CC BY
390
Проблемные статьи и обзоры |мн
коронарный резерв, улучшая метаболизм ишемизированного миокарда, повышая синтез аденозинтрифосфорной кислоты за счет частичного переключения метаболизма миокарда с окисления жирных кислот на менее кислородозатратный путь - окисление глюкозы [25]. Триме-тазидин относится к 3-КАТ-ингибиторам, механизм действия которых заключается в селективном угнетении длинно-цепочечной 3-кетоацил-КоА-тиолазы -фермента, участвующего в окислении свободных жирных кислот. К дополнительным антиишемическим эффектам триметазидина, защищающим мембраны от повреждений, относят ускорение включения фосфолипидов в клеточную мембрану. Препарат принадлежит новому классу антиангинальных средств, оказывающих действие на клеточном уровне и влияющих непосредственно на кардиомиоциты.
Триметазидин улучшает эффективность образования аТф, снижает дефицит кислорода и защищает клетки миокарда от отрицательных последствий ишемии. Под влиянием триметазидина уменьшается ишемия миокарда на ранних этапах, предотвращается появление стенокардитической боли, нарушений ритма сердца, снижения сократительной функции миокарда.
В метаанализе, проведенном ОосИгапе ОоНаЬогаНоп, изучены исследования триметазидина (Предуктала МР) в сравнении с плацебо или другими анти-ангинальными препаратами у пациентов со стабильной стенокардией [26]. Результаты свидетельствовали о значительном сокращении частоты еженедельных приступов стенокардии, уменьшении потребления нитратов и удлинении сроков появления депрессии сегмента 5Т при нагрузочных пробах у пациентов, получавших триметазидин, по сравнению с группой плацебо. Комбинация тримета-зидина и р-блокатора превосходила по антиангинальному и антиишемическому эффекту сочетание пролонгированных нитратов и блокаторов кальциевых каналов.
Анализ двойных слепых плацебо-кон-тролируемых клинических исследований с участием оригинальноего препарата Предуктала МЯ в лечении ишемиче-ской болезни сердца, выполненных с 1985 по 2001 г., показал, что препарат в дополнение к стандартной антианги-нальной терапии достоверно снижал частоту приступов стенокардии и увеличивал толерантность к физической нагрузке. Исследователи отметили хорошую переносимость триметази-
дина и редкое появление нежелательных реакций [27].
Сравнительное влияние триметазидина, p-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов при стабильной стенокардии проведено в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании TEMS (Trimetazidine European Multicenter Study) [28]. В течение 3 месяцев монотерапии триметазидином 60 мг в сутки отметили увеличение времени нагрузки на 33 секунды (р=0,01), времени нагрузки до появления ишемической депрессии сегмента ST на 51 секунду (р<0,001), времени нагрузки до приступа стенокардии на 67 секунд (р<0,001) и общей выполненной работы на 330 к1м (р=0,027) по сравнению с результатами пациентов, получавших пропранолол.
Установлено улучшение сократительной способности миокарда у пациентов с ишемической кардиомиопатией, лечение которых включало длительный прием триметазидина. Отмечено снижение функционального класса хронической сердечной недостаточности, улучшение контрактильности миокарда левого желудочка (прирост фракции выброса левого желудочка составил 7%; р<0,001), замедление процессов ремоделирования левого желудочка (уменьшился конечно-диастолический объем; р<0,001).
Препараты второй линии в лечении стабильной стенокардии не лишены побочных эффектов и противопоказаний к применению (таблица).
Новые антиишемические препараты рекомендуют назначать при стабильной стенокардии в случае недостаточного эффекта при приеме лекарственных средств первой линии (p-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов) либо когда отмечают выраженные побочные действия. Критериями эффективности лечения считаются устранение симптомов стенокардии или перевод из более высокого класса в низкий. С целью достижения более полного антиангинального эффекта используют комбинации антиангинальных препаратов разных классов.
Для выбора наиболее эффективного антиангинального и антиишемического лечения пациентов со стабильной стенокардией следует использовать многокомпонентную схему лекарственной терапии, включающую р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, дезагреганты, ста-тины, с высокой степенью доказанности в крупных клинических исследованиях. Антиишемические препараты ивабра-
дин, никорандил, ранолазин, триметази-дин эффективны для контроля приступов стенокардии, повышения толерантности к нагрузке в виде монотерапии или в комбинации с р-адреноблокаторами. Индивидуальный подход к выбору лекарственных средств основывается на оценке класса тяжести стенокардии, возраста, пола, сопутствующих заболеваний, переносимости, безопасности и эффективности лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Go A.S., Mozaffaiian D, Roger V.L. et al. // Circulation. - 2014. - Vol.129 (3). - P.e28-e292.
2. Montalescot G., Sechtem U, Achenbach S. et al. // Eur Heart J. - 2013. - Vol.34 (38). - P.2949-3003.
3. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., Berra K. et al. // Circulation. - 2012. - Vol.126 (25). - P.3097-3137.
4. Yang Q, Cogswell M.E, Flanders W.D. et al. // JAMA. - 2012. - Vol.307. - P.1273-1283.
5. PfistererM.E, ZellwegerM.J, Gersh B.J. // Lancet. -2010. - Vol.375(9716). - P.763-772.
6. Kotseva K // Heart Metab. - 2011. - Vol.50. - P.32-35.
7. Parker J.D., Parker JO. // Canad. J. Cardiol. - 2012. -Vol.28 (2). - P.S70-S80.
8. Danchin N. // Eur. Heart. J. - 2003. - Vol.5 (Suppl. G). - P.G52-G56.
9. Tardif JC, Ford I, Tendera M. et al. // Eur. Heart. J. - 2005. - Vol.26 (23). - P.2529-2536.
10. FoxK., FordI., StegP.G. et al. // Lancet. - 2008. -Vol. 372. - P.817-821.
11. Tardif JC, Ponikowski P., Kahan T. // Eur. Heart. J. -2009. - Vol.30. - P.540-548.
12. Tardif J-C, Ford I, Bourassa M.G., Fox K. // Eur. Heart. J. - 2005. - Vol.26. - P.2529-2536.
13. Tendera M, Borer- J.S., Tardif JC. // Cardiology. -
2009. - Vol.114. - P.116-125.
14. Frydman A.M., Chapelle P., Diekmann H. et al. // Am. J. Cardiol. - 1989. - Vol.63. - P.25J-33J.
15. Zhu W.L., Shan Y.D., Guo JX. et al. // Circ. J. -2007. - Vol.71. - P.826-833.
16. IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial // Lancet. - 2002. - Vol.359. - P.1269-1275.
17. Horinaka S, Yabe A,, Yagi H. et al. // Circ. J. -
2010. - Vol.74. - P.503-509.
18. Horinaka S. // Drugs. - 2011. - Vol.71 (9). - P.1105-1119.
19. Hanai Y, Mita M, Hishinuma S., ShojiM. // Yakugaku Zasshi. - 2010. - Vol.130. - P.1549-1563.
20. Stone PY// JACC. - 2010. - Vol.56(12). - P.934-942.
21. Nash D.N., Nash S.D. // Lancet. - 2008. - Vol.372. -P.1335-1341.
22. Di Monaco, Sesttto A. // Eur. Rev. Med. Pharmacol Sci. - 2012. - Vol.16 (12). - P.1611-1636.
23. Wilson S.R., Scirica B.M., Braunwald E. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol.53 (17). - P.1510-1516.
24. Kosiborod M., Arnold S. V., Spertus J.A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013. - Vol.61 (20). - P.2038-2045.
25. Kantor P., Lucien A., Kozak R. et al. // Circulation. Res. - 2000. - Vol.17. - P.580-588.
26. Ciapponi A., Pizarro R., Harrison J. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2005: CD003614.
27. MarzilliM, Klein W. // Coron. Artery. Dis. - 2003. -Vol.14 (2). - P.171-179.
28. Detry J.M., Leclerca P.J. // Am. J. Cardiol. - 1995. -Vol.76. - P.8B-11B.
29. Gayet J.-L., Paganelli F, Conen-Solal A.F Update on the medical treatment of stable angina. Arch Cardiovasc Dis 2011. - Vol.104. - P.536-554.
Поступила 05.05.2014 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word
Лекции! мн
больных ГХС концентрация холестерина ЛПНП превышает норму в 6-10 раз, достигая 15-20 ммоль/л, а уровень липопро-теидов высокой плотности (ЛПВП) обычно снижен. У гетерозиготных больных уровень общего холестерина превышает норму почти в 2 раза (9-14 ммоль/л), концентрация триглицеридов не повышена, а уровень холестерина ЛПВП снижен. У этих пациентов рано развивается ише-мическая болезнь сердца [8].
В основе классической моногенной доминантной гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии лежит генетический дефект - мутация одного из «главных» генов-регуляторов липидного обмена, локализованного в 19-й хромосоме и кодирующего продукцию рецепторов ЛПНП [б]. Было обнаружено, что эта мутация гетерогенна: описано более 1500 ее вариантов [5, 7]. При наличии любого из этих генов количество или качество рецепторов ЛПНП в печеночных и других клетках организма не ответствует норме, что приводит к нарушению захвата ЛПНП - главных носителей холестерина из циркулирующей крови, и развивается ГХС.
При врожденных ДЛП нарушения липидного обмена выявляются у ребенка с первых месяцев жизни, однако они не имеют наследственного или семейного характера, а обусловлены неблагоприятными факторами, воздействующими на плод во внутриутробном периоде (хроническая гипоксия плода, токсикозы второй половины беременности, диабет матери и др.).
Приобретенные ДЛП могут развиваться у ребенка в различные периоды жизни, чему способствуют нарушения режима питания, качества пищи, дисфункции желудочно-кишечного тракта и др. [6].
Т НагСтеюг (1979) классифицировал следующие формы нарушения обмена липидов:
1. Семейные генетически детерминированные липопротеинемии.
2. Первичные гиперлипопротеинемии (5 типов по Фредериксону).
3. Вторичные гиперлипопротеинемии.
4. Липидозы:
- сфингомиелинозы (болезнь Нима-на-Пика);
- гликоцереброзидоз (болезнь Гоше);
- сульфатидиллипидозы,
- церамидтригексидоз (болезнь Фабри, или диффузная ангиокератома Фабри).
На практике дерматологи чаще имеют дело с первичными и вторичными гиперлипопротеинемиями, а также с диффузной ангиокератомой Фабри [9-12].
В 1965 г. L.S. Fredrickson и R.S. Lees предложили классификацию первичных гиперлипидемий, согласно которой должно различать 5 типов первичных гиперли-попротеинемий [13, 14]. Позже II тип был подразделен на IIa тип и II6 тип [1, 15]. Первичные, или семейные, гиперлипопро-теинемии всех пяти типов - это результат генетически детерминированных нарушений обмена липопротеидов.
Первичные и вторичные гиперлипидемии
(гиперлипопротеинемии)
Первичные, или семейные, все 5 типов гиперлипидемии относятся к следствиям нарушений обмена липопротеидов, и по характеру биохимических нарушений они подразделяются на типы I, IIa, II6, III, IV V [1, 2, 4, 9, 10, 14, 15].
Гиперлипидемия I типа по Фредрик-сону проявляется синдромом семейной хиломикронемии, впервые описанной в 1932 г. Burger и Grutz. Хиломикронемия - следствие недостаточности липо-протеинлипазы или аполипопротеина С2 (Апо-С2). В плазме крови этих пациентов увеличена концентрация хиломикронов и триглицеридов, при этом в пробирке над прозрачной плазмой крови спустя 12-24 часа появляется сливкообразный слой. Коэффициент холестерин/триглицериды снижается до 0,2. Среди вторичных причин повышения хиломикронов в сыворотке крови называют сахарный диабет, ожирение, злоупотребление алкоголем, а повышение уровней триглицеридов могут вызвать такие лекарственные препараты, как пероральные ретиноиды, эстрогены, ингибиторы протеаз. Болезнь проявляется в раннем детском возрасте образованием множественных эруптивных ксантом на коже туловища, ягодиц, конечностей и на слизистых оболочках. У этих детей до 10-летнего возраста обнаруживаются и другие клинические симптомы: приступы панкреатита, гепатоспленомегалия, абдоминальная колика. Синдром семейной хиломикронемии может сочетаться с атеросклерозом сосудов (коронарные артерии поражаются редко), липемией сетчатки, а при поражении кишечника возникают приступы абдоминальной колики [1, 4, 9]. Данный тип гиперлипидемии составляет около 1% от всех типов регистрируемых гиперлипидемий.
Гиперлипидемия II типа по Фредрик-сону проявляется семейной гомозиготной или семейной гетерозиготной гиперхолестеролемией или дефектом аполипопротеина-В100.
При IIa типе отмечается увеличение содержания в крови ЛПНП (ß-липопротеидов) при нормальном ко-
личестве ЛПОНП. Уровень холестерина повышен, а содержание триглицеридов нормальное; коэффициент ХС/ТГ равен 1,5. Плазма крови при стоянии в холодильнике в течение 24 часов остается прозрачной. Частота выявления IIa типа гиперлипидемии составляет 11% [1].
При II6 типе наблюдается увеличение содержания в крови ЛПНП (ß-липопротеидов) и ЛПОНП (пре-ß-липопротеидов). В сыворотке крови при хранении сливкообразный слой не образуется. Этот тип ГЛП выявляется почти у 42% пациентов с гиперлипидемиями [1].
Гиперлипидемия II типа по Фредриксо-ну поражает реже детей, чаще взрослых после 20 лет. Дерматовенерологи констатируют наличие у этих больных сухожильных ксантом (особенно в области пяточных сухожилий и сухожилий фаланг) или туберозных и плоских ксантом в области коленных, локтевых суставов, имеющих размеры от 2 мм до 5 см. Степень распространенности и роста ксантом связана с продолжительностью и выраженностью повышения уровня липопроте-идов низкой плотности (у этих пациентов они обычно почти в 2 раза выше нормы). Нередко наблюдается также помутнение хрусталика. При данном типе липидемии имеется значительный риск развития коронарного атеросклероза и инфаркта миокарда [1, 4].
1йперлипидемия III типа по Фредрик-сону проявляется семейной дисбетали-попротеинемией. Характерно увеличение уровня ß- и пре^-липопротеидов на фоне повышенного содержания холестерина и триглицеридов. Коэффициент ХС/ ТГ равен 1,0. Плазма крови при стоянии мутная. Клинически это может проявляться плоскими ксантомами в области ладоней и пальцев кистей (желтовато-коричневые отложения липидов в коже ладонных линий), туберозными ксантомами и ксантелазмами [1, 11]. Комбинация узловатой и папулезной ксантом нередко сочетается с атеросклерозом коронарных сосудов и нарушениями обмена глюкозы, ожирением. Могут наблюдаться диабет, жировая дистрофия печени, гиперурикемия [1, 4, 9, 13]. Преобладают пациенты в возрасте старше 30 лет, частота выявления III типа ГЛП среди всех типов ГЛП достигает 8% [1, 10].
1иперлипидемия IV типа по Фредрик-сону (гипер-пре^-липопротеидемия, индуцированная углеводами липе-мия) - одна из наиболее распространенных, характеризуется избыточной продукцией липопротеидов очень низкой плотности. У пациентов повышено содержание пре^-липопротеидов при нор-
Мн Лекции
мальном или уменьшенном содержании р-липопротеидов и при отсутствии хило-микронов. Плазма крови прозрачная или мутная, но не образует сливкообразного слоя [1]. Коэффициент ХС/ТГ меньше 1,0, поскольку в сыворотке крови повышено содержание триглицеридов. При этом заболевании ксантомы не являются типичным признаком, но у ряда пациентов встречаются эруптивные, реже туберозные ксантомы. Главная причина их появления -употребление пищи, богатой глюкозой, что ведет к увеличению содержания холестерина и триглицеридов, т.е. речь идет о семейной гипертриглицеридемии. У больных нередко увеличена печень, диагностируется сахарный диабет. Основной контингент - лица после 30 лет.
Тип V гиперлипидемии практически представляет собой комбинацию I и IV типов, так как у больных выявляется хиломикронемия, комбинированная с эндогенной гипертриглицеридемией. У этих пациентов старше 30-35 лет имеет место двойной дефект в метаболизме триглицеридов: избыточная продукция ЛПОНП и нарушение липолиза богатых триглицеридами липопротеинов. Значительно повышен уровень триглицеридов, холестерин - умеренно, коэффициент ХС/ТГ составляет 0,2-0,6. Клинически можно наблюдать эруптивные ксантомы без изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Удельный вес V типа ГЛП - 6-7% [1, 4, 13].
Ксантомы могут быть проявлением и вторичных гиперлипопротеинемий, которые встречаются у пациентов с сахарным диабетом, панкреатитом, красной волчанкой, лимфомой, микседемой, нефротическим синдромом, при уремии без нефроза и при некоторых других состояниях.
Имеются также ксантоматозы без повышения уровней сывороточных липидов. Так, при фитостеролемии (ситостероле-мии), которое является аутосомно-ре-цессивным заболеванием, имеет место накопление растительных стеролов (р-ситостеролов) в сыворотке крови. В основе данного заболевания лежит молекулярный дефект в трансмембранных транспортерах аденозинтрифосфат-свя-зывающей кассеты (АСК), кодируемой генами ABCG5 и ABCG8, что приводит к накоплению в клетках холестерола и растительных стеролов. Клинически это проявляется на коже сухожильными или туберозными ксантомами, а в сыворотке крови отмечается повышенное содержание ситостеролов на фоне отсутствия выраженной гиперхолестеролемии.
Ведущие аспекты лечения этих пациентов:
- ограничение приема с пищей холе-стерола и растительных стеролов;
- назначение препарата «Эзитимиб», который блокирует кишечное всасывание холестерола и растительных стеролов.
При обструкции или гипоплазии били-арного тракта наблюдается накопление холестерола в сыворотке крови. Основные причины такого состояния - первичный билиарный цирроз и вторичная обструкция желчегонного тракта. У детей к повышенному уровню сывороточного холестерола приводит синдром Алажи-ля - наследственная гипоплазия желче-выводящих путей.
Клинически длительная гиперхоле-стеролемия приводит к появлению плоских ксантом (бежево-оранжевые бляшки на туловище, ладонях и стопах) или ксан-телазм, реже - туберозных ксантом. Одновременно может наблюдаться желтуха, гиперпигментация кожи, кожный зуд.
Лечение базируется на устранении причин билиарной обструкции. При синдроме Алажиля в случае раннего развития цирроза печени показана трансплантация печени.
При различных диспротеинемиях, вызванных множественной миеломой, крио-глобулинемией, лейкемией, лимфомой, ревматоидным артритом, эозинофиль-ным грануломатозом, могут наблюдаться плоские ксантомы на веках, шее, на туловище.
Ксантоматозы кожи
и слизистых оболочек
Впервые ксантоматоз кожи был описан в 1835 г. P.F Rayer [9]. Было отмечено, что при данном заболевании происходит отложение липидов в коже вследствие ги-перлипопротеинемии при общем нарушении обмена липидов. W.F Smith в 1869 г. впервые предложил называть эти очаговые отложения триглицеридов и холестерина в коже и некоторых тканях «ксанто-мами» или «липоматозными фибромами» [10]. При гистологическом исследовании биоптатов ксантом выявляются ксантом-ные клетки, представляющие собой одно-или многоядерные фагоциты с пенистой цитоплазмой, содержащей жировые включения.
Ксантоматоз кожи может проявляться как локальными, так и генерализованными ксантомами. Клинически различают несколько видов ксантом [10, 11].
Плоские ксантомы. Как правило, речь идет о простой ксантоме век или ксанте-лазмах, которые чаще развиваются у женщин пожилого и среднего возраста с
заболеваниями печени. Следует помнить, что не всегда ксантелазмы возникают при гиперлипидемиях, около 50% пациентов с ксантелазмами имеют нормальный уровень сывороточных липидов. Ксан-телазмы - это плоские, желтые, слегка возвышающиеся над уровнем кожи век четко отграниченные бляшки с гладкой или слегка морщинистой поверхностью. Величина их колеблется от нескольких миллиметров до 3-5 см и более. К плоским ксантомам относятся также полосатые ладонные ксантомы и интертриги-нозные ксантомы. При гистологическом исследовании биоптата обнаруживаются обилие располагающихся диффузно или в виде тяжей пенистых клеток (пенистые клетки - это макрофаги, содержащие липиды), а также гистиоциты, лимфоциты, обилие капилляров.
Эруптивные ксантомы клинически представлены красновато-желтоватыми папулами плоской или полушаровидной формы, величиной 3-7 мм, с венчиком легкой эритемы. Они возникают внезапно и располагаются по типу зерен. Излюбленная локализация - разгибательные поверхности конечностей, локти, колени, ягодицы, но могут рассеяться по всему кожному покрову. Появлению эруптивных ксантом могут способствовать оральные контрацептивы. Некоторые больные жалуются на кожный зуд [10, 16]. Гистологически обнаруживаются скопления ксантомных клеток, гистиоцитов, нейтро-фильных лейкоцитов.
Туберозные или узловатые ксантомы представляют собой безболезненные опухолевидные узловатые образования полушаровидной формы, плотноватой консистенции, желтоватого или коричневатого цвета, различных размеров. Излюбленная локализация - область ягодиц, разгибательные поверхности локтей, коленей, суставов пальцев. Гистологически туберозная ксантома содержит большое количество ксантомных клеток, располагающихся диффузно или в виде очаговых скоплений, и обилие мелких сосудов, молекулы холестерола.
Сухожильные ксантомы. В области сухожилий (чаще ахилловых) и разгибателей пальцев кисти обнаруживаются плотные безболезненные подкожные узлы, располагающиеся в фасциях, связках, ахилловых сухожилиях или сухожилиях разгибателей ладоней, коленей, локтей. Гистологически выявляются пенистые клетки перисухожильно-го расположения, перемежающиеся с клетками воспалительного инфильтрата [10, 17].
Лекции
Диссеминированная ксантома (син.: ксантоматоз кожно-слизистый Монтгомери). Диссеминированная ксантома (ДК) в настоящее время рассматривается как сравнительно редкая доброкачественная нормолипидная форма нелангергансо-клеточного гистиоцитоза, поражающая кожу и слизистые оболочки, у каждого третьего пациента сопровождающаяся несахарным диабетом [18]. Вначале в подмышечных областях, затем в других складках кожи появляются узелковые и узловатые высыпания с желтоватым оттенком. В разгар болезни чаще наблюдается обилие узелков 3-10 мм в диаметре, плотной консистенции, оранжевого или красновато-коричневого цвета (в дальнейшем они приобретают желтоватый оттенок), которые симметрично располагаются на лице, веках, в складках кожи туловища, на сгибательной поверхности больших суставов. Они сливаются, образуя мягкие бляшки. Приблизительно в 50% случаев ксантоматозные образования выявляются на слизистых оболочках полости рта, гортани, на конъюнктиве, склере и роговой оболочке глаз. Гистологически в дерме имеется множество сосудов, пенистых клеток, нафаршированных липидами, в сочетании с гистиоцитами, лимфоидными клетками, эозино-филами, нередко выявляются гигантские клетки Тутона. Диссеминированная ксан-тома может сопровождаться множественной миеломой или макроглобулинемией Вальдерстрема [19, 20, 21]. Выделяют клиническую форму ДК с самоизлечением и персистирующую форму, как наиболее частую; прогрессирующая форма -самая редкая [19].
Ювенильная ксантогранулема (син.: ксантома ювенильная пятнисто-папулезная, гистиоцитоз доброкачественный эруптивный). Ювенильная ксантогранулема (ЮКГ) - это доброкачественное, самостоятельно излечивающееся заболевание, характеризующееся возникновением бессимптомных желтоватых папулонодулярных образований на коже и других органах при отсутствии метаболических нарушений [18]. ЮКГ бывают врожденными или появляются в первые месяцы жизни ребенка. Встречаются как единичные ксантогранулемы, так и множественные. Выделяют папулезную и узловатую формы ЮКГ. При папулезной форме ЮКГ имеются плотные, полушаровидные образования с гладкой поверхностью на коже лица, волосистой части головы, верхней половины туловища. Размеры их от 2 до 12 мм, слияние узелков в бляшки не характерно. Сыпь
появляется приступообразно, существует длительное время, разрешается без лечения в течение нескольких месяцев или лет, оставляя после себя гиперпигменти-рованные участки легкой атрофии кожи [10, 20]. Сообщается о развитии ЮКГ у мальчика 3 лет спустя 1,5 года после лечения лангергансклеточного гистиоци-тоза [21].
Узловатая форма ЮКГ встречается редко и представлена одним или несколькими округлыми узлами до 2 см в диаметре, нередко с телеангиэктазиями на поверхности. Наряду с поражением кожи при ЮКГ возможно одностороннее поражение глаз, иногда приводящее к кровоизлияниям и глаукоме. У больных с ЮКГ описаны системные поражения с костной, суставной, гепато-лиенальной, нервной и глазной симптоматикой [10, 18, 20].
Гистологически при папулезной ЮКГ выявляется гранулематозное воспаление с наличием пенистых ксантомных клеток, в воспалительном инфильтрате обнаруживаются гигантские клетки типа инородных тел и гигантские клетки Ту-тона, главным образом в поверхностном слое дермы на границе инфильтрата. При электронной микроскопии гигантские клетки Тутона выглядят очень крупными и иногда содержат более 10 ядер, митохондрии и лизосомы преобладают в центре, а по периферии - липиды [18].
Бородавчатая (веррукозная) ксантома (ВК) заслуживает отдельного внимания. Бородавчатая ксантома слизистой полости рта была впервые описана в 1971 г. ЗЬ^ег как редко встречающееся доброкачественное поражение слизистой оболочки полости рта у взрослого человека [22]. Она проявляется мелкими белыми или желтоватыми верруциформ-ными папулами или единичными бляшками с бородавчатой или папилломатозной поверхностью на десне, языке или твердом небе. Гистологически выявляются ворсинчатые разрастания с пенистыми, нагруженными липидами макрофагами. Веррукозные ксантомы на слизистой полости рта чаще встречаются у курящих людей. Описаны веррукозные ксанто-мы на коже полового члена и вульвы [4, 22-29]. Экстраоральная локализация бородавчатых ксантом представляет определенные сложности в диагностике. Имеется сообщение, что до 2011 г. в мировой литературе было описано лишь 17 случаев веррукозной ксантомы пениса. Клинически веррукозные ксантомы головки полового члена или вульвы представляли собой асимптомные, желтовато-оранже-
вые веррукозные бляшки. Клинически, по данным литературы, диагноз ВК при первом обращении был заподозрен лишь в 20-30% случаев; остальные выставленные диагнозы звучали как кондиломы, бородавчатый предрак или squamous cell carcinoma [28, 29].
Диагностика ксантом кожи и слизистых оболочек основана на клинических проявлениях, материалах исследования липидограммы, гистологических результатах биопсии, с учетом данных анамнеза.
Дифференциальная диагностика
Ксантелазму необходимо отличать от гиперплазии сальных желез и сирингомы. Сирингома - доброкачественная опухоль периорбитальной области, век, болеют преимущественно женщины, клинически имеется множество симметрично расположенных папулезных элементов округлой формы, диаметром 2-5 мм, желтовато-коричневой окраски, плотных, слегка возвышающихся над поверхностью кожи. Решающее слово за результатами биопсии: кистозно расширенные выводные протоки потовых желез, а также тяжи из мелких темноокрашенных клеток, часть из которых связана с кистами, образуя патогномоничные «хвостики» сирингомы.
Плоские ксантомы отличают от ами-лоидоза первичного кожного пятнистого или папулезного и эластической псев-доксантомы. Первичный местный узелковый амилоидоз кожи обнаруживается появлением полупрозрачных, симметрично и тесно расположенных полушаровидных, блестящих, сильно зудящих узелков на коже голеней; из-за расчесов нередко формируются участки лихенификации. Пятнистый амилоидоз кожи чаще выявляется в межлопаточной области, вдоль позвоночника, на нижних конечностях и представлен гиперпигментированными, серовато-коричневыми, зудящими пятнами овальной формы с четкими границами. При гистологическом исследовании элементов узелкового и пятнистого ами-лоидоза амилоид обнаруживается в со-сочковом слое дермы.
Эластическая псевдоксантома - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором нарушено образование эластических волокон соединительной ткани. Имеются симптомы поражения кожи (в пубертатном возрасте, иногда и раньше, появляются мелкие желтоватые папулы, реже - бляшки, в области шеи, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных складок, наблюдается повышенная растяжимость кожи), глаз (отслойка сетчатки, кровоизлияния
мн Лекции
на глазном дне) и сердечно-сосудистой системы (аритмии, инфаркты, аневризмы аорты или почечной артерии).
Эруптивные ксантомы следует дифференцировать с саркоидозом и диссе-минированной ксантомой.
Туберкулезные и сухожильные ксан-томы дифференцируют с кистами, липомами, нейрофибромами, подагрическими тофусами. Подагрические тофусы встречаются при хронической стадии подагры и представляют собой множественные, желтоватые или синюшно-розовые, безболезненные узелки на ушных раковинах, веках, крыльях носа, вокруг межфаланговых суставов, величиной до 5 мм, чаще твердой консистенции (как камень). Отдельные тофусы могут вскрываться, образовавшиеся язвы отделяют гипсообразную массу (крошащиеся массы кристаллов мочевой кислоты). Гистологически обнаруживают аморфные или пучкообразно расположенные игольчатые кристаллы биурата натрия, окруженные грануляционной тканью.
Диссеминированную ксантому дифференцируют с туберозной и папулезной ксантомой, с хроническим диссеминиро-ванным лангергансоклеточным гистиоци-тозом.
Ювенильную ксантогранулему следует отличать от папулезного мастоцитоза, солитарной узловатой мастоцитомы, папулезной и туберозной ксантом.
Солитарная узловатая мастоцитома встречается только у детей, существует с рождения или появляется в первые месяцы жизни. Клинически она представляет собой небольшое опухолевидное образование на коже туловища или конечностей, при трении поверхности которого отмечается положительный феномен Унны, возможно образование пузыря.
Лечение ксантоматозов
Лечение больных первичными гипер-липидемиями и семейной гиперхолесте-ринемией с ксантоматозными высыпаниями должно проводиться терапевтами, чаще с участием дерматовенерологов. Пациентам с первичными гиперлипидемиями проводится патогенетическая коррекция метаболических сдвигов, при вторичных ДЛП терапия должна быть направлена на устранение причин основного заболевания с проведением наружной, чаще симптоматической терапии [1, 4, 5, 7, 9, 30-32].
Больным с ДЛП первичной рекомендуется изменение образа жизни с достаточной физической активностью, рациональной диетотерапией, направленной на поддержание здоровой массы тела, ограничением потребления алкоголя, отказом
от употребления табачных изделий. Для снижения уровня холестерина и тригли-церидов в сыворотке крови разгрузочная диета предполагает низкое содержание в пище жиров в целом, употребление растительных масел, богатых линолевой кислотой, ограничение употребления яичного желтка (в 1 яичном желтке содержится до 270 мг холестерина). Рекомендуется пища, богатая клетчаткой (для связывания жиров в кишечнике), рыбные блюда (в рыбе много омега-3-жирных кислот). Рекомендуется также ограничение употребления сахара и прием пищи малыми порциями 5-6 раз в день, особенно у детей и взрослых с ожирением [30-32].
Медикаментозное лечение при ги-перхолестеринемии с симптомами ИБС проводится на фоне диетотерапии с включением ингибиторов синтеза холестерина, фибратов, ионообменных смол. При гипертриглицеридемии, низком уровне ЛПВП, выраженных симптомах ИБС и при наличии других факторов риска показано лечение фибратами, препаратами никотиновой кислоты, назначают также рыбий жир из печени трески. Использование статинов в комбинации с фибратами, особенно фенофибратом, безафибра-том или ципрофибратом, вызывает значительно более выраженное снижение уровня Х-ЛПНП и ТГ а также более выраженное повышение уровня Х-ЛПВП, чем использование любого из этих препаратов в режиме монотерапии [33].
Никотиновая кислота - лекарственный препарат, наиболее эффективно повышающий уровень холестерина ЛПВП (дозозависимо повышая уровень Х-ЛПВП ~ на 25% и снижая уровень Х-ЛПНП на 15-18% и ТГ на 20-40 % при использовании ее в дозе 2 г/день) [34]. Тройная схема терапии с использованием никотиновой кислоты, симвастатина и эзети-миба обеспечивает более выраженное снижение уровня Х-ЛПНП и повышение уровня Х-ЛПВП, чем использование любого из этих препаратов в отдельности или применение комбинации статинов и эзетимиба [35].
Лечение ксантелазм и плоских ксан-том должно проводиться с включением разгрузочной диеты без животных жиров, применением средств с гиполипидемиче-ским действием с целью нормализации липидного обмена (холестерамин, кло-фибрат (миксклерон), пробуктол, никотиновая кислота, статинов (аторвастатин, правастатин и др.)) [1, 10, 30, 36].
При отсутствии гиперлипопротеине-мии отдельные ксантелазмы и плоские ксантомы удаляют с помощью диатермо-
коагуляции под местной анестезией, крио-деструкции, иссекают хирургическим путем, с помощью лазеров абляционного типа. Эти методики травматичны и оставляют выраженные рубцовые изменения на коже [36]. Сообщается о хороших результатах удаления плоских, эруптивных, сухожильных и туберозных ксантом с помощью лазерной установки на парах меди Яхрома-Мед (лазер на парах меди - это термический «сосудистый» лазер постоянного действия, работающий по принципу селективного фототермолиза) [1, 36]. Ксантомы папулезные, эруптивные, бородавчатые, диссеминирован-ные, вызывающие косметический дефект или нарушение функции пораженной части тела (например, область глаза), подлежат иссечению, или кюретажу, или электрокоагуляции, или лазерохирургии, или криодеструкции. При наличии сухожильных или туберозных ксантом, ограничивающих объем движений в суставах, показано хирургическое лечение [30].
Лечение ювенильной ксантогрануле-мы обычно не проводят, высыпания самопроизвольно разрешаются на 2-6-м году жизни ребенка, не обязательно одновременно. У одного и того же пациента можно наблюдать высыпные элементы на разных стадиях развития. На месте разрешившихся элементов ЮКГ на волосистой части головы возможна очаговая алопеция. При необходимости отдельные ЮКГ особенно в области век или угла глаза, нередко подвергаются иссечению [18, 21, 30, 37].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Туркина Т.И., Щербакова М.Ю. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - Т.7, №1. - С.65-69.
2. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липопротеиды, дислипопротеидемии и атеросклероз. - Л.: Медицина, 1984.
3. Формазюк В.Е., Деев А.И., Владимиров Ю.А. // Успехи биол. химии. - 1985.- Т.26. - С.218-245.
4. White L.E. Ксантоматозы и нарушения обмена липопротеинов // В кн.: Дерматология Фицпа-трика в клинической практике: в 3 т. / К.Вольф, Л.А.Голдсмит, С.И.Кац и др.; пер. с англ.; общ. ред. акад. А.А.Кубановой. - М.: Изд-во Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. - Т.2. - С.1390-1400.
5. Goldberg А.С., Hopiins P.N, Toth P.P., Ballantyne CM et al. // Атеросклероз и дислипидемии. - 2012. -№1. - С.4-11.
6. Липовецкий Б.М., Мандельштам М.Ю. // Атеросклероз и дислипидемии. - 2012. - №3. - С.59-64.
7. Кухарчук В.В., Малышев П.П., Мешков А.Н. // Кардиология. - 2009.- Т.49, №1. - С.76-83.
8. Теплова Л.В., Малышев П.П. // Научно-практическая ревматология. - 2012. - Т.54. - №5. - С.115-118.
9. Геллер Г. Ганефельд М., Яросс В. Нарушение липидного обмена. Диагностика, клиника, терапия / пер. с нем. - М.: Медицина, 1979.
10. Ключарева С.В. // Эксперим. и клин. дермато-косметология. - 2005. - №6. - С.50-54.
11. Акимов В.Г. // Вестн. дерматол. венерол. -2006. - №5. - С.83-86.
12. Parker F // J. Am. Acad. Dermatol. - 1985. -V13. -P.1-30.
13. Каламкарян A.A., Тимошин Г.Г. // Вестн. дерматол. венерол. - 1977. - №5. - С.41-44.
14. Fredrickson D.S., Lees R.S. // Circulation. - 1965. -V31. - Р.321-327. (цит. по Каламкарян А.А.).
15. Fredrickson D.S. Die Klassification und Behandlung der Hyperlipidamien // In: Berg G. (Hrsg): Hyperlipidamien. Stuttgart: Georg Thieme, 1971. - S.7.
16. Digby M, Belli R., Megraw T. and Lee A. // J. Clin. Aesthet. Dermatol. - 2011. -V4, N1. - P.44-46.
17. Miizanli C, Esenyel C.Z., Ozturk K., Basis A. et al. // J. Am. Pediatr. Med. Assoc. - 2013. - V103, N2. -P.152-155.
18. GelmettiC. Нелангергансоклеточный гистиоци-тоз / Carlo Gelmetti, Rugerro Caputo // В кн.: Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3 т. / К.Вольф, Л.А.Голдсмит, С.И.Кац и др.; пер. с англ.; общ. ред. акад. А.А.Кубановой. - М.: Изд-во Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. -Т.2. - С.1555-1565.
19. Alexander AS. et al. // Brit. J. Radiol. -2005. -V.78. - P.153-158.
20. Суколин Г.И. Клиническая дерматология: краткий справочник по диагностике и лечению дерматозов. - СПб., 1997. - С.157-159.
21. Strehl J.D., Stachel K-D, Hartmann A., AgaimyA. // Int. J. Clin. Exp. Pathol. -2012. - V5, N7. - P.720-725.
22. Shafer WG. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. -1971. - V31. - P.784-789.
23. JoshiR, OvhalA. // Indian. J. Dermatol. - 2012. -V57, N6. - P.479-482.
24. Philipsen H.P., Reichart P.A., Takata T, Ogawa I. // Oral Oncol. -2003 - V39. - P.325-336.
25. de Rosa G, Barra E, Gentile R. et al. // Genitourin. Med. - 1989. - V65, N4. - P.252-254.
26. Mete O, Kurklu E, Bilgic B. et al. // Dermatol. Online J. - 2009. - V.15, N9. - P.5.
27. Kimura S. // Arch Dermatol. - 1984. - V120. -P.1378-1379.
28. Kukreja M, Kamal M, Ray R, Mannan A.A. // Gulf. J.Oncolog. - 2011. - V1, N10. - P.65-68.
29. Geiss DF. Del Rosso J.Q., Murphy V. // Cutis. -1993. - V51. - P.369-372.
Лекции! мн
30. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии / пер. с нем.; под ред. А.А.Кубановой. - М., 2003.
31. Ладодо К.С., Князев Ю.А., Лебедькова С.Е. и др. // Вопр. питания. - 1987. - №2. - С.20-31.
32. ReinerZ., Catapano A.L., BackerG.D., Grayam I. еt al. // Атеросклероз и дислипидемии. - 2011. - N4. -С.4-69.
33. Grundy S.M., Vega G.L., Yuan Z., Battisti W.E. et al. // Am. J. Cardiol - 2005. - V95. - P.462-468.
34. Chapman M.J., Redfern J.S., McGovern M.E, Giral P. // Pharmacol. Ther. - 2010. - V126. - P.314-345.
35. Guyton J.R. Brown B.G., Fazio S. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - V51. - P.1564-1572.
36. Ключарева С.В. Пономарев И.В. // Вестн. дерматол. венерол. - 2007. - №4. - С.52-54.
37. Романенко В.Н. Проценко Т.В., Евдокимова Т.Л. // Вестн. дерматол. венерол. - 1987. - №2. -С.60-61.
Поступила 14.02.2014 г.
Календарь научно-практических конференций и симпозиумов по медицине в Республике Беларусь, 2014 г.*
Конференции и симпозиумы
Республиканская конференция «Экспертиза и реабилитация в ревматологической практике», г. Минск, сентябрь-октябрь
Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в ультразвуковой диагностике»,
г. Минск, сентябрь - октябрь
Республиканская научно-практическая конференция «Сердечно-сосудистые заболевания и беременность»,
г. Минск, 4-й квартал
Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы поликлинической терапии» ,
г. Минск, ОПМСП, октябрь
Международная научно-практическая конференция «Инновационные технологии лечения заболевания вен»,
г. Витебск, октябрь
Республиканская научно-практическая конференция «Раны как мультидисциплинарная проблема», г. Гомель, октябрь
Международная научно-практическая конференция «Медицина на рубеже веков: к 100-летию первой мировой войны»,
г. Гродно, октябрь
IX Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики паразитарных заболеваний», г. Витебск, октябрь
Белорусско-литовская международная научно-практическая телевидеоконференция «Эпидемиология онкогинекологических заболеваний, клинические симптомы, диагностика и лечение», г. Витебск, октябрь
Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Новые лечебные и диагностические технологии при цереброваскулярной патологии в неврологии и нейрохирургии», г. Минск, октябрь
Республиканская научно-практическая конференция c международным участием «Современные проблемы инфекционной патологии человека (молекулярная эпидемиология, диагностика, профилактика)», г. Минск, 30-31октября
Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в лучевой терапии»,
г. Минск, октябрь
Республиканская научно-практическая конференция «Вопросы эндоскопии и малоинвазивной урологии», г. Минск, октябрь-ноябрь
Научно-практическая конференция с международным участием «Наследственные нарушения соединительной ткани: мульти-дисциплинарная патология», г. Минск, октябрь-ноябрь,
Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лабораторной диагностики», г. Минск, октябрь
* Начало в №1, 2014 г., стр. 53. Подробная информация о съездах, конгрессах, конференциях и специализированных выставках в 2014 году - на сайте www.minzdrav.by
