CC BY
8
Реферат
ЕФЕКТИВНЮТЬ ЕНД0В1ДЕ0ЛАПАР0СК0П1ЧН0Г0 Х0ЛЕД0Х0ЕКСТРАГ1Р0ВАННЯ К0НКРЕМЕНТ1В У ЗАПЕЖН0СТ1 В1Д МЕТ0Д1В Ф1КСАЦ11 ЧЕРЕВН01 СТ1НКИ У ПАЦ1еНТ1В МЕТАБОЛ 1ЧН0Ю ХВОРОБОЮ.
Дудченко М.О.
Ключов1 слова: зонтичний лапарол1фтинг, карбоксиперитонеум.
Дослщження проведено з метою оптим^аци ендовщеолапароскопнного лкування холедохолтаза на 24 патентах МХ з холедохолтазом, яким пом1ж 200 прооперованих пац1ент1в з приводу холецис-толтаза був встановлений цей д1агноз. 3 коронарною (4) та серцевою недостатнютю (2), цукровим дн абетом (4) та ¡ншою патолопсю. При одночасному виконаны холецистектоми \ холедохолтотоми пацн енти були подтеы на дв1 групи. Вивчались результати ф1ксацИ черевноТ стнки при ендовидеолапаро-скотчнм операци. В першм груп1 (66,7%) використовувався механнний утримувач зонтичноТ лапаро-л1фт, в другм (33,3%) - карбоксиперитонеум. В першу групу входили пац1енти з бтьш тяжкими синдромами МХ. Результати операцм показали, що при використаны зонтичного л1фтинга оцмку добре одержали 87,5%, задовтьну - 12,5% пац1ент1в, а при використаны карбоксиперитонеума - вщповщно: 75% \ 25%. Кращ1 результати вщмнались в першм груп1 \ по вах ¡нших показниках.
УДК 616.367-007.271-003.92-89
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Епефанцев В.А., Аверин С.Г., Букарев Д.К.
Государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецк
Проанализированы результаты повторных операций у 290 больных (женщин - 211, мужчин -79 в возрасте 20 - 79 лет) с рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков, которым первая операция сделана преимущественно в других больницах. Хороший эффект получен от предложенных и внедренных в клинике 3 способов операций (3 изобретения), модификаций гепатикодуоденостомии. За последние 5 лет послеоперационная летальность снижена с 12,4 до 3,7%. Намечены пути улучшения результатов лечения этого тяжелого контингента больных.
Ключевые слова: рубцовые стриктуры гепатикохоледоха, хирургическое лечение.
тактическими и техническими ошибками, допу-
Введение
В последние годы значительно увеличилось количество операций на желчном пузыре, протоках и печени. Повреждение внепеченочных желчных протоков (ВЖП) является осложнением оперативных вмешательств и составляет 0,3-1,6% при открытой ХЭ, при лапароскопической ХЭ - 0,3- 3%, при резекциях желудка - 0,49,1% /1, 2, 3/. Малоинвазивные методы операций привлекают к себе экономичностью, меньшей агрессией, большой степенью визуализации, ранней реабилитацией больных, минимальным количеством осложнений. Однако и они не лишены потенциальной опасности ятро-генных травм желчных протоков, связанных как с особенностями используемой аппаратуры (высокочастотная энергия), так и несовершенством режущих эндоскопических инструментов, техническими погрешностями хирурга. Не всегда факт травматического повреждения ВЖП устанавливается во время операции, что обусловливает затем развитие Рубцовых стриктур и других грозных осложнений, дающими высокую летальность - от 10 до 23% [1,3,5].
До настоящего времени тенденции к уменьшению числа интраоперационных осложнений пока не отмечено. Они возникают преимущественно в период освоения новой лапароскопической технологии и составляют 0,5 - 1% [2,3, 4, 7,6].
Большинство восстановительных и реконструктивных операций на протоках обусловлено
щенными хирургами во время первой операции (недооценка топографо - анатомических взаимоотношений, отказ от интраоперационной хо-лангиографии или фиброхолангиоскопии, применение неправильного метода окончания операций и др). Причины Рубцовых стриктур в 98% случаев связаны с травмой ВЖП во время операций, а также последствиями манипуляций на протоке.
Целью работы явились разработка оптимального алгоритма хирургической тактики при ятро-генных повреждениях и Рубцовых стриктурах желчных протоков, совершенствование способов и инструментария при их хирургическом лечении.
Материал и методы
В клинике факультетской хирургии за последние 10 лет оперированы 290 больных с ятроген-ными повреждениями желчевыводящих протоков, полученными преимущественно в других больницах. Среди оперированных больных были 79 мужчин и 211 женщин в возрасте от 20 до 79 лет. Плановая ХЭ производилась у 197 (67,9 %) чел., экстренная - у 93 (32,1 %). У 83 пациентов повреждение желчных протоков было обнаружено во время операции, у остальных правильный диагноз был поставлен в послеоперационном периоде.
В наших наблюдениях выявлены следующие причины интраоперационных повреждений
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
желчных протоков: невозможность идентификации тканевых структур в результате выраженного воспаления или спаечного процесса - 130 (44,9%), отсутствие достаточного опыта у хирурга - 59 (20,4%), недостаточная оснащенность хирургического отделения и неадекватные условия операции - 71 (24,6%), неадекватные действия хирурга вследствие внезапного кровотечения - 16 (5,5%), аномальное расположение желчных протоков и сосудов -14 (4,6%).
По характеру и локализации ранений желчных протоков больные распредилились следующим образом: полное пересечение гепатикохоледо-ха - 96 (33,3 %), прошивание протока лигатурой с частичным нарушением его проходимости или пристеночное ранение общего печеночного протока - 91 (31,5%), полная перевязка общего печеночного протока - 51 (17,6%), пересечение и перевязка печеночного протока в области бифуркации - 44 (14,8%), иссечение части общего печеночного протока - 8 (2,8%).
В зависимости от клинической картины, в алгоритме дифференциально-диагностического поиска выделяем три этапа. На первом этапе проводим стандартные кпинико-лабораторные исследования. На втором этапе - УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, фистулохолангиография. На третьем этапе - эндоскопическая ретроградная панкреатохолан-гиография и чрескожная чреспеченочная холан-гиография.
Результаты и обсуждение
В клинике произведено 290 операций больным с ятрогенными повреждениями желчных протоков, из них 24 - восстановительных и 266 -реконструктивных. Метод адекватной коррекции желчеоттока выбираем после полной ревизии желчных протоков, при которой необходимо определить диастаз между неповрежденными концами протоков, их диаметр, оценить проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), а также степень выраженности холангита и мобильность двенадцатиперстной кишки (ДК).
Если диастаз между концами желчных протоков составляет менее 3 см. и диаметр их позволяет создать соустье не менее 1 см шириной, операцию заканчиваем наложением билиобили-арного анастомоза ( у 13 чел.). При необходимости удлинения линии анастомоза продольно рассекаем заднюю стенку проксимального и переднюю стенку дистального конца желчного протока. Анастомоз формируем однорядным швом тонкой атравмэтической иглой. Однако при этом должна быть сохранена или корригирована проходимость БСДК.
При Рубцовых стриктурах желчных протоков тактика должна быть направлена на достижение двух основных целей - максимально полного иссечения рубцово- измененных тканей и надежного восстановления желчеоттока.
При рубцовом изменении передней и боковой стенок с неизмененной задней стенкой желчного протока и протяженностью стриктуры менее 1 см. прибегаем к операции Гейнекс-Микулича (8 чел.)
Бужирование применяем только при сужениях, протяженностью менее 0,5 см. с поражением лишь передней стенки желчного протока, при условии хорошей проходимости БСДК, и заканчиваем эту операцию оставлением в протоке чреспеченочного дренажа на срок до 2 лет (14 чел.).
Если диастаз между концами желчных протоков составляет более 3 см. и Рубцовым процессом поражена развилка долевых печеночных протоков, прибегаем к созданию билиодиге-стивных анастомозов. Такие операции выполне-ныу 133 больных.
Гепатикодуоденостомию выполняем при отсутствии дуоденостаза и мобильной, недефор-мированной спайками ДК. Эта операция применена у 64 пациентов (у 34 - с каркасным дренированием по Прадери-Смиту, у 30 -без него). Анастамоз формируем, как правило, по методике Юраша-Виноградова. При проведении дренажа через паренхиму печени применяем специально разработанный нами набор проводников, представляющий из себя бужи-полукольца различного диаметра, кривизны и длины. В клинике разработана также методика беспроводниковой смены чреспеченочного дренажа через каждые 3-4 месяца, что позволило редко применять более сложную и трудоемкую операцию по Сэйпол-Куриану.
В последние годы при очень высоких Рубцовых стриктурах применяем двойное чреспече-ночное дренирование, чтобы исключить синдром недренируемой доли печени с развитием перихолангитических абсцессов. Гепатикодуо-деностомия (ГДС) с проведением двух чрес-печеночных дренажей по Прадери-Смиту выполнена нами у 6 больных. Хороший результат у 16 человек показал разработанный в клинике "Способ формирования билиодигестивного ана-стамоза при повреждениях общего желчного протока" (патент Украины №18169 А на изобретение от 01.07.97г.).
При высоких стриктурах, когда трудно дифференцировать тканевые структуры в воротах печени, а соустье необходимо сформировать на чреспеченочном дренаже, наложение анастомоза сопряжено с большим риском возникновения недостаточности его швов. Поэтому основной операцией у таких пациентов является гепати-коеюностомия (ГЕС), которая выполнена у 36 человек: у 27 - с каркасным дренированием по Прадеру-Смиту, у 6 - без него, у 3 - с чреспече-ночным дренирование по Сэйпол-Куриану. Для создания ГЕС обычно используем петлю тонкой кишки, выключенную из пищеварения по Ру или по Брауну с заглушкой приводящей петли. По нашим наблюдениям, ГДС обладает боль-
шей физиологичностью, чем ГЕС, проста в выполнении, относительно малотравматична. Однако, она должна выполняться в случаях полного иссечения Рубцовых тканей желчных путей и при хорошей мобильности ДК. Каркасный дренаж должен находиться в просвете анастомоза в течение всей фазы репаративного процесса, которая длится от 1 до 1,5 лет при сшивании однородных тканей (при восстановительных операциях) и до 2-х лет - при реконструктивных операциях, со сменой дренажа через каждые 34 месяца.
Различные осложнения в послеоперационном периоде мы наблюдали у 15 (13,8%) больных, умерли 9 чел. (8,2%). Основными причинами смерти явились - прогрессирование печеночной недостаточности и гнойного холангита с трансформацией его во множественные пери-холангитические абсцессы печени.
Применение усовершенствованных способов лечения, переход на более дифференцированный подход к различным видам оперативных вмешательств позволили добиться снижения летальности за последние 5 лет с 8,2% до 6,8%.
Отдаленные результаты в сроки от 1-го года до 12 лет изучены у 89 из 100 выписанных из клиники пациентов. Хорошие и удовлетворительные результаты получены в 88,8% случаев.
Выводы
При хирургическом лечении ятрогенных повреждений и Рубцовых стриктур желчных протоков должны учитываться их локализация, протяженность и состояние протоков проксималь-нее и дистальнее стриктуры. Во всех сложных и нестандартных ситуациях обязательно выпол-
Реферат.
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ РУБЦЕВИХСТРИКТУР ПОЗАПЕЧ1НКОВИХ ЖОВЧНИХ ПРОТОК
Епефанцев В.А., АверЫ С.Г., Букарев Д.К.
Ключов1 слова: рубцев1 стриктури гепатикохоледоху, х1рурпчне лкування.
ПроаналЬовано результати повторних операцм у 290 хворих (жнок - 211, чоловшв - 79 у вщ 20 -79 роюв) з рубцевими стриктурами позапечнкових жовчних проток, яким перша операцт зроблена переважно в ¡нших лкарнях. Гарний ефект отриманий в1д запропонованих \ впроваджених у клЫщ 3 способа операцм (3 винаходи), модифкацм гепатикодуоденостоми. За останы 5 роюв пюляоперацмна летальнють знижена з 12,4 до 3,7%. Намнено шляхи полтшення результат^ лкування цього важкого контингенту хворих.
нение интраоперационной холангиографии, а при возникновении кровотечения из сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки целесообразно использовать разработанный нами зажим для временного гемостаза.
При ограниченных по протяженности и неполных Рубцовых стриктурах хорошие отдаленные результаты дают билио-билиарные операции на транспеченочном дренаже.
При невозможности наложения широкого (диаметром 1 см. и более) соустья билиодиге-стивные анастомозы следует формировать на каркасных сменных дренажах или применять разработанный в клинике способ операции. Дренажи должны находиться в просвете анастомоза не менее 1,5-2 лет с заменой через каждые 3-4 месяца.
Литература
1. Балалыкин A.C., Крапивин Б.В.,Алимов А.Н. и др. О повреждениях магистральных желчных протоков в лапароскопической хирургии //Эндоскоп. хирургия. - 2000. - Т. 6, № 2. - С. 8 - 9.
2. Вечерко В.Н., Хацко В.В., Конопля П.П. и др. Причина и профилактика повреждений желчных протоков во время выполнения операций //Клш. xipyprm. - 1994. - № 11. - С. 46 -48.
3. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Кузовлев Н.Ф. и др. Диагностика и лечение различных типов высоких Рубцовых стриктур печеночных протоков // Хирургия. - 2004. - № 5. - С. 26 -30.
4. Гринев M.B., Медведев В.Г. Ятрогения в хирургии желчных путей //Анналы хирургической гепатологии: Материалы IV конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ - Тула, 1996. - Т.1. -С. 280-281.
5. Ничитайло М.Е., Скунс A.B., Гапочка И.П. Диагностика и принципы лечения повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии //KniH. xipyprm. - 1997. - № 11-12. -С. 74-77.
7. Чернышев B.H., Романов B.E., Сухоруков B.E. Лечение повреждений и Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков //Хирургия. - 2004. - №11. - С. 41-43.
8. Шаталов А.Д., Дудин A.M., Кузьменко А.Е. и др. Хирургическое лечение Рубцовых стриктур желчных протоков //Вестн. неотл. и восстановит. медицины. - 2002. - Т.3, №2. - С. 210 - 212.
