CC BY
33
■ Оригинальж досл1дження
Original Researches
УДК 616.718.71-001.5-089
ЛЯБАХ А.П., ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ АМН Укра!ни»
AHKIH М.Л., Нацюнальна медична академя п'слядипломно! освпи ¡м. П.Л. Шупика
ТУРЧИН A.M., КЗ KOP «Кивська обласна к^нчна лкарня»
ОПЕРАТИВНЕ AiKYBAHHß ЗАКРИТИХ nEPEAOMiB
TAPAHHOI ЮСТКИ
Резюме. ПроаналЬовано результати оперативного лкування 60 патент (61 стопа) ¡з закритими переломами шийки та тла таранноi юстки. Переломи класифiкували за Hawkins з доповненнями Canale та Kelly: 9 випадкв — I група, 18 випадкв — II група, 23 випадки — III група, 11 випадкв — IVгрупа. Виконували рент-генографю в стандартних проекцях, за показаннями — спецiальнi проекцИ та КТ. У бльшост випадкв за-стосовували медiальний остеопластичний доступ, псля анатомчно! репозици виконували стабльний ос-теосинтез звичайними або канюльованими гвинтами. У 7 випадках виник асептичний некроз тла таранноi юстки, удвох з якихнастала часткова реваскуляризаця. Функцю стопи оцнили у 41 випадку ¡з застосуван-ням шкали AOFAS: у 39 випадках — без асептичного некрозу та в 2 — з його наявнстю (95 та 56 пунктв вд-повдно). Зроблено висновок щодо важливост своечасноi дагностики та оптимальноi хрургчноi технки. Ключом слова: стопа, переломи таранноi юстки, остеосинтез, асептичний некроз.
Переломи таранно! юстки становлять менше 1 % переломiв ycix исток скелета [6], однак найбшьше пе-реобтяжеш ускладненнями, серед яких основне мю-це займае асептичний некроз тша. Бшьше половини поверхш таранно! юстки вкрито суглобовим хрящем, що поряд i3 вщсутшстю м'язових прикршлень робить цю юстку надзвичайно чутливою до шеми. Вщомо, що навпъ при переломах шийки без змщення у 13 % випадюв розвиваеться асептичний некроз тша [2, 3].
Одним iз перших переломи таранно! юстки описав у 1919 р. H.G. Anderson i висловив припущення про гшерекстензшний мехашзм травми тд час падшня на випросташ ноги. За локалiзацiею ушкодження роз-рiзняють переломи голiвки, шийки та тша. Переломи шийки класифжують за L. Hawkins, який видшив три групи переломiв [3]. Згодом S.T. Canale та F.B. Kelly доповнили цю класифжащю четвертим типом ушко-джень [2]. Ця класифжащя зручна через визначення тактики лжування та прогнозування асептичного некрозу тша таранно! юстки. Поперечш переломи тша таранно! юстки за механогенезом, лжувальною тактикою та ускладненням шчим не вiдрiзняються вщ пере-ломiв шийки.
До 80-х роюв минулого сторiччя лжування перело-мiв таранно! юстки було виключно консервативним, що спричиняло незадовшьш результати, в основному через асептичний некроз та посттравматичний де-формуючий артроз гомшковостопного та тдтаранно-го суглобiв [9]. Впровадження вщкрито! репозици та стабшьно! внутрiшньо! фiксацi! суттево зменшило цi ускладнення [5, 7], проте i надалi лiкування переломiв таранно! кiстки лишаеться складним i невирiшеним
питанням. Це обумовлено рядом чинниюв, серед яких основними е намагання уникнути вщкрито! репозици та неоптимальш хiрургiчнi доступи [1].
Метою роботи е аналiз результатiв оперативного лжування пацiентiв iз закритими переломами шийки та тша таранно! юстки, обговорення показань до оперативного лжування.
Матер1ал та методи
В основу роботи покладеш результати оперативного лжування 60 пацiентiв iз закритими переломами шийки та тша таранно! юстки, яю перебували на лiкуваннi в клiнiках ДУ «1ТО АМН Укра!ни» та КЗ КОР «Ки!вська обласна клiнiчна лжарня» протягом 2000—2008 рр. Вiк хворих становив вщ 9 до 65 роюв, чоловтв було 35, жшок — 25. Однобiчне ушкодження зареестровано в 59 пащенпв, двобiчне — в одного. У 18 хворих перелом таранно! юстки був складовою час-тиною полiтравми, у 42 — iзольованим ушкодженням.
Пацiента пщдавали повному ортопедичному об-стеженню, рентгендослщження виконували в двох стандартних проекщях для гомiлковостопного су-глоба, за показаннями робили рентгенографш у проекщях Canale та Broden, комп'ютерну томографiю заднього вiддiлу стопи. Переломи таранно! юстки класифжували за L. Hawkins (1970) з доповненнями, внесеними S.T. Canale та F.B. Kelly (1978).
Класифкаця переломов таранно)' юстки за L. Hawkins, S.T. Canale та F.B. Kelly
I група. Вертикальний перелом шийки таранно! юстки без змщення тша в гомшковостопному та тд-
таранному суглобах. Лiнiя перелому проходить Mix: середньою та задньою суглобовими фасетками. Ушко-джуеться артерiя тарзального синусу. Асептичний некроз виникае у 13 % випадюв.
II група. Вертикальний перелом шийки таранно! юстки, тiло змiщене у пiдтаранному суглобь Лiнiя перелому проходить через частину тша i зачiпае задню суглобову фасетку. Звичайно ушкоджуеться a.sinus tarsi та гшки вiд a.tibialis posterior. Асептичний некроз виникае у 42 % випадюв.
III група. Вертикальний перелом шийки таранно! юстки, тшо змiщене у пiдтаранному та гомшково-стопному суглобах, локалiзацiя змщення — медь ально та назад, ротащя до 90°. Змiщене тшо таранно! юстки щiльно затиснуте мгж великогомiлковою та п'ятковою кiстками. Асептичний некроз виникае у 91 % випадюв.
IV група. Ушкодження, характерне для III групи, у поеднанш з шдвивихом або вивихом голiвки у та-ранно-човноподiбному суглобi. Крiм асептичного некрозу тiла, спостертають асептичний некроз голiвки.
Показанням до операци вважали будь-який перелом шийки та тша таранно! юстки, вщносним проти-показанням були шюрш пухирi, величина, локалiзацiя та кшьюсть яких певною мiрою могли вщстрочувати операцiю. Профiлактику тромбоемболiчних усклад-нень проводили зпдно з рекомендацiями Нащональ-ного консенсусу, а антибiотикопрофiлактику — згщно з чинними лiкарськими шструкщями.
Методика onepauii. Положення хворого — на спи-нi, пiсля накладення пневмотуршкета або джгута на стегно травмовану кшщвку укладали надкiсточковою дшянкою на гомiлку здорово! ноги. Шюру розтинали вiд надкiсточково!' дiлянки до бугристост човноподiб-но! кiстки вигнутим розрiзом, проведеним медiальнi-ше вщ сухожилка m.tibialis anterior на 1 см. V.saphena magna та n.saphenus, якщо вони попадають у лшш розрiзу, препарують i при необхщносп вiдводять на трималцi. Препарують шюрш клаптi над капсулою гомiлковостопного суглоба, капсулу розтинають по переднiй поверхш медiально! кiсточки вiд епiфiзу ве-ликогомiлково! кiстки до човноподiбно!, вщкриваючи голiвку, мiсце перелому та частину тша таранно! кют-ки. При переломах групи I точно зютавляли уламки, тимчасово фжсували !х спицями Кршнера i проводили рентгенконтроль. Остеосинтез здшснювали гвин-тами, вид, розмiр i положення яких залежали вщ осо-бливостей випадку.
При переломах груп II—III в першу чергу вправляли змщене тшо таранно! юстки. Через п'яткову кют-ку поперечно проводили товсту спицю, за допомогою яко! розтягували гомiлковостопний суглоб. Шд час дистракцй' максимально згинали стопу, i в цей момент разом iз характерним звуком тiло таранно! юстки ставало на мюце. Подальшi манiпуляцi! нiчим не вiдрiз-нялись вiд переломiв I групи.
Якщо вправлення тша не вщбувалось, виконува-ли остеотомiю медiально! юсточки. Через верхiвку медiально! кiсточки свердлом вщповщного дiаметра
з обов'язковим рентгенконтролем формували канал для малеолярного гвинта. Шсля формування каналу, вимiрювання його довжини та нарiзання рiзьби вико-нували остеотомiю медiальноi кiсточки, розташовую-чи лiнiю остеотомii на 5 мм дистальшше вiд суглобовоi поверхш великогомiлковоi кiстки. Кiсточку низводили на дельтоподiбнiй зв'язцi, i оператору вГдкривалась вся медiальна поверхня тша таранно'1' кiстки та пГдта-ранний суглоб. У дггей вiком до 13 роив замiсть ос-теотоми кiсточки перетинали дельтоподiбну зв'язку з ii подальшим вiдновленням. Пiсля усунення змщен-ня, тимчасово'1' фiксацii спицями та рентгенконтролю проводили остеосинтез гвинтами.
Переломи групи IV або багатосколковi переломи тiла таранно'! истки оперували виключно i3 остео-пластичного доступу, при необхiдностi додатково ви-конували передньолатеральний доступ.
Шсля операци кшщвку iммобiлiзували з'емною шиною протягом 2 тижшв. Шви зшмали на 14-й день, одночасно припиняли iммобiлiзацiю i рекомендували активнi та пасивш рухи у гомiлковостопному суглобь Контрольну рентгенографiю виконували на 4-й та 8-й тиждень. Якщо по прямш рентгенограмi, виконанiй через 8 тижшв, ущшьнення блоку таранноi истки не було, це свiдчило про вГдсутшсть асептичного некрозу i адекватну реваскуляризацiю тiла таранноi истки (негативний симптом Hawkins). У такому випадку па-цieнту дозволяли повне навантаження на оперовану кшщвку, фiзiотерапевтичного та медикаментозного лжування не призначали.
Ущшьнення блоку таранноi кiстки (позитивний симптом Hawkins) вимагало рентгенконтролю в дина-мщ при продовженнi режиму повного розвантажен-ня оперованоi кiнцiвки. Незмшшсть рентгенкартини на 12-й тиждень шсля операци означала необоротне ураження тша таранноi истки, i у таких пащенлв роз-глядали перспективи подальшого лiкування. Однак у дiтей навГть у таких випадках подовжували строки повного розвантаження та спостерГгали до появи рент-генологiчних ознак реваскуляризаци тiла таранноi кiстки.
Ощнку результатiв лiкування проводили за кшьис-ною схемою оцiнки Американського товариства хГрур-гГ! стопи та гомшковостопного суглоба (AOFAS) [4].
Результати i ix обговорення
Переломи I групи дГагностовано у 9 випадках, II групи — у 18, III групи — у 23, IV групи — в 11 випадках. МедГальний доступ застосовано у 7 випадках, у поеднанш Гз латеральним — у 3; медГальний остеоплас-тичний — у 46, разом Гз латеральним — у 5 випадках.
Проблем Гз загоенням шсляоперацшних ран у жодному випадку не було. В одного пащента через машфестний компартмент-синдром одночасно з ос-теосинтезом таранноi истки виконали вГдкриту фас-щотомш гомГлки. За строками втручання з моменту травми пащенти розподГлились так: до трьох дГб — 29 хворих, до семи дГб — 20 хворих, до 12 дГб — 12 хво-рих. РентгенологГчно пГдтверджене зрощення зарее-
стровано в строки 4 тижнi у 22 хворих, 8 тижшв — у 17 хворих, 12 тижшв — у 15 хворих.
Асептичний некроз тша таранно! кютки зареестро-вано у 7 випадках, з них у 4 випадках асептичний некроз був необоротним, у 2 випадках сталась часткова реваскуляризащя тша таранно! кютки, в одному ви-падку — повна. Повну реваскуляризащю тша таранно! кютки спостертали у пащента вiком 9 роюв, загаль-ний строк розвантаження становив 16 тижшв. Необо-ротний асептичний некроз тша таранно! кютки у двох випадках супроводжувався незрощенням, у двох зро-щення настало протягом 8—12 тижшв шсля операци. Ус 7 випадкiв асептичного некрозу вiдмiченi в пащ-ентiв, оперованих у перюд вiд 7 до 12 дiб з моменту травми.
Середнiй рiвень функци був вивчений у 39 випад-ках без асептичного некрозу та у 2 випадках з част-ковою реваскуляризацiею тiла шсля виникнення асептичного некрозу. Рiвень функщ! вираховували не ранiше нiж через 2 мюящ повного навантаження на оперовану кшщвку. Вiн становив 95 пункпв для пащ-ентiв iз вiдсутнiстю асептичного некрозу та 56 пункпв для пацiентiв iз частково реваскуляризованим тшом таранно! кiстки.
Таранна кютка передае значнi силовi ефекти вщ гомiлки до стопи та навпаки, будучи при цьому над-звичайно рухливою. Iнконгруентнiсть периталарно! зони, навпъ за вiдсутностi асептичного некрозу тша таранно! кютки, спричиняе явища деформуючого артрозу гомiлковостопного та шдтаранного суглобiв [9]. Через це лжування переломiв таранно! кiстки ли-шаеться актуальною проблемою протягом тривалого часу, незважаючи на незначну питому вагу в структурi скелетно! травми.
Особливостi кровопостачання таранно! кютки диктують спрямованiсть лiкувального шдходу — вщ-крита анатомiчна репозищя та стабiльний внутрiшнiй остеосинтез [1, 5]. Потребуе критичного перегляду консервативний шдхщ при переломах групи I, як вважають незмiщеними. У таких випадках треба шир-ше застосовувати КТ. Лише рентгенограми, в деяких випадках навпъ i у додаткових проекщях за Сапа1е та Вгоёеп, можуть не давати уявлення про наявнють та величину змiщення уламюв таранно! кiстки. Зокре-ма, В.Л. Sangeorzan та iн. [8] вважають, що змiщення уламкiв таранно! кютки в 2 мм неможливо помггити по рентгенограмах.
Ми застосували КТ у 7 випадках з тих 9, яю за рент-генограмами були ощнеш як незмiщенi (I група), i переконались, що рентгенологiчна картина не вщобра-жае повною мiрою тяжкостi ушкодження та ступеня змщення. Саме данi КТ спонукали нас до вщкрито! репозицп перелому з двох достушв — медiального та латерального, що дало можливють усунути ротацшне змiщення вздовж поздовжньо! ос таранно! кiстки. В одному випадку, вщнесеному нами до I групи, рент-генологiчних ознак перелому таранно! кютки вияви-ти не вдалось. Однак характерний мехашзм травми та наявнють крововиливу в дшянщ гомшковостопного
суглоба пГдштовхнули нас до думки про можливий перелом таранноi кютки, що отримало пГдтвердження на КТ-зрГзах.
Стосовно версГй оперативних доступГв слгд сказа-ти, що заднГ медГальний та латеральний доступи бшь-ше потрГбнГ для вiзуалiзацii мГсця введення гвинтГв, але для репозицii уламюв таранноi кГстки менш при-датш. Ми вважаемо, що медГальний доступ та його ос-теопластичний варГант е найкращими через добру вь зуалГзацГю шийки та тГла таранноi кГстки, вГдсутнГсть травматизацii м'яких тканин. Такоi ж думки дотриму-еться i П.В. НГкГтГн [1], проте вш вважае доцГльним у показаних випадках додатково виконувати передньо-латеральний доступ. Показанням до поеднання ме-дГального та передньолатерального доступГв, на наш погляд, якраз i е переломи групи I, при яких мае мюце ротацшне змГщення уламюв.
В 3 випадках у пащентав дитячого та пГдлГткового вГку (9—13 роив) на попереднГх етапах лжування була застосована спроба закритоi репозицп. У всГх трьох випадках переломи групи II були переведет в групу III, а в одного пащента маншулящя стала пусковим моментом компартмент-синдрому.
Рекомендаци щодо закритоi репозицп переломГв таранноi кГстки можна знайти i в деяких сучасних по-сГбниках та керГвництвах, однак подГбна тактика як основний метод лжування повинна бути скорГше ви-нятком, нГж правилом. ТехнГка репозицii е складовою частиною оперативного втручання i передбачае ряд манГпуляцГй, фГналом яких е максимальне еквшусне положення стопи. Без попередньоi фiксацii однГею або кшькома спицями змГна цього положення спричиняе змГщення уламюв.
Висновки
Переломи шийки та тГла таранноi кГстки е тяжкими ушкодженнями скелета стопи, що потребують вчасного оперативного лГкування, метою якого е ана-томГчна репозицГя та стабшьна внутрГшня фГксацГя. НайбГльш оптимальним для оперативного лГкування е медГальний остеопластичний доступ, який забезпечуе достатню експозицш мюця ушкодження та необхГдну свободу дш оператора. Переломи групи I за Hawkins характеризуються ротацшним змщенням, яке не за-вжди помГтне на рентгенограмах. В таких випадках необхщно частГше застосовувати КТ, а також розши-рювати показання до оперативноi фiксацii цих переломГв.
Таким чином, вчасна та адекватна дГагностика переломГв таранноi кГстки поряд Гз оптимальною хГ-рургГчною техшкою дозволяе у бГльшостГ випадкГв уникнути ускладнень та вщновити функцГю стопи практично до рГвня норми (94 пункти за AOFAS).
Список л^ератури
1. HiKimiH П.В. Результати лкування хворих i3 переломами та переломовивихами таранноi кстки // Всник травматологП, ортопеди та протезуван-ня. - 2004. - № 3. - С. 30-37.
2. Canale S.T., Kelly F.B. Fractures of the neck of the talus: long-term evaluation of seventy one cases // J. Bone Joint Surg. - 1978. - V. 60A, № 1. - P. 143156.
3. Hawkins L. Fracture of the neck of the talus // J. Bone Joint Surg. - 1970. - V. 52A, № 5. - P. 991-1002.
4. Kitaoka H. Clinical rating systems for the ankle — hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes // Foot Ankle Int. - 1994. - V. 15, № 7. - P. 349-353.
5. Lindvall E., Haidukevych G., DiPasquale T. et al. Open reduction and stable fixation of isolated, displaced talar neck and body fractures // J. Bone Joint Surg. - 2004. - V. 86A, № 10. - P. 2229-2234.
6. Mayer D. Isolated talus fractures: description of a new clinical sign // Am. J. Emerg. Med. — 1997. — V. 15, № 4. - P. 412-414.
7. Penny J.N., Davis L.A. Fractures and fracture-dislocations of the neck of the talus // J. Trauma. — 1980. — V. 20, № 12. - P. 1029-1037.
8. Sangeorzan B.J., Wagner U.A., Harrington R.M., Ten-cer A.F. Contact characteristics of the subtalar joint: the effect of talar neck misalignment // J. Orthop. Res. — 1992. - V. 10, № 4. - P. 544-551.
9. Sneppen O., Christensen S.B., Krogsoe O., Lorent-zen J. Fracture of the body of the talus // Acta Orthop. Scand. - 1977. - V. 48, № 3. - P. 317-324.
OmpuMaHO 03.03.11 □
Лябах А.П., ГУ «Институт травматологии и ортопедии АМН Украины»
Анкин Н.Л., Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика Турчин А.М., КУ КОС «Киевская областная клиническая больница»
ОПЕРАТИВНОЕ АЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕАОМОВ ТАРАННОЙ КОСТИ
Резюме. Проанализированы результаты оперативного лечения 60 пациентов (61 стопа) с закрытыми переломами шейки и тела таранной кости. Переломы классифицировали по Hawkins с дополнениями Canale и Kelly: 9 случаев — I группа, 18 случаев — II группа, 23 случая — III группа, 11 случаев — IV группа. Выполняли рентгенографию в стандартных проекциях, по показаниям — специальные проекции и КТ. В большинстве случаев использовали медиальный остеопластический доступ, после анатомической репозиции производили стабильный остеосинтез обычными или канюлированными винтами. В 7 случаях наступил асептический некроз тела таранной кости, в двух из которых произошла частичная реваскуляризация. Функцию стопы оценили в 41 случае с использованием шкалы AOFAS: в 39 случаях — без асептического некроза и в 2 — с его наличием (95 и 56 пунктов соответственно). Сделан вывод о важности своевременной диагностики и оптимальной хирургической техники.
Ключевые слова: стопа, переломы таранной кости, остео-синтез, асептический некроз.
Lyabakh A.P., SI «Institute of Traumatology and Orthopedy of AMS of Ukraine»
Ankin N.L., National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik Turchyn A.M., MI KRC «Kyiv Regional Clinical Hospital»
OPERATIVE TREATMENT OF CLOSED FRACTURES OF TALUS
Summary. Results of operative treatment of 60 patients (61 feet) with closed fractures of the talus neck and body have been analyzed. The fracture patterns have been distributed by Hawkins with Canale and Kelly additions: 9 cases — I group, 18 cases — II group, 23 cases — III group, 11 cases — IV group. Patient's assessment include the standard X-ray projections and for indications — special projections and CT. In most cases the medial osteoplastic approach has been done. After anatomic reduction the stable osteosynthesis by simple or cannulated screws was achieved. In 7 cases the aseptic necrosis of talus body occurred, two of them were associated with partial revascularization. The function of the foot has been studied in 41 cases by AOFAS score: 39 — without aseptic necrosis and 2 — with it (95 and 56 points respectively). There have concluded about importance of in-time diagnostics and optimal operative techniques.
Key words: foot, talus fractures, osteosynthesis, aseptic necrosis.
