CC BY
39
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.728.2-007.17-089:611.71:612.6
МОРОЗ Д.М.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Украни», м. Кив
ОПЕРАТИВНЕ AiKYBAHHß ДИСПЛАЗП КУЛЬШОВИХ CYrAOBiB Y Д^ЕЙ ЗАЛЕЖНО BiÄ ОСОВЛИВОСТЕЙ ФОРМУВАННЯ КУЛЬШОВИХ CYrAOBiB ТА IX СКЕЛЕТНО! ЗРiЛOCТi
Резюме. У робот! проведено аналiз оперативного л^вання 74 диспластичних кульшових суглобiв у дтей вiком вд 2 до 11 роюв залежно вд ступеня недорозвитку суглобових елеменлв. Проведено визначення та порiвняння скелетноI зрлост 70 кульшових суглобiв за орипнальною оксфордською методикою при дисплазП та в нормi. Визначена тактика оперативного лкування залежно вд типу дисплазП та скелетноI зрлост кульшових суглобiв у дтей.
Ключов слова: кульшовий суглоб, дисплаш кульшового суглоба, оперативне л/кування, скелетна зрлють.
Вступ
Незважаючи на активний розвиток нешвазивних методiв дiагностики та раннього лшування дисплазГ! кульшових суглобiв, питання оперативно! корекцГ! залишкових явищ дисплазГ! суглобових елеменпв е актуальним за низкою причин. Потреба подаль-шо! оперативно! корекцГ! шсля консервативного лiкування дисплазГ! кульшового суглоба виникае у 65,8 % випадыв [1]. Розквгг позасуглобово! корекцГ! компонентiв диспластичного кульшового суглоба припав на 70-90-т роки минулого сторiччя, методики оперативно! корекцГ! розроблеш та не потребують модифiкацi!, але результати лiкування не завжди за-довольняють лiкаря [2]. На нашу думку, це пов'язано зi стандартизованим подходом щодо показань до оперативно! корекцп без врахування шдивГдуальних можливостей дитячого органiзму, а саме впливу змш просторово! орiентацi! суглобових елеменпв на по-дальший самостiйний розвиток суглоба з позитивною динамшою. Розвиток ендопротезування в орто-педГ! та травматологи на даний час значно скоротив частку реконструктивних оперативних втручань на кульшовому суглобi в старшому вщ, але в дитячш та пiдлiтковiй ортопедГ! реконструкцiя диспластичного кульшового суглоба мае визначальне значення. На сьогодш показання до виконання рiзних методiв хiрургiчного лшування дисплазГ! кульшового суглоба виставляються залежно вiд паспортного вiку та рентгенолопчних, а саме кутових, показниыв стану суглоба, без урахування можливостей самостшно-го розвитку суглоба. Це ставить ортопедiв у скрутне становище при виборi показань i, особливо, часу ви-
конання та методiв адекватного раннього оперативного лшування дисплазГ! кульшового суглоба та про-фшактики коксартрозу [3, 4]. Тому сьогодш сто!ть питання про подальше вдосконалення патогенетич-них принципiв ранньо! профiлактики, виявлення та лiкування дисплазГ! кульшового суглоба у ранньому вщ з метою зменшення !! ускладнень i незадовшь-них результатiв лшування. Особливо вимагали сво-го вивчення так питання, як визначення найбшьш оптимальних термiнiв i показань до оперативного втручання на диспластичному кульшовому суглобi залежно вiд iндивiдуальних особливостей кульшових суглобiв, а саме варiанта формування та ступеня зрь лост суглоба, що мае важливе значення в кшшчнш практицi.
Мета нашого дослiдження: покращення резуль-татiв оперативного лiкування дисплазГ! кульшового суглоба у дГгей шляхом вичення особливостей розвитку диспластичного кульшового суглоба шсля позасуглобово! корекцГ! проксимального вГдщлу стегно-во! кiстки.
Матер1ал та методи
Для визначення особливостей формування кульшового суглоба проаналiзовано 73 диспластичних су-глоби в 46 пашенпв iз вродженою дисплазiею кульшових суглобiв вiком вiд 3 до 11 роыв, якi проходили оперативне лшування в ДУ «1ТО НАМН Укра!ни» з
© Мороз Д.М., 2014 © «Травма», 2014 © Заславский О.Ю., 2014
1999 по 2007 рiк. За статевою ознакою: хлопчикiв — 16, дiвчаток — 30 (65 %).
Визначення скелетно! зрiлостi проведене на основi оксфордсько! методики R.M. АсИе80п [100] на 70 суглобах. Розподш за статтю: 45 суглобiв (64 %) дiвчаток i 25 суглобiв (36 %) хлопчиыв. У зв'язку з великим вшовим дiапазоном, вiд 2 до 11 роыв, ми умовно роздтили дiтей на три вiковi групи: I гру-па — вщ 2 до 5 роыв; II — 5—8 рокiв; III група — 8—11 рокiв.
Результати та обговорення
З метою стандартизацп та на основi багаторiчних спостережень за хворими з вродженою дисплазieю, вивчення особливостей проявiв Г! у дггей i пiдлiткiв iз використанням кшшко-рентгено-морфометричних методiв дослiджень i методу рентгено-морфолопч-ного зiставлення ми створили робочу класифшацш дисплазп кульшових суглобiв, що була затверджена на пленумi ортопедiв-травматологiв Укра!ни, i видь лили 2 типи дисплазп кульшового суглоба в дггей i пiдлiткiв з розподшом другого типу на 3 шдтипи за-лежно вiд розвитку ацетабулярного компонента суглоба [5, 6] (табл. 1).
Для визначення дисплазп та порiвняння динамь ки розвитку кульшового суглоба у вшовому аспект ми використовували показники нормально розвину-тих суглобiв [7].
На основi оксфордсько! методики оцiнки розвитку кульшових суглобiв у здорових дггей залежно вiд вiку та стаи R.M. АсИе80п [8] нами було проведено визначення скелетно! зршосп (ысткового вiку) у дь тей iз дисплазieю кульшового суглоба залежно вщ вiку, статi та типу розвитку кульшового суглоба. До-слщження проводилось за стандартною методикою, з використанням одних i тих самих показниыв зрь лостi елементiв стегна та таза порiвняно з даними дослщження R.M. АсИе80п для здорових суглобiв у пацieнтiв вiдповiдного вшу та статi. Результат досль дження визначив, що скелетна зршсть i ступiнь розвитку кульшових суглобiв при !х вродженiй дисплазп перевищують такi при розвитку здорових суглобiв. Проведене нами дослiдження визначення ступеня зршосп кульшових суглобiв у дггей iз вродженою дисплазieю показало, що стушнь зрiлостi кульшових суглобiв перебувае на межi вiково! норми або пере-вищуе вiдповiднi показники здорових дггей. Цей по-казник у нашому дослiдженнi був вищий у середньо-му на 1,81 бала в дiвчаток i на 3,05 бала в хлопчиыв.
При Bcix типах дисплазГ! кульшового суглоба неза-лежно вiд BiKy та стат скелетна зрiлiсть перевищуе таку в здорових суглобах. У дiвчаток рiзниця була менша, нiж у хлопчиыв, найменша рiзниця мiж гру-пою дослiдження та контрольною групою була при II тиш, пiдтип b, найбiльша — при II тиш, пiдтип с [8-10].
На нашу думку, це е наслГдком перенавантаження кульшового суглоба в умовах нестабшьностГ компонент суглоба.
Також проведено визначення впливу диспластич-но! кульшово! западини на скоригований прокси-мальний вГддш стегново! кiстки. Аналiз проводився залежно вГд типу розвитку кульшового суглоба.
Оперативне втручання проводилось при I та II тиш, шдтип а, шсля динамiчного спостереження протягом 1-2 роыв. Параметри корекцГ! проксимального вГддту стегново! кiстки були в межах: ший-ково-дiафiзарний кут (ШДК) — 125-130°; антеторсiя (АТ) — 20-25°. Динамiчне спостереження проводилось вГд 2 до 7 роыв. Диспластична западина мае вплив на скоригований проксимальний вГддш стегново! ыстки. У перший рГк пiсля корекцГ! повнiстю зберiгаються створеш значення проксимального вГддшу стегново! ыстки, але на другому роцГ, при II тиш, шдтип b, вгдмгчаеться незначна ревальпзацГя вГдповГдно вгково! норми в межах до 10°. Дану ре-вальпзацш ми не вгдмгчали при I та II тиш, шдтип а. Створена торсГя стегново! ыстки не змшювалась протягом всГх роыв спостережень при всГх типах дисплазГ!. Тому при II тиш, шдтип b, при проведенш корекцГ! ми виконували незначну гшеркорекцш на 10° для дано! вгково! групи в межах ШДК до 125°, при значеннях торсГ! в межах вгково! групи 20-25°.
При II тиш, пГдтип с, мгжвертлюжну корекцгйну деторсшно-варизацшну остеотомгю ми доповню-вали остеотомгю таза за Salter, осыльки дорозвитку значного дефщиту западини ми не очгкували [11].
Проведено аналгз впливу корекцгйно! остеотомГ! проксимального вГддшу стегново! ыстки на подаль-ший розвиток кульшово! западини в дГтей дошкшь-ного та молодшого шыльного вГку залежно вГд ва-рГанта формування та зршостГ кульшового суглоба. АналГз проводився за кутовими рентгенолопчними показниками кульшово! западини у фронтальнш Г саптальнш площиш та за показниками сшввГдно-шення суглобових елементГв. ДанГ показники ви-значались на час початку оперативного лГкування та в шсляоперацшному перюдГ пГд час динамГчного
Таблиця 1. Розподш суглоб'т залежно вд типу дисплазп та стат
Тип дисплазп Кшькють суглоб1в Стать
Хлопчики Д1вчатка
1 тип 21 9 12
II тип, пщтип а 8 4 4
II тип, пщтип b 31 7 24
II тип, пщтип с 13 6 7
Усього 73 26 47
спостереження протягом 2—7 рошв. Вiдмiчено пози-тивний розвиток ycix елементiв кульшово'1' западини пiсля нopмалiзацiï кутових показниыв проксимального вiддiлу стегново'1' шстки при Bcix типах дис-плазш, oкpiм II типу, пiдтип с. Так, найактившше розвивався пеpеднiй край западини, що приводило до стабшзацп' кульшового суглоба в саптальнш плoщинi. У середньому покращення даного по-казника вiдбулoся на 7,7°. У фронтальнш плoщинi найбiльш показовим е покращення показника кута нахилу даху западини. Ус iншi показники напряму пов'язаш з його позитивною динамшою. У середньому покращення даного показника вщбулося на 4,8°. Але динамша покращення значно залежала вщ ступеня розвитку кульшового суглоба. Активно показники розвитку кульшово1 западини розвивались при скелетнш зршосп до 20 балiв, що становить 45 % ступеня розвитку кульшового суглоба. Надалi тазовий компонент мав позитивний розвиток, але його динамша вщповщала параметрам фiзioлoгiч-но1 динамши розвитку в межах 1—2°. Також вiдмiче-но, що найбiльш активно динамша спoстеpiгалась в пеpшi 2 роки шсля корекцп' паpаметpiв стегново1 кiстки [12].
Дане дoслiдження дозволило нам визначити опти-мальнi термши проведення корекцп' проксимального вiддiлу стегново1 кiстки з метою виправлення дефь циту розвитку ацетабулярного компонента диспла-зй' кульшового суглоба та визначити прогнозування динамши розвитку окремих паpаметpiв кульшового суглоба в ц1лому у дггей [13].
Висновки
При I та II тиш, пiдтип а, проводиться динамiч-не амбулаторне спостереження протягом 1 року. При вщсутносп позитивно!' динамши розвитку диспластичних компоненпв кульшового суглоба рекомендована корекшя проксимального вiддiлу стегново'1' ыстки. При II типi, пiдтип b, до oчiкувальнoï тактики не вдаються. У випадку дефiциту ацетабулярного кута менше 10° та ступеня зртосп кульшового суглоба менше 20 балiв рекомендовано виконання корекцш-но1 остеотомп' проксимального вiддiлу стегново1 ыст-ки. При ацетабулярному куп понад 10° або ступеня зршосп кульшового суглоба понад 20 балiв та при II тиш, шдтип с, корекшя паpаметpiв проксимального вiддiлу стегново1 кютки повинна доповнюватись ко-pекцiею тазового компонента кульшового суглоба.
Список л1тератури
1. Жук П.М. Динамжа анатомо-функщональних змт при вродженш дисплазн кульшових суглобiв i профыактика функщонально1 недостатностi опор-но-рухового апарата: Дис... д-ра мед. наук : 14.01.21 / Жук Петро Михайлович. — К., 1995. — 346 с.
2. Недостовiрнiсть одноплощинних розрахун^в при реконструкцн ПВСК/ В.В. Фшпчук, М.1. Хархун, Д.М. Мороз, Г.В. Гайко//Всник ортопед., травма-тол. та протезув. — 2001. — № 4. — С. 12-16.
3. Санакоева И.И. Лечение врожденого подвывиха и вы-
виха бедра у детей и подростков деторсионно-вари-зирующей остеотомией: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» / И.И. Санакоева. — М, 1970. — 17с.
4. Соколовский О.А. Обоснование современных рекон-
структивно-восстановительных вмешательств при дисплазии тазобедренного сустава у подростков: Дис... д-ра мед. наук: 14.00.22/ Соколовский О.А. — Минск, 2004. — 301 с.
5. Фшппчук В.В. Позасуглобова реконструкщя куль-
шового суглоба в лшувант резидуальноï дисплазн у шдлт^в та перспективы напрямки ïï вдоско-налення / В.В. Фшпчук, М.С. Кабацш, Д.М. Мороз //В^ник ортопед., травматол. та протезув. — 2006. — № 3. — С. 78-80.
6. Куценок Я.Б. Рентгенологическое измерение углов
проксимального отдела бедренной кости и угла фронтальной инклинации вертлужной впадины / Я.Б. Куценок, Д.Е. Коваль// Ортопед., травматол. и протезир. — 1976. — № 9. — С. 57-61.
7. Acheson R.M. A method of assessing skeletal maturity from
radiographs / R.M. Acheson // Surg. Anat. — 1954. — № 88. — P. 488-498.
8. Кабацш М.С. Визначення ступеня зрiлостi кульшових
суглобiв при вродженш дисплазн у дтей дошкыьного та молодшого шкыьного вжу / М. С. Кабацш, Д.М. Мороз // XIV зЧзд ортопедiв-травматологiв Украти: тези доп. — Одеса, 2006. — С. 188.
9. Кабацш М. С. Оперативне лжування вродженоï дисплазП кульшового суглоба у дтей молодшого вжу / М.С. Кабацш, Д.М. Мороз // Актуальш питання ортопедн та травматологи: мат-ли Всеукр. наук.-практ. конф. з мiжнар. участю, присвяченоï 90рччю ДУ«1ТО АМНУ». — К., 2009. — С. 88-89.
10. Мороз Д.М. Корекцшна остеотомiя проксимального вiддiлу стегново1 к^тки в лжуванш дисплазн кульшового суглоба у дтей /Д.М. Мороз //Мат-ли наук.-практ. конф. з мiжнар. участю «Актуальш питання дiагностики, лжування та реабштацн дтей з травмами опорно-рухового апарату» (Ки1в, 14-15 квтня 2011 р.). — К., 2011. — С. 50.
11. Мороз Д.М. Позасуглобова корекщя проксимального вiддiлу стегна при дисплазП кульшового суглоба у дтей та шдлт^в/Д.М. Мороз//Матерiали конф. молодих вчених 1ТО АМНУ. — К., 2002. — С. 11-12.
12. Мороз Д.М. Вплив корекцн проксимального вiддiлу стегново1 к^тки на подальший розвиток диспластично1 западини у дтей дошкыьного та молодшого шкыьного вжу/Д.М. Мороз, М.С. Кабацш// Травма. — 2008. — Т. 9, № 3. — С. 154-157.
13. Мороз Д.М. Особливостi розвитку кульшового суглоба шсля позасуглобово1 корекцп проксимального вiддiлу стегновоï к^тки при дисплазП у дтей дошкыьного та молодшого шкыьного вжу: Дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» / Д.М. Мороз. — К., 2012. — 140 с.
Отримано 24.02.14 □
Мороз Д.Н.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ФОРМИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ И ИХ СКЕЛЕТНОЙ ЗРЕЛОСТИ
Резюме. В работе проведен анализ оперативного лечения 74 дис-пластических тазобедренных суставов у детей в возрасте от 2 до 11 лет в зависимости от степени недоразвития суставных элементов. Проведено определение и сравнение скелетной зрелости 70 тазобедренных суставов по оригинальной оксфордской методике при дисплазии и в норме. Определена тактика оперативного лечения в зависимости от типа дисплазии и скелетной зрелости тазобедренных суставов у детей.
Ключевые слова: тазобедренный сустав, дисплазия тазобедренного сустава, оперативное лечение, скелетная зрелость.
Moroz D.M.
State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
SURGICAL TREATMENT OF HIP DYSPLASIA IN CHILDREN DEPENDING ON THE CHARACTERISTICS OF THE FORMATION OF HIP JOINTS AND THEIR SKELETAL MATURITY
Summary. In this work an analysis of surgical treatment of 74 dys-plastic hip joints in children aged 2 to 11 years has been carried out depending on the degree ofhypoplasia of the joint elements. The identification and comparison of skeletal maturity of 70 hip joints according to the original Oxford method were carried out in dysplasia and in health. Operational treatment strategy was defined depending on the type of dysplasia and skeletal maturity of hip joints in children.
Key words: hip joint, hip dysplasia, surgical treatment, skeletal maturity.
