CC BY
317
ветстких государствах // Суицидология. - 2012.
- № 2. - С. 23-33.
3. Зотов П.Б., Уманский М.С. Суицидальное поведение больных алкоголизмом позднего возраста в условиях синдрома отмены алкоголя (на примере Юга Тюменской области) // Суицидология.
- 2012. - № 3. - С. 41-48.
4. Меринов А.В. К вопросу диагностики суицидального поведения при алкогольной зависимости у мужчин // Суицидология. - 2012. - № 2. -С. 21-24.
5. Меринов А.В. Парасуицидальное поведение женщин, состоящих в браке с мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью (на примере Рязанской области) // Суицидология. -2012. - № 3. - С. 15-20.
6. Меринов А.В. Аутоагрессивное поведение и оценка суицидального риска у больных алкогольной зависимостью и членов их семей: авто-реф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.01.27; 14.01.06.
- М., 2012. - 48 с.
7. Меринов А. В. Типология семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, с позиций наркологической и суицидологической практик // Тюменский медицинский журнал. - 2013. -Том 15, № 1. - С. 14-17.
8. Меринов А.В., Шустов Д.И., Васяткина Н.Н. Эпискрипт как вариант внутрисемейной динамики аутоагрессивных паттернов в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью // Суицидология. - 2012. - № 1. - С. 28-39.
9. Меринов А.В. Феномен финальной открытости семейной системы в браках мужчин, страдающих алкогольной зависимостью // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 2. -С. 39-44.
10. Москаленко В.Д. Зависимость: семейная болезнь. - М.: ПЕР СЭ, 2002. - 336 с.
11. Селедцов А.М., Кокорина Н.П., Москвина Я.В. Депрессивные состояния и суицидальные тенденции в клинике алкоголизма // Суицидология. - 2010. - № 1. - С. 44-45.
12. Шустов Д.И., Меринов А.В. Диагностика ауто-агрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью. Пособие для врачей психиатров-наркологов и психотерапевтов. - Москва, 2000. - 20 с.
SUICIDAL, NARCOLOGICAL AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF THE SPOUSES IN FAMILIES OF MEN SUFFERING FROM ALCOHOL DEPENDENCE, DEPENDING ON THE VARIANT OF THE DYNAMICS OF MARRIAGE
A.V. Merinov Ryazan State Medical University, Russia
This article provides drug treatment, experimental psychological and autoaggressive characteristics spouses from families where the husband suffers from alcohol addiction. It is shown that these groups of men and women are in respect of the studied traits rather heterogeneous mass, which allowed the authors to propose and substantiate the existence clinical and phenomenol-ogical separate types of development marital relations in these families. In this paper we evaluated the representation of autoaggressive patterns, and clinical and psychological characteristics of the spouses with the different options of the dynamics of family relationships, it is of fundamental importance for the prevention work and implement the most effective and individualized therapeutic interventions.
Key words: types of families of patients dependent of alcohol, autoaggressive, suicidology.
УДК: 616.89-008.441.44:111
ОНТОЛОГИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД: СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И ФЕНОМЕН ЖИЗНЕСТОЙКОСТИ
И. В. Борисов, А. Г. Гладышева, Е.Б. Любое
ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздрава России, г. Москва Контактная информация:
Борисов Игорь Вадимович - к.м.н., научный сотрудник отдела суицидологии Московского НИИ психиатрии. Адрес: г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-75-72, e-mail: [email protected]
Гладышева Алина Геннадьевна - научный сотрудник отдела суицидологии Московского НИИ психиатрии. Адрес: г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-75-72, e-mail: [email protected]
Любов Евгений Борисович - д.м.н., профессор, заведующий отделом суицидологии Московского НИИ психиатрии. Адрес: г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-75-72, e-mail: [email protected]
Обзор освещает современные разработки отечественной и западной школ психиатрии и клинической психологии по поиску психологических ресурсов человека в ситуации крайнего экзистенциального кризиса. Психические ресурсы человека, ограждающие его от суицида, исследуются в рамках понятия «жизнестойкости». Указано развитие понятия «жизнестойкость» и особенности его применения в рамках суицидологии. Дефи-цитарность качеств жизнестойкости объясняется как врожденными особенностями человека, так и недостаточностью его психологических защит, неспособностью к переоценке ценностей. Приведены методики оценки качеств жизнестойкости и стратегии психологической работы, направленные на усиление этихКанвшше слова: жизнестойкость, суицидальное поведение, защитные факторы.
Условия жизни современного человека, по сути, экстремальны и провоцируют психосоциальный дистресс в связи с информационными, социально-экономическими, экологическими факторами [2, 5, 6]. Риск насилия, терроризма, техногенных катастроф стал привычным атрибутом «мирного времени». Снижается чувство защищенности индивида при неуверенности в завтрашнем дне, растущем социальном пессимизме и апатии, распаде духовных ценностей и сети неформальной поддержки.
В отечественной психологии проблема неблагоприятных (обусловливающих риск социально-стрессовых расстройств) и экстремальных жизненных ситуаций (приводящих к постстрессовым расстройствам) разрабатывается с опорой на понятие копинг-стратегии, или стратегии совладания [1, 7, 10], обращено внимание на бопсихосоциальное лечение и профилактику психических расстройств [5, 7, 10, 13] как известных факторов риска суицидального поведения [11].
Нейробиологические и психодинамические концепции суицидального поведения. Выявлена связь между серотонинерге-тической дисфункцией и импульсивным поведением. При суицидальном поведении «некая сила» (возможно, определяемая дисбалансом в допаминэргической системе) в виде агрессивности и враждебности прорывает стену поведенческой сдержанности (тревожного избегания) [33]. О. Кернберг назвал хроническое самоповреждающее поведение, связанное с предрасположенностью к суициду, «злокачественным нарциссизмом» [37]. Феномен обнаруживается у пациентов с пограничными расстройствами в сочетании с нарциссическим личностным функционированием. Наряду с недостатком самоконтроля над импульсивностью, недостатком переносимости тревоги и каналов сублимации, такие пациенты демонстрируют повышенную самооценку и находят подтверждение собственного «величия» в агрессии к окружающим. Удовольствие от жестокости, садистических сексуальных извращений и самоповреждений - часть общей картины. Иной
тип хронического самоповреждающего поведения характерен инфантильным личностям в рамках пограничного личностного расстройства (Б8М-1У). Самоповреждающее поведение и суицидальные жесты появляются во время вспышек ярости на фоне депрессии с целью установления контроля над окружающими (как правило, близкими) людьми путем вызывания у них чувства вины. Суицидальные жесты могут быть и выражением бессознательного чувства вины по отношению к успешному психотерапевтическому союзу.
Выраженное стремление к самоповреждению может быть следствием нарушения баланса между базовыми (локализованными на медиальном кортикальном уровне) и высшими (в коре больших полушарий) уровнями эмоций [48]. К первым относят мотивацию поиска, ярость, страх, сексуальное влечение, заботу, сепарационный дисстресс, радость; ко вторым - чувство вины, презрение, зависть, чувство юмора, сопереживание, симпатию, сострадание, восхищение, стыд. Базовые эмоции крайне трудно поддаются регуляции, поскольку зона их локализации не предполагает функции контроля. Специалисты предлагают при помощи методики «окон толерантности» научиться контролировать базовые страхи и тревогу, частично за счет ресурсов высших эмоций [48].
Экзистенциальные толкования этиологии суицидальности. Гештальт-психология вслед за объект-анализом рассматривает самоубийство сквозь призму психологических защит. Согласно гештальт-классификации, преобладание среди защит субъекта интроекции соотносится с альтруистическим типом суицида (по Дюркгейму), проекции - с аномическим, ретрофлексии - с эгоистическим, конфлюэнция преобладает у молодежи, склонной к деструк-тивности [6]. Экзистенциальная психология дает неоднозначные интерпретации факторов и причин суицидальности. Школа Ба8ет-анализа описывает истории самоубийц в онтологических терминах «запустения бытия», «неполноты», «остановки» процесса личностного развития, «утраты почвы и тревоги вброшенности в
мир», «онтологических тупиков», например, ощущения «субъективно непреодолимой подвластности обстоятельствам», потери «подлинности отношений Я - Другой», «оторванности от Божественного начала» [3]. V. Бгапк1, А.Ьа^1е и логотерапевтическое направление («экзистенциальный анализ», Третья Венская школа психотерапии) видят основные причины самоубийств во фрустрации смысловой потребности, стремления индивидуума переживать свое существование как осмысленное, ценное [12, 17, 18].
Если человек разочарован в привычной системе ценностей, а его прежние цели теряют свою мотивирующую силу, наступают разобщение с природным духовным центром и переживание «экзистенциального вакуума». Чувство «пустоты жизни» перерастает в неврозы, депрессии, агрессию и аутоагрессию [4, 5, 12, 17, 18, 49]. Угроза небытия становится неспецифической характеристикой обыденной жизни и начинает определять ее. Актуализируясь при определенной личностной динамике, первичный диффузный страх смерти (ига^81;) может стать бессознательной причиной саморазрушающего поведения [20]. Ресурс «возрастной зрелости» и материальное благополучие не исключают возникновения и развития, порой, неожиданных для окружающих, эпизодов аутоагрессии [5, 6, 12, 24]. Совершая суицид, человек пробует «перехитрить» независимую от себя экзистенциальную данность смерти и как бы «овладеть» ею.
Логотерапия суицидальности. В период любого жизненного кризиса, тем более чреватого суицидальностью, экзистенциальная проблематика заостряется. Суициденты онтологически связаны с фундаментальными вопросами жизни и смерти, любви и одиночества, свободы выбора и способности переживать ответственность за него. Но ключевой экзистенциальный конфликт они разрешают в сфере смысла и бессмысленности. V. Бгапк1 в 20-е годы ХХ столетия начинающим клиницистом выработал методику определения степени суицидального риска перед выпиской депрессивных пациентов. Он не спрашивал напрямую о суицидальных мыслях, а интересовался осмыс-ленностю настоящего, будущего и жизни в целом. Ни один желающий покончить с собой не мог уверенно ответить на вопросы о смысле [12]. Актуализация стремления к смыслу и гармонизация ценностных иерархий отрицательно связаны с антивитальным синдромом и иными суицидальными факторами. Суици-
дальность - нередкий биопсихосоциальный феномен, особенно при депрессии [12]. С экзистенциально-аналитической позиции желание лишить себя жизни - симптом, соответствующей внутренней установке по отношению к жизни. Если индивид оценивает жизнь бессмысленной, никчемной, как источник вины, суицидальность представляется «логичным» следствием. Эта негативная оценка собственной жизни (в логотерапии «негативная фундаментальная ценность») ведет и к депрессивным переживаниям, и к личностной установке, которая может скрывать в себе «зерно решения против жизни» [12].
Три основания могут удержать человека от суицида: позитивная внутренняя установка по отношению к жизни, страх и недостаток энергетической составляющей аутодеструкции (поэтому суицидальность чаще проявляется в начале и конце депрессии). Позитивная внутренняя установка по отношению к жизни остается самой сильной защитой от суицида. «Она может проистекать из глубокого убеждения в ценности жизни и рационального знания о том, что дело лишь во временном недостатке ней-ротрансмиттеров или в психическом состоянии...». Знание причин состояния помогает вспомнить, что жизнь по-прежнему ценна сама по себе. Такое убеждение - личностное решение в пользу фундаментальной ценности жизни. Оно может сопровождаться воспоминаниями о прежней жизни, о времени, когда она имела позитивную ценность: «. это означает, что у жизни есть и другие стороны, которые в данный момент невозможно увидеть». Еще одна форма внутренней позитивной установки по отношению к жизни, по A.Langle, коренится в вере. Такое понимание ценности бытия основано не только на особом субъективном опыте, но и на откровении, Божественном знании. Скрытой формой позитивной установки является чувство «трусости» или «страха». В них -скрытая надежда, пока непризнанный импульс в направлении того, что жизнь может быть чем-то хорошим, или что она, по сути, неприкосновенна [12].
Определение феномена жизнестойкости (hardiness). Жизнестойкость как добродетель известна с древних времен. Рассматривая жизненный путь человека, стоики особое внимание уделяли воле, самообладанию, терпению - стойкому перенесению жизненных невзгод [53]. А.Г. Маклаковым [13] предложено понятие личностного потенциала. Автор считает способность к адаптации личностным
свойством. Адаптация рассматривается им и как процесс, и как свойство живой саморегулирующейся системы, состоящее в способности приспосабливаться к изменяющимся внешним условиям. Адаптационные способности зависят от психологических особенностей личности [13] и поддаются измерению через оценку уровня развития психологических свойств, значимых для процесса адаптации. Чем выше показатели этих качеств, тем выше вероятность успешного приспособления, тем шире диапазон условий среды, к которым можно приспособиться.
Личностный адаптационный потенциал, по А.Г. Маклакову, включает следующие критерии: нервно-психическую устойчивость, уровень которой обеспечивает толерантность к стрессу; самооценку личности как ядра саморегуляции и определяющую степень адекватности восприятия условий деятельности и своих возможностей; ощущение социальной поддержки, обусловливающее чувство собственной значимости для окружающих; уровень конфликтности личности; опыт социального общения.
Различные аспекты личностного потенциала в зарубежной и отечественной психологии обозначены как «сила Эго», «внутренняя опора, локус контроля», ориентация на действие, «воля к смыслу» [4, 10, 19]. Аналогичное понятие вводит ведущий психотерапевт экзистенциального направления S. Maddi [1, 42]. Вопросы творческого потенциала личности и регуляции стресса им логично связываются, анализируются и интегрируются концепцией особого личностного качества «hardiness».
Д. А. Леонтьев [9, 10] определяет личностный потенциал на основе синтеза идей М.К. Мамардашвили, П. Тиллиха, Э. Фромма и В. Франкла [12, 18, 19], вводя понятие личностного потенциала как базовой индивидуальной характеристики, стержня личности. Личностный потенциал, согласно Д. Леонтьеву, является интегральной характеристикой уровня личностной зрелости, а главный феномен личностной зрелости и форма проявления личностного потенциала - самодетерминация личности. Личностный потенциал отражает меру преодоления личностью заданных обстоятельств, в конечном счете, преодоление личностью самой себя, меру прилагаемых ей усилий по работе над собой и над обстоятельствами своей жизни.
Согласно Большому англо-русскому словарю, «hardiness» - выносливость, крепость, здоровье, устойчивость, смелость, отвага, не-
устрашимость, дерзкость. В отечественной литературе (Леонтьев Д.А.) переводят «hardiness» как «стойкость» или «жизнестойкость». Понятие «hardiness» отражает психологическую живучесть и расширенную эффективность [42], служа показателем психического здоровья человека.
Психиатры [7] используют схожее понятие resilience, в переводе с английского, «упругость, эластичность», имея в виду способность быстро восстанавливать физические и душевные силы, устойчивость к внешним воздействиям, упругости, эластичности.
Первым критерием hardiness, по С. Мадди, является «включенность» (commitment), важная характеристика в отношении себя и окружающего мира, характера взаимодействия между ними, дающая силы и мотивирующая человека к реализации, лидерству, здоровому образу мыслей и поведению. Она позволяет чувствовать себя значимым и ценным, чтобы полностью включаться в решение жизненных задач вопреки стрессогенным изменениям. Критерий, названный «контролем» (control), мотивирует к поиску путей влияния на последствия стрессо-генных изменений в противовес беспомощности и пассивности. Это понятие сходно с «ло-кусом контроля» [53]. В противоположность чувству испуга от этих изменений, критерий «вызов» (challenge) помогает человеку остаться открытым окружающей среде и обществу. Он состоит в восприятии личностью жизненного события как испытания и вызова лично себе.
Кроме перечисленных критериев, «hardiness» включает такие базовые ценности, как кооперация (cooperation), доверие (credibility) и креативность (creativity). Через углубление критериев (attitudes) включенности, контроля и принятия вызова жизни (hardiness») человек одновременно развивается, обогащает потенциал, способный совладать с жизненными стрессами [20, 52]. Жизнестойкие индивиды обладают тремя важными качествами: умеют принимать действительность такой, какова она есть; они убеждены, что жизнь имеет смысл (основу этой убежденности часто дает приверженность тем или иным ценностям); они отличаются незаурядным умением импровизировать и находить нетривиальные решения [22].
Понятие «hardiness» не тождественно понятию стратегий совладания с жизненными трудностями. Во-первых, копинг-стратегии -это приемы, алгоритмы действия, привычные и традиционные для личности, тогда как
«hardiness» - черта личности, установка на выживаемость [53]. Во-вторых, копинг-стратегии могут принимать как продуктивную, так и непродуктивную форму, даже вести к регрессу, а «hardiness» - черта личности, позволяющая справляться с дистрессом эффективно и всегда в направлении личностного роста.
... На одной из психотерапевтических групп зашел разговор о том, почему молодые, казалось бы, полные сил люди теряют желание жить. Высказался мужчина лет шестидесяти: «Нет у них стойкости, твердости жизненной. Жизнь требует крепости - а у них ее нет! Смелости нет жить. А это (суицидальная попытка. Прим. И.В. Борисова.) - разве храбрость?! Вот жить - храбрость.». Пациент интуитивно указал один из немногих, по-настоящему действенных антисуицидальных факторов - жизнестойкость личности.
Теория жизнестойкости как ответвления экзистенциальной психологии [15] вписывается в исторический контекст ХХ века. Жизнестойкость - особый паттерн установок и навыков, позволяющих превратить изменения в возможности, своего рода операционализация понятия «мужество быть» (courage to be) [20].
С позиции жизнестойкости описан опыт выживших в нацистских концлагерях [31].
Об особенностях формирования качеств жизнестойкости в детстве пишет французский антрополог, невролог и психиатр B. Cyrulnik [31]. Коли ребенок оказывается в ситуации риска для жизни, он вынужден меняться. Часто точкой отсчета для этой метаморфозы служит поиск позитивных моментов в тяжелом эмоциональном опыте или отказ от отрицательных оценок болезненного опыта. Анну Франк, росшей в убежище, спасало годами чувство юмора. Мальчик после психологической деприва-ции иного убежища отнесся к отправке в концлагерь как к празднику1. Выжившие после концлагерей и гетто дети, став взрослыми, оказывались более жизнестойкими (успешными), чем их «благополучные» сверстники. Возможно, что выжили именно жизнестойкие.
У взрослых, переживших негативный эмоциональный опыт в детстве (заброшенность,
1 В основе итальянской трагикомедии «Жизнь прекрасна» (La vita ё bella) 1997 г.. биография выжившего узника Освенцима.. Отец ради спасения сына объясняет происходящее игрой. Для приза необходимо исполнение ряда правил: запрещено плакать, жаловаться и просить есть. Ребёнок верит, несмотря на смерть, боль и кровь вокруг, папе и, видимо, себе.
смерть родителей, насилие) и справившихся с ним, вырабатываются защитные механизмы как сублимация (негативных чувств в интеллектуальные достижения), в том числе, сублимация собственных аффектов (максимальная сдержанность в спонтанном выражении чувств). «Все, что не убивает - делает нас крепче». Часто эти люди одарены чувством юмора и альтруизмом. О том, что испытание делает человека лучше и сильнее (мудрее) в унисон пишут выздоровевшие после тяжелых (психических) болезней и их близкие [14]. Своеобразным защитным механизмом служит культурная традиция написания личной истории с «красивым концом» (мемуары). В таких историях часть негативного опыта часто замалчивается, «грязное обращается в волшебное», что приводит к своеобразному личностному раздвоению, выраженному в невозможности принять часть собственного опыта и собственной жизни [31].
Исследования жизнестойкости. Учение о жизнестойкости является важной частью психологии преодоления стрессовых состояний. А. Антоновский, автор концепции «чувства согласованности» (sence of coherence), разработанной параллельно с концепцией жизнестойкости, ссылается на теорию эустрессов (благотворных стрессов) и потенцирования стрессовыми ситуациями Г. Селье. А. Антоновский предложил концепцию саногенного (оздоровляющего) отношения к внешним (стрессогенным) ситуациям как положительным образам, структурирующих человеческое поведение и личность [24]. Тогда же (конец 1970-х гг.) С. Койбаса исследовала людей, оказавшихся в тяжелых жизненных ситуациях без последствий для здоровья [38].
Разработан психометрически адекватный метод измерения «hardiness», общей меры психического здоровья человека, а не артефакта контролируемых негативных тенденций. Опросник жизнестойкости С. Мадди переведён Е.И. Рассказовой и Д.А.Леонтьевым и активно используется в исследованиях личностного потенциала [21]. Авторы теста (окончательная русскоязычная версия теста на жизнестойкость включает 45 пунктов, содержащих прямые и обратные вопросы на три субшкалы опросника: вовлеченность, контроль и принятие риска) считают, что жизнестойкость является неспецифическим фактором саморегуляции. Возможно, «жизнестойкость снижена при психических заболеваниях, обусловленных мотива-ционными нарушениями [15] в силу отрица-
тельной связи жизнестойкости с депрессивно-стью и переживаниями стресса. Обнаружена отрицательная связь жизнестойкости с «бегством и поиском социальной поддержки» [15] и положительная - с планированием и переоценкой перспектив, и высокой склонностью к самоконтролю.
Ведутся исследования биологических основ жизнестойкости. Устойчивость к стрессовым состояниям связывают с достаточным уровнем нейропептида-5 (КР5) в клеточной плазме коры больших полушарий, нейромедиа-тора, отвечающего за эмоциональную стабильность и устойчивость к болевым ощущениям [45]. Особое внимание уделяется гену, ответственному за транспорт серотонина (8ЬС6Л4 или 5-НТТ). Особенность полиморфного участка данного гена (5-НТТЬРЯ) - одна или две копии слабо активной короткой (8) аллели, выражается в повышенном невротизме и склонности к депрессии [28]. Целью исследований является показать - насколько структура гена зависит от условий окружающей среды, в которых формировался его носитель.
Изучение механизмов жизнестойкости показывает, что она может иметь в своей основе множественные психологические и биологические факторы, например, межполушарную асимметрию, высокий уровень выработки кор-тизола и дегидроэпиальдостерона, пластичность центральной нервной системы [30].
Представления о жизнестойкости как о характеристике преморбидной личности входит в лексикон психиатров [7, 8, 32]. Взгляд на жизнестойкость в этом ключе позволит долговременный прогноз психического расстройства, и выработать стратегию социального восстановления пациента.
Тест жизнестойкости С. Мадди использован в исследовании реакции отказа (капитуляция, избегание, абсентизм) больных шизофренией [16]. Пациенты разбиты на три группы в зависимости от клинической картины: реакции капитуляции (1-я группа), реакции избегания (2-я группа) и реакции абсентеизма (3-я). Наибольшую жизнестойкость демонстрировали пациенты третьей группы, наименьшую - второй. У больных третьей группы была отмечена наибольшая сохранность во всех сферах: «вовлеченности», «контроля», «принятия риска». В отличие от больных 2-й группы, для которых характерно наиболее значительное нарушение мотивации в звене побуждения, целеполагания и смыслообразования, у больных 3-й группы дефицитарность мотивации связана с её специ-
фически личностным смыслом. Основным мотивом деятельности этих больных являются не сами достижения, а связанные с ними подтверждение высокой самооценки и привлечение внимания окружающих [16]. Больных этой группы характеризуют примитивные защитные механизмы и несформированность саморегуляции наряду с внешней истерической аффектацией.
В рамках социального выздоровления на фоне текущего (активного) процесса шизофрении под жизнестойкостью (resilience) подразумевают стойкость по отношению к недугу и, как следствие, социально-функциональное восстановление [7, 46]. Преморбид, мотивация, обретение смысла и цели в жизни при активном совладании с симптомами и последствиями хронического недуга, воскрешение надежды, крепнущий оптимизм - ключевые темы самоописаний выздоровевших [7].
В качестве значительных этапов этого процесса исследованы расширение внутренних полномочий (empowerment), уверенность в себе (self-esteem), чувство согласованности (sence of coherence) [46] и выздоровление (recovery) [43]. Все этапы, в той или иной степени, связаны или с процессом социальной адаптации, или со стабилизацией психического состояния. Расширение внутренних полномочий (empowerment) непосредственно связано со способностью пациента к доверию, с оптимистическим принятием ситуации, в которой он может оказаться уязвимым [7, 42]. В то же время выздоровление (recovery) предполагает способность пациента отделить опыт собственной болезни от нового здорового «Я» [7, 43].
Разной степени тяжести реактивные состояния могут быть вызваны особенностями профессии, возрастом, и переживанием горя по поводу утраты близких. Так, в 2001-2005 гг. наиболее высокий показатель смертности (PMR) мужчин отмечен у врачей (особенно дантистов) и сельскохозяйственных рабочих. Женщины в сфере медицины, профессионального спорта отнесены к группе высокого риска самоубийства, как и секретари, административные работники [44]. Одним из факторов, «благоприятствующих» самоубийству, является доступность для некоторых перечисленных профессий средств совершения суицида. Подчеркнута важность увеличения жизнестойкости, доступность социальной поддержки, снижение количества стрессовых событий в повседневной жизни такого рода специалистов [44]. Вместе с тем, самоубийства пациентов не стоят
на первом месте среди инцидентов, отрицательно влияющих на жизнестойкость медработников (врачей скорой помощи), тогда как наибольшее стрессовое воздействие вызывают дорожные травмы и медицинские чрезвычайные ситуации [23].
Большую жизнестойкость и меньший риск самоубийства демонстрируют пожилые женщины; мужчины склонны к более летальным способам самоубийства как огнестрельное оружие [40].
Подвержены риску суцида страдающие хроническими заболеваниями. Так, ВИЧ-инфицированные [27], оценивая стрессовые события собственной жизни, внутренние и внешние ресурсы их преодоления, часто демонстрируют когнитивно-бихевиоральную растерянность (disengagement). Подобная форма расстерянности выражается в когнитивном и чувственном (опытном) избегании как форме совладания (coping). Избегание мыслей и чувств, связанных со стрессовыми событиями, часто сопровождается фокусировкой внимания на настоящем моменте. Подобные когнитивные изменения ведут к поведенческому расторма-живанию, которое, в свою очередь, увеличивает риск суицидального поведения. Со временем когнитивно-бихевиоральная расстерянность может привести к ощущению беспомощности и чувству пессимизма, увеличивающие риск суицида. Источники психологической жизнестойкости (как социальная поддержка) могут затормозить вредоносный эффект форсирования событий, способствовать поиску смыслов (духовного, религиозного), поиску сил к тому, чтобы справиться с событиями, изначально воспринимаемыми как непереносимые. Факторы жизнестойкости, связанные с ощущением собственной эффективности по отношению к стрессовым событиям, уменьшают когнитивно-бихевиоральную расстерянность и снижают риск суицида [27].
Тест жизнестойкости позволяет дать оценку психосоциального потрясения ВИЧ - инфицированных гомосексуалистов, относящихся к группе риска суицида. Пациенты в симптоматической стадии ВИЧ-инфекции воспринимают здоровье следствием внешних привнесенных факторов, которые никак не могут быть ими контролируемы. В этом случае происходит ослабление копинговых механизмов. Самые низкие балы - в копинговой стратегии принятия риска. У пациентов на симптоматической стадии выше балы шкал «депрессия», «напряженность», «усталость» по шкале POMS
(Profile of Mood States) в отличие от бессимптомных больных [29].
Защиты могут быть как адаптивными и патологическими; тонка грань между защитными механизмами и копинговыми стратегиями [51]. При поддерживающей динамической терапии интеллектуализацию, рационализацию, чувство юмора, антиципацию, альтруизм и сублимацию относят к адаптивным защитным механизмам. Независимо от того, идет ли речь об адаптивных защитных механизмах или копинговых стратегиях, эти процессы помогают приспособиться к повседневным стрессам [47].
При посттравматических стрессовых расстройствах эффективна кратковременная терапия, направленная на разбор стрессовой ситуации [22]. Групповая психотерапия эффективна, если обстоятельства травмы связаны с группой людей (военные или транспортные катастрофы) или при сексуальном насилии, когда группа помогает сделать опыт менее индивидуальным и снизить чувство вины [22].
Тест жизнестойкости для подростков (Resilience Scale for Adolescents), включающий шкалы личной и социальной компетентности, устойчивости (structured) стиля, семейную сплоченность и социальные ресурсы, выявляет неблагоприятные жизненные стрессовые события и социальную тревогу. Работа с этими факторами позволяет предупреждать развитие депрессии и девиантного поведения [49, 50].
Среди детей и подростков в группе риска суицида, пережившие самоубийство родителей. Для первых разрабатываются программы, способствующие их лучшей социальной адаптации. Однако переживание горя и утраты способствует как ухудшению психического состояния ребенка, так и формированию качеств жизнестойкости [26]. Жизнестойкость служит частью нормативных функций адаптационной системы человека [43]. Высокий уровень механизмов совладания сочетается с низким риском развития депрессивных симптомов. Благоприятно влияет на формирование качеств жизнестойкости ребенка психическая стабильность оставшегося родителя, который должен демонстрировать эмоциональную теплоту и дисциплину [39, 41].
Многоэтапная, основанная на когнитивно-бихевиоральной терапии, творческая программа RAP апробирована в Австралии, Новой Зеландии и на Маврикии. Её целями стали профилактика депрессивных состояний подростков 12-15 лет и выработка у них качеств жизнестойкости. Программа должна была вырабо-
тать навыки в шести основных направлениях: 1) осознание собственной силы, важности поддержания высокой самооценки и хорошего настроения; 2) ориентировка своих когнитивных способностей в поддерживающем, сбалансированном направлении; 3) разработка стратегии по распознаванию собственных эмоций и управлению ими; 4-5) выработка навыков принятия решений в проблемных ситуациях и выработка навыков обращения за поддержкой; 6) понимание того, как при помощи разработанных ранее способностей можно жить в гармонии с окружающим миром [34]. Аналогичный подход использован в работе с взрослыми пациентами [36].
Программа частичной госпитализации с последующей 18-ти месячной психоаналитически-ориентированной терапией, направленной на увеличение индивидуальной жизнестойкости по отношению к психосоциальному стрессу больных пограничными расстройствами, позволила значительно снизить в последующие 36 месяцев риск самоповреждающего поведения, уменьшить вдвое (по сравнению с контрольной группой госпитализированных обычным порядком) количество попыток суицида [25].
***
Личностное качество жизнестойкости (hardiness) представлено мерой позитивного совладания с неблагоприятной (стрессогенной) жизненной ситуации (повседневной или чрезвычайной), их преобразования при сохранении душевного равновесия без снижения функционального уровня, способности «держать удар». Жизнестойкость понимается как мировосприятие - возможность или ряд представлений индивида, играющие буферную (антисуицидальную) роль в ситуации дистресса и риска [35].
Риск самоубийства сопряжен с ослаблением резервов жизнестойкости по той или иной причине. Необходимо целостное осмысление и объективизация оценки личностного потенциала успешного совладания с трудностями. Неблагоприятные условия развития личности и дезадаптивные способы решения типовых проблем заданы генетической уязвимостью, соматическими или психическими заболеваниями, провоцированы микросоциальными условиями. Но их влияние может быть преодолено, опосредовано, каузальная связь разорвана развитием и укреплением резервов здорового зрелого «Я», потенциала жизнестойкости посредством целевых психосоциальных мероприятий.
Литература:
1. Александрова Л. А. К концепции жизнестойкости в психологии / Сибирская психология сегодня: Сб. научн. трудов. Вып. 2. / Под ред. М.М. Горбатовой, А.В. Серого, М.С. Яницкого. - Кемерово: КузбассВУЗиздат,
2. АШрумова2А.!1Г.. , Бородин С.В., Михлин А.С. Предупреждение самоубийств. - М.: Изд. Академии МВД СССР, 1980. - 163 с.
3. Бинсвангер Л. Бытие-в-мире. Избранные статьи (1963). Приложение: Я. Нидлмен. Критическое введение в экзистенциальный анализ Л. Бинсвангера. Пер. с англ. и нем. М.: Рефл-Бук. Ваклер, 1999. - 336 с.
4. Борисов И.В. Экзистенциальная психотерапия (логотерапия) депрессивных реакций на стресс и дистимий: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.
- СПб, 2001. - 26 с.
5. Борисов И.В., Любов Е.Б. Диагностика и экзистенциальная психотерапия суицидального поведения // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2013. - № 2 (19). - URL: http://medpsy.ru
6. Войцех В.Ф. Клиническая суицидология. - М.: Миклош, 2008. - 280 с.
7. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Сторожакова Я.А.. Выздоровление при шизофрении: Концепция «recovery» // Социальная и клиническая психиатрия . - 2008. - Том 18, вып. 2. - С. 7-14.
8. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. К вопросу о значении понятия жизнестойкости в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. -2010. - Том 20, вып. 3. - С. 81-85.
9. Леонтьев Д. А. Психология смысла: Природа, структура и динамика смысловой реальности.
- М.: Смысл, 1999. - 487 с.
10. Леонтьев Д.А. Личностное в личности: личностный потенциал как основа самодетерминации / Ученые записки кафедры общей психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Вып. 1. Под ред. Б.С. Братуся, Д.А. Леонтьева. - М.: Смысл, 2002. - С. 56-65.
11. Любов Е.Б., Цупрун В.Е..Суицидальное поведение при шизофрении. Часть I: Эпидемиология и факторы риска // Суицидология. - 2013. -Том 4, № 1 (10). - С. 15-28.
12. Лэнгле А. Дотянуться до жизни. Экзистенциальный анализ депрессий. Пер. с нем. М.: Генезис , 2010 - 128 с.
13. Маклаков А.Г. Личностный адаптационный потенциал: его мобилизация и прогнозирование в экстремальных условиях // Психологический журнал. - 2001. - Том 22, № 1. - С. 16-24.
14. Преодоление: Люди с психиатрическим опытом и их близкие о себе откровенное и сокровенное / Под ред. И.Я. Гуровича / Сост. Н.Б. Левина, Е.Б. Любов М.: Новые возможности, 2009. - 129 с.
15. Рассказова Е.И., Леонтьев Д.А. Жизнестойкость, как составляющая личностного потенциала / Личностный потенциал: структура и 30 диагностика. - М., Смысл, 2011. - С. 179-208.
16. Тхостов А.Ш., Ильина Н.А., Кучерова Е.Я. и
др. Психологические механизмы отказа у 31 больных шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии. - 2005. - Том 105, № 4. - С. 9-16. 32
17. Федоров А.П., Борисов И.В. Экзистенциальная психотерапия (логотерапия) депрессий невротического регистра // Мат. IV ежегодной всероссийской научно-практической конференции 33 «Психология и психотерапия. Психотерапия детей, подростков и взрослых: состояние и перспективы». - СПб: ИМАТОН, 2002. - С. 34 165-169.
18. Франкл В.Э. Доктор и душа (1955). Пер. с англ. - СПб, Ювента, 1997. - 286 с.
19. Франкл В.Э. Основы логотерапии. Психотерапия и религия (1975). Пер с англ. - СПб, Речь, 35 2000. - 286 с.
20. Ялом И. Д. Экзистенциальная психотерапия (1980). Пер. с анг. - М.: Класс, 1999. - 576 с.
21. Ясперс К. Общая психопатология. Пер. с нем. 36 - М., Практика, 1997. - 1056 с.
22. Adshead G., Ferris S. Treatment of victims of trauma // Adv. Psychiatric Treat. - 2007. - Vol. 37 13. - P. 358-368.
23. Alexander D.A., Klein S. Ambulance personnel 38 and critical incidents and emergency work on mental health and emotional well-being // Br. J. Psychiatry. - 2001. - Vol. 178. - P. 76-81. 39
24. Antonovsky A. Unraveling the Mystery of Health. How people manage to Stress and to Stay Well. -San Francisco - London, Jossy - Bass Publishers,
1987. - P. 7-34. 40
25. Bateman A., Fonagy P. Treatment of Borderline Personality Disorder With Psychoanalytically Oriented Partial Hospitalization: An 18-Month Fol- 41 low-Up // Am. J. Psychiatry. - 2001. -Vol. 158. -
P. 38-42.
26. Brown A.C., Sandler I.N., Tein J.-Y. et al. Implications of Parental Suicide and Violent Death for Promotion of Resilience of Parentally-Bereaved 42 Children // Death Studies. 2007. - Vol. 31. - P. 301-355.
27. Carrico A. Elevated Suicide Rate Among HIV- 43 Positive Persons Despite Benefits of Antiretroviral Therapy: Implications for a Stress and Coping Model of Suicide // Am. J. Psychiatry. - 2010. - 44 Vol. 167. - P. 19.
28. Caspi A., Hariri A.R., Holmes A. et al. Genetic Sensibility to the Environment: the Case of
the Serotonin Transporter Gene and its 45 Implications for Studying Complex Diseases and Traits // Am. Psychiatry. - 2010. - Vol. 167. - P.
29. Ca9aian7J ., Klimes I., Day A., Garrod A. et al. The psychosocial impact of HIV infection in gay men. A controlled investigation and factors associated
with psychiatric morbidity // Br. J. Psychiatry. -1992. - Vol. 161. - P. 774-778. Cicchetti D. Resilience under conditions of extreme stress: a multilevel perspective // World Psychiatry. - 2010. - Vol. 9. - P. 145-154. Cyrulnik B. Un merveilleux malheur. - Paris: Odile Jacob, 1999. - P. 34-120. Gesundheit B., Reichenberg E., Strous R.D. Personal accounts: Resilience: Message from a "Mengele twin" survivor // Psychiatr. Serv. -2011. - Vol. 62. - P. 1127-1129. Heeringen C.V., Marusic A. Understanding of suicidal brain // Br. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 183. - P. 282-284.
Hjemdal O., Aune T., Reinfjell T., Stiles T.C. Resilience as a predicator of depressive symptoms: A correlational study with young adolescents // Clin. ^ld Psychol. Psychiatry. - 2007. -Vol. 48. - P. 91-100.
Johnson J., Wood A.M., Golding P. et al. Resilience to suicidality: The baffering hypothesis // Clinical Psychol. Rev. - 2011. - Vol. 31. - P. 563-501.
Kavanagh D.J. Towards a cognitive-behavioural intervention for adult grief reactions // Br. J. Psychiatry. - 1990. - Vol. 157. - P. 373-383. Kernberg O.E. Severe Personality disorders, NY: Yale University Press, 1984. - P. 256-257. Kobasa S.C. Stressful Life Events Personality and Health // J. Personal. Soc. Psychology. - 1979. -Vol. 37. - P. 1-11.
Laugharne, R. &Priebe, S. Trust, choice and mental health: A literature review // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidem. - 2006. - Vol. 41. - P. 843852.
Levin A. Will Baby Boomers Rewrite Data on Elderly Suicides? // Psychiatr. News. - 2011. -Vol. 46, № 16. - P. 17.
Lin K.K., Sandler I.N., Ayers T.S. et al. Resilience in Parentally Bereaved Children and Adolescents Seeking Preventive Services // J. Clin. Child Adolesc. Psychology. - 2004. - Vol. 41. -P. 673-683.
Maddi S.R., Khoshaba D.M. Hardiness and Mental Health // J. Personal. Assess. -1994. - Vol. 63. - Р. 265- 274. Masten A.S. Ordinary magic - resilience processes in development // Am. Psychologiste. -2001. - Vol. 56. - P. 227-238. Meltzer H., Griffiths C., Brock A. et al. Patterns of suicide by occupation in England and Wales: 2001-2005 // Br. J. Psychiatry. - 2008. - Vol. 193. - P. 73-76.
Mickey B.J., Zhou Z., Heitzeg M.M. et al. Emotion Processing, Major Depression, and Functional Genetic Variation of Neuropeptide Y. // Arch. Gen. Psychiatry. - 2011. - Vol. 68. - P. 158-166.
46. McCabe R .Saidi M., Priebe S. Patient reported outcomes in schizophrenia // Br. J. Psychiatry. -2007. - Vol. 191. - P. 21-28.
47. Misch D.A. Basic strategies of dynamic supportive therapy, Focus // J. Lifelong Learn. Psychiatry. - 2006. - Vol. IV. - P. 253-268.
48. Raju R., Corrigan F.M., Davidson A.J.W., Johnson D. Assessing and managing mild to moderate emotion dysregulation // Adv. Psychiat. Treat. -2012. - Vol. 18. - P. 82-93.
49. Roberts G., Wolfson P. The rediscovery of recovery: open to all // Adv. Psychiatr. Treat. - 2004.
- Vol. 10. - P. 37-49.
50. Stallard P., Buck R. Preventing depression and promoting resilience: feasibility study of a school-based cognitive-behavioral intervention // Br. J. Psychiatry. - 2013. - Vol. 202. - P. 18-23.
51. Vaillant G.E. Lifting the field's "repression" of defences // Am. J. Psychiatry. - 2012. - Vol. 169.
- P. 885-887.
52. Yalom I.D., Lieberman M.A. Bereavement and heightene dexistential awarness // Psychiatry. -1991. - Vol. 54. - Р. 334-345.
53. Интернет-ресурсы: www.medpsy.ru http://www.xapaktep.net/virtues/universal/vitality/ desc.php
ONTOLOGICAL VIEW: SUICIDAL BEHAVIOR AND THE PHENOMENON OF RESILIENCE
I.V. Borisov, A.G. Gladyischeva, E.B. Lyubov The Moscow Institute of Psychiatry, Russia
The article overviews the latest researches in Russian and Western schools of psychiatry and clinical psychology investigating the psychological resources of a person in an extreme situation of the existential crisis -when he is willing to commit suicide. The psychological recourses preventing a person from this crucial step are seen through the notion of "hardiness/resilience". The authors review the development of hardiness/resilience notion and its particularities as it is adopted in suicidology. The deficiency of hardiness / resilience qualities may take its source in congenital qualities of a person, in a defect of its protective/coping mechanisms and in its incapacity to reappraisal. The article lists the number of methods for hardiness/resilience evaluation and the strategies of psychological work directed to intensification of Its qualities.
Key words: suicidal behavior, hardiness-resilience, protective factors.
УДК: 616.89-008.441.44-084
ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ЛУЧШЕЙ ФОРМОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СУИЦИДОВ?
Н.А. Корнетов
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск
Контактная информация:
Корнетов Николаи Алексеевич - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки России, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: г. Томск, ул. Московский тракт, д. 2. Телефон: (3822) 53-04-23, e-mail: [email protected]
Депрессивное расстройство является одним из лидеров в распространенности, высокого бремени болезни и суицидов. Депрессия ухудшает общее самочувствие, затрудняет выполнение повседневных обязанностей и социально-трудовую деятельность в значительно большей степени, чем хронические соматические заболевания. Депрессия осложняет их течение и снижает продолжительность и качество жизни. Диагностический опыт стран Восточной Европы и постсоветского пространства показал генетическую связь между депрессиями и суицидами в период пролонгированных социально-стрессовых событий, при коренных изменениях общественной жизни.
В работе приводятся основные данные по диагностике, тактики ведения и терапии депрессий, которые представляют собой основу образовательной программы для врачей различных специальностей и прежде всего для специалистов первичной медицинской службы. Представлены результаты снижения суицидов в Томской области в сравнении с динамикой суицидов в Российской Федерации и Сибирском федеральном округе, а также в гг. Томске и Северске. Полученные данные не могут быть интерпретированы только с точки зрения социальных процессов, происходящих в регионе или в целом в стране.
Ключевые слова: суицид, депрессивное расстройство, образовательная программа, первичная медицинская служба.
