CC BY
102
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Битаров Тимур Тамазович -аспирант отделения хирургии пищевода и желудка ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» E-mail: in_rock87@mail.ru
Ключевые слова:
лапароскопическая фундопликация, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, суточная pH-метрия
ФУНДОПЛИКАЦИЯ В МОДИФИКАЦИИ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
А.В. Юрасов, Т.Т. Битаров, Д.В. Пастухов, И.М. Селиванова, А.Л. Шестаков
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Цель - оценить возможность безопасного выполнения фундопликации в модификации РНЦХ из лапароскопического доступа и ее эффективность в сравнении с классическим вариантом этой операции из лапаротомного доступа.
Материал и методы. Представлен опыт хирургического лечения 145 больных в возрасте от 30 до 72 лет с рефлюкс-эзофагитом в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Контрольную группу составили 100 пациентов, которым фундопликацию в модификации РНЦХ выполнили из лапаротомного доступа. У 45 больных основной группы оперативное вмешательство выполнили лапароскопическим методом.
Показаниями к фундопликации стали тяжелый рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативной терапии, осложненный пищеводом Баррета и пептической стриктурой дистальной части пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, учитывая результаты суточной рН-метрии.
Эффективность фундопликации оценивали по совокупности данных обследования (эзофагога-стродуоденоскопия, рентгеноскопия, суточный рН-мониторинг) с учетом субъективных ощущений больного.
Основные результаты. Основываясь на результатах проведенного исследования, проанализированы преимущества лапароскопической фундопликации в сравнении с лапаротом-ной операцией. В обеих группах преобладали хорошие результаты оперативного лечения (95 и 94% соответственно). Удовлетворительные результаты получены у 2 (4%) больных основной и у 6 (6%) больных контрольной группы. В основной группе у 2 больных выявлен рефлюкс-эзофагит легкой степени, потребовавший соблюдения диеты и периодического приема анта-цидных средств. В контрольной группе дисфагия легкой степени выявлена у 5 (5%) больных; рецидив рефлюкс-эзофагита отмечен у 2 (2%) больных при наблюдении до 5 лет. Заключение. Эффективность лапароскопической фундопликации в модификации РНЦХ при кардиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите не уступает открытой операции, хороший результат достигнут у 43 (95%) больных. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 28-33.
Fundoplication in modification of the Russian scientific center of surgery in the treatment of patients with gastroesophageal reflux disease
CORRESPONDENCE Bitarov Timur T. - Postgraduate Student of the Department of Surgery Esophagus and Stomach, Petrovsky National Research Center of Surgery E-mail: in_rock8@mail.ru A.V. Yurasov, T.T. Bitarov, D.V. Pastukhov, I.M. Selivanova, A.L. Shestakov Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow Aim. The aim is to assess the capability of safe fundo- to evaluate the effectiveness of this method in complication in modifications by laparotomic method and parison with classic laparotomic method.
Methods. The surgical treatment experiment of 145 patients of the 30 to 72 age bracket with reflux esophagi-tis (gastroesophageal reflux disease) was carried out in Petrovsky scientific surgery centre. The fundoplication in modifications was performed by laparotomic method at these 100 patients. Surgery of 45 patients in main group was performed by laparoscopic method. Indications for fundoplication were: severe reflux esophagitis, beyond the conservative therapy, complicated by Barrett's esophagus and peptic strictures of the distal esophagus, gastroesophageal reflux disease against the background of a hernia hiatal, the results of daily pH-metry.
The fundoplication efficiency was based on the results of patients' examinations (esophagogastroduodenos-copy, fluoroscopy, daily pH-monitoring) with taking into consideration personal sensations of each patient.
Main results. The advantages of laparoscopic fundoplication over laparotomic operation were analyzed according to the results of the experiment. The results of the research show the advantages of laparoscopic fundoplication over laparotomic. Both groups had good results after surgical treatment (95 and 94%). 2% patients of the main group and 6% of the control group showed saticfactory results. Two patients of the main group were diagnosed mild reflux esophagit and they had to keep to a diet and take antiacid periodically. 5% of the contol group were diagnosed mild dysphagiad, 2% of patients had reflux esophagitis recurrent during 5 year supervision.
Conclusion. The effectiveness of laparoscopic fundoplication in modifications during cardiac hernia hiatal and reflux esophagitis is highly competitive with open operation. 43 (95%) patients show great result.
Keywords:
laparoscopic fundoplication, gastroesophageal reflux disease, daily pH-metry
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 3. - Р. 28-33.
Преимущества выполнения фундопликации у больных рефлюкс-эзофагитом на фоне кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лапароскопическим доступом в настоящее время не вызывают сомнений [3-5, 7, 8, 11, 22]. Литература пестрит обилием технических вариантов лапароскопической фундопликации, результативность которых весьма высока [15-18, 21, 23, 24]. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского обладает большим опытом оперативного лечения больных рефлюкс-эзофагитом из лапаротомного доступа. При этом убедительно доказаны преимущества выполнения фундопликации в модификации РНЦХ как операции, лишенной многих недостатков, характерных для других методик [10-14]. В этой связи целью исследования стала оценка возможности безопасного выполнения данной методики из лапароскопического доступа и ее эффективности в сравнении с классическим вариантом этой операции из лапаротомного доступа.
Материал и методы
В отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского фундопликация из лапаротомного доступа в модификации центра выполняется с 1978 г. Первая лапароскопическая фундопликация в РНЦХ выполнена в январе 2008 г. С 2012 г. с появлением технических возможностей лапароскопическая фундопликация в модификации РНЦХ по показаниям выполняется всем больным. Лапароскопическая фундопликация по поводу рефлюкс-эзофагита на фоне скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выпол-
нена 45 пациентам, которые составили основную группу. В качестве контрольной группы изучены результаты лечения 100 пациентов с рефлюкс-эзофагитом, взятых из общего количества прооперированных открытым способом за последнее время.
Основная и контрольная группы достоверно не отличаются по основным показателям. Преобладали мужчины (56 и 53%), возраст от 30 до 72 лет (средний возраст 45,8 и 49,3 года в основной и контрольной группах соответственно).
Длительность заболевания с момента постановки диагноза составляла: от 1 года до 2 лет -61%, до 5 лет - 26%, свыше 10 лет - 8% (в среднем 3,0+0,5 года).
У части пациентов с гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью (ГЭРБ) на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечалась дисфагия в связи с пептической стриктурой нижней трети пищевода, в плане предоперационной подготовки потребовавшей нескольких сеансов эндоскопического бужирования: в основной группе 7 (15,5%), в контрольной - 21 (21%). Частота распределения жалоб пациентов показана в табл. 1.
Диагноз ГЭРБ устанавливали на основании результатов общеклинического комплексного исследования, включавшего полипозиционное рентге-ноконтрастное исследование пищевода и желудка, эзофагогастроскопию.
При рентгенологическом исследовании с контрастированием короткий пищевод 1-й степени на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы был диагностирован у 23 (23%) пациентов контрольной группы и 8 (17,7%) пациентов основной группы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагно-
Таблица 1. Симптомы заболевания у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до операции
Симптом Основная группа, 45 пациентов Контрольная группа, 100 пациентов
абс. % абс. %
Изжога 39 86,8 78 78
Боли за грудиной 13 28,8 28 28
Отрыжка 8 17,7 16 16
Срыгивание 3 6,6 11 11
Тошнота 7 15.5 14 14
стирована рентгенологически у 83 (83%) контрольной и у 39 (86,6%) основной группы (рис. 1).
Забросы контрастного вещества в нижнюю треть пищевода выявлены у 83 (83%) пациентов контрольной группы и 42 (93%) основной. С целью достоверного выявления патологического количества рефлюксов, их продолжительности и интенсивности проводили 24-часовую рН-метрию пищевода и желудка как наиболее информативный метод в диагностике данного заболевания [1]. Установка pH-зонда проводилась под рентгенологическим контролем. Использовали зонды с 4 датчиками, причем нижний из них проводили до кардиального отдела желудка, предшествующий -в зону пищеводно-желудочного перехода, а также на 5 и 10 см выше уровня пищеводно-желудочного перехода соответственно. Полученные данные подвергали компьютерному анализу при помощи прикладной программы производителя оборудования, а для оценки результатов рН-метрии использовали метод, предложенный DeMeester (DeMeester Scoring method) [19, 20]. Суточная рН-метрия была проведена в предоперационном периоде у 37 больных основной группы и 31 контрольной группы. Следует отметить, что отсутствие видимых изменений в дис-тальном отделе пищевода при рентгенологическом
Рис. 1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
и эндоскопическом исследованиях у 6 больных еще не свидетельствовало об отсутствии заболевания, что было подтверждено с помощью результатов суточной рН-метрии (табл. 2).
Показаниями к фундопликации считали тяжелый рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативной терапии, или осложненный пищеводом Баррета* либо пептической стриктурой дистальной части пищевода; ГЭРБ на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при соответствующих результатах суточной рН-метрии.
Техника лапароскопической фундопликации в модификации РНЦХ аналогична технике открытой операции. Суть заключается в создании полной симметричной 360-градусной фундопли-кационной манжетки. Особенностью методики является применение непрерывного шва сверху вниз для ее формирования. В качестве доступа использовали 5 троакаров (рис. 2). Первый троакар для оптики вводили по средней линии в среднем на 5 см выше пупка в зависимости от высоты стояния купола диафрагмы. Далее параректально на 2 см выше уровня первого троакара - два 5 мм троакара, 1 троакар в правом подреберье по среднеключич-ной линии для печеночного ретрактора и дополнительный порт по среднеключичной линии слева для введения зажима типа Бэбкок.
Мобилизовали малую кривизну желудка с пересечением ветвей левой желудочной артерии и секреторных волокон блуждающего нерва по типу селективной проксимальной ваготомии, сохраняя двигательную порцию нерва Латарже. Выделяли забрюшинную часть кардии и дно желудка с пересечением 1-2 коротких артерий желудка. С целью облегчения формирования фундоплика-ционной манжетки и относительного удлинения пищевода мобилизовали дистальную часть пищевода в средостении. На толстом желудочном зонде формировали полную симметричную фун-допликационную манжету длиной до 5 см: в шов захватывали серозно-мышечный слой передней и задней стенок дна желудка и мышечный слой стенки пищевода. Для предупреждения соскальзывания фундопликационной манжеты верхний
* При диагнозе «пищевод Баррета» фундопликация рассматривалась как один из этапов лечения.
Таблица 2. Средние результаты суточной pH-метрии в предоперационном периоде
Показатель Основная группа (n=37) Контрольная группа (n=31) Норма
Общее число гастроэзофагеальных рефлюксов 105,12+12,90 93,31+8,30 Менее 47
Самый продолжительный рефлюкс, мин 23,34+2,23 21,26+3,48 Менее 20
% времени с рН<4 8,90+1,36 8,10+1,16 Менее 4,5
Время с рН<4, мин 8,56+1,63 6,32+1,42 Менее 5
Кислотность желудочного сока 2,22+0,64 1,34+0,46 1,5-2,0
Индекс DeMeester 26,42+2,16 21,72+2,38 Менее 14,72
край ее фиксировали к пищеводу спереди и сзади нерассасывающимся шовным материалом по типу эзофагофундорафии [9].
Ушивание ножек диафрагмы при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы не выполняем, тем более при укорочении пищевода I степени. Считаем этот прием при данном типе грыж нецелесообразным и даже вредным, поскольку при сокращении пищевода и резких движениях диафрагмы это может привести к отрыву фундо-пликационной манжетки, смещению ее в заднее средостение с формированием сужения просвета желудка на уровне диафрагмы или к соскальзыванию с развитием феномена телескопа. Исходя из опыта открытых операций при укорочении пищевода предпочитаем выполнять медиастинализа-цию кардии [2, 6].
Средняя продолжительность наблюдения за больными составила 2,0+0,75 года, минимальная продолжительность наблюдения составила 6 мес, максимальная - 4,5 года.
В послеоперационном периоде эффективность фундопликации оценивалась по совокупности данных обследования (рентгеноскопия пищевода и желудка, рН-мониторинг) с учетом субъективных ощущений больных. При наблюдении за больными свыше 6 мес выделяли хорошие, удовлетворительные и плохие результаты операции. Хорошим результат считали при отсутствии клинической симптоматики и жалоб больного, отсутствии нарушений при рН-метрии и рентгеноскопии пищевода и желудка. Удовлетворительным - при наличии жалоб на изжогу при отсутствии эзофагита или дис-фагию легкой степени тяжести. Плохим - рецидив эзофагита или выраженная дисфагия.
Результаты и обсуждение
Средняя продолжительность операции составляла 118 мин в основной группе, 93 - в контрольной группе. Необходимо отметить, что при освоении лапароскопической методики операция длилась до 2,5 ч. По мере накопления опыта минимальная продолжительность вмешательства составила 50 мин. Интраоперационных осложнений не было. Летальных исходов не было.
Рис. 2. Схема точек введения троакаров при лапароскопической фундопликации в модификации РНЦХ
В раннем послеоперационном периоде в основной группе больных осложнений не было. В контрольной группе у 6 из 100 больных развилась нижнедолевая пневмония, еще у 4 пациентов отмечено нагноение послеоперационной раны. Жалобы на периодическую изжогу, возникающую не чаще 2-3 раз в неделю, предъявляли 8 (8%) больных. Дисфагия при приеме твердой пищи, требующая только соблюдения диеты в контрольной группе развилась у 6 (6%) пациентов. Са$-Ыоа1>синдром у больных не установлен.
У 41 пациента основной и 82 контрольной группы получены хорошие непосредственные функциональные результаты с исчезновением клинической симптоматики.
Длительность послеоперационного пребывания в стационаре в данной группе составила 5,0+2,5 дней, что на 3 койко-дня меньше такового при выполнении операции открытым доступом. Столь продолжительное пребывание в стационаре больных, перенесших лапароскопическую операцию, обусловлено необходимостью наблюдения за больными в целях исследования. Данная методика позволяет выписать больного на 2-е сутки после операции. Обычно больные начинают пить через 1 сут после операции, принимать пищу (стол 1) через 2 сут после операции. Наркотические анальгетики после операции не требуются.
При проведении суточной рН-метрии через 1 мес после вмешательства у 22 из 37 пациентов основной группы средний показатель 0еМее$1ег снизился с 26,42 до 3,42+2,16, а у 22 из 31 пациентов в контрольной группе - до 1,72+2,38. Такой низкий
Таблица 3. Результаты суточной рН-метрии после операции
Показатели суточной рН-метрии Основная группа (n=28) Контрольная группа (n=22) Норма
Общее число гастроэзофагеальных рефлюксов 8,63+10,90 6,67+11,30 Менее 47
Самый продолжительный рефлюкс, мин 0,34+0,23 0,26+0,48 Менее 20
% времени с рН<4 0,9+0,36 1,1+0,16 Менее 4,5
Время с рН<4, мин 1,56+1,63 1,32+1,42 Менее 5
Кислотность желудочного сока 2,22+0,64 2,04+0,36 1,5-2,0
Индекс DeMeester 3,42+2,16 1,72+2,38 Менее 14,72
показатель достигался сочетанием фундопликации и селективной проксимальной ваготомии в обеих группах [12, 13].
Другим важным критерием, на котором основывается диагностика во время суточной рН-метрии, является количество гастроэзофагеальных реф-люксов. Как видно из данных, представленных в табл. 3, полученные значения показателей суточной рН-метрии пищевода и желудка не превышали допустимые значения [19].
В обеих группах преобладали хорошие результаты оперативного лечения (95 и 94% соответственно).
Удовлетворительные результаты получены у 2 (4%) больных основной и у 6 (6%) больных контрольной группы. В основной группе у 2 больных выявлен рефлюкс-эзофагит легкой степени, потребовавшей соблюдения диеты и периодического приема антацидных средств. В контрольной группе дисфагия легкой степени выявлена у 5 (5%) боль-
Литература
1. Блашенцева С.А., Цветков Б.Ю., Мешков С.В. и др. Определение показаний к эндоскопическим анти-рефлюксным операциям по результатам суточной рН-метрии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Медлайн экспресс. - 2003. - № 11. - С. 7-8.
2. Васнев О.С., Ульянов Д.Н. Опыт реконструктивного вмешательства на кардиоэзофагеальном переходе // Экс-пер. и клин. гастроэнтерол. - 2010. - № 9. - С. 103-106.
3. Грубник В. В., Загороднюк О.Н., Ковальчук П. И. Сравнительная характеристика антирефлюксных операций, выполненных лапароскопически и из лапаротомно-го доступа // Тезисы доклада на VIII съезде РОЭХ. - М., 2005.
4. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуконов А. В. и др. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюкс-эзофагите и грыже пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскоп. хир. - 1998. - № 1. - С. 9-11.
5. Мохов Е.А. Отдаленные результаты лапароскопических операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Физиология и патология заболеваний пищевода: Материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов. -Сочи, 2004. - С. 115-117.
ных, рецидив рефлюкс-эзофагита отмечен у 2 (2%) больных при наблюдении до 5 лет.
Плохих результатов в основной группе нет.
Заключение
Лапароскопическая фундопликация в модификации РНЦХ может выполняться лапароскопически без интра- и послеоперационных осложнений. Лапароскопическая фундопликация в модификации РНЦХ по сравнению с ее открытым вариантом менее травматична, что позволяет отказаться от наркотических анальгетиков, рано активизировать больных и разрешать пить через сутки после операции. Эффективность лапароскопической фундо-пликации в модификации РНЦХ при кардиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы и реф-люкс-эзофагите не уступает открытой операции, хороший результат достигнут у 43 (95%) больных.
6. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. - М.: Медицина, 1982.
7. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и некоторые аспекты выбора метода фундопликации // Эндоскоп. хир. - 2002. - № 6. -С. 31-34.
8. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М., 2003. - С. 26-30.
9. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1996. - 256 с.
10. Черноусов Ф.А., ЕгороваЛ.К. Оценка эффективности фундопликации по методике РНЦХ // Вестн. хирургической гастроэнтерол. - 2010. - № 3. - С. 126.
11. Черноусов Ф.А., Шестаков А.Л., Егорова Л.К. Результаты фундопликаций при лечении рефлюкс-эзо-фагита // Вестн. хир. гастроэнтерол. - 2009. - № 4. -С. 64-69.
12. Черноусов Ф.А., Шестаков А.Л., Егорова Л.К. Первый опыт лапароскопической селективной прок-
симальной ваготомии, фундопликации в модификации РНЦХ // Тезисы 15-й Российской гастроэнтерологической недели. - 2009. - С. 17.
13. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян F.C. Реф-люкс-эзофагит. - М., 1999.
14. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Реф-люкс-эзофагит у больных с коротким пищеводом // Хирургия. - 2008. - № 8. - С. 24-31.
15. Anvari M., Allen C. Five-year comprehensive outcomes evaluation in 181 patients after laparoscopic Nissen fundoplication // J. Am. Coll. Surg. - 2003. -Vol. 196. - P. 51-57.
16. Anvari M., Allen C., Bonn A. Laparoscopic Nissen fundoplication is a satisfactory alternative to long-term omeprazole therapy // Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 938-942.
17. Bais J.E., Bartekman J.F., Bonjer H.J. et al. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: randomised clinical trial // Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 170-174.
18.Bell R.C., Hanna P., Mills M.R., Bowrey D. Patterns of success and failure with laparoscopic Toupet fundoplication // Surg. Endosc. - 1999. - Vol. 13, N 12. -P. 1189-1194.
19. DeMeester T.R., Wany C.I., Wernly J.A. et al. Technique, indications and clinical use of 24-hour esophageal pH-monitoring // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1980. -Vol. 79. - P. 656-667.
20. De Meester T.R., Stein H.J. Minimizing the side effects of antireflux surgery // World J. Surg. - 1992. -Vol. 16, N 2. - P. 335-336.
21. Draaisma W.A., Rijnhart-de Jong H.G., Breeders L.A. et al. Five-year subjective and objective results of laparoscopic and conventional Nissen fundoplication: a randomized trial // Ann. Surg. - 2006. - Vol. 244. - P. 34-41.
22. Hakanson B.S. et al. Open vs laparoscopic partial posterior fundoplication. A prospective randomized trial // Surg. Endosc. - 2007. - Vol. 21, N 2 - P. 289298.
23. Ludemann R. et al. Five year follow-up of a randomized clinical trial of laparoscopic total versus anterior 180 fundoplication // Br. J. Surg. - 2005. - Vol. 92, N 2. - P. 240-243.
24. Watson D.I. Multicenter, prospective, doubleblind, randomized trial of laparoscopic Nissen vs. anterior 90 partial fundoplication // Arch. Surg. - 2004. -Vol. 139, N 11. - P. 1160-1167.
