CC BY
27УДК 316-085.6-86; 616.67
БЕЛОКОНЕВ В.И., КОВАЛЕВА З.В., ЭРДЕЛИ Ю.И., ВОВК А.В., ГУБСКИЙ В.М.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРОБЛЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ И СТРИКТУРОЙ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Кафедра хирургических болезней №2 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
За период с 2000 по 2017 год проанализированы результаты лечения 87 пациентов с травмой и стрик турами гепатикохоледоха в возрасте от 20 до 89 лет. Мужчин было 25 (28,7%), женщин - 62 (71,3%). Свежая травма гепатикохоледоха отмечена у 42 (49,4%), стриктуры гепатикохоледоха - у 44 (50,6%). В работе представлена тактика и способы лечения в зависимости от локализации повреждения и стриктуры гепатикохоледоха. Описана техника каркасного формирования гепатикоэнтероанастомоза на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу, способы операций при повреждениях ретродуоденального и трансдуоденального отделов холедоха, при ЭРХПГ с ЭПСТ.
При лечении 43 (49,4%) больных с травмами гепатикохоледоха умерло 8 (18,6%). Из них при травме проксимального и супрадуоденального отделов из 35 (81,4%) пациентов умерло 3 (8,6%), при травмах ретро- и трансдуоденального отделов из 8 (18,6%) умерло 5 (62,5%). При лечении больных со стриктурами гепатикохоледоха из 44 (50,6%) умерло 2 (4,5%), рецидив стриктуры после формирования гепатикоэнте-ро- и гепатикодуоденоанастомоза развился у 3 (7,1%).
Ключевые слова: травма и стриктура гепатикохоледоха, результаты и проблемы лечения. а
BELOKONEV V.I., KOVALEVA Z.V., ERDELI Y.I.,
VOVK A.V., GUBSKIY V.M.
RESULTS AND PROBLEMS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH INJURY AND STRUCTURE OF HEPATICHOCHOLEDOX DEPENDING ON LOCALIZATION
Department of Surgical Diseases №2 FGBOU VO «Samara State Medical University» of the
Ministry of Health of Russia
^ For the period from 2000 to 2017, the results of treatment of 87 patients with trauma and strictures off^ hepatitis choledochus aged from 20 to 89 years were analyzed. There were 25 men (28,7%), women - 62 (71,3%). A fresh trauma of hepatitis choledocha was in 42 (49,4%), hepatitis choledocha stricture - in 44 (50,6%). The work presents tactics and methods of treatment depending on the localization of damage and stricture of hepatitis choledoch. The technique of the frame formation of hepaticoenteroanastomosis on replaceable transhepatic drainage according to Goetz, the methods of operations for damages of the retroduodenal and transduodenal choledochal divisions, with ERCPH with EPST are described. In the treatment of43 (49,4%) patients with hepatitis choledocha traumas, 8 (18,6%) died. Of these, 3 (8,6%) died in 35 (81,4%) patients with proximal and supraduodenal trauma, in injuries of the retro- and transduodenal divisions, 8 (18,6%) died 5 (62,5%). In the treatment of patients with hepatitis choledocha strictures 44 (50,6%) - 2 (4,5%) died, severe stricture recurrence after hepaticoentero- and hepatocoduodenoanastomosis formed in 3 (7,1%).
y^Key words: trauma and stricture of hepatikocholedoch, results and problems of treatment. j
Актуальность. Наиболее сложной проблемой в гепатобилиарной хирургии являются повреждения и стриктуры желчных протоков (ЖП). В настоящее время частота вмешательств по поводу заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (ВЖП) достигла более 25% от общего числа оперированных больных. Увеличение числа повреждений желчных протоков связывают с широким внедрением лапароскопической холецистэктомии, хотя на сегодня это доминирующая, но не единственная причина. При открытой холецистэктомии (ОХЭ) частота травмы гепатикохоледоха доходит до 0,5-1%, при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) - до 1-1,5% (и даже 3,5%), при резекциях желудка - от 0,1% до 1,5%. Повреждения желчных протоков распознаются интаоперационно лишь у 20-40% больных [1].
Примечательно, что характер повреждений при ЛХЭ имеет свои особенности. Если при ОХЭ основными механизмами травмы являются пересечение, иссечение и лигирование, то при ЛХЭ к ним добавляются клипирование и электротравма стенки желчного протока [2].
Расширение технических возможностей диагностики травм и стриктур ВЖП, использование при лечении внутреннего и наружного эндоби-лиарного стентирования протоков для разгрузки печени и устранения желтухи в целом улучшило результаты их лечения. В то же время результаты ятрогенной травмы дистальных (ретродуоденаль-ных) отделов холедоха при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), направленной на устранение его стриктуры, а также повреждения холедоха при резекции желудка, ранениях при политравме остаются неудовлетворительными и сопровождаются летальностью, достигающей 80-100%. Следовательно, лечение повреждений и стриктур гепатикохоледоха в зависимости от их локализации является далеко нерешенной проблемой, которая требует продолжения исследований.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов с травмами и стриктурами внепеченочных желчных протоков в зависимости от их локализации путем оценки результатов операций и выявления проблем, возникающих при их выполнении.
Материал и методы исследования. За период с 2000 по 2017 год проанализированы результаты лечения 87 пациентов с травмой и стриктурами гепатикохоледоха в возрасте от 20 до 89 лет. Мужчин было 25 (29,06%), женщин - 62 (71,26%). Свежая травма гепатикохоледоха имелась у 42 (48,83%), стриктуры гепатикохоледоха - у 44
Белоконев Владимир Иванович. - зав. кафедрой хирургических болезней №2 СГМУ; Российская Федерация, г. Самара; E-mail: [email protected]
(51,17%). При лечении больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха использовали способ каркасного формирования гепатикоэн-тероанастомоза на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу. Технически операции состояли из трех этапов и приемов. Первый этап операции при «свежей» травме направлен на обнаружение поврежденного участка в гепатикохоледохе, при стриктурах - рубцово измененного протока.
Второй этап - проведение транспеченочного дренажа (-ей) через просвет печеночного (-ых) протока (-ов) и паренхиму печени - выполняли с помощью бужа, изготовленного из маточного зонда с делениями, на конце которого изготовленное отверстие наподобие «ушка» в иголке позволяло заводить в него нить из полипропилена (Патент РФ на полезную модель «Устройство для проведения дренажной трубки» №28438 от 27.07.2002 г., авторы В.И. Белоконев, Н.В. Смаль, С.В. Нагапетян). Буж с проведенной на его конце полипропиленовой нитью, сложенной вдвое, заводили в просвет общего печеночного протока и продвигали чаще в правый (реже в левый) печеночные протоки, а затем к поверхности печени. Нить из отверстия извлекали, а буж удаляли. Таким образом, полипропиленовая нить, проведенная через протоки и паренхиму печени, служила направителем, по которому вначале заводили трубку малого диаметра, используя для этого катетер Эдмана для ангиографических исследований. После его установки в протоках по направителю проводили трубку от одноразовой системы, и после стыковки с катетером Эдмана трубку устанавливали в протоки (такой прием обеспечивал минимальную травматизацию печеночной паренхимы и протоковой системы печени). При этом в дренаже вырезали 5 отверстий так, чтобы 2 находились в протоках печени, одно - в области гепатикоэнтероанастомоза и два - в просвете тощей кишки. Конец дренажа от поверхности печени выводили на кожу через брюшную стенку на границе правой подреберной и поясничной областей. После этого приступали к наложению гепатикоэнтероанастомоза (ГЭА).
Третий этап операции - формирование ГЭА. Билиодигестивное соустье накладывали с изолированной по Ру петлей тонкой кишки нитями викрил 3,0. Расстояние между проксимальным концом мобилизованной кишки до межкишечного соустья у всех оперированных было не менее 70 см. В послеоперационном периоде при адекватной функции ТПД, начиная с третьих суток, контрольные дренажи последовательно удаляли. Проточное промывание ТПД начинали со вторых суток после операции путем создания шприцем разряжения либо самотеком. Промывание дренажа под давлением запрещено. Фиксацию дренажа на коже производили за счет дополнительных
трубок-распорок, устанавливаемых по обоим концам ТПД, к которым его подвязывали. Операцию завершали обязательным дренированием подди-афрагмального и подпеченочного пространств слепыми дренажами [3].
Наиболее сложным было решения о выборе тактики лечения у больных с повреждением терминального отдела холедоха при ЭПСТ и резекции желудка. При травме во время ЭПСТ клиника осложнения проявлялась уже во время проведения манипуляции, так как при инсуфля-ции инфицированный газ из просвета ДПК сразу проникал в забрюшинное пространство. Если операция выполнялась в экстренном порядке не сразу, то затекание желчи, желудочного и панкреатического сока уже через сутки приводило к развитию на значительной площади распространенной флегмоны забрюшинного пространства.
В зависимости от сроков повреждения терминального отдела холедоха объем операции был различным. Во время экстренного вмешательства проводили поиск поврежденного участка терминального отдела холедоха и предпринимали попытку его ушивания. Супрадуоденальный отдел холедоха дренировали дренажом Кера, либо выполняли сквозное транспеченочное дренирование без наложения гепатикоэнтероанастомоза.
При релапаротомиях на фоне развившейся флегмоны забрюшинного пространства (ФЗП) объем операции зависел от ее распространенности. Если ФЗП захватывала только парапан-креатическое и подпеченочное пространства, в холедохе устанавливали дренаж Кера и широко дренировали флегмону забрюшинного пространства по правому боковому каналу. При распространении флегмоны по правому боковому каналу и на брыжейку мезоколон выполняли резекцию правой половины ободочной кишки с выведением концевой илеостомы и дренированием забрюшин-ного пространства, дренирование забрюшинного пространства. Операцию завершали путем формирования лапаростомы из перчаточной резины. У больных со стриктурами терминального отела холедоха после резекции по способу Бильрот II и размерах холедоха более 15 мм накладывали холедоходуоденоанастомоз, после резекции по способу Бильрот I - холедохоэнтероанастомоз с отключенной по Ру петлей тонкой кишки. У отдельных больных со стриктурами общего печеночного протока после холецистэктомии, осложненной частичным повреждением холедоха либо сдавлением клипсой при сохраненной проходимости ретродуоденального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка (БДС), проводили эндоскопическое стентирование протока со стороны просвета ДПК с периодической его заменой. У пациентов с развитием стриктуры гепатикоэнтероанастомоза после операции Гетца
выполняли чрескожную чреспеченочную холан-гиографию и наружное стентирование холедоха.
Оценку отдаленных результатов лечения больных проводили по следующим критериям: 1) хорошие - отсутствие каких-либо симптомов, связанных с патологией желчных протоков; 2) удовлетворительные - слабо выраженные симптомы, не требующие проведения инвазивных методов диагностики и лечения, поддающиеся консервативному лечению; 3) плохие - клиническая картина требует проведения инвазивных манипуляций.
Результаты и их обсуждение. Анализ лечения 43 больных со «свежей» травмой гепатикохоледоха (М=9 (20,9%), Ж=33 (76,7%)) показал, что повреждение холедоха у 13 (30,2%) наступило во время ЛХЭ, при этом у 2 (15,3%) была электротравма холедоха; у 17 (39,5%) - при ОХЭ, у 4 (9,3%) - при резекции желудка, у 4 (9,3%) - при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). К прочим отнесены повреждения протоков при закрытой травме живота - у 2 (4,6%). Уровень повреждения протоков по Э.И. Гальперину, А.Ю. Чевокину (2010) у 2 (4,6%) был «-2», у 5 (11,6%) - «-1», у 6 (13,9%) - «0», у 7 (16,3%) - «+1», у 13 (30,2%) - «+2», у 3 (6,9%) - от «+3» до «+5», у 6 (13,9%) - РОДХ. Характеристика больных со «свежей» травмой гепатикохоледоха представлена в таблице 1.
Характер и результаты операций у больных со «свежей» травмой гепатикохоледоха представлены в таблице 2. Анализ таблицы показывает, что у 19 больных (44,2%) травма гепатикохоледоха была интраоперационной, что позволило выполнить ге-патикоэнтеростомию на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу на первом этапе, из них умерло 2 (10,5%). У 14 (32,5%) оперированных больных гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу выполнена на втором и последующем этапах, при этом травма протоков была выявлена уже после холецистэктомии, из них умерла 1 больная (7,14%). Подавляющее большинство из этих пациентов были переведены в больницу из других лечебных учреждений с наружным желчным свищом. Среди этих больных у 4 (28,6%) травма протока была выявлена во время операции, но хирурги не владели техникой восстановительной операции, поэтому операция была завершена наружным дренирвоанием холе-доха путем установки дренажа непосредственно в поврежденный проток. У 10 больных (7,14%) травма протока интраоперационно не была выявлена. У них в послеоперационном периоде отмечалось желчеистечение по контрольным дренажам, установленным в подпеченочном пространстве в объеме более 300 мл, что позволило заподозрить травму холедоха, расширить диагностический поиск причины и определить показания к повторному оперативному вмешательству. У 2 больных
(14,3%) при травме протока было выполнено наружное дренирование по Керу с последующим эндобилиарным стентированием через БДС. У 2 (14,3%) пациентов с повреждением ретродуоде-нальной части холедоха и вирсунгова протока во время выполнения резекции желудка было выполнено наружное дренирование гепатикохоледоха по Гетцу и вирсунгова протока. У одного пациента, оперированного по поводу постбульбарной язвы ДПК, были повреждены стенки холедоха и вирсунгова протока. Интраоперационно повреждение не было замечено. В связи с развитием после операции перитонита больной оперирован повторно.
Повреждения были обнаружены и, несмотря на дренирование протоков и перевод способа резекции с Бильрот 1 в Бильрот 2, больной погиб от прогрессирования ферментативной флегмоны. У второго больного выполнялась реконструктивная операция после ранее выполненной ваготомии с ГДА по Джабулею. ДПК была пересечена ниже БДС без бокового повреждения стенок протоков. Замеченная во время операции ошибка позволила сохранить площадку стенки ДПК вокруг БДС и наложить анастомоз с участком отключенной по Ру петле тонкой кишки - наступило выздоровление больного.
Таблица 1
Характеристика больных со «свежей» травмой гепатикохоледоха
Показатели Число больных (п=43)
М Ж Всего
Причина ЛХЭ 1 13 14
ОХЭ 2 15 17
Резекция желудка 4 0 4
ЭПСТ 1 5 6
Прочие 1 1 2
Всего 9 34 43
Локализация и -2 1 1 2
размер повреж- -1 1 5 6
дения 0 0 6 6
+1 2 5 7
+2 3 10 13
+3 - +5 1 2 3
РДОХ* 1 2 6
Примечание: *РДОХ - ретродуоденальный отдел холедоха
Таблица 2
Характер и результаты операций у больных со «свежей» травмой гепатикохоледоха
Характер операций Число больных (п=43)
число больных умерло
1. Гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу на первом этапе 19 2
2. Гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу на втором и последующих этапах 14 1
3. Наружное дренирование холедоха по Керу с последующим эндобилиарным стентированием 2 -
4. Наружное дренирование гепатикохоледоха (по Гетцу) и вирсунгова протока 2 1
5. Наружное дренирование гепатикохоледоха, резекция правой половины ободочной кишки, дренирование за-брюшинного пространства 6 4
Всего 43 8
Наиболее сложными в тактическом плане были 6 (60%) пациентов, у которых повреждение протока наступило во время выполнения ЭРХПГ с ЭПСТ, из них умерло 4 (66,6%). Выздоровление наступило только у 2-х больных (33,3%). У одной пациентки повреждение было выявлено в первые 12 часов после травмы. Ей выполнено наружное дренирование гепатикохоледоха и широкое дренирование забрюшинного пространства - наступило выздоровление. У 5 (11,6%) пациентов диагноз выставлен в сроки более 24 часов. Все они оперированы при развитии ферментативной флегмоны забрюшинного пространства. При этом использование широкого дренирования забрюшинного пространства было неэффективным, так как процесс переходил на брыжейку ободочной кишки. Из 5 (11,6%) больных выздоровление наступило у 1 (20%) пациентки после выполнения широкого дренирования забрюшинного пространства с правосторонней гемиколонэктомии и выведением концевой илеостомы. Из 43 больных, оперированных по поводу травмы протоков, выздоровление наступило у 35 (81%), умерло 8 (18,6%). К настоящему времени наблюдения проводятся за 35 (81%) пациентами, у которых с момента
Характер и результаты операций у 44 больных со стриктурой гепатикохоледоха представлены в таблице 4. Анализ таблицы показывает, что у 19 больных (43,2%) выполнена гепатикоэнтеро-стомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу, из них умерло 2 (4,5%). У 10 ( 22,7% ) пациентов с шириной протока не менее 15 мм выполнена бескаркасная гепатикоэнтеростомия. У 10 больных (22,7%) со стриктурами гепатико-холедоха, у которых осложнение развилось на фоне ранее выполненных операций резекции желудка по способу Бильрот-2, был наложен гепатикодуоденоанастомоз. У 10 (22,7%) па-
операции гепатикоэнтеростомии прошло менее 2-х лет, у 2-х больных, которым выполнялось эн-добилиарное стентирование в связи с развитием у них холангиогенного гепатита в сроки более 5 лет, была выполнена реконструктивная операция гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу. На июнь 2017 года транспеченочные дренажи удалены у 32 (91,4%) больных, состояние этих больных хорошее. У 3-х пациентов транспеченочные дренажи будут удалены по достижении 2-летнего срока. Следовательно, при травме гепатикохоледоха наиболее сложными и проблемными остаются пациенты с повреждением терминального отдела гепатикохоледоха при выполнении ЭРХПГ с ЭПСТ [1-4].
Анализ 44 больных со стриктурой гепатикохоледоха (М=16, Ж=28) показал, что у 5 (11,3%) патология развилась во время ЛХЭ, у 31 (70,5%) - при ОХЭ, у 4 (9,1%) - при резекции желудка, у 4 (9,1%) - прочее. Уровень повреждения протоков Э.И. Гальперина, А.Ю. Чевокина (2010) [8] у 3 (6,8%) - «-1», у 1 (2,3%) - «0», у 9 (20,5%) -«+1», у 16 (36,4%) - «+2», у 15 (34,1%) - от «+3» до «+5». Характеристика больных со стриктурой гепатикохоледоха представлена в таблице 3.
циентов с частичным повреждением стенки гепатикохоледоха лечение стриктуры проводилось путем внутреннего эндобилиарного стен-тирования через БДС. И у 3 (6,8%) в результате образования стриктуры гепатикоэнтероанасто-моза после операции Гетца проведено наружное чрескожное чреспеченочное билиарное стентирование. Из 42 (95,5%) больных, которые перенесли операции, в отдаленные сроки после эндобилиарного стентирования оперировано 2 пациента (4,8%), которым выполнена операция Гетца. 2 больных (4,8%) умерли от причин, не связанных с основным заболеванием и 1 паци-
Таблица 3
Характеристика больных со стриктурами гепатикохоледоха
Показатели Число больных (п=43)
М Ж Всего
Причина ЛХЭ 3 2 5
ОХЭ 7 24 31
Резекция желудка 4 0 4
Прочие 2 2 4
Всего 16 28 44
Локализация и -1 2 1 3
размер повреж- 0 0 1 1
дения +1 5 4 9
+2 4 12 16
+3 - +5 5 10 15
ент (2,4%), у которого на фоне неудаленного функционирующего транспеченочного дренажа, по которому отделялась желчь и в огромном количестве билирубиновые камни развился билиарный портальный цирроз печени. Больной был направлен на трансплантацию в одну из клиник г. Москвы, где послеоперационный период осложнился сепсисом с летальным исходом. К настоящему времени на 7.06.2017 г. под наблюдением находится 39 пациентов. Из 16 (41%) больных после операции Гетца дренажи удалены у 15 (38,5%), результаты операции хорошие. Аналогичный результат получен у 2 (5,1%) больных после гепатикодуоденостомии с отключенной ДПК. У 1 больного (33,3%) из числа 3-х (7,7%) после наружного чрескожного
ВЫВОДЫ
1. У больных с травмой гепатикохоледоха наиболее отработана тактика и способы хирургического лечения проксимального и су-прадуоденального отделов гепатикохоледоха. Тактика и способы хирургического лечения ретродуоденального и трансдуоденального отделов холедоха требуют дальнейшего усовершенствования и поиска. У больных с травмами гепатикохоледоха общая летальность составила 18,6%, из них при травме проксимального и супрадуоденального отделов - 8,6%, при травмах ретро- и трансдуоденального отделов - 62,5%. При лечении больных со стриктурами гепатикохоледоха общая летальность составила 4,5%.
2. При лечении больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха операция гепа-тикоэнтеростомии на сменном траспеченочном дренаже по Гетцу является универсальным и доказанным эффективным методом лечения развывшихся осложнений. При диаметре гепатикохоледоха более 15 мм возможно бескаркасное формирование гепатикоэнтеро-анастомоза и гепатикодуоденоанастомоза у
чреспеченочного билиарного стентирования дренаж удален, рецидива стриктуры гепати-коэнтероанастомоза нет. У 8 больных (20,5%), перенесших эндобилиарное стентирование, результат оценен как удовлетворительный, так как периодически отмечаются обострения холанги-огенного гепатита, требующего периодической замены стента и консервативной (антибактериальной, дезинтоксикационной, антисекреторной, гепатопротекторной) терапии. Следовательно, при стриктурах гепатикохоледоха сложными и проблемными остаются вопросы профилактики и лечения холангиогенного гепатита, протекающего на фоне эндобилиарного стентирования, рецидивы гепатикоэнтероанастомоза после операции Гетца [3, 4].
больных с отключенной 12-перстной кишкой, оперированных ранее по способу Бильрот-2. Рецидив стриктуры после формирования ге-патикоэнтеро- и гепатикодуоденоанастомоза наблюдался у 7,1% больных.
3. Эндобилиарное стентирование у больных с доброкачественными стриктурами гепа-тикохоледоха следует рассматривать как этап лечения данной патологии. В результате инкрустации стента и нарушения его проходимости развивается обострение холангиогенного гепатита, требующее либо замены стента, либо радикального лечения - гепатикоэнтеростомии на сменном трнспеченочном дренаже по Гетцу.
4. Чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование при стриктурах после первичного наложения гепатикоэнтероанастомоза и гепатикодуоденоанастомоза является эффективным способом лечения развывшихся осложнений, позволяющим избежать травматичной операции с непредсказуемым отдаленным результатом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Таблица 4
Характеристика и результаты операций у больных со стриктурами гепатикохоледоха
Характер операций Число больных (п=44)
число больных умерло
Гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу 19 2
Гепатикоэнтеростомия бескаркасная 10
Гепатикодуоденостомия 2
Внутреннее эндобилиарное стентирование 10
Наружное чрескожное чреспеченочное билиарное стен-тирование 3
Всего 44 2
ЛИТЕРАТУРА
1. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Факторы, определяющие выбор операции при «свежих» повреждениях магистральных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, №1. - С. 49-56.
2. Багненко С.Ф., Кабанов М.Ю., Корольков А.Ю., Яковлев Д.М. Каркасное стентирование в комплексном лечении доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии.
БЕЛОКОНЕВ В.И., КОВАЛЕВА З.В., ЭРДЕЛИ Ю.И., ВОВК А.В., ГУБСКИЙ В.М.
- 2008.- Т.13. - С.105.
3. Enqiao Yu., Liu Jianxia, Qin Lei et al. Recoperation after Roux- en- Y cholangioeenterostome with hilamrietue of anastomotic stoma: a report of 15 cases // Journal of Clinical Hepatology. - 2012. - Vol. 28, №1. - P.26-28.
4. Хункуй И. Применение инфракрасного лазера в комплексном лечении острого и хронического холангита у больных после операций по поводу стриктуры холедоха // Аспирантский вестник Поволжья. - 2012. - N»1/2. - С.212 - 215
Л
НАТИЧА ВА МУШКИЛОТИ БЕМОРОНИ БО ИЛЛАТЁБИ ВА ТАНГШАВИИ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХ ВОБАСТА АЗ ЧОЙГИРШАВИ
Кафедраи бемори^ои чарро^ии № 2 «Донишго^и давлатии тибии Самара» Федератсияи Россия Калима^ои калидй: иллатёбй ва тангшавии гепатикохоледох, натича ва мушкилотдои табобат.
Дар давоми 2000 то 2017 сол таулили хулосаи табобати 87 беморони бо илатёби ва тангшавии гепатикохоледох, ки синну соли беморон аз 20 то 89 сол мебошад, дарц гаштааст. Мардуо 25 (28,7%) ва защо 62 (71,3%) буданд. Иллатёбии нави гепатикохоледох дар 42 (49,4%) ва тангшавии гепатикохоледох - 44 (50,6%) беморон буданд. Дар ин мацола тактика ва роууои табобати беморони иллатёфта ва тангшавии гепатикохоледох аз уисоби цойгиршави дарц ёфтааст. Техникаи гузоштани гепатикоэнтероанастомоз дар дренажи ивазшавандаи байницигарй бо усули Гертсу ва усулуои царроущо уангоми иллатёбии цисмуои ретродуоденалй ва трансдуоде-налии холедох дар вацти ЭРХПГ бо ЭПСТ дарц шудааст.
Хангоми табобати 43 (49,4%) беморони бо иллатёбии гепатикохоледох 8 (18,6%) бемор вафот кард. Дар вацти иллатёбии цисми проксималй ва супрадуоденалй аз 35 (81,4%), 3 (8,6%) бемор ва дар вацти иллатёбии цисмиретро - ва трансдуоденалй аз 8 (18,6%), 5 (62,5%) вафот кард. Дар вацти табобати беморони тангшавии гепатихоледох аз 44 (50,6%), 2 (4,5%) бемор вафот кард. Такроршавии тангшави пас аз гузоштани гепатикоэн-^ теро- ва гепатикоеюноанастомоз дар 3 (7,1%) бемор ба вуцуд омад.
