CC BY
29
В1СНИК ВДНЗУ «Украхнсъка медична стоматолог1чна академя»
печшки У спецiалi30ваних Xipypri4HMX гепатолопчних 4. Скипенко О.Г. Фокальная нодулярная гиперплазия печени / центрах. Тага методи сприяють зниженню частоти ^С™^™^™, ГА Шатверян [и др] // Хирургия.
усКлаДненЬ i Ле"ГаЛьн0стi. 5. Хацко В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения
больных по поводу неопухолевых очаговых образований пече-
Перспективи подальших ДОСЛЫДЖеНЬ ни / В.В.Хацко, А.Д.Шаталов, Н.К.Базиян // Кл1н. х1рург1я. - 2009.
.... - № 7-8- С 124-126
У перспективi доцiльно застосовувати новi спосо- „ „ „ ,„
. 6. Шаталов А.Д. Использование тромбоцитарного концентрата в
би мало^вазивн°го Лiкyвaння ДиУМ, anapai" для зва- хирургии доброкачественных очаговых образований печени /
рювання бюлопчних тканин А.Д.Шаталов // Матер. ХХП з'Тзду х1рург1в УкраТни. - Вшниця,
2010. - Т. 2. - С.233 -234.
Лтература 7. Скипенко О.Г. Эхинококкоз печени: современные тенденции в
. „ _ .. v , _ .. „ .. „ хирургической тактике / О.Г. Скипенко, В.Д. Паршин, Г.А. Шат-
1. Аль„пор°вич БИ ,Хирур™я печени / БИ Альперович. - М. : ГЭ- верян [и др.] // Анналы хир. гепатологии. -2011 - Т. 16, №4. -ОТАР-Медиа, 2010. - 352 с. С 34-39
2. Чардаров И К. Гемангиомы печени: взтяд хирурга / И.К. Чар- 8. CJerwenka H. Is surgery still needed for the treatment of pyogenic
даровцФ.А. ^ТЛИЛ Б?^11 др ] // Анналы хир. гепатоло- liver abscess? / H. Cerwenka // Dig. Liver Dis. - 2008. - V40 №8.
гии. - 2012. - Т.17, №1. - С.86-93. - p 697-698
3. Отарашвили К.Н. Лечение непаразитарных кист печени / К.Н.Отарашвили // Матер. ХХП з'Т'зду х1рурпв УкраТни. - В1нниця, 2010. - Т.2. - С.72.
Реферат
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОЧАГОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ Колкин Я.Г., Хацко В.В., Шаталов А.Д., Пархоменко А.В., Потапов В.В.
Ключевые слова: доброкачественные очаговые образования печени, диагностика, хирургическое лечение.
Проанализированы результаты лечения 340 больных доброкачественными очаговыми образованиями печени (ДООП) за последние 20 лет. Среди них было 215 (63,2%) женщин и 125 (36,8%) мужчин, средний возраст - 47,5 ± 2,2 лет. С непаразитарными кистами печени (НКП) наблюдали 164 (48,2%) пациента, с абсцессами - 71 (20,9%), с эхинококкозом - 41 (12,1%), с гемангиомами - 48 (14,1%), с аденомой - 12 (3,5%), с локальной узловой гиперплазией (ЛУГ) - 4 (1,2%). Наиболее информативными диагностическими методами были: сонографический, компьютерная томография, лапароскопия, биопсия печени. 230 больным I группы выполнены малоинвазивные хирургические вмешательства, 110 - различные лапаротомные операции. Послеоперационные осложнения в I группе составили 6%, во II группе - 24,5%. Умерли после операций 3 (1,3%) больных I группы и 5 (4,5%) - II группы от полиорганной недостаточности. Достоверно доказано, что малоинвазивные и усовершенствованные (6 патентов) способы лечения этой патологии значительно улучшают результаты.
Summary
SURGICAL TREATMENT OF BENIGN FOCAL LIVER MASSES Kolkin J.G., Hatsko V.V., Shatalov A.D., Parkhomenko A.V., Potapov V.V. Key words: benign focal liver formation, diagnosis, surgical treatment.
The research focuses on the results of treatment of 340 patients with benign focal liver masses (BFLM) obtained for previous 20 years. There were 215 (63, 2%) women and 125 (36, 8%) men, mean age was 47, 5 ± 2, 2 years. Nonparasitic liver cysts (NPLC) were reported in 164 (48.2%) patients, abscesses were diagnosed in 71 (20.9%) patients, chino-coccosis made up 41 (12.1%) cases, hemangiomas - 48 (14.1%) cases, adenoma - 12 (3.5%) cases, and local nodular hyperplasia (LNH) was detected in 4 (1.2%) cases. US scanning, CT, laparoscopy, liver biopsy were applied as the most descriptive and reliable diagnostic methods. 230 patients of the 1st group were subjected to minimally invasive surgeries, 110 patients underwent various laparotomic surgeries. Postoperative complications came to 6% for the patients of the 1st group, and 24.5% for the 2nd g group. There were 3 (1.3%) cases of lethality in the 1st group and 5 (4,5%) cases in the 2nd group due to multiple organ failure. It has been reliably shown the minimally invasive and advanced treatments for this pathology significantly improve the outcomes.
УДК 616.367-007.271-003.92-089
Колкин Я.Г., Хацко В.В., Шаталов А.Д., Фоминов В.М., Матвиенко В.А. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Проанализированы результаты повторных операций у 290 больных (женщин - 211, мужчин - 79 в возрасте 20 - 79 лет) с рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков, которым первая операция сделана преимущественно в других больницах. Хороший эффект получен от предложенного и внедренного в клинике 1 способа операции (1 изобретение), модификаций гепатикодуоденостомии. За последние 5 лет послеоперационная летальность снижена с 12,4 до 3,7%. Намечены пути улучшения результатов лечения этого тяжелого контингента больных.
Ключевые слова: рубцовые стриктуры гепатикохоледоха, оперативное лечение.
Повреждение внепеченочных желчных протоков но в период освоения новой лапароскопической тех-(ВЖП) является осложнением оперативных вмеша- нологии и составляет 0,5 - 1% [1, 4, 7, 6]. Большинст-тельств и составляет 0,3-1,6% при открытой ХЭ, при во восстановительных и реконструктивных операций лапароскопической ХЭ - 0,3- 3%, при резекциях же- на протоках обусловлено тактическими и технически-лудка - 0,4-9,1% [2, 3, 5, 7]. В настоящее время ми ошибками, допущенными хирургами во время большинство осложнений возникает преимуществен- первой операции.
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
Целью работы явились разработка оптимального алгоритма хирургической тактики при ятрогенных повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков, совершенствование способов и инструментария при их хирургическом лечении.
Материалы и методы исследования
В клинике хирургии им. К.Т.Овнатаняна за последние 10 лет оперированы 290 больных с ятроген-ными повреждениями желчевыводящих протоков, полученными преимущественно в других больницах. Среди оперированных больных были 79 мужчин и 211 женщин в возрасте от 20 до 79 лет. Плановая ХЭ производилась у 197 (67,9 %) чел., экстренная - у 93 (32,1 %). У 83 пациентов повреждение желчных протоков было обнаружено во время операции, у остальных правильный диагноз был поставлен в послеоперационном периоде.
В наших наблюдениях выявлены следующие причины интраоперацион-ных повреждений желчных протоков: невозможность идентификации тканевых структур в результате выраженного воспаления или спаечного процесса - 130 (44,9%), отсутствие достаточного опыта у хирурга - 59 (20,4%), недостаточная оснащенность хирургического отделения и неадекватные условия операции - 71 (24,6%), неадекватные действия хирурга вследствие внезапного кровотечения - 16 (5,5%), аномальное расположение желчных протоков и сосудов -14 (4,6%).
По характеру и локализации ранений желчных протоков больные распредилились следующим образом: полное пересечение гепатикохоледоха - 96 (33,3 %), прошивание протока лигатурой с частичным нарушением его проходимости или пристеночное ранение общего печеночного протока - 91 (31,5%), полная перевязка общего печеночного протока - 51 (17,6%), пересечение и перевязка печеночного протока в области бифуркации - 44 (14,8%), иссечение части общего печеночного протока - 8 (2,8%).
В зависимости от клинической картины, в алгоритме дифференциально-диагностического поиска выделяем три этапа. На первом этапе проводим стандартные клинико-лабораторные исследования. На втором этапе - УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, фистулохолангиография. На третьем этапе - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная чреспече-ночная холангиография.
Результаты исследования и их обсуждение
В клинике произведено 290 операций больным с ятрогенными повреждениями желчных протоков, из них 24 - восстановительных и 266 -реконструктивных. Метод адекватной коррекции желчеоттока выбираем после полной ревизии желчных протоков, при которой необходимо определить диастаз между неповрежденными концами протоков, их диаметр, оценить проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), а также степень выраженности холан-гита и мобильность двенадцатиперстной кишки (ДК).
Если диастаз между концами желчных протоков составляет менее 3 см. и диаметр их позволяет создать соустье не менее 1 см шириной, операцию заканчиваем наложением билиобилиарного анастомоза (у 13 чел.). При необходимости удлинения линии анастомоза продольно рассекаем заднюю стенку проксимального и переднюю стенку дистального конца желчного протока. Анастомоз формируем однорядным швом тонкой атравматической иглой. Однако при
этом должна быть сохранена или корригирована проходимость БСДК.
При рубцовых стриктурах желчных протоков тактика должна быть направлена на достижение двух основных целей - максимально полного иссечения рубцово-измененных тканей и надежного восстановления желчеоттока.
При рубцовом изменении передней и боковой стенок с неизмененной задней стенкой желчного протока и протяженностью стриктуры менее 1 см. прибегаем к операции Гейнекс-Микулича (8 чел.)
Бужирование применяем только при сужениях, протяженностью менее 0,5 см. с поражением лишь передней стенки желчного протока, при условии хорошей проходимости БСДК, и заканчиваем эту операцию оставлением в протоке чреспеченочного дренажа на срок до 2 лет (14 чел.).
Если диастаз между концами желчных протоков составляет более 3 см. и рубцовым процессом поражена развилка долевых печеночных протоков, прибегаем к созданию билиодигестивных анастомозов. Такие операции выполнены у 133 больных.
Гепатикодуоденостомию выполняем при отсутствии дуоденостаза и мобильной, недеформированной спайками ДК. Эта операция применена у 64 пациентов (у 34 - с каркасным дренированием по Прадери-Смиту, у 30 -без него). Анастамоз формируем, как правило, по методике Юраша-Виноградова. При проведении дренажа через паренхиму печени применяем специально разработанный нами набор проводников, представляющий из себя бужи-полукольца различного диаметра, кривизны и длины. В клинике разработана также методика беспроводниковой смены чрес-печеночного дренажа через каждые 3-4 месяца, что позволило редко применять более сложную и трудоемкую операцию по Сэйпол-Куриану.
В последние годы при очень высоких рубцовых стриктурах применяем двойное чреспеченочное дренирование, чтобы исключить синдром недренируемой доли печени с развитием перихолангитических абсцессов. Гепатикодуоденостомия (ГДС) с проведением двух чреспеченочных дренажей по Прадери-Смиту выполнена нами у 6 больных. Хороший результат у 16 человек показал разработанный в клинике "Способ формирования билиодигестивного анастамоза при повреждениях общего желчного протока" (патент Украины №18169 А на изобретение от 01.07.97г.).
При высоких стриктурах, когда трудно дифференцировать тканевые структуры в воротах печени, а соустье необходимо сформировать на чреспеченочном дренаже, наложение анастомоза сопряжено с большим риском возникновения недостаточности его швов. Поэтому основной операцией у таких пациентов является гепатикоеюностомия (ГЕС), которая выполнена у 36 человек: у 27 - с каркасным дренированием по Прадеру-Смиту, у 6 - без него, у 3 - с чреспе-ченочным дренирование по Сэйпол-Куриану. Для создания ГЕС обычно используем петлю тонкой кишки, выключенную из пищеварения по Ру или по Брауну с заглушкой приводящей петли. По нашим наблюдениям, ГДС обладает большей физиологичностью, чем ГЕС, проста в выполнении, относительно малотравматична. Однако, она должна выполняться в случаях полного иссечения рубцовых тканей желчных путей и при хорошей мобильности ДК. Каркасный дренаж должен находиться в просвете анастомоза в течение всей фазы репаративного процесса, которая длится от 1 до 1,5 лет при сшивании однородных тканей (при восстановительных операциях) и до 2-х лет -
Том 13, Випуск 1(41) 125
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
при реконструктивных операциях, со сменой дренажа через каждые 3-4 месяца.
Различные осложнения в послеоперационном периоде мы наблюдали у 15 (13,8%) больных, умерли 9 чел. (8,2%). Основными причинами смерти явились -прогрессирование печеночной недостаточности и гнойного холангита с трансформацией его во множественные перихолангитические абсцессы печени.
Применение усовершенствованных способов лечения, переход на более дифференцированный подход к различным видам оперативных вмешательств позволили добиться снижения летальности за последние 5 лет с 8,2% до 6,8%.
Отдаленные результаты в сроки от 1-го года до 12 лет изучены у 89 из 100 выписанных из клиники пациентов. Хорошие и удовлетворительные результаты получены в 88,8% случаев.
Выводы
При хирургическом лечении ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков должны учитываться их локализация, про-тяженность и состояние протоков проксимальнее и дистальнее стриктуры. Во всех сложных и нестандартных ситуациях обязательно выполнение интраоперационной холангиографии, а при возникновении кровотечения из сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки целесообразно использовать разработанный нами зажим для временного гемостаза.
При ограниченных по протяженности и неполных рубцовых стриктурах хорошие отдаленные результаты дают билио-билиарные операции на транспеченочном дренаже.
При невозможности наложения широкого (диаметром 1 см. и более) соустья билиодигестивные анастомозы следует формировать на каркасных
Реферат
ОПЕРАТИВНЕ Л1КУВАННЯ РУБЦЕВИХ СТРИКТУР ПОЗАПЕЧ1НКОВИХ ЖОВЧНИХ ПРОТОК Колш Я.Г., Хацко В.В., Шаталов О.Д.,Фомшов В.М, Матвieнко В.А. Ключовi слова: рубцевi стриктури гепатикохоледоху, оперативне лкування.
Проанал1зовано результати повторних операцш у 290 хворих (жшок - 211, чоловшв - 79 у вЩ1 20 - 79 роюв) з рубцевими стриктурами позапечЫкових жовчних проток, яким перша операц1я зроблена переважно в шших лкарнях. Гарний ефект отриманий вщ запропонованого i впровадженого у кл1н1ц1 способу операцп (1 винахщ), модифкацш гепатикодуоденостоми. За останн 5 рогав пюляоперацшна летальнють знижена з 12,4 до 3,7%. Намiчено шляхи полтшення результалв лкування цього важкого контингенту хворих.
Summary
ОPERATIVE TREATMENT FOR CICATRICAL STRICTURES OF EXTRAHEPATIC BILIARY DUCTS Кокт Y.G., КЬ^бко V.V., Sh^^y A.D., Fominov V.M., Matvienko V.A. Key words: cicatrical strictures, extrahepatic bile ducts, operative treatment.
The paper is devoted to the analysis of outcomes of repeated surgeries for cicatrical strictures of bile ducts in 290 patients (211 females and 79 males aged 20 - 79 years) who had been operated on before at other hospitals. The positive results of the treatment have been achieved by introducing modified hepaticoduodenostomy. This technique has enabled to reduce postoperative lethality from 12,4 to 3,7% for the previous 5 years. This paper also outlines the approaches to improve the results of treatment for the patients.
сменных дренажах или применять разработанный в клинике способ операции. Дренажи должны находиться в просвете анастомоза не менее 1,5-2 лет с заменой через каждые 3-4 месяца c помощью предложенных нами проводников.
Перспективы дальнейших исследований
В перспективе целесообразно дальнейшее совершенствование инструментария и способов оперативного лечения рубцовых стриктур желчных протоков для улучшения результатов.
Литература
1. Лазарев С.М. Чрескожное чреспеченочное формирование ге-патикодуоденального соустья на неперфорированном дренаже как вариант лечения стриктуры гепатикохоледоха / С.М. Лазарев, А.С. Иванов, Л.Л. Драч // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - Т.171, № 1. - С.121-122.
2. Криворучко И.А. Билиарные стриктуры послехолецистэктомии / И.А.Криворучко, И.В.Сариан // Альманах Инстиута хирургии им. А.В.Вишневского. - 2011. - Т. 6, № 2. - С.53-54.
3. Лохвицкий С.В. Варианты операций при послеоперационных стриктурах внепечночных желчных протоков / С.В.Лохвицкий // Альманах Инстиута хирургии им. А.В.Вишневского. - 2011. - Т. 6, № 2. - С.55-56.
4. Королев М.П. Эндопротезирование стриктуры анастомоза общего печеночного протока с применением комбинированных малоинвазивных технологий / М.П. Королев, Р.Г. Федотов, Р.Г. Аванесян // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - Т.171, № 3. - С.121-122.
5. Ситников С.А. Ятрогенные травмы гепатикохоледоха как причина постхолецистэктомического синдрома / С.А.Ситников, С.Н.Стяжкина, И.С.Кузнецов // Альманах Инстиута хирургии им. А.В.Вишневского. - 2011. - Т. 6, № 2. - С.74-75.
6. Gupta K. Endoscopic biliary recanalization by using a needle catheter in patients with complete ligation or stricture of the bile duct / K. Gupta, D. Aparicio, M. L. Freeman [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 2011. - V. 74. - P. 423-428.
7. Coté Gregory A. ERCP: Cannulation and Sphincterotomy (Stone Extraction and Stent Placement) Endoscopic management of benign bile duct strictures / G. A. Coté // Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. - 2012. - V. 14. - P. 172-176.
