CC BY
17
BÎCHÈK Украгнсъкаг медичног стоматологгчног академШ
17. Krivchenya D.U, laremenko V.V. Surgical treatment of choledochal cysts in children // 9 Zjazd Polskiego To-warzystwa Chirurgow Dzieciecych, Krakow, 19-21.09.1996. Abstracts. - P.115.
18. Lilly J.R. The surgical treatment of choledochal cysts // Surg. Gynec. Obstet. -1979. -Vol.149. -P.36-42.
19. Long-Term Results Following Hepatico-Jejunostomy With Anirefluxive Valve in Patients With Congenital Pancreatico-Biliary Function Anomaly /M.Gharib, R.Engelskirchen, A.M.Holschneider et al.// Z. Kinderchir. -1989. -Vol. 44, No 4. -P.72-77.
20. Manning P.B., Polley T.Z., Oldham V.J. Choledochocele: an unnusual form of choledochal cyst // Pediatr. Surg. Int. -1990. -Vol. 5. -P.22.
21. Surgical management of choledochal cysts / C.H.Scudamore, A.W.Hemming, J.P.Teare et al. // Am. J. Surg. -1994. -Vol.167. -P.497-500.
22. Schroeder D., Smith L., Prain C. Antenatal Diagnosis of Choledochal Cyst at 15 Weeks Gestation: Etiologic Implications and Management // J. Ped. Surg. -1992. -Vol. 24, No 9. -P.936-939.
23. Watanatittan S., Niramis R. Choledochal cyst: review of 74 pediatric cases // J.Med. Assoc. Thai. -1998. -Vol.31, No 8. -P.586-595.
Реферат
КИСТЫ ХОЛЕДОХА У ДЕТЕЙ: 25 ЛЕТНИЙ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Кривченя Д.Ю., Яременко В.В., Притула В.П., Ксёнз И.В.
Ключевые слова: кисты холедоха, холангит, диагностика, лечение, дети.
Авторами проведены параллели между обзором литературы по кистах холедоха и собственным 25-летним опытом диагностики и лечения 72 детей с кистами холедоха в воздаете от 1,5 месяцев до 15 лет. Обращается внимание на тот факт, что сочетание симптомов кист холедоха отличается в каждом, отдельном случае, но на первый план выступает механическая желтуха. В настоящее время основным скриннинговым методом д1агностики кисты холедоха у пациентов любого возраста, в том числе и пренатально, является ультразвуковое исследование печени. Операцией выбора при лечении кист холедоха является цистэк-томия с холецистэктомией, наложение гепатикоеюноанастомоза с У-образным межкишечным анастомозом по Ру. Операция по созданию билиодигестивного анастомоза должна дополняться созданием антирефлюксного клапана на отводящей петле. Операции внутреннего дренирования при лечении кист холедоха являються непротокольними.
УДК 616.361/.368-089.193.4
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ*
Кузьменко А.Е., Шаталов А.Д., Хацко В.В., Межаков C.B., Кудельник А.Н.
Государственный медицинский университет, ДОКТМО, г.Донецк
В статье авторами проведен анализ причин, приводящих к повреждениям и рубцовым стриктурам желчных протоков. Авторы анализируют возможные варианты оперативных вмешательств при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков, описан алгоритм хирургической тактики при указанной выше патологии. Выполненный авторами анализ причин, приводящих к повреждениям и рубцовым стриктурам желчных протоков позволяет практическим врачам-хирургам избегать манипуляций, которые могут привести к возможности возникновения повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков. Описанный авторами алгоритм хирургической тактики и анализ возможных оперативных вмешательств позволяет практикующим врачам-хирургам в случае возникновения ятрогенного повреждения или развития рубцовой стриктуры желчных протоков правильно выбрать тактику оперативного вмешательства, что в свою очередь позволяет снизить послеоперационную летальность и число послеоперационных осложнений, а, следовательно, длительность пребывания больного в стационаре.
Ключевые слова: желчные протоки, рубцовые стриктуры, хирургическое лечение.
Целью работы явились разработка оптимального алгоритма хирургической тактики при ятро-генных повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков, совершенствование способов и инструментария при их хирургическом лечении.
Введение
Повреждение желчевыводящих протоков является осложнением оперативных вмешательств и составляет 0,1-0,6% при открытой хо-лецистэктомии ХЭ, а при лапароскопической ХЭ - 1% [1, 2, 3] Малоинвазивные методы операций привлекают к себе экономичностью, меньшей агрессией, большой степенью визуализации, ранней реабилитацией больных, минимальным количеством осложнений. Однако, и они не лишены потенциальной опасности ятрогенных травм желчных протоков, связанных как с особенностями используемой аппаратуры (высокочастотная энергия), так и несовершенством режущих эндоскопических инструментов, техническими погрешностями хирурга [4, 5, 6, 7].
Материалы и методы обследования
В клинике факультетской хирургии за последние 10 лет оперированы 111 больных с ятроген-ными повреждениями желчевыводящих протоков, полученными в других больницах. Среди оперированных больных были 34 мужчины и 77 женщин в возрасте от 19 до 83 лет.
Плановая ХЭ производилась у 74 (67,9% ) чел., экстренная - у 35 (32,1% ). У 83 пациентов повреждение желчных протоков было обнару-
* Работа является фрагментом НИР: Современная диагностика и лечение доброкачественных заболеваний гепатопан-креатодуоденальной зоны. № государственной регистрации 0103и007868, шифр У11 04.04.14. 2004-2007 гг.
Актуальт проблеми сучасно! медицини
жено во время операции, у остальных правильный диагноз был поставлен в послеоперационном периоде.
В наших наблюдениях выявлены следующие причины интраоперационных повреждений желчных протоков: отсутствие достаточного опыта у хирурга - 17 (14,9% ), недостаточная оснащенность хирургического отделения и неадекватные условия операции - 22 (20,4%), невозможность идентификации тканевых структур в результате выраженного воспаления или спаечного процесса - 59 (54,6%), неадекватные действия хирурга вследствие внезапного кровотечения - 6 (5,5%), аномальное расположение желчных протоков и сосудов -5 (4,6% ).
По характеру и локализации ранений желчных протоков больные распредилились следующим образом: полное пересечение гепатикохоледоха - 36 (33,3% ), прошивание протока лигатурой с частичным нарушением его проходимости или пристеночное ранение общего печеночного протока - 35 (31,5% ), полная перевязка общего печеночного протока - 19 (17,6% ), пересечение и перевязка печеночного протока в области бифуркации - 16 (14,8% ), иссечение части общего печеночного протока - 3 (2,8%).
В зависимости от клинической картины, в алгоритме дифференциально-диагностического поиска мы выделяем три этапа. На первом этапе проводим стандартные кпинико-лабораторные исследования. На втором этапе -УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию, фистулохолангиографию. На третьем этапе - эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию и чрескожную чрес-печеночную холангиографию.
Результаты и их обсуждение
В клинике произведено 111 операций больным с ятрогенными повреждениями желчных протоков, из них 5 - восстановительных и 106 -реконструктивных.
Метод адекватной коррекции желчеоттока выбирали после полной ревизии желчных протоков, при которой необходимо определить диастаз между неповрежденными концами протоков, их диаметр, оценить проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), а также степень выраженности холангита и мо-бильностьдвенадцатиперстной кишки (ДК).
Если диастаз между концами желчных протоков составляет менее 3см и диаметр их позволяет создать соустье не менее 1см шириной, операцию заканчиваем наложением билиобили-арного анастомоза ( у 3 больных). При необходимости удлинения линии анастомоза продольно рассекали заднюю губу проксимального и переднюю губу дистального конца желчного протока. Анастомоз формировали однорядным швом тонкой атравмэтической иглой. Однако при этом должна быть сохранена или кореиги-рована проходимость БСДК.
При Рубцовых стриктурах желчных протоков тактика должна быть направлена на достижение двух основных целей - максимально полного иссечения рубцово изменненых тканей и надежного восстановления желчеоттока.
При рубцовом изменении передней и боковой стенок с неизмененной задней стенкой желчного протока и протяженностью стриктуры менее 1 см прибегаем к операции Гейнеке-Микулича (2 больных)
Бужирование применяем только при сужениях, протяженностью менее 0,5 см. с поражением лишь передней стенки желчного протока, при условии хорошей проходимости БСДК, и заканчивали эту операцию оставлением в протоке чреспеченочного дренажа на срок до 2 лет (4 больных).
Если диастаз между концами желчных протоков составляет более 3 см, и Рубцовым процессом поражена развилка долевых печеночных протоков, прибегаем к созданию билиодиге-стивных анастомозов. Такие операции выполнены у 100 (91,8% ) больных. Гепатикодуодено-стомию выполняли при отсутствии дуоденостаза и мобильной, недеформированной спайками ДК. Эта операция применена у 64 пациентов (у 34 -с каркасным дренированием по Прадери-Смиту, у 30 - без него). Анастамоз формируем, как правило, по методике Юраша-Виноградова.
При проведении дренажа через паренхиму печени применяем специально разработанный нами набор проводников, представляющий из себя бужи-полукольца различного диаметра, кривизны и длины. В клинике разработана также методика беспроводниковой смены чреспеченочного дренажа через каждые 3-4 месяца, что позволило реже применять более сложную и трудоемкую операцию по Сэйпол-Куриану.
В последние годы при очень высоких Рубцовых стриктурах применяем двойное чреспече-ночное дренирование, чтобы исключить синдром недренируемой доли печени с развитием перихолангитических абсцессов. Гепатикодуо-деностомия (ГДС) с проведением двух чреспе-ченочных дренажей по Прадери-Смиту выполнена нами у 6 больных. Хороший результат у 6 человек показал разработанный в клинике "Способ формирования билиодигестивного анаста-моза " (патент Украины № 68169 А на изобретение от 01.12.2004г.).
При высоких стриктурах, когда трудно дифференцировать тканевые структуры в воротах печени, а соустье необходимо сформировать на чреспеченочном дренаже, наложение анастомоза сопряжено с большим риском возникновения недостаточности его швов. Поэтому основной операцией у таких пациентов являлась гепати-коеюностомия (ГЕС), которая выполнена у 36 человек: у 27 - с каркасным дренированием по Прадеру-Смиту, у 6 - без него, у 3 - с чреспече-ночным дренированием по Сэйпол-Куриану, в модификациях разработанных в клинике ( Па-
Том 7, Выпуск 1-2
133
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
тент 64520 А УкраТни, МКВ 7А 61В 17/00. Спос1б накладення анастомозу м1ж порожнистими органами. Заявка № 2003065716 от 10.06.2003; Опубл. 16.02.2004. - Бюл. № 2).
Для создания ГЕС обычно использовали петлю тонкой кишки, выключенную из пищеварения по Ру или по Брауну с заглушкой приводящей петли. По нашим наблюдениям, ГДС обладает большей физиологичностью, чем ГЕС, проста в выполнении, относительно малотравматична. Однако, она должна выполняться в случаях полного иссечения Рубцовых тканей желчных путей и при хорошей мобильности ДК. Каркасный дренаж должен находиться в просвете анастомоза в течение всей фазы репаративного процесса, которая длится от 1 до 1,5 лет при сшивании однородных тканей (при восстановительных операциях) и до 2-х лет - при реконструктивных операциях, со сменой дренажа через каждые 3-4 месяца.
Различные осложнения в послеоперационном периоде мы наблюдали у 15 (13,8%) больных, умерли 9 чел. (8,2% ). Основными причинами смерти больного явились прогрессирование печеночной недостаточности и гнойного холангита с трансформацией его во множественные пери-холангитические абсцессы печени.
Применение усовершенствованных способов лечения, переход на более дифференцированный подход к различным видам оперативных вмешательств позволили добиться снижения летальности за последние 5 лет с 8,2% до 6,8%
ятрогенных повреждений и Рубцовых стриктур желчных протоков должны учитываться их локализация, протяженность и состояние протоков проксимальнее и дистальнее стриктуры.
При ограниченных по протяженности и неполных Рубцовых стриктурах хорошие отдаленные результаты дают билио-билиарные операции на транспеченочном дренаже. При невозможности наложения широкого (диаметром 1 см и более) соустья билиодигестивные анастомозы следует формировать на каркасных сменных дренажах или применять разработанный в клинике способ операции. Дренажи должны находиться в просвете анастомоза не менее 1,5-2 лет с заменой через каждые 3-4 месяца.
Литература
1. Гринев М.В., Медведев В.Г. Ятрогения в хирургии желчных путей //Анналы хирургической гепатологии: Материалы IV конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ -Тула, 1996. - Т.1. - С. 280-281.
2. Ермолов A.C., Упырев A.B. Опыт реконструктивно- восстановительных операций при ятрогенных повреждениях желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии: Материалы IV конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ - Тула, 1996. - Т.1. -С.284.
3. Клименко Г.А. Лечение операционных повреждений вне-печеночных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии: Материалы IV конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ - Тула, 1996. - Т.1. - С.286-287.
4. Андреев А.П., Учваткин В.Г. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке и способы их завершения.// Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №5. -С.22-26.
5. Хацко В.В., Шаталов А.Д., Кузьменко А.Е., Опыт хирургического лечения Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков //Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2005. - Т. 6, № 4. - С. 585 - 587.
6. Шаталов А.Д., Кузьменко А.Е., Шаталов С.А., Епифанцев В.А. Современные принципы хирургического лечения ятрогенных повреждений гепатикохоледоха // Анналы хир. гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 2. - С. 247 - 248.
7. Андреев А.П. Лапароскопические и эндоскопические вмешательства на общем желчном протоке. // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №5. - С.29-32.
Отдаленные результаты в сроки от 1-го года до 12 лет изучены у 89 из 100 выписанных из клиники пациентов. Хорошие и удовлетворительные результаты получены в 88,8% случаев.
Заключение
Таким образом, при хирургическом лечении
Реферат
АКТУАПЬН1 ПИТАНИЯ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ЯТРОГЕННИХ УШКОДЖЕНЬ ТА РУБЦЕВИХ СТРИКТУР ЖОВЧНИХ ХОД1В Кузьменко О.С., Шаталов О.Д., Хацько В.В., Межаков C.B., КудельникА.Н. Ключевые слова: жовчы протоки, рубцева стриктура, хирурпчне лкування.
У кпЫМ лкувалось 111 хворих bîkom вщ 19 до 83 pokîb з ятрогенними ушкодженнями та рубцевими стриктурами жовчних ход1в. Пошкодження були спричинеы пщ час холецистектомп в ¡нших лшарнях. Повне переачення гепатикохоледоху зафксовано у 36 (33,3% ) хворих. Вид1пено 3 етапи обстеження: 1) кл1шчно-лабораторний; 2)ультразвукове обстеження, комп'ютерна томогра-фя, фютулограф1я; 3) черезшгарна холанпограф1я, ендоскотчна ретроградна панкреатохоланпограф1я. Описано xipypriHHy тактику при ятрогенних пошкодженнях та рубцевих стриктурах жовчних протоюв, виконано 106 реконструктивних та 5 вщновлюва-льних операцм ¡з застосуванням розроблених нами удосконалень. При обмежених по протягу стриктурах floöpi результати да-ють 6Lnio-6miapHi анастомози. Якщо стриктура висока або ж накпадання широкого анастомозу неможливе, слщ вщдати перевагу гепаткодуоденостомп на змЫному транспечЫковому дренаж! (60% ) або вдатися до розробленого у клшщ1 способу операцп (патент УкраУни № 68169 А на изобретение от 01.12.2004г.).
