CC BY
63
7. Bruce J. Holub Clinical nutrition: 4. Omega-3 fatty acids in cardiovascular care. CMAJ. 2002; 166(5): 5-12.
8. Calder P.C. Long-chain n-3 fatty acids and inflammation: potential application in surgical and trauma patients: Review. Braz. J. of Med. and Biol. Research. 2003; 36: 433-446.
9. Jain A.P., Aggarwal K.K., Zhang P.Y. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015; 19(3): 441-445.
10. Knapp H.R. Dietary fatty acids in human thrombosis and hemostasis. Am J Clin Nutr. 1997; 65(5 Sup-pl): 1687-1698.
11. Lefevre, M., Kris-Etherton, P. M., Zhao, G. et al. Dietary fatty acids, hemostasis, and cardiovascular disease risk. J. of the Amer. Diet. Ass. 2004; 104(3): 410-419.
12. Pupka A., Chudoba P., Bare P. et al. Intraoperative hemostasis during kidney transplantation and the use collagen mesh dressing covered by fibrin glue. Po-lim. Med. 2003; 33 (3): 27-32.
13. Sanders TA. Effects of unsaturated fatty acids on blood clotting and fibrinolysis. Curr Opin Lipidol. 1996; 7(1): 20-23.
14. Wand S., Schneider S., Meybohm P., Zacharows-ki K., Weber C.F. Assessment of hemostatic changes after initiation of continuous venovenous hemodialysis. Clin Lab. 2015; 61(3-4): 379-387.
15. Yeung J., Arnouk A., Vesci J., Ikei K., Holman T.R., Holinstat M. The regulation of thrombosis and hemostasis by fatty acid metabolites. The FASEB Journal. 2012;26: 991-1000.
Сведения об авторах
Выборов Сергей Николаевич, ординатор нейрохирургического отделения ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ. Тел.: (423)246-78-14; e-mail: [email protected];
Маслихин Виктор Алексеевич, ординатор нейрохирургического отделения ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ. Тел.: (423)246-78-14; e-mail: [email protected];
Шепелев Валерий Владимирович, начальник нейрохирургического отделения ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ, подполковник медицинской службы. Тел.: (423)246-78-14; e-mail: [email protected];
Сидор Игорь Иванович, старший ординатор нейрохирургического отделения ФГКУ «1477 ВМКГ» МО РФ, подполковник медицинской службы. Тел.: (423)246-78-14; e-mail: [email protected].
© Коллектив авторов, 2017 г. doi:10.5281/zenodo.835786
Удк 616.36-002.3
И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, А.А. Аполлонов, С.А. Алентьев, А.В. Смородский,
А.В. Слободяник, С.А. Солдатов, А.В. Кудрявцева, И.В. Дмитроченко, А.В. Самуйленко
минимально инвазивные хирургические технологии в лечении холангиогенных абсцессов печени
ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург
Цель. Изучить эффективность комплекса минимально инвазивных хирургических технологий в лечении холангиогенных абсцессов печени.
Материалы и методы. Изучены результаты лечения 36 больных холангиогенными абсцессами печени. Причиной нарушения желчеоттока и развития холангита явились холелитиаз (n=15; 41,6%), стриктура гепатикохоледоха (n=9; 25%), склерозирущий холангит (n=2; 5,5%), аденома большого дуоденального сосочка (n=3; 8,3%), злокачественные опухоли гепатопанкреатобилиарной области (n=5; 13,9%), гепатикоэнтероанастомоз (n=2; 5,5%). Наиболее частыми возбудителями инфекции являлись Klebsiеlla pneumoniaе (n=14; 38,9%), Escherichia coli (n=9; 25%), Enterococcus faecalis (n=5; 13,9%),Pseudomonas aeruginosa (n=4; 11%) и Staphilococcus aureus (n=4; 11%).
Полученные результаты. При милиарных и абсцессах до 2 см при условии адекватной проходимости желчных путей назначали антибактериальную терапию. Пункционный метод лечения в сочетании с антибактериальной терапией применяли при гнойниках от 3 до 5 см в диаметре. Абсцессы более 5 см подвергались чрескожному дренированию под ультрасонографическим, рентген-телевизионным или компьютерно-томографическим контролем. Для восстановления естественного желчеоттока в 6 (16,6%) случаях выполняли ЭПСТ. ЭПСТ в сочетании с литоэкстракцией в 8 (22,2%), а дополненное назобилиарным дренированием в 2 (5,6%) наблюдениях.Эндоскопическое стентирование выполнено 10 (27,8%) больным. ЧЧДЖП произведено в 3 (8,8%), в сочетании со стентированием в 2 (5,6%) случаях. ЛХЭ с литоэкстракцией и дренированием холедоха выполнено 5 (13,9%) пациентам.
Выводы. По результатам бактериологического анализа содержимого абсцессов печени наиболее частым возбудителем является Klebsiеlla pneumoniaе (38,9%). Чрескожный пункционно-дренажный метод хирургической санации является оптимальным в лечении холангиогенных абсцессов печени и позволяет
избежать «открытых» оперативных вмешательств. Обязательным условием в лечении холангиогенных абсцессов печени является устранение причины нарушения естественного желчеоттока.
Ключевые слова: абсцесс печени, холангит, холедохолитиаз, антибактериальная терапия, чрескожное дренирование.
Для цитирования: Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Аполлонов А.А., Алентьев С.А., Смородский А.В., Слободяник А.В., Солдатов С.А., Кудрявцева А.В., Дмитроченко И.В., Самуйленко А.В. Минимально инвазивные хирургические технологии в лечении холангиогенных абсцессов печени // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 22-27. doi: 10.5281/zenodo.835786.
Для корреспонденции: Аполлонов А.А.; e-mail: [email protected].
Поступила 29.07.17
I.I. Dzidzava, B.N. Kotiv, A.A. Apollonov, S.A. Alentiev, A.V. Smorodsky, A.V. Slobodjanik, S.A. Soldatov, A.V. Kudrjavceva, I.V. Dmitrochenko, A.V. Samuilenko MINIMALLYINVAZIVE SURGICAL TECHNIQUES IN THE TREATMENT OF CHOLANGIOGENIC LIVER ABSCESSES
Military medical Academy S. M. Kirov, department of hospital surgery, St.-Petersburg, Russia
Objective: to study the effectiveness of a set of minimally invasive surgical procedures in the treatment of cholangiogenic liver abscesses.
Methods and materials. We've studies the results of treatment of 36 patients with cholangiogenic liver abscesses. Disorderedbile outflow and development of cholangitis were caused by cholelithiasis (n = 15, 41.6%), stricture of hepaticocholedochus (n = 9; 25%), sclerosing cholangitis (n = 2, 5.5%), adenoma of the large duodenal papilla (n = 3, 8.3%), malignant tumors of the hepatopancreatobiliary zone (n = 5, 13.9%), hepaticoenteroanastomosis (n = 2, 5.5%). The most frequent pathogens were Klebsiella pneumoniae (n = 14, 38.9%), Escherichia coli (n = 9; 25%), Enterococcus faecalis (n = 5, 13.9%), Pseudomonas aeruginosa (n = 4; 11 %) and Staphilococcus aureus (n = 4; 11%).
Results. In cases of miliary abscesses and abscesses less than 2 cm in diameter, where patency of the biliary tract was adequate, antibacterial therapy was prescribed. Patients with abscesses from 3 to 5 cm in diameter were treated with puncture methods combined with antibiotic therapy. Abscesses that were more than 5 cm in diameterwere subjected to percutaneous drainage under ultrasonographic, X-ray or CT control. Endoscopic papillosphincterotomy (EPT) was performed to restore the natural bile outflow in 6 (16.6%) cases. Endoscopic papillosphincterotomy combined with lithoextraction was performed in 8 (22.2%) cases, while EPTcombined with endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) was performed in 2 (5.6%) cases. Endoscopic stenting was performed in 10 (27.8%) patients. Percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD) was performed in 3 (8.8%) cases; PTBD combined with stenting - in 2 (5.6%) cases. Laparoscopic cholecystectomy (LC) with lithoextraction and drainage of the common bile duct was performed in 5 (13.9%) patients.
Summary. The bacteriological analysis of the liver abscesses contentshowed that Klebsiella pneumoniae as the most frequent pathogen (38.9% of cases). Surgical sanation in the form of percutaneous puncturedrainage is desirable in the treatment of cholangiogenic liver abscesses and allows avoiding open surgical interventions. A prerequisite in the treatment of cholangiogenic liver abscesses is elimination ofthe cause of bile outflowobstruction.
Keywords: liver abscess, cholangitis, choledocholithiasis, antibacterial therapy, percutaneous drainage.
For citation: Dzidzava I.I., Kotiv B.N., Apollonov A.A., Alentiev S.A., Smorodsky A.V., Slobodjanik A.V., Soldatov S.A., Kudrjavceva A.V., Dmitrochenko I.V, Samuilenko A.V Minimallyinvazive surgical techniques in the treatment of cholangiogenic liver abscesses. Health. Medical ecology. Science. 2017; 2 (69): 22-27. doi: 10.5281/zenodo.835786.
For correspondence: Apollonov A.A., e-mail: [email protected].
Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests.
Financing. The study had no sponsor support.
Received 29.07.17 Accepted 02.08.17
Введение. По сводным данным заболеваемость абсцессами печени варьирует от 8 до 15 случаев на 100 тысяч населения в год. Формирование гнойных очагов в печени сопряжено с жизнеугрожающими осложнениями - холангиогенный сепсис и печеночно-почеч-ная недостаточность [1, 2]. Летальность при абсцессах печени колеблется от 5 до 26%, а при развитии вы-
шеуказанных осложнений увеличивается вдвое [2, 3]. В структуре заболеваемости подавляющее большинство составляют абсцессы холангиогенной природы [4].
Диагностика и лечение холангиогенных абсцессов печени остаётся одним из актуальных и сложных вопросов современной хирургической гепато-логии [2, 3, 4, 5].
Цель. Изучить эффективность комплекса минимально инвазивных хирургических технологий в лечении холангиогенных абсцессов печени.
Материалы и методы. В основу данного исследования положен анализ результатов обследования и лечения 36 больных холангиогенными абсцессами печени в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2013 по 2017 гг. Наиболее частыми причинами развития хо-лангита и внутрипеченочного абсцедирования явились холелитиаз (п=15; 41,6%) и стриктура гепатико-холедоха (п=9; 25%), реже склерозирущий холангит (п=2; 5,5%), аденома большого дуоденального сосочка (п=3; 8,3%), злокачественные опухоли гепа-топанкреатобилиарной (ГПБ) области (п=5; 13,9%), наличие сформированного гепатикоэнтероанасто-моза (п=2; 5,5%) (рис. 1).
13,9%
41,6»
I xdjiuibthus
I стриктура, гепатикомледаха аде и ома БД С
I вуюли ГПБ области 1ПСХ
I геплтнцал итероаластпмол
Рис. 1. Этиологические факторы развития холангиогенных абсцессов печени
По данным бактериологических исследований наиболее частыми возбудителями являлись Klebsiella pneumoniae (n=14; 38,9%), Escherichia coli (n=9; 25%), Enterococcus faecalis (n=5; 13,9%), реже идентифицировали Pseudomonas aeruginosa (n=4; 11%) и Staphilococcus aureus (n=4; 11%) (рис. 2). Ассоциации бактерий выявлены в 80,5% случаев.
I Klebsiella pneumoniae I Escherichia coli Enlerucoccus faecalis
Staphilococcus aureus
Рис. 2. Микробиологическая характеристика холангиогенных абсцессов печени
Чаще всего абсцессы были солитарными (п=27; 75%) и локализовались в правой доле печени (п=28; 77,7%). Реже носили множественный характер (п=9; 25%). Левосторонняя локализация отмечена в 5 случаях (13,9%), Билобарные абсцессы печени встречались у 3 больных (8,3%).
В качестве методов диагностики использовали ультрасонографию, многофазную компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением и магнитно-резонансную томографию (рис. 3).
Рис. 3. Методы диагностики абсцессов печени. А - ультрасонограмма множественных абсцессов правой доли печени. Б - компьютерная томограмма множественных абсцессов печени, аксиальный срез. В - магнитно-резонансная томограмма солитарного абсцесса печени
Микробиологическое исследование содержимого абсцесса печени, крови и желчи проводилось диско-диффузионным методом с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.
При лечении абсцессов печени применяли пунк-ционно-дренажные методики санации гнойников под ультразвуковым, рентген-телевизионным и компьютерно-томографическим наведением.
Полученные результаты. Выбор хирургической тактики санации абсцессов печени определяли дифференцированно в зависимости от размеров и числа гнойных очагов. При милиарных, а также множественных мелких абсцессах (диаметром до 2 см) при
условии адекватной проходимости желчных путей назначали антибактериальную терапию (цефалоспо-рины Ш-1У поколения, фторхинолоны, метронида-зол, карбапенемы).
Пункционный метод санации печеночного абсцесса в сочетании с антибактериальной терапией применяли при небольших (от 3 до 5 см в диаметре) гнойниках (рис. 4).
Рис. 4. А - чрескожная пункция абсцесса печени. Б - ультрасонограмма пункции абсцесса печени
Абсцессы диаметром более 5 см подвергались чрескожному дренированию под ультрасонографи-ческим, рентген-телевизионным или компьютерно-томографическим контролем. Для дренирования использовали стилет-катетеры Доусена-Мюллера с кончиком типа «pig tail» диаметром от 8 до 14 Fr. Выбор диаметра дренажа определялся объемом очага деструкции печеночной паренхимы. При множественном поражении печеночной паренхимы, а также при значительном объеме гнойной полости или многокамерной ее структуре с наличием вну-триполостных секвестров для более адекватной и тщательной санации устанавливали несколько дренажных катетеров (рис. 5).
Рис. 5. Чрескожное дренирование абсцесса печени. А - дренирование солитарного абсцесса правой доли печени. Б - дренажи установлены в полости абсцессов S4-5, S6, S7, S2 и S8 печени
При множественных абсцессах печени различного диаметра использовали сочетание пункционно-го и дренажного способов хирургическойсанации. Критериями адекватной санации абсцесса и сроков удаления дренажей считали купирование синдрома системного воспалительного ответа, отсутствие гнойной полости при контрольных холангио- и уль-трасонографиях, компьютерных томографиях, а также прекращение отделяемого по дренажам. В обязательном порядке во всех случаях лечение дополняли устранением причины нарушения естественного желчеоттока (табл.).
С этой целью применяли один из минимально ин-вазивных методов желчной декомпрессии. В случае локализации стеноза или стриктуры в дистальных отделах желчных протоков, а также при холангиоли-тиазе разрешение холестаза производили путем эндоскопической папиллосфинктеротомии и литоэкстрак-ции. При необходимости выполняли назобилиарное дренирование или трансмуральное эндобилиарное стентирование. Реже, в случаях невозможности эндоскопического доступа, выполняли антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование и при необходимости стентирование желчных протоков.
Таблица
Виды хирургического восстановления естественного желчеоттока
Виды оперативных вмешательств Число больных
Абс. Отн. (%)
ЭПСТ* 6 16,6
ЭПСТ+литоэкстракция+назобилиарное дренирование 2 5,6
ЭПСТ +литоэкстракция 8 22,2
Эндоскопическое стентирование 10 27,8
ЧЧДЖП 3 8,3
ЧЧДЖП+стентирование 2 5,6
ЛХЭ+литоэкстракция 5 13,9
Всего 36 100
*ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия; ЧЧДЖП - чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков; ЛХЭ -лапароскопическая холецистэктомия
При наличии клинической картины деструктивного калькулезного холецистита, холедохолитиаза и механической желтухи выполняли эндовидеохирур-гическое вмешательство в объеме холецистэктомии, холедохолитоэктракции и дренирования общего желчного протока.
В подавляющем большинстве случаев (п=35; 97,2%) применение минимально инвазивных методик привело к раннему купированию синдрома системного воспалительного ответа, очищению гнойной полости и полному выздоровлению.
В одном наблюдении (2,8%) у больного с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохо-литиазом, механической желтухой, милиарным печеночным абсцедированием, тяжелым холангиогенным сепсисом и прогрессирующей печеночно-почечной недостаточностью, наступил летальный исход.
Обсуждение. В настоящее время в связи со значительным ростом частоты воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, холангиогенные абсцессы печени представляют основную этиологическую группу и составляют 3755% всех случаев печеночного абсцедирования [4, 6].
Другим частым фактором возникновения абсцессов печени является наличие сменных билиарных стентов, транспеченочных наружных и наружно-внутренних дренажей. Их дислокация или закупорка нарушает автономность желчевыводящей системы, затрудняя естественный желчеотток. Все это является почвой для развития гнойного холангита и, как следствие, возникновения холангиогенного печеночного абсцедирования [2, 4].
Ряд исследователей считает, что «открытые», в том числе резекционные методики лечения абсцессов печени более эффективны в сравнении с мало-инвазивными интервенционными вмешательствами. Показаниями к операции авторы считают осложненные формы абсцессов печени (аррозивное кровотечение в полость гнойника, прорыв абсцесса в брюшную полость), длительно существующий абсцесс с ригидной капсулой и наличием крупных секвестров
при отсутствии эффекта от пункционно-дренирую-щих операций, а также при высоком риске повреждения внутренних органов или сосудов входе чре-скожных дренирований [6, 7].
С другой стороны, в последние годы увеличилось количество публикаций, свидетельствующих о преимуществах минимально инвазивных чрескожных пункци-онно-дренирующих методик под ультразвуковым, рентген-телевизионным и компьютерно-томографическим контролем перед «открытыми» вмешательствами ввиду меньшей травматичности, снижения операционного риска, количества дней пребывания в стационаре и затрат на лечение [2, 8]. Единогласным мнением является необходимость включения в протокол лечения холангио-генных абсцессов печени меры по восстановлению проходимости желчевыводящих путей [3, 4, 6].
В настоящем исследовании показана высокая эффективность дифференцированного применения минимально инвазивных технологий санации хо-лангиогенных абсцессов печени и восстановления естественного желчеоттока, позволившая избежать открытых резекционных вмешательств, снизить количество дней пребывания в стационаре, тем самым уменьшить затраты на лечение.
Заключение. Дифференцированное применение современного комплекса минимально инвазивных хирургических технологий в лечении холангиоген-ных абсцессов печени в сочетании с рациональной антибактериальной терапией позволяет избежать травматичных резекционных хирургических методик и добиться выздоровления больных в большинстве случаев внутрипеченочного абсцедирования.
Выводы
1. По результатам бактериологического анализа содержимого абсцессов печени наиболее частым возбудителем является Klebsiеllapneumoniaе (38,9%).
2. Чрескожный пункционно-дренажный метод хирургической санации является оптимальным и эффективным в лечении холангиогенных абсцессов печени и позволяет избежать «открытых» оперативных вмешательств.
3. Обязательным условием в лечении холангио-генных абсцессов печени является устранение причины нарушения естественного желчеоттока.
ЛИТЕРАТУРА
1. Liu Y., Wang J.Y., Jiang W. An increasing prominent disease of Klebsiella pneumonia liver abscess: etiology, diagnosis and treatment. Gastroenterol. Res. Pract. 2013; 20(11): 1939-1940.
2. Lubbert C., Wiegand J., Karlas T. Therapy of liver abscesses. Visceral Medicine. 2014; 30(5): 334-341.
3. Ferraioli G., Garlaschelli A., Zanaboni D. et al. Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses: observation over a 21-year period in 148 patients. Dig. LiverDis. 2008; 40(8): 690-696.
4. Ахаладзе Г.Г. Ключевые вопросы хирургического лечения абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17(1): 53-58.
5. Ochsner A., DeBakey M., Murray S. Pyogenic liver abscess. An analysis of 47 cases with review of the literature. Am. J. Surg. 1938; 40: 292-319.
6. Кипшидзе А.А. Диагностика и лечение холан-гиогенных абсцессов печени // Украинский журнал хирургии. 2011; 2(11): 239-242.
7. Tan L., Zhou H.J., Hartman M. Laparoscopic drainage of cryptogenic liver abscess. Surg. Endosc. 2013; 27(9): 3308-3314.
8. Romano G., Agrusa A., Frazzetta G. Lapаroscopic drainage of liver abscess: case report and review of the literature. G. Chir. 2013; 35(5-6): 180-182.
Сведения об авторах
Дзидзава Илья Игоревич, д.м.н., начальник кафедры госпитальной хирургии, ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, [email protected], г. СПб, ул. Академика Лебедева д. 6;
Котив Богдан Николаевич, д.м.н., профессор, заместитель начальника академии по учебной и научной работе, ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, [email protected];
Аполлонов Александр Андреевич, адъюнкт кафедры госпитальной хирургии, ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, [email protected];
Смородский Александр Валентинович, к.м.н., преподаватель кафедры госпитальной хирургии, ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, [email protected];
Слободяник Александр Валерьевич, к.м.н., начальник хирургического отделения клиники госпитальной хирургии, ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, [email protected];
Алентьев Сергей Александрович, доцент кафедры общей хирургии, ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, [email protected];
Солдатов Сергей Анатольевич, старший ординатор хирургического отделения клиники госпитальной хирургии, ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, [email protected];
Кудрявцева Анна Владимировна, к.м.н., заведующая рентгеновским отделением (компьютерная томография) кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, [email protected];
Дмитроченко Иван Валерьевич, адъюнкт кафедры госпитальной хирургии, ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, [email protected];
Самуйленко Арсен Валерьевич, старший ординатор хирургического отделения клиники госпитальной хирургии, ФГБВОУ ВО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ, [email protected].
© Коллектив авторов, 2017 г doi:10.5281/zenodo.835806
Удк 616.36-002.3
И.И. Дзидзава, И.В. Дмитроченко, Б.Н. Котив, Е.Е. Фуфаев, Д.А. Ясюченя, К.С. Трофименко, А.А. Аполлонов
сравнительный анализ «открытых» и видеоторакоскопических вмешательств при опухолях вилочковой железы
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург
Цель: изучить непосредственные результаты тимомтимэктомии из «открытого» и видеоторакоскопического доступов. Материалы и методы: анализированы результаты обследования и лечения 74 больных с опухолями вилочковой железы. Пациенты, оперированные из «открытых» и минимально инвазивных доступов были сопоставимы по возрасту, половому признаку и морфологической структуре опухоли. Результаты: продолжительность тимомтимэктомии из торакоскопического доступа, объем кровопотери оказались достоверно меньше при видеоторакоскопической операции (р<0,01 и р<0,001 соответственно). Ранний послеоперационный период минимально инвазивных вмешательств характеризовался меньшей частотой осложнений (р<0,05), продолжительностью дренирования плевральных полостей (р<0,01), более короткими
