., Мордовцев В.К., Трофимова Л.Я. - Клиническая дерматология. Редкие и атипичные дерматозы. - Ереван, 1989.
- 567 с.
2. Самсонов В.А., Чистякова И.А., Виноградова И.Г. и др. Диссеминированная папулезная ксантома нормохолестеринемическая, нормолипидемическая, ассоциированная с несахарным диабетом // Вестник дерматологии и венерологии. - 1995. - № 1. - С. 46-47.
3. Пономарев А.А., Куликов Е.П., Караваев Н.С. и др. Редкие кожно-висцеральные синдромы. - Рязань, 1998. - 648 с.
4. Chen W., Kubota S., Nishimura Y et al. Genetic analysis of a Japanese cerebrotendinous xanthomatosis family: identification of a novel mutation
Гистологическое исследование биоптата пораженной кожи проводилось у отца и старшего ребенка; младшему мальчику гистологическое исследование не проводилось ввиду полной идентичности с другими членами семьи клинических проявлений. Гистологически у отца - диффузные и очаговые скопления ксан-томных клеток, располагающихся почти во всей толще кожи. Ксантомные клетки имеют одно ядро. Среди них располагаются гистиоциты и лимфоидные клетки. Встречаются фибробласты и новообразованные кол-лагеновые волокна, окружающие группы пенистых клеток. При исследовании биоптата ребенка - в верхнем отделе дермы обнаруживаются скопления ксан-томных клеток, гистиоцитов и нейтрофильных грану-лоцитов. Пенистые клетки не встречаются.
На основании вышеизложенного больным установлен клинический диагноз: семейный ксантоматоз. Представляет интерес, что несмотря на характерную классическую кожную симптоматику, заболевание не было диагностировано в течение длительного периода времени обращений пациентов к различным специалистам.
Мы также наблюдали семью, в которой семейным ксантоматозом страдали 6 ее членов: больная К., 1970 г. рожденипя, по профессии медсестра (Рис. 1 на вкладке -туберозные ксантомы, на коже за ушами); ее дочь 13 лет (Рис. 2, 3 на вкладке - эруптивные ксантомы на животе) - со слов матери, болеет с первых месяцев жизни; отец больной К., два его сына и еще одна дочь. Интерес представляет тот факт, что все четверо детей главы семейства от двух разных браков имели кожные проявления ксантоматоза.
Описанные выше наблюдения служат поводом к дальнейшему, более глубокому научному анализу с целью уточнения механизмов развития и разработки и назначения адекватного комплексного лечения и предупреждения возможных осложнений.
in the adrenodoxin binding region of the CYP 27 gene // Biochim. Biophys. Acta.- 1996. - No 15.
- P. 1317.
5. Hollman G., Olsson A.G. Disease knowledge and adherence to treatment in patients with familial hypercholesterolemia // J. Cardiovasc. Nurs. -2006. - Vol. 21, No 2. - P. 103-108.
6. Podbevsek D. Hyperlipidemia with disseminated eruptive xanthomas and hyperglycemia caused by mental stress (a case report) // Lijec. Vjesn.
- 2005. - No 9-10. - P. 220-223.
7. Lange M.C., Zetola V.F., Teive H.A. et al. Cerebrotendinous xanthomatosis: report of two Brazilian brothers // Arq. Neuropsiquiatr. - 2004.
- No 62 (4). - P. 1085-1089.
Фотографии к статье: Шевченко О.П., Суременко М.С. Випадок корости з не-типовоюлокалiзащeю у хвороТ 30 роюв зхрошчним комб1нованим гепатитом В + С з переходом у цироз на тлi алко-гольноТ хвороби печшки
Фотографии к статье: Святенко Т.В., Федотов В.П. Описание наблюдений случаев семейного ксантоматоза с кожными проявлениями
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 1
Рисунок 2
РисУнок3 Рисунок 3
Фотографии к статье: Ткач В.€., Ткач-Мотуляк О.В., Мотуляк А.П., Пуковська Г.В.
Випадки поширеного ксантоматозу
Рисунок 1
Рисунок 2
