CC BY
30
www.kaznmu.kz В G С IH И К KUHM¥/n
11 Nicole M. Chandler, Paul D. Danielso. Single-incision laparoscopic appendectomy vs multiport laparoscopic appendectomy in children: a retrospective comparison. // Journal of Pediatric Surgery. - 2010.- №45.- P.2186-2190
12 Afif N. Kulaylat, Abigail B. Podany, Christopher S. Hollenbeak. Transumbilical laparoscopic-assisted appendectomy is associated with lower costs compared to multiport laparoscopic appendectomy. //Journal of Pediatric Surgery. 2014. - №49.- P.1508-1512
13 Brian McGrath, M.D., Michelle T. Buckius, M.D. Economics of Appendicitis: Cost Trend Analysis of Laparoscopic Versus Open Appendectomy from 1998 to 2008.//Journal of Surgical Research. - 2011. - №171.- P.161-168
14 Rafael V.M., Jordi E.R., Fernando H.G. Prospective, Randomized Comparative Study Between Single-port Laparoscopic Appendectomy and Conventional Laparoscopic Appendectomy//cir esp. - 2014.- №92(7). - P.472-477
Г.А. АХМЕДЖАНОВА, Ж.А. ДОЛАЕВ, А.М. ЕЛИКБАЕВ
С.Ж. Асфендияров атындагы Казац улттыцмедицинауниверситетшц хирургиялыц аурулар №1 кафедрасы, Алматы.
№4 ЦКА-ДА ДЭСТУРЛ1 ЖЭНЕ ЛАПАРОСКОПИЯЛЫК; АППЕНДЭКТОМИЯНЫН, САЛЫСТЫРМАЛЫ АНАЛИЗ1
tywh: 836 аппендэктомияныц ретроспектива зерттеу журпзшдь оныц шшде 567 (67,8%) ашы; эдкпен, 239 (28,59%) лапароскопиялык, 23 (2,75%) лапаротомияга конверсия, 7 (0,84%) видеоассистирленген жолмен icKe ас;ан. Аппендэктомия эдктершщ салыстырмалы анализi кeлeci клиникалы; аспекттер бойынша ЖYргiзiлдi: отага кеткен уакыт, стационарлы; eмнiц узактыгы, отадан кешнп аскынулар жиiлiгi, сонымен коса, жедел аппендицита емдеудщ дэcтYрлi жэне лапароскопиялык эдicтeрi бойынша алынган нэтижелер сараланды.
ТYЙiндi свздер: жедел аппендицит, лапароскопия, аппендэктомия, салыстырмалы анализ, нэтижелер.
G.A. AKHMEDZHANOVA, ZH.A. DOLAYEV, A.M. YELIKBAYEV
Department of department of surgical diseases №1 of the Kazakh national medical university named after S.D. Asfendiyarov, Almaty.
COMPARATIVE ANALYSIS OF TRADITIONAL AND LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN CCH №4
Resume: it was performed a retrospective study of 836 appendectomies, of which 567 (67.8%) were open (OA), 239 (28.59%) laparoscopic (LA), 23 (2.75%) conversion to laparotomy, 7 (0.84%) video-assisted ones. A comparative analysis of methods of appendectomy were performed by clinical aspects such as the duration of the operation, the duration of hospital treatment, the incidence of postoperative complications, compared results of traditional and minimally invasive treatment of acute appendicitis in CCH №4, Almaty. Keywords: acute appendicitis, laparoscopy, appendectomy, comparative analysis, results.
УДК 616.329 -089.844 - 084
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, Р.М. БАХАЛОВ, Ж.С. НУРЖИГИТ, Д.Ш. ТОХТАБАКИЕВА, З.М. ШАБАЕВА, Д.Ж. ШАГРАЕВА
Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии
ОПЕРАТИВНАЯ ТАКТИКА РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
12-ТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ
Недостаточность замыкательной функции кардии с развитием рефлюкс - эзофагита сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, согласно литературным данным, у 27,4 - 63,3% больных ( А.Ф. Черноусое и соавт., 1989; Н.Н. Иванов, 1992; В.В. Сумин и соавт., 1998; Х.Х. Мансуров, 1999; Н.М. Эфендиев, Н.А. Касумова, 1999). При этом в последнее время, отмечается тенденция все более частого сочетания рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Частота такого сочетания может достигать 50 % (Аруин Л.И. и соавт. 2000, Boyd Е. 1996, O'Connor H.J. 1999). Поэтому определенный научно-практический интерес представляет определение частоты рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В настоящее время одним из основных методов хирургического лечения рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки тактически является селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией для восстановления барьерной функции кардии с целью профилактики рефлюкс-эзофагита. Целью данной работы является необходимость оценки накопленного опыта для улучшения хирургического лечения рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Ключевые слова: Рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, СПВ, фундопликация.
Актуальность проблемы. Недостаточность замыкательн ой функции кардии с развитием рефлюкс - эзофагита сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, согласно литературным данным, у 27,4-
63,3% больных ( А.Ф. Черноусов и соавт., 1989;
Н.Н. Иванов, 1992; В.В. Сумин и соавт., 1998;
Х.Х. Мансуров, 1999; Н.М. Эфендиев, Н.А. Касумова, 1999). При этом в последнее время, отмечается тенденция все более частого сочетания рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Частота такого сочетания может достигать 50 % (Аруин Л.И. и соавт. 2000,
Boyd Е. 1996, O'Connor H.J. 1999). Поэтому определенный научно-практический интерес представляет определение частоты рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Присоединение рефлюкс-эзофагита к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки изменяет клинические проявления этих заболеваний, что в значительной степени затрудняет диагностику. Поэтому, практический интерес представляет уточнение клинической картины рефлюкс-эзофагита, сочетающейся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Вопросам восстановления жомно-клапанной функции кардии при хирургическом лечении язвенной болезни посвящены многочисленные основательные исследования (А Ф Черноусов и соавт, 1985, А И Горбашко 1Гсоавт , 1988, ПИ Азаров, 1988, Н.Н Иванов, 1992, В В Сумин и соавт, 1998) Многие стороны этой весьма сложной проблемы остаются выясненными только в хирургической тактике при сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
В настоящее время одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений является селективная проксимальная ваготомия (СПВ) (М.Н. Окоемов, Н.М. Кузин, 1999, А.К. Бабалич, 1999, Ф.С. Курбанов и соавт, 2000, М.Г. Кутяков и соавт, 2000, М.И. Кузин, 2001, Г.В. Пахомова и соавт, 2001, Г.А. Булгаков, В.А. Ку-бышкин, 2001, В.А. Петров, 2001, Ю.М. Панцырев и соавт, 2003). Операция СПВ предполагает значительные анатомические разрушения в зоне пищеводно-желудочного перехода, что усугубляет имеющиеся нарушения клапанной функции кардии и способствует развитию послеоперационного рефлюкс-эзофагита. Рефлюкс-эзофагит, частота которого после СПВ, выполненной без коррекции кардии, достигает 20-50% (А.Я. Уринов, 1984, А.Ф. Черноусов и соавт., 1988, А.И. Горбашко и соавт, 1988, Ю.Н. Савин, 1991, Н.Н. Иванов, 1992), является важной причиной ухудшения качества жизни пациентов и неудовлетворительных результатов этих операций.
В настоящее время одним из основных методов хирургическ ого лечения рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
тактически является селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией (разработанной в центре хирургии) для восстановления барьерной функции кардии с целью профилактики рефлюкс-эзофагита. Пациентам, при выполнении СПВ и фундопликации, для большей полноты ваготомии выполняется циркулярное рассечение продольной мускулатуры пищевода над кардией. Для предотвращения в послеоперационном периоде рефлюкс-эзофагита, а также для восстановления анатомической взаимосвязи в области пищеводно-желудочного перехода, нарушенного во время операции, и для перитонизации места циркулярной миотомии пищевода применяется фундопликация.
Целью данной работы является разработка рациональной оперативной тактики и оценка эффективности хирургических технологий при лечении рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
В отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ АМН России с 1978 года по 1986 год по поводу рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки прооперировано 280 больных в возрасте от 16 до 65 лет. Наиболее частыми симптомами были: изжога, отрыжка, регургитация, боли за грудиной и в эпигастральной области. В диагностике рефлюкс-эзофагита использовали рентгенологическое исследование, эзофагофиброскопию, при необходимости, с прицельной биопсией, эзофагоманометрию, рН-метрию. Комплексное
исследование позволило определить не только характер и тяжесть процесса, но и динамику наблюдаемых нарушений, а также эффективность лечения.
Рефлюкс-эзофагит легкой степени имел место у 233 (83,2%) больных, средней тяжести - у 24 (8,6%), тяжелый - у 23 (4%). Каждая из форм рефлюкс-эзофагита характеризуется своими клиническими проявлениями, течением и морфологическими изменениями.
Сочетание рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки труднее поддается консервативному лечению, нежели каждое из этих заболеваний в отдельности. В таких случаях чаще приходится прибегать к хирургическому лечению.
Показанием к хирургическому лечению является прогрессирование патологии со стороны пищевода и
отсутствие успеха рациональной консервативной терапии, а также по известным показаниям, относящимся к язвенной болезни 12-ти перстной кишки.
До 1978 года, когда методом выбора оперативного лечения при язве 12-ти перстной кишки была резекция желудка, лишь 12 больным с тяжелым рефлюкс-эзофагитом выполнена коррекция кардии. Резекция желудка с фундопликацией по Ниссену выполнена 10 больным и с эзофагофундорафией - 2.
С 1978 года при лечении сочетанной патологии производилось селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с эзофагофундорафией. Со второго полугодия 1980 года при сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки СПВ обязательно дополняли фундопликацией, в разработанной
модификации в отделении пищевода и желудка, для восстановления барьерной функции кардии с целью профилактики рефлюкс-эзофагита. Следует отметить, что при пептических стриктурах пищевода вначале проводилось бужирование пищевода, а затем оперативное лечение.
СПВ с эзофагофундорафией выполнена 44 больным. Эзофагофундорафию выполняли как неполную фундопликацию. У этих больных не рассекали циркулярно продольной мускулатуры пищевода над кардией. Без дренирования желудка оперирован 21 пациент. Из дренирующих желудок операций применены гастродуоденоанастомоз у 15 больных,
гастроэнтероанастомоз на короткой петле - у 1, иссечение язвы 12-ти перстной кишки с пилоропластикой - у 7. СПВ с фундопликацией произведена 222 больным. Этой группе пациентов для большей полноты ваготомии выполнено циркулярное рассечение продольной мускулатуры пищевода над кардией. Для предотвращения в послеоперационном периоде рефлюкс-эзофагита, а также для восстановления анатомической взаимосвязи в области пищеводно-желудочного перехода, нарушенного во время операции, и для перитонизации места циркулярной миотомии пищевода применяли фундопликацию. СПВ с фундопликацией выполнена 147 больным. Дренирующие желудок операции произведены 75 пациентам, из них 60 наложен гастродуоденоанастомоз, 4 -
дуоденодуоденоанастомоз и 11 произведена пилоропластика.
Из дренирующих желудок операций следует отметить, что лучшие результаты были получены при формировании гастродуоденоанастомоза между передней стенкой желудка и 12-ти перстной кишкой сразу же над стенозом в поперечном направлении.
Во время операции 2 раза была повреждена селезенка -пришлось выполнить спленэктомию, и у 1 больного отмечено внутрибрюшное кровотечение. В ближайшем послеоперационном периоде у 1 больного возник некроз малой кривизны желудка, что потребовало резекции кардии, и у 1 - перитонит в результате перфорации острой язвы 12-ти перстной кишки. Этот больной умер. Таким образом, послеоперационная летальность составила 0,3%.
Среди послеоперационных осложнений наблюдали панкреатит - у 4 больных, тромбофлебит нижних конечностей - у 1, пневмония - у 7, нагноение раны - у 13. Эффективность оперативного лечения рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни 12-ти перстной кишки оценивали клинически, рентгенологически, эзофагоскопически, эзофагоманометрически, а также рН-метрией. Отдаленные результаты (от 1 года до 6 лет) изучены у 250 (89,3%) больных. По клиническим проявлениям отличные и хорошие результаты получены у 236 (94,4%) больных и удовлетворительные - у 4 (1,6%). Рецидив язвы возник у 8 (3,2%) больных, у 4 из них кислотопродуцирующая функция что не зажила. Здесь речь идет о незажившей язве. Интенсивная привела к заживлению язвы. У 2 больных возникла язва желудка, им произведена резекция желудка.
П
www.kaznmu.kz В
При эзофагоскопическом контроле в отдаленном периоде, несмотря на отсутствие клинических проявлений, отмечен эзофагит легкой степени у 8 (3,2%) больных. Эзофагит средней тяжести выявлен у 1 (0,4%) больного. Основной манометрический показатель состоятельности функции физиологической кардии - градиент пищеводно-желудочного давления. Последний увеличился с 11,08+-0,65 до 16,0+-1,34 мм рт. ст. через 6 месяцев после операции.
СТНИК-У—
Сфинктерно-клапанное действие фундопликационной манжетки в сочетании с резко сниженной кислотной активностью желудочного сока является надежной профилактикой рефлюкс-эзофагита.
Таким образом, СПВ, дополненная фундопликацией, является профилактикой рефлюкс-эзофагита и позволяет улучшить результаты оперативного лечения при сочетании его с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Кириленко А.С., Веретник Г.И., Омоджокун Олападе. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». -2000. - № 1. - С. 20-23.
2 Сумин В.В., Торопцее Д.А., Жижин Ф.С. Хирургическая коррекция и профилактика рефлюкс-эзофагита // Хирургия. - 1998. - № 10. - С. 30-33.
3 Геллер А.И., Галлер A.JL, Петренко В.Ф. О сочетании дуоденогаст-рального и гастроэзофагеального рефлюксов. // Клиническая медицина. - 1984. - №1. - С. 99-103.
4 Гриневич В.Б., Самадов Б.Х., Иноземцев С.А., Богданов И.В. Вариант схемы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при сопутствующем рефлюкс-эзофагите. // РЖГГК, 1998, №5, С. 8.
5 Курбанов Ф.С., Асадов С.А., Михаилов P.P. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 2000, №4, С. 37-40.
6 Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И. Место селективной проксимальной ваготомии в хирургии дуоденальной язвы. // Хирургия, 1983, №10, С. 26-31
7 Полоус Ю.М., Шидловский В.А. Желудочно-пищеводный рефлюкс при хирургическом лечении язвенной болезни. // Клиническая хирургия, 1988, №8, С. 21-23.
8 Черноусов А.Ф., Ришко В.В., Богопольский П.М., Эфендиев В.М. Со-четанное хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагита. // Вестник хирургии. - 1989. - №3. - С. 3437.
9 Bernstein L.M., Brer L.A. A clinical test for esophagitis. // Gastroenterology. - 1958. - 34. - P. 760-781.
10 Boutelier P. Surgical problems with gastroesophageal reflux // Jnt surg. - 1982. - Vol. 67. - P. 119-120.
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, Р.М. БАХАЛОВ, Ж.С. НУРЖИГИТ, Д.Ш. ТОХТАБАКИЕВА, З.М. ШАБАЕВА, Д.Ж. ШАГРАЕВА
ОН ЕК1 1ШЕК ОЙЫК ЖАРАСЫ АУРУЫ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТПЕН ОТА ЖАСАУ ЖОСПАРЫ
ТYЙiн: Эдебиеттер бойынша (А.Ф. Черноусов, 1989; Н.Н. Иванов, 1992; В.В. Сумин, 1998; Х.Х. Мансуров, 1999; Н.М. Эфендиев, Н.А. Касумова, 1999) рефлюкс эзофагит дамуы мен ас;ынган кардияныц жабу ;ызметшщ жеткткйздМ он ею шектщ ойьщ жарасымен бiрге кездесед>27,4-63,3% нау;астарда. Соцгы уа;ытта рефлюкс эзофагиттщ он ею елi шектщ ойы; жарасымен бiрге жш кездесуi жогарылауда. Осындай бiрлескен аурудыц жиiлiгi 50% дейiн жетуде (Аруин Л.И.,2000, Boyd E. 1996, O"Connor H.J. 1999). Сонды;тан он ею елi iшек ойы; жарасы бар нау;астарда рефлюкс эзофагиттiц жиШгш аны;тау арнайы гылыми тэжiрибелiк ;ызыгушылык; тудыруда. Рефлюкс эзофагитiмен бiрге он ею елi iшектiц ойы; жарасын емдеудiц негiзгi эдiсi фундопликациямен селективт проксималды ваготомия болып табылады. Бул эдiс рефлюкс эзофагиттiц алдын алу Yшiн кардияныц барьерлiк ;ызметш ;алпына келтiруге негiзделген. Бул жумыстыц ма;саты рефлюкс эзофагитпен бiрге кездесетiн он ею елi iшектiц ойы; жарасында ;олданылатын хирургиялы; емдi багалауга багытталгын. ТYЙiндi свздер: рефлюкс эзофагит, он ею елi iшектiц ойы; жара, СПВ, фундопликация.
N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, R.M. BAHALOV, ZH.S. NURZHIGIT, D.SH. TOHTABAKIEVA, Z.M. SHABAEVA, D.ZH. SHAGRAEVA
OPERATIVE TACTICS OF REFLUX-ESOPHAGITIS IN COMBINATION WITH DUODENAL ULCER
Resuma: Insufficient closing function of the cardia with the development of reflux - esophagitis combined with duodenal ulcer, according to the literature, at 27.4 -63.3% of patients (AF CHernousov et al., 1989; N. Ivanov, 1992; VV Sumin et al., 1998; HH Mansurov, 1999; N. Efendiyev, N. Gasimov , 1999). In the recent years, a trend more often a combination of reflux - esophagitis with duodenal ulcer. The frequency of such combinations may reach 50% (Aruin LI et al. 2000,Boyd E. 1996, O'Connor H.J. 1999). Therefore, a certain scientific and practical interest to the visitor to determine the frequency of reflux - esophagitis in patients with duodenal ulcer. Currently, one of the main methods of surgical treatment of reflux - esophagitis combined with duodenal ulcer is tactically selective proximal vagotomy with fundoplication pay to reconstruct the barrier function of the cardia to prevent reflux - esophagitis. The aim of this work is the need to assess the lessons learned to improve the surgical treatment of reflux - esophagitis combined with duodenal ulcer.
Keywords: reflux - esophagitis, duodenal ulcer, SPV, fundoplication
