CC BY
314
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.36-002.3-085
АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ: ВЫБОР МЕТОДА
ЛЕЧЕНИЯ
С. Н. Пащина1. Е. М. Благитко2. А. А. Беспалов1
1ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
(г. Новосибирск)
2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Для обоснования выбора метода лечения при абсцессах печени проведено ретроспективное исследование 64-х историй болезней пациентов старше 18 лет, лечившихся в хирургической клинике в 2001-2013 годах. Преобладали холангиогенные (42 %) одиночные (55 %) абсцессы правой (64 %) доли печени, вызванные Клебсиеллой пневмонии в 26 % случаев. Пункционное дренирование под ультразвуковым контролем было эффективным у 23 % больных, преимущественно с криптогенными и холангиогенными абсцессами, в том числе при множественных очагах, 67 % больных были оперированы. Показанием к оперативному лечению при множественных абсцессах печени была клиническая картина тяжелого сепсиса.
Ключевые слова: абсцесс печени, лечение, пункционное дренирование.
Пащина Светлана Николаевна — кандидат медицинских наук, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, врач-хирург отделения хирургических инфекций ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 315-97-53, е-ташЬ supermangust@mail.ru
Благитко Евгений Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-24
Беспалов Алексей Альбертович — врач-хирург, заведующий отделением хирургических инфекций ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 315-98-04, е-таП: supermangust@mai1.ru
Введение. С развитием и широким внедрением методов визуализации чрескожные пункции под контролем ультразвука или компьютерной томографии (КТ) в сочетании с системной антибактериальной терапией стали основополагающим способом лечения больных с абсцессами печени [5-7], что привело к значительному снижению летальности. Однако для выбора правильного лечения нужно знать, что является истинной причиной абсцесса [1]. При наличии значимой патологии желчевыводящих протоков или
неэффективности чрескожных вмешательств альтернативой остается хирургическое лечение [5, 8]. Операции на фоне холангиогенного сепсиса сопровождаются летальностью до 40 %. Поэтому если обнаружение и локализация абсцесса печени в настоящее время не представляют сложностей, то выбор оптимального метода и способа лечения по-прежнему остается дискуссионным.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 64-х историй болезней взрослых пациентов, получивших лечение по поводу абсцессов печени с 2001 по 2013 год. Изучались фиксированные в историях болезней клинические признаки, результаты бактериологических исследований крови и отделяемого абсцессов, заключения ультразвуковых, томографических и эндоскопических исследований органов брюшной полости, выполненные оперативные вмешательства, их осложнения и исходы.
Результаты исследований. В клинической картине абсцессов печени специфических симптомов не отмечено. Решающим в диагностике и дифференциальной диагностике образований печени было сочетание результатов ультразвукового исследования и КТ органов брюшной полости с болюсным усилением у длительно лихорадящих больных. У 3-х больных были выполнены диагностические пункции под ультразвуковым контролем, позволившие исключить метастатическое поражение печени. Данными дополнительных методов обследования множественные абсцессы печени выявлены у 29-ти больных (45 %), одиночные — у 35-ти больных (55 %). В основном поражена была правая доля печени (64 %), в левой доле абсцессы локализовались у 13-ти (20 %) больных, в обеих долях — у 10-ти (16 %).
Абсцессы печени гематогенного происхождения были у 20-ти (31 %) больных, холангиогенного распространения — у 27-ми (42 %), криптогенные абсцессы — у 15-ти (23 %) больных. У 2-х больных абсцессы были «контактными»: в одном случае вследствие подпеченочного расположения деструктивно измененного червеобразного отростка, во втором вследствие инфицирования раневого канала после ножевого ранения печени.
Микрофлора абсцессов печени исследована у 72 % больных, посевы крови — у 66 %. Чаще всего в посевах из полости абсцесса высевались штаммы клебсиеллы пневмонии (у 9-ти (26 %) больных), а в 47 % образцов роста микрофлоры не выявлено. Кишечная палочка изолированно или в ассоциациях выделена лишь в 15 % посевов из полости абсцессов. Бактериемия выявлена у 8-ми (26 %) из 31-го больного: при этом у 3-х больных выделен метициллин-резистентный золотистый стафилококк, у 3-х больных кишечная палочка ESBL+, и у 2-х больных энтерококки. Частота сепсиса в исследованной выборке составила 40 %. Во время госпитализации 42-х (65 %) больным интенсивная терапия проводилась в условиях отделения реанимации.
Консервативно лечили 6 больных с множественными абсцессами размером до 19 мм. Все выжили, по контрольным томограммам достигнуты резорбция очагов и уменьшение их размеров и количества. Длительность антибактериальной терапии составила в среднем 16,3 дня.
Пункционный метод лечения выбран у 15-ти (23 %) больных, причем у всех абсцессы были одномоментно дренированы катетерами типа «pig-tail», одному больному потребовалось редренирование под контролем ультразвука на 7-е сутки. Еще в одном наблюдении (6,7 %) дренирование признано неэффективным, и выполнено оперативное вмешательство. У одного больного (6,7 %) чрескожное вмешательство осложнилось развитием внутрибрюшного кровотечения и потребовало лапаротомии. После пункционного дренирования умерла одна больная на 7-е сутки в связи с массивной тромбоэмболией
легочной артерии. Причинами отказа от пункционного метода лечения были множественное поражение печени и неудобная для пункции локализация одиночных очагов, а также сочетание с другими проблемами в брюшной полости (несостоятельностью швов протоков, абсцессами малого таза, межпетельными, подпеченочными, поддиафрагмальными, забрюшинными, холециститом, аппендицитом, тубоовариальным воспалительным образованием).
Оперированы 43 (67 %) больных: у 24-х выполнены вскрытия и дренирования абсцессов печени, у 17-ти в сочетании с другими вмешательствами (внутрибрюшное закрытие губовидного свища, холецистэктомия с наружным дренированием общего желчного протока, аднексэктомия, аппендэктомия, вскрытие абсцессов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, мягких тканей). У 2-х больных лечение было комбинированным: у 1-го больного после вскрытия абсцесса правой доли потребовалась релапаротомия, вскрытие абсцесса правой доли и позже пункционное дренирование, в другом, наоборот, — после пункционного дренирования и редренирования потребовалось вскрытие абсцесса левой доли и позже вновь пункционное дренирование гнойного очага.
Послеоперационные осложнения возникли у 9-ти (21 %) больных: подтекание желчи в брюшную полость (3), внутрибрюшное кровотечение из полости вскрытого абсцесса (3), свищ двенадцатиперстной кишки (1), спаечная кишечная непроходимость (1), холангит (1). В связи с возникшими осложнениями у 8-ми оперированных больных выполнены релапаротомии. В целом, за анализируемый период времени частота осложнений при пункционном дренировании абсцессов печени под ультразвуковым контролем составила 6,7 %, что более чем в 3 раза ниже частоты осложнений, развившихся после открытых операций.
Умерло 4 (6,3 %) больных, трое после оперативного лечения и одна больная после пункционного дренирования. Причиной смерти в 2-х наблюдениях стала массивная тромбоэмболия легочной артерии (при одиночных абсцессах) и в 2-х наблюдениях (при множественных абсцессах) — септический шок с полиорганной недостаточностью.
Обсуждение результатов. Этиология абсцессов печени не изменилась: преобладали холангиогенные абсцессы. Частота абсцессов печени неустановленной причины осталась прежней, несмотря на расширение диагностических возможностей. Отмечено более частое выделение из абсцессов Klebsiella spp. при отсутствии роста этих штаммов в крови. Смена микробной флоры, выделенной из абсцессов, от E.coli на Klebsiella spp. отражает азиатские тенденции [2, 5]. Высокая частота отрицательных (стерильных) посевов крови и отделяемого абсцессов в клинике связана, возможно, с ранним началом применения эффективных антибактериальных препаратов. По данным литературы, бактериемию выявляют у 38-57 % больных с абсцессами печени [1, 5].
Одиночные и множественные абсцессы встречались практически одинаково часто, в основном в правой доле печени, как и по данным других клиник [9]. Солитарные очаги почти в 3 раза чаще обнаруживались в печени при неясной причине, в то время как холангиогенные абсцессы чаще оказывались множественными. Преобладание одиночных очагов в печени при криптогенных абсцессах констатирует в анализе своей работы Г. Г. Ахаладзе [1].
Консервативное лечение применялось у больных с множественными гнойными очагами в обеих долях печени размером не более 2 см. Опыт чрескожных пункций (все пункции завершались дренированием) в клинике невелик, хотя они успешно применялись
и в лечении при множественных абсцессах печени. Частота осложнений (6,7 %), неэффективности (6,7 %) и летальности (6,7 %) при пункционном лечении свидетельствует о необходимости расширения показаний к этому виду вмешательства в клинике. Мнения об эффективности и безопасности изолированных чрескожных пункций или чрескожного дренирования при одиночных и множественных абсцессах крупных размеров различаются [1, 3, 9, 10]. Наибольшую эффективность мини-инвазивных методов Г. Г. Ахаладзе [1] отметил при послеоперационных (100 %) и криптогенных (85 %) абсцессах, наименьшую — при контактных (29 %) и пилефлебитических (40 %).
При всех видах абсцессов открытые операции в клинике преобладали над другими методами лечения. Высокая частота послеоперационных осложнений определялась тяжестью состояния больных и сопутствующей патологией органов брюшной полости. По данным J. A. Alvarez Pérez et al. [4], летальность при лечении больных множественными абсцессами печени открытым хирургическим способом либо пункционным дренированием остается примерно одинаковой и составляет 20-22 %.
Тяжесть состояния больных с холангиогенными и гематогенными абсцессами печени, как правило, определяется признаками абдоминального сепсиса, что делает необходимым наблюдение и лечение этих больных совместно хирургами и реаниматологами в условиях отделения реанимации. При этом успешное использование менее инвазивных, но более активных методов лечения могло бы снизить число открытых операций, релапаротомий, послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Выводы
1. При множественных очагах по КТ/МРТ пункционное дренирование из 1-2-х точек было эффективным, если они сообщались между собой.
2. Множественные очаги в обеих долях печени при клинической картине выраженного сепсиса рассматривались как показание к открытой операции.
3. Выбор метода лечения зависел не столько от количества, размеров, локализации абсцессов в печени, сколько от наличия другой хирургической патологии в брюшной полости или забрюшинном пространстве и основывался на тщательном анализе анамнеза, клинической картины, данных томографических и эндоскопических исследований (состояния вне- и внутрипеченочных желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы, поддиафрагмальных, подпеченочного
и забрюшинного пространств, органов малого таза).
Списоклитературы
1. Ахаладзе Г. Г. Ключевые вопросы хирургического лечения абсцессов печени / Г. Г. Ахаладзе // Анналы хирург. гепатологии. — 2012. — Т. 17, № 1. — С. 53-58.
2. Антибактериальная терапия в хирургическом лечении хронического абсцесса печени / О. Г. Котенко, А. В. Гусев, А. А. Коршак [и др.] // Клин. хирургия. — 2010.
— № 1. — С. 13-17.
3. Современная тактика в лечении бактериальных абсцессов печени / В. А. Овчинников, А. А. Малов, С. В. Акуленко [и др.] // Мед. альманах. Хирургия. — 2013. — Т. 29, № 5.
— С. 99-103.
4. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess / J. A. Alvarez Pérez, J. J. González, R. F. Baldonedo [et al.] // Am. J. of Surg.
— 2001. — Vol. 181, N 2. — P. 177-186.
5. Pyogenic liver abscess : Differences in etiology and treatment in Southeast Asia and
Central Europe.
6. Cerwenka H. Pyogenic liver abscess : differences in etiology and treatment in Southeast Asia and Central Europe / H. Cerwenka // World J. Gastroenterol. — 2010. — N 16. — P. 2458-2462.
7. Current management of pyogenic liver abscess: surgery is now second-line treatment / J. J. Mezhir, Y. Fong, L. M. Jacks [et al.] // J. Am. Col.l Surg. — 2010. — N 210 (6). — P. 975-83.
8. O'Farrell, N. Pyogenic liver abscesses : diminished role for operative treatment / N. O'Farrell, C. G. Collins, G. P. McEntee // Surgeon. — 2010. — N 8 (4). — P. 192-6.
9. Surgical management of pyogenic liver abscess / A. Onder, M. Kapan, A. Boyük [et al.] // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2011. — N 15 (10). — P. 1182-6.
10. Laparoscopic drainage of liver abscess : case report and literature review / G. Romano, A. Agrusa, G. Frazzetta [et al.] // G. Chir. — 2013. — N 34 (5-6). — P. 180-182.
11. Zerem E. Sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess / E. Zerem, A. Hadzic // AJR Am.
J. Roentgenol. — 2007. — N 189 (3). — P. 138-42.
LIVER ABSCESSES: THERAPEUTIC DECISIONS
S. N. Pashchina1. E. M. Blagitko2. A. A. Bespalov1
1SBHE NR «State Novosibirsk Regional Clinical Hospital» (Novosibirsk c.) 2SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
Retrospective research of 64 case records of patients who are more senior than 18 years and who were treated in surgical clinic in 2001-2013 is conducted for justification of therapeutic decision at liver abscesses. Cholangiogenic (42%) single (55%) abscesses right part of liver (64%) caused by Klebsiella pneumoniae in 26% of cases prevailed. Puncture drainage was effective at 23% of patients under ultrasonic control, mainly with cryptogenic and cholangiogenic abscesses, including at the multiple centers, 67% of patients were operated. The clinical picture of a serious sepsis was the indication for expeditious treatment at multiple abscesses of a liver.
Keywords: liver abscess, treatment, puncture drainage.
About authors:
Pashchina Svetlana Nikolaevna — candidate of medical science, doctor on X-ray endovascular diagnostics and treatment of unit of X-ray surgical methods of diagnostics and treatment, surgeon of surgical infections unit at SBHE NR «State Novosibirsk Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 315-97-53, e-mail: supermangust@mail.ru
Blagitko Evgeny Mikhaylovich — doctor of medical science, professor of chair of hospital and children's surgery at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-30-66
Bespalov Alexey Albertovich — surgeon, head of surgical infections head at SBHE NR «State Novosibirsk Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 315-98-04, e-mail: supermangust@mail.ru
List of the Literature:
1. Akhaladze G. G. Key issues of surgical treatment of livers abscesses / G. G. Akhaladze // Annals of surgical hepathology. — 2012. — V. 17, № 1. — P. 53-58.
2. Antibacterial therapy in surgical treatment of chronic liver abscess / O. G. Kotenko, A. V. Gusev, A. A. Korshak [etc.] // Clinical surgery. — 2010. — № 1. — P. 13-17.
3. Modern tactics in treatment of bacterial liver abscesses / V. A. Ovchinnikov, A. A. Malov, S. V. Akulenko [etc.] // Medical almanac of surgery. — 2013. — V. 29, № 5. — P. 99-103.
4. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess / J. A. Alvarez Pérez, J. J. González, R. F. Baldonedo [et al.] // Am. J. of Surg. — 2001. — Vol. 181, N 2. — P. 177-186.
5. Pyogenic liver abscess : Differences in etiology and treatment in Southeast Asia and Central Europe.
6. Cerwenka H. Pyogenic liver abscess : differences in etiology and treatment in Southeast Asia and Central Europe / H. Cerwenka // World J. Gastroenterol. — 2010. — N 16. — P.
2458-2462.
7. Current management of pyogenic liver abscess: surgery is now second-line treatment / J. J. Mezhir, Y. Fong, L. M. Jacks [et al.] // J. Am. Col.l Surg. — 2010. — N 210 (6). — P. 975-83.
8. O'Farrell, N. Pyogenic liver abscesses : diminished role for operative treatment / N. O'Farrell, C. G. Collins, G. P. McEntee // Surgeon. — 2010. — N 8 (4). — P. 192-6.
9. Surgical management of pyogenic liver abscess / A. Onder, M. Kapan, A. Boyük [et al.] // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2011. — N 15 (10). — P. 1182-6.
10. Laparoscopic drainage of liver abscess : case report and literature review / G. Romano, A. Agrusa, G. Frazzetta [et al.] // G. Chir. — 2013. — N 34 (5-6). — P. 180-182.
11. Zerem E. Sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess / E. Zerem, A. Hadzic // AJR Am.
J. Roentgenol. — 2007. — N 189 (3). — P. 138-42.
