CC BY
127
Клинический случай поражения кожи в виде эруптивных ксантом у пациентки со смешанной гиперлипидемией
Н. Б. Горнякова, М. Ю. Зубарева, Т. А. Рожкова, П. П. Малышев
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, Москва Абстракт
Пациенты с кожными поражениями в виде эруптивного ксантоматоза, как правило, обращаются за медицинской помощью к терапевтам, дерматологам или могут быть на приеме у кардиологов, эндокринологов. Выявление при осмотре ксантом на коже пациента является показанием для определения уровней общего холестерина и триглицеридов крови.
В статье представлен клинический пример диагностики и лечения пациента с эруптивным и туберо-эруп-тивным ксантоматозом на фоне высоких цифр гиперлипидемии.
Ключевые слова: эруптивный ксантоматоз, туберо-эруптивный ксантоматоз, смешанная гиперлипи-демия, гипертриглицеридемия.
Clinical case of skin lesions in the form of eruptive xanthomas in a patient with mixed hyperlipidemia
N. B. Gornyakova, M. Yu. Zubareva, T. A. Rozhkova, P. P. Malyshev Russian Cardiology Research Complex, Moscow, Russia
Abstract
Patients with eruptive xanthomatosis on the skin usually go to physicians, dermatologists, or maybe to cardiologists, endocrinologists. The presence of xanthomas on patient's skin is an indication to determine the levels of total cholesterol and triglyceride. The article presents a clinical example of diagnostics and treatment of a patient with eruptive and tuber-eruptive xanthomatosis with high hyperlipidemia. — Keywords: eruptive xanthomatosis, tubero-eruptive xanthomatosis, mixed hyperlipidemia, hypertriglyceridemia.
Введение
В настоящее время выполнение лабораторных исследований для диагностики гиперлипидемии (ГЛП) доступно практически во всех медицинских учреждениях первичного звена. Частота разных видов ксантом при разных типах ГЛП составляет около 30% среди лиц с ГЛП. Эруптивный ксантоматоз может наблюдаться у пациентов с ГЛП с повышенным уровнем триглицеридов (ТГ) при 2Б, 3, 4 и 5 типе по классификации Фредриксона. Каждый из этих типов ГЛП может быть генетически обусловленным (наследственная предрасположенность) или вторичным (симптоматическим) [1, 2]. Поэтому в алгоритме дифференциальной диагностики ГЛП необходимо исключение фенокопий (симптоматические ГЛП), причинами которых могут быть
некоторые заболевания. Вторичные ГЛП не могут быть компенсированными без терапии основного заболевания.
Обзор проблемы
Эруптивные ксантомы - поражение кожи, появляющееся у пациентов при тяжелых нарушениях липидного обмена с высокой гипертриглицери-демией. Эруптивные ксантомы имеют вид мелкой точечной сыпи на коже от 2-5 мм в диаметре до 5-10 мм в диаметре, чаще желтого или красноватого цвета. Образования могут быть единичные на большой поверхности тела или сливающиеся в крупные конгломераты, вид образований может быть полиморфным. Образования подкожные, плотные папулы, возвышающиеся над поверхно-
стью кожи. Морфологически состоят из липидов и могут присоединяться элементы воспаления или прорастания соединительной ткани при длительном течении. Образования могут быть красноватого цвета или желтоватого, могут сопровождаться зудом или болезненностью при массивных поражениях. Места расположения: спина, живот, ягодицы, бедра, руки и ноги, в том числе кисти рук и ступни ног Сыпь появляется на любых участках кожи (кроме лица), в виде единичных образований или массивных поражений. Могут быть периоды спада высыпаний, рассасывания их и повторного массивного высыпания, часто это зависит от особенностей питания и обострения сопутствующих заболеваний и декомпенсации ГЛП [1].
По данным литературы известно, что эруптивные ксантомы могут быть первым симптомом ГЛП [2]. Отсутствие настороженности и недостаточные знания доктора о проблеме ГЛП и кожных поражений в виде эруптивного ксантоматоза приводит к тяжелым длительным мучениям пациентов до того, как пациенту будет оказана специализированная медицинская помощь.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б. 57 лет, консультирована в РКНПК с первичным диагнозом: Е78.5. Ги-перлипидемия неуточненная по типу ГЛП: возможно смешанная комбинированная (гиперхо-лестеринемия и гипертриглицеридемия) полигенная, декомпенсированная.
В анамнезе около 10 лет повышение общего холестерина (ОХС) плазмы крови максимально до 22 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) до 10 ммоль/л. Дальнейшая диагностика нарушения липидного обмена не проводилась. Постоянного приема гиполипидемической терапии не проводилось. Обратилась на консультацию в РКНПК с жалобами на кожные высыпания желтого цвета неправильной формы, неровной поверхности, расположенными на кистях, локтях, бедрах и ягодицах. Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям отягощен. Известно, что мать не страдала сердечно-сосудистыми заболеваниями. Брат страдал ишемической болезнь сердца, в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда, имел схожие с сестрой высыпания на коже. У племянника 37 лет выявлен повышенный уровень ОХС до 11,3 ммоль/л и ТГ до 8 ммоль/л с элементами кожных высыпаний похожих на вышеописанные у родственников. Анамнез со стороны отца не известен. Менопауза с 47 лет, после хирургического вмешательства (экстирпация матки с придатками по поводу новообразования).
Объективные данные. Рост 158см, вес 78 кг, индекс массы тела 31кг/м2, артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 76 в мин. При осмотре. На ладонях, бедрах и ягодицах определялись множественные плоские эруптивные ксантомы, а так же желто-оранжевое окрашивание ладонных складок
Рис. 1. Плоские эруптивные ксантомы ладоней, желто-оранжевое окрашивание ладонных складок (ксантохромия) до лечения
Рис. 2. Эруптивные и туберо-эруптивные ксантомы на коже локтей до лечения
Рис. 3. Утолщение ахилловых сухожилий
Клинический случай
lllllll
(ксантохромия), в области локтей выраженные ту-беро-эруптивные ксантомы. Утолщение ахилловых сухожилий (рис. 1-3).
Диагностика. По данным биохимического анализа крови выявлена смешанная ГЛП, гипоаль-фалипопротеинемия (таб. 1, визит 1). Проведен
электрофорез липопротеинов, по результатам которого нельзя исключить 3-й тип ГЛП (рис. 4). Уровень гормонов щитовидной железы, глюкозы в плазме крови, гликированного гемоглобина определялся в пределах нормы.
Таблица 1. Данные липидного спектра крови у пациентки на 1 визите (исходно) и через 4 месяца терапии
1 визит (исходно) 2 визит(+4 мес)
ОХС, ммоль/л 21,63 5,83
ТГ, ммоль/л 9,38 1,9
ХС ЛПНП, ммоль/л - 3,5
ХС ЛПВП, ммоль/л 0,96 1,64
Примечание: ОХС - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности (при уровне ТГ более 4,5 ммоль/л расчет ХС ЛПНП не проводят [1]); ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности.
Рис. 4. Эруптивные и туберо-эруптивные ксантомы на коже локтей до лечения
Примечание: картина III типа гиперлипидемии (нет разделения бета и пре-бета фракций), нет хиломикрон.
По данным ультразвукового исследования сердца определено уплотнение аорты. Камеры сердца не расширены. Зон нарушения локальной сократимости нет. Глобальная сократимость левого желудочка удовлетворительная, фракция выброса > 60%. Гемодинамически незначимые клапанные регургитации. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка по данным тканевого доплера.
По данным дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий
выявлены стенозы 30-35% в области бифуркаций правой и левой общей сонной артерии за счет атеросклеротических бляшек высокой эхогенности с элементами кальциноза.
По данным дуплексное сканирование артерий нижних конечностей определялись множественные стенозы до 30-35% обеих общих бедренных артерий, пролонгированные стенозы правой и левой передних бедренных артерий с максимумами стенозов до 50%, стенозы обеих подколенных артерий до 50%.
Результат тредмил-теста на выявление скрытой коронарной недостаточности отрицательный.
По данным ультразвукового исследования внутренних органов выявлена жировая инфильтрация печени (жировой гепатоз).
Терапия. С пациенткой проведена беседа и даны рекомендации о необходимости соблюдения ги-полипидемической диеты для смешанной ГЛП [4] и приеме назначенной комбинированной терапии (розувастатин 20 мг/сут + микронизированный фенофибрат 145 мг/сут). При амбулаторном контроле через 4 месяца были получены хорошие результаты, свидетельствующие об эффективности проводимой терапии. Отмечено снижение уровня ТГ до 1,9 ммоль/л, повышение уровня ХС ЛПВП до 1,47 ммоль/л (табл. 1). Активность печеночных ферментов аланинаминотрансферазы, аспартата-минотрансферазы и креатининфосфокиназы оставались в пределах нормы. Клинически определено значительное уменьшение размера и количества кожных высыпаний (рис 1, 5 и 2, 6).
Клинический диагноз: Е78.2. Смешанная гиперлипидемия III фенотип. Туберозно-эруптив-ный ксантоматоз. Атеросклероз аорты, брахиоце-фальных артерий, артерий нижних конечностей. Конституционально-экзогенное ожирение 1 ст. Состояние после экстирпации матки с придатками.
Рис. 5. Плоские эруптивные ксантомы ладоней через 4 месяца лечения
Рис. 2. Эруптивные и туберо-эруптивные ксантомы на коже локтей через 4 месяца лечения
стро появляются и подвергаются обратному развитию при терапии сопутствующих заболеваний и гиполипидемической терапии.
Как правило отсутствует эффект от лечения любыми внешними и внутренними антигистаминны-ми и кортикостероидными препаратами. Кожный эруптивный ксантоматоз - это симптом смешанной ГЛП с высоким уровнем ТГ
Для диагностики ГЛП наиболее тяжелых генетических вариантов необходимо определение достоверных уровней ОХС и ТГ в хилезной крови, проведение электрофореза липидов для типирова-ния ГЛП [6, 7], а так же определение внедряющейся в практику ДНК-диагностики генетических дефектов по определенным локусам. В общем алгоритме дифференциальной диагностики необходимо исключение роли вторичных симптоматических нарушений липидного обмена, так в данном случае не были выявлены заболевания щитовидной железы, сахарного диабета, панкреатита, но получила подтверждение гипотеза о наследственной предрасположенности в связи с обнаружением таких поражений у родственников [8, 9].
Конфликт интересов
Конфликт интересов отсутствует.
Обсуждение
ГЛП в настоящее время выявляется достаточно часто при широкомасштабных обследованиях пациентов самостоятельно или при разного рода диагностических обследованиях. По нашим данным гипертриглицеридемия более 2,3 ммоль/л наблюдалась у 55% в когорте лиц с ГЛП за многолетний период наблюдения. Эруптивные ксантомы были выявлены у 22,2% при ГЛП 4 типа и у 9,8% при ГЛП 2Б типа. [5]. ГЛП с гипертриглицериде-мией первичного и вторичного генеза одинаково внешне и морфологически проявляются липидным накоплением в коже с элементами неспецифического механического воспаления. Для смешанной ГЛП наиболее характерны эруптивные и туберо-эруптивные ксантомы с локализацией на локтях, коленях, ягодицах, кистях, иногда с выраженной ксантохромией. Такие высыпания достаточно бы-
74
