CC BY
100
УДК 616.367 - 06:616.94
DOI 10.21685/2072-3032-2016-3-7
В. В. Хацко, В. В. Потапов, О. К. Зенин БИЛИАРНЫЙ СЕПСИС ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ
Аннотация.
Актуальность и цели. Изучены клинико-диагностические критерии били-арного сепсиса (БС), обусловленного осложненным холедохолитиазом, для разработки оптимальной тактики лечения.
Материалы и методы. За 12 лет в клинике были оперированы 1178 больных с холедохолитиазом. В 193 (16,4 %) случаях выявлен БС (SIRS > 2, SOFA > 4). Среди пациентов 104 женщины и 89 мужчин в возрасте от 22 до 80 лет. Острый калькулезный холецистит обнаружен в 23 % случаев, хронический калькулезный холецистит - в 72,4 %, резидуальный холедохолитиаз -в 4,6 %. Тяжелое течение БС отмечено у 35 (18,3 %) больных, септический шок -у 7 (3,7 %). Все больные с БС разделены на две группы. В первой группе 115 пациентам применены малоинвазивные пункционно-дренирующие операции под сонографическим (90) или лапароскопическим (25) контролем (холе-доха или бактериального абсцесса печени (БАП)). Во второй группе 78 больным выполнены лапаротомия, вскрытие и наружное дренирование холедоха или БАП.
Результаты. Наиболее частыми жалобами были: боль в правом подреберье и эпигастрии - у 186 (96,2 %) человек, тошнота - у 84 (43,4 %), желтуха после приступа боли - у 159 (82,5 %). Триада Шарко была у 49 (25,3 %) пациентов, а пентада Рейнольдса - у 12 (6,3 %). У больных с БС и обтурационной желтухой основное значение придавали активной хирургической тактике, приоритетному применению мини-инвазивных технологий в сочетании с интенсивной инфузионной и антибиотикотерапией. В клинике выполнены следующие операции: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с лито-экстракцией, назобилиарным дренированием, с последующей лапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ) через 5-7 дней - у 41,1 % пациентов; ЭПСТ с литоэкстракцией и промыванием холедоха антисептическими растворами, с последующей ЛХЭ через 5-7 дней - у 20 %; ЛХЭ, удаление конкрементов из холедоха через культю пузырного протока, холедохостомия по Холстедту -у 14,5 %; чрескожная чреспеченочная холангиостомия при высоком риске -у 7,8 %; ранняя лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия, наружное дренирование холедоха по Холстедту или Вишневскому - у 16,6 %. В 57,7 % случаев хороший эффект показали два разработанных в клинике способа лечения острого обтурационного холангита и лечения абсцесса паренхиматозного органа. Умерли 22 (11,4 %) из 193 больных вследствие нарастания явлений сепсиса и полиорганной недостаточности, из них 6 (5,3%) - после применения мини-инвазивных и 16 (21,5 %) после открытых оперативных вмешательств.
Выводы. Применение современных эндоскопических методов лечения острого холангита, БС и БАП (два разработанных изобретения) в сочетании с общей и местной озонотерапией, адекватной антибактериальной терапией является эффективным лечебно-диагностическим комплексом, позволяющим значительно улучшить результаты.
Ключевые слова: билиарный сепсис, желчнокаменная болезнь, диагностика, лечение.
V. V. Khatsko, V. V. Potapov, O. K. Zenin
BILLIARY SEPSIS OF CHOLELITHIC ETIOLOGY
Abstract.
Background: The purpose of the research is to clarify clinical and diagnostic criteria of biliary sepsis caused by choledocholithiasis, as well as to develop the optimal treatment.
Materials and methods. For 12 years 1178 patients with choledocholithiasis were operated in the clinic. In 193 (16.4 %) cases biliary sepsis was diagnosed (SIRS >2, SOFA>4). Among the patients there were 104 women and 89 men, aged from 22 to 80 years. Acute calculous cholecystitis was in 23 %% of cases, chronic calculous cholecystitis was in 72.4 %, residual choledocholithiasis - in 4.6 %. Severe BS was observed in 35 (18.3 %) patients, septic shock - in 7 (3.7 %). All 193 patients with BS were divided into 2 groups. The first group of 115 patients were subject to minimal invasive puncture-draining operations under sonographic (90) or laparoscopic (25) controls (common bile duct or bacterial liver abscess (BLA)). In the second group, 78 patients underwent laparotomy, a dissection and external drainage of the common bile duct or BLA.
Results. The most frequent complaints were: pain in the right upper quadrant and epigastric - in 186 (96.2 %) patients, nausea - in 84 (43.4 %), jaundice after an episode of pain - in 159 (82.5 %). Triada Charco was in 49 (25.3 %) patients, and pen-tada Reynolds - in 12 (6.3 %). For patients with obstructive jaundice and BS the greatest importance was attached to active surgical tactics, to priority use of minimally invasive techniques in combination with intensive fluid and antibiotic therapy. At the clinic the following operations were made: endoscopic papillosphincterotomy (EPST) with lithoextraction, nasobilliaty drainage (NBD), followed by laparoscopic cholecystectomy (LCE) in 5-7 days - in 37 (41.1 %) patients; EPST with lithoextraction and choledoch washing with antiseptic solutions, followed by LCE in 5-7 days - in 18 (20 %); LCE and removing of stones from the common bile duct through the cystic duct stump, choledochostomy by the Halsted method - in 13 (14.5 %); percutaneous transhepatic cholangiostomy (CHCHHS) at high risk - in 7 (7.8 %); early laparotomy, cholecystectomy, choledochotomy, external drainage of the common bile duct by the Halsted or Vishnevsky method - in 15 (16.6 %). In 57.7 % of cases good effects were displayed by 2 methods for treating acute obstructive cholangitis and abscess treatment of parenchymal organs, developed at the clinic. 22 (11.4 %) of 193 patients died due to growing sepsis and multiple organ failure, of which 6 (5.3 %) - after undertaking minimally invasive and 16 (21.5 %) -after open surgical procedures.
Conclusions. The use of modern endoscopic treatment of acute cholangitis, BS and BLA (2 developed inventions), in conjunction with general and local ozone therapy and appropriate antibiotic therapy is an effective treatment and diagnostic complex, which can significantly improve the results.
Key words: biliary sepsis, gallstone disease, diagnosis and treatment
Введение
Немаловажную роль в этиологии билиарного сепсиса (БС) играет бактериальный абсцесс печени (БАП). Пилефлебитические абсцессы составляют 43 %, криптогенные - 22 %, холангиогенные - 14 %. Летальность доходит до 80 % [1-3]. При несвоевременно начатом и неадекватном лечении острое воспаление приводит к развитию перитонита и БС, тяжелого сепсиса и септического шока в 58 % случаев [1, 4, 5].
В настоящее время наблюдается увеличение числа пациентов с осложненными формами желчнокаменной болезни (ЖКБ), частой причиной БС, что
связано со снижением эффективности антибактериальных препаратов в лечении гнойных заболеваний, склонностью гнойного холангита к генерализации с образованием множественных абсцессов печени [1, 6, 7]. Острый гнойный холангит является одним из наиболее тяжелых патологических процессов. Некоторые вопросы диагностики и лечения этого заболевания остаются окончательно не выясненными и требуют дальнейшего изучения. Это касается уточнения характера этиологического возбудителя, а именно бактериологии внут-рипротоковой желчи, особенностей микроструктурных изменений стенки общего желчного протока и учета данных показателей при обосновании лечебной тактики. Нет единого мнения о продолжительности консервативной терапии при остром холангите, схемах антибиотикотерапии, рациональной диагностической тактики, оптимальных сроках оперативных вмешательств и их способах, методах внутрипротоковой санации желчных протоков [2, 3, 8].
На начальном этапе развития БС присоединяется клиника развивающегося генерализованного системного воспалительного ответа, характеризующегося нарастающей недостаточностью дыхательной, сердечно-сосудистой систем, в дальнейшем присоединяется клиника острого почечного повреждения, что в итоге приводит к полиорганной недостаточности [2, 6, 7, 9]. Проблема раннего выявления признаков заболевания и оптимизации его диагностики остается важной и актуальной. Некоторые вопросы диагностики, лечебной тактики, характера и объема операций при остром калькулезном холангите еще не решены окончательно. У 7,4-57 % больных наблюдаются различные послеоперационные осложнения. Послеоперационная летальность достигает 6,4-23,7 %, а при сочетании холангита с обтурационной желтухой -13,2-68 %, и имеет тенденцию к росту с увеличением возраста пациентов. Основной причиной летальности является прогрессирующая печеночная недостаточность с развитием холангиогенных гнойных осложнений, что усугубляет течение заболевания и увеличивает летальность [3-5, 9].
Разработка оптимальных алгоритмов лечения пациентов с осложненными формами ЖКБ, которые базируются на объективных прогностических критериях течения заболевания и степени тяжести больных, является актуальной проблемой хирургической гепатологии. Неясные и нерешенные вопросы диагностики и комплексного лечения БС определяют перспективу поиска в данном направлении.
Цель исследования - уточнить клинико-диагностические критерии БС, обусловленного осложненным холедохолитиазом, для разработки оптимальной тактики лечения.
Материалы и методы
За 12 лет в Донецком клиническом территориальном медицинском учреждении были оперированы 1178 больных с холедохолитиазом. В 193 (16,4 %) случаях выявлен билиарный сепсис (БС) (SIRS > 2, SOFA > 4). Среди пациентов - 104 женщины и 89 мужчин в возрасте от 22 до 80 лет. Острый калькулезный холецистит обнаружен в 23 % случаев, хронический кальку-лезный холецистит - в 72,4 %, резидуальный холедохолитиаз - в 4,6 %. Из 193 пациентов у 103 были БАП. В 91 % случаев абсцесс находился в правой доле печени, у 9 % - в левой, у 4 человек абсцессы были множественные. Тяжелое течение БС отмечено у 35 (18,3 %) больных, септический шок -у 7 (3,7 %).
Для диагностики БС применяли (в различных сочетаниях) следующие методы исследования: клинико-лабораторные, ультразвуковое (УЗИ), компьютерную или магнитно-резонансную томографию (КТ и МРТ), лапароскопию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескож-ную чреспеченочную холангиографию, цитологическое и бактериологическое исследование желчи, крови, содержимого абсцессов печени. Для УЗИ использовали сонографический аппарат Dornier-5200 (Франция) в режиме цветового допплера с датчиками 3,5 и 5 МГц, для КТ - аппарат СТ-9000 (Оепега1 е1ес1хю, США), для МРТ - Siemens (Германия). Для лапароскопии и вмешательств под ее контролем использовали аппараты и инструменты фирм Wolf и Каг1 STORZ (Германия). Диагностические пункции выполнялись иглами 18-22 G. Траекторию выбирали в зоне безопасного акустического окна. Использовали критерии диагностики сепсиса и классификации ACC/SCCM (1992); шкала SOFA; APACHE - II; SAPS - II; A. Baue; концепция PIRO; шкала оценки сепсиса по Руднову В. А.; SAPS; SIRS [1, 7, 9].
Все больные с БС разделены на две группы. В первой группе 115 пациентам применены малоинвазивные пункционно-дренирующие операции под сонографическим (90) или лапароскопическим (25) контролем (холедоха или БАП). Во второй группе 78 больным выполнены: лапаротомия, вскрытие и наружное дренирование холедоха или БАП.
Результаты и обсуждения
Наиболее частыми жалобами были: боль в правом подреберье и эпига-стрии - у 186 (96,2 %) человек, тошнота - у 84 (43,4 %), желтуха после приступа боли - у 159 (82,5 %). Триада Шарко была у 49 (25,3 %) пациентов, а пентада Рейнольдса - у 12 (6,3%).
В клинической картине БС наблюдали симптомы общей интоксикации, печеночной недостаточности и энцефалопатии, которые при неадекватном или поздно начатом лечении привели к развитию полиорганной недостаточности у 17 (8,8 %) больных. В 33,4 % случаях лейкоцитоз превышал 15,2 х 109/л. Крайне тяжелое состояние соответствовало по модифицированной шкале APACHE II 20 и более баллам.
О холестатическом синдроме свидетельствовали повышение активности щелочной фосфатазы в 1,9 раза, прямого билирубина - в 9,6 раза, активности АсАТ и АлАТ (в 2,2 и 2,4 раза соответственно).
Для диагностики тяжелого БС и билиарного септического шока учитывали: наличие клинических признаков синдрома системной воспалительной реакции; развитие синдрома полиорганной недостаточности; значение модифицированной шкалы APACHE II более 10 баллов; ультразвуковые признаки билиарной гипертензии; воспалительные изменения в магистральных желче-выводящих протоках; гипербилирубинемию более 24 мкмоль/л.
Бактериологическое исследование протоковой желчи, полученной ин-траоперационно и эндоскопически, выявило наличие бактериохолии у 94,6 % обследованных. Наиболее часто выявляли E. coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa в виде монокультуры либо в виде смешанной инфекции (74,6 %), более всего в сочетании с золотистым стафилококком. Изученные штаммы были наиболее чувствительны к цефалоспоринам III-IV поколения и карбапенемам, макролидам.
У больных с БС и обтурационной желтухой основное значение придавали активной хирургической тактике, приоритетному применению мини-инвазивных технологий в сочетании с интенсивной инфузионной и антибио-тикотерапией. В клинике выполнены следующие операции: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с литоэкстракцией, назобилиарным дренированием, с последующей лапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ) через 5-7 дней - у 41,1 % пациентов; ЭПСТ с литоэкстракцией и промыванием хо-ледоха антисептическими растворами, с последующей ЛХЭ через 5-7 дней -у 20 %; ЛХЭ, удаление конкрементов из холедоха через культю пузырного протока, холедохостомия по Холстедту - у 14,5 %; чрескожная чреспеченоч-ная холангиостомия при высоком риске - у 7,8 %; ранняя лапаротомия, холе-цистэктомия, холедохотомия, наружное дренирование холедоха по Холстедту или Вишневскому - у 16,6 %.
В 57,7 % случаев хороший эффект показал разработанный в клинике «Способ лечения острого обтурационного холангита» (патент № 30307 от 25.02.2008) с применением общей и местной озонотерапии. У 15 % больных применен разработанный в клинике «Способ лечения абсцесса паренхиматозного органа, содержащего секвестры» (патент № 76275 от 25.12.2012).
Важное значение в лечении БС придавали также гемодинамической и респираторной поддержке, дезинтоксикации с применением эфферентных методов (гемосорбция, плазмаферез), рациональной антибиотикотерапии, иммунокоррекции, антиоксидантам, витаминотерапии.
Умерли 22 (11,4 %) из 193 больных вследствие нарастания явлений сепсиса и полиорганной недостаточности, из них 6 (5,3 %) - после применения мини-инвазивных и 16 (21,5 %) - после открытых оперативных вмешательств.
Заключение
Холедохолитиаз является основным этиологическим фактором развития острого холангита, БС и БАП. Применение современных эндоскопических методов лечения острого холангита и БС и БАП (два разработанных изобретения) в сочетании с общей и местной озонотерапией, адекватной антибактериальной терапией является эффективным лечебно-диагностическим комплексом, позволяющим значительно улучшить результаты.
При несвоевременно начатом лечении возможно формирование тяжелых осложнений в виде сепсиса и септического шока. Адекватно начатое лечение с применением современных лекарств и методов диагностики позволяет снизить процент развития тяжелых осложнений и количество летальных случаев при данной патологии.
В перспективе необходимо определять более точные маркеры билиар-ного сепсиса на ранней стадии, совершенствовать способы эндоскопической хирургии и дезинтоксикационного лечения.
Список литературы
1. Ахаладзе, Г. Г. Абсцессы печени / Г. Г. Ахаладзе, И. Ю. Церетели // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - № 1 (11). - С. 97-105.
2. Альперович, Б. И. Хирургия печени / Б. И. Альперович. - М. : ГЭОТАР -Медиа, 2010. - 352 с.
3. Alvarez Perez, J. A. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess / J. A. Alvarez Perez, J. J. Gonzalez // Am J. of Surg. -2001. - Vol. 181 (2). - P. 177-186.
4. Jimenez, M. F. Source control in the management of sepsis "Surviving Sepsis Campaign guidelines for management severe sepsis and septic shock" / M. F. Jimenez, J. C. Marshall // Intensive Care Med. - 2001. - Vol. 27. - P. 49-62.
5. Moore, L. J. Sepsis in general surgery: a deadly complication / L. J. Moore // The American Journal of Surgery. - 2009. - Vol. 198. - P. 868-874.
6. Велиев, Н. А. Системная воспалительная реакция и показатели органной дисфункции печени у больных при абдоминальном сепсисе / Н. А. Велиев, В. Ф. Исламов // Клиническая хирургия. - 2011. - № 3.- С. 38-40.
7. Корольков, А. Ю. Холангит и билиарный сепсис - этиопатогенез и лечебная тактика / А. Ю. Корольков // Инфекции в хирургии. - 2001. - № 1-4 (3). - С. 20-24.
8. Johannsen, E. C. Pyogenic liver abscesses. / E. C. Johannsen, C. S. Sifri, C. M. Lawrence // Infect. Disease Clinics of North America. - 2000. - Vol. 14. -P. 47-56.
9. Ильченко, Ф. Н. Особенности патогенеза и профилактики эндогенной интоксикации как фактора риска билиарного сепсиса у больных с осложненной желчнокаменной болезнью / Ф. Н. Ильченко, М. М. Сербул, А. И. Гордиенко // Современные медицинские технологии. - 2010. - № 1. - С. 13-17.
References
1. Akhaladze G. G., Tsereteli I. Yu. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of surgical hepatology]. 2006, no. 1 (11), pp. 97-105.
2. Al'perovich B. I. Khirurgiya pecheni [Liver surgery]. Moscow: GEOTAR - Media, 2010, 352 p.
3. Alvarez Perez J. A., Gonzalez J. J. Am J. of Surg. 2001, vol. 181 (2), pp. 177-186.
4. Jimenez M. F., Marshall J. C. Intensive Care Med. 2001, vol. 27, pp. 49-62.
5. Moore L. J. The American Journal of Surgery. 2009, vol. 198, pp. 868-874.
6. Veliev N. A., Islamov V. F. Klinicheskaya khirurgiya [Clinical surgery]. 2011, no. 3, pp. 38-40.
7. Korol'kov A. Yu. Infektsii v khirurgii [Surgical infections]. 2001, no. 1-4 (3), pp. 2024.
8. Johannsen E. C., Sifri C. S., Lawrence C. M. Infect. Disease Clinics of North America. 2000, vol. 14, pp. 47-56.
9. Il'chenko F. N., Serbul M. M., Gordienko A. I. Sovremennye meditsinskie tekhnologii [Modern medical technologies]. 2010, no. 1, pp. 13-17.
Хацко Владимир Власович доктор медицинских наук, профессор, кафедра хирургии имени К. Т. Овнатаняна, Донецкий национальный медицинский университет (Украина, г. Донецк, пр. Ильича 16)
E-mail: hatsko.vv@yandex.ru
Потапов Владимир Владимирович врач-интерн, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение (Украина, г. Донецк, пр. Ильича, 14)
Khatsko Vladimir Vlasovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of surgery named after K. T. Ovnatanyan, Donetsk National Medical University (16 Ilyicha avenue, Donetsk, Ukraine)
Potapov Vladimir Vladimirovich Intern, Donetsk Regional Clinical Territorial Medical Association (14 Ilyicha avenue, Donetsk, Ukraine)
E-mail: x3x3x23@rambler..ru Зенин Олег Константинович доктор медицинских наук, профессор, кафедра анатомии, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красна 40)
Zenin Oleg Konstantinovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of human anatomy, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: zen.olegz@gmail.com
УДК 616.367 - 06:616.94 Хацко, В. В.
Билиарный сепсис желчнокаменной этиологии / В. В. Хацко, В. В. Потапов, О. К. Зенин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 3 (39). - С. 62-68. Б01 10.21685/20723032-2016-3-7
