CC BY
237
46. McCabe R .Saidi M., Priebe S. Patient reported outcomes in schizophrenia // Br. J. Psychiatry. -2007. - Vol. 191. - P. 21-28.
47. Misch D.A. Basic strategies of dynamic supportive therapy, Focus // J. Lifelong Learn. Psychiatry. - 2006. - Vol. IV. - P. 253-268.
48. Raju R., Corrigan F.M., Davidson A.J.W., Johnson D. Assessing and managing mild to moderate emotion dysregulation // Adv. Psychiat. Treat. -2012. - Vol. 18. - P. 82-93.
49. Roberts G., Wolfson P. The rediscovery of recovery: open to all // Adv. Psychiatr. Treat. - 2004.
- Vol. 10. - P. 37-49.
50. Stallard P., Buck R. Preventing depression and promoting resilience: feasibility study of a school-based cognitive-behavioral intervention // Br. J. Psychiatry. - 2013. - Vol. 202. - P. 18-23.
51. Vaillant G.E. Lifting the field's "repression" of defences // Am. J. Psychiatry. - 2012. - Vol. 169.
- P. 885-887.
52. Yalom I.D., Lieberman M.A. Bereavement and heightene dexistential awarness // Psychiatry. -1991. - Vol. 54. - Р. 334-345.
53. Интернет-ресурсы: www.medpsy.ru http://www.xapaktep.net/virtues/universal/vitality/ desc.php
ONTOLOGICAL VIEW: SUICIDAL BEHAVIOR AND THE PHENOMENON OF RESILIENCE
I.V. Borisov, A.G. Gladyischeva, E.B. Lyubov The Moscow Institute of Psychiatry, Russia
The article overviews the latest researches in Russian and Western schools of psychiatry and clinical psychology investigating the psychological resources of a person in an extreme situation of the existential crisis -when he is willing to commit suicide. The psychological recourses preventing a person from this crucial step are seen through the notion of "hardiness/resilience". The authors review the development of hardiness/resilience notion and its particularities as it is adopted in suicidology. The deficiency of hardiness / resilience qualities may take its source in congenital qualities of a person, in a defect of its protective/coping mechanisms and in its incapacity to reappraisal. The article lists the number of methods for hardiness/resilience evaluation and the strategies of psychological work directed to intensification of Its qualities.
Key words: suicidal behavior, hardiness-resilience, protective factors.
УДК: 616.89-008.441.44-084
ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ЛУЧШЕЙ ФОРМОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СУИЦИДОВ?
Н.А. Корнетов
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск
Контактная информация:
Корнетов Николаи Алексеевич - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки России, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: г. Томск, ул. Московский тракт, д. 2. Телефон: (3822) 53-04-23, e-mail: korn@mail.tomsknet.ru
Депрессивное расстройство является одним из лидеров в распространенности, высокого бремени болезни и суицидов. Депрессия ухудшает общее самочувствие, затрудняет выполнение повседневных обязанностей и социально-трудовую деятельность в значительно большей степени, чем хронические соматические заболевания. Депрессия осложняет их течение и снижает продолжительность и качество жизни. Диагностический опыт стран Восточной Европы и постсоветского пространства показал генетическую связь между депрессиями и суицидами в период пролонгированных социально-стрессовых событий, при коренных изменениях общественной жизни.
В работе приводятся основные данные по диагностике, тактики ведения и терапии депрессий, которые представляют собой основу образовательной программы для врачей различных специальностей и прежде всего для специалистов первичной медицинской службы. Представлены результаты снижения суицидов в Томской области в сравнении с динамикой суицидов в Российской Федерации и Сибирском федеральном округе, а также в гг. Томске и Северске. Полученные данные не могут быть интерпретированы только с точки зрения социальных процессов, происходящих в регионе или в целом в стране.
Ключевые слова: суицид, депрессивное расстройство, образовательная программа, первичная медицинская служба.
Диагностика и терапия любого психического и поведенческого расстройства должны иметь определенные стандартные подходы, которые приняты большинством психиатров в мире в результате длительного и многолетнего труда [15, 18-20, 36, 37]. Наша научная позиция основывается на МКБ-10 без адаптации [7]. Терминологически расплывчатые и многозначные понятия [1, 16-17], которые размывают представления о современных нозологических диагностических единицах, нами не используются.
Хотя униполярная депрессия в ее единичном эпизоде, при рекуррентном течении или хронизации могут вызывать академические споры в связи с разнообразием симптоматики, основной относительно новой диагностической категорией является «депрессивный эпизод» [37] или «большая депрессия» [20], которые достаточно четко выражают клинические картины разнообразных проявлений депрессии.
Неисчислимое количество публикаций, посвященных депрессивным расстройствам на уровне доказательной медицины, с каждым годом добавляют доказательства насколько депрессивное расстройство (ДР) является значимым эпидемическим хроническим неинфекционным заболеванием в рамках интегратив-ной антропологии и медицины [13]. ДР приносит тяжелый психофизический груз пациентам, эмоциональный и моральный, их родственникам, высокую цену для общественного здравоохранения и общества в целом [28].
Таблица 1
БЛЬУ8-1990 и 2020
После оценки Глобального бремени болезни (ГББ) Гарвардской школой здравоохранения в сотрудничестве со Всемирным Банком и ВОЗ
[35] стало ясно, что если депрессия была «Золушкой» в старых описаниях, ассоциированных с понятием «эндогенной», то после введения ее новых диагностических критериев в Б8М-Ш, она стала одной из «принцесс» по бремени болезней (табл. 1) и лидером в показателях нетрудоспособности (табл. 2).
Таблица 2
Ведущие причины для показателя лет жизни, прожитых с инвалидностью для всех возрастных групп (% от общего числа)
№ Причины %
1 Униполярные депрессии 11,9
2 Потеря слуха во взрослом возрасте 4,6
3 Железодефицитная анемия 4,5
4 Обструктивная болезнь легких 3,3
5 Алкогольные расстройства 3,1
6 Остеартрит 3,0
7 Шизофрения 2,8
8 Падения 2,8
9 Биполярное расстройство 2,5
10 Астма 2,1
Примечание: все указанные расчеты экономических показателей, несомненно, являются заниженными, поскольку при этом не учитывается стоимость утраченных возможностей для отдельных лиц и членов их семей (ВОЗ, 2001).
В 1990 г. депрессия была четвертой из общих причин потери количества лет жизни с учетом инвалидности в мире, и предполагается, что к 2020 г. она займёт в этом рейтинге второе место [35]. В 1994 г. было определено, что в про-мышленно развитых странах приблизительно 1,5 миллиона лет жизни, с учетом инвалидности, теряются каждый год в результате депрессии. В развивающемся мире потери в результате инвалидности еще более обычны [31].
Уточним некоторые понятия связанные с новыми расчетами смертности и нарушениями функциональных возможностей (инвалидиза-ции). Помимо наиболее полных и последовательных наборов для расчетов заболеваемости и смертности по возрасту, полу, региону, которые когда-либо был подготовлены, при расчете ГББ был также введен новый метрический показатель - годы жизни, скорректированные на инвалидность (DALY). Таким образом, в формулу расчета были включены количество лет жизни с поправкой на инвалидность DALY - с тем, чтобы в количественном выражении можно было определить бремя болезни [29, 30]. Если детализировать сущность методологии DALY, то она выступает в качестве количественной возможности, позволяющей на основе
Место 2000 (Начальное)
1 Респираторная инфекция нижних дыха-
тельных путей
2 Перинатальные состояния
3 ВИЧ/СПИД
4 Униполярная депрессия
Место 2020 (Ожидаемое) [29, 38]
1 Ишемическая болезнь сердца
2 Униполярная депрессия
3 Дорожно-транспортные происшествия
4 Цереброваскулярная болезнь
объединения информации о воздействии преждевременной смертности и инвалидности, а также нефатальных исходов определять существующие между ними разрывы. Один DALY сопоставим с одним потерянным годом здоровой жизни. Бремя болезни является показателем разрыва между состоянием здоровья в настоящее время в идеальной ситуации, при которой каждый доживает до преклонного возраста без болезней и инвалидности. Вопросы, касающиеся более детального рассмотрения DALY, можно представить следующим образом: DALY для определенного заболевания представляет собой сумму лет жизни, потерянных в связи с преждевременной смертностью (YLL) в одной группе населения, и лет жизни, потерянных в связи с инвалидностью (YLD) для отдельных случаев каждого состояния [4]. Распространенность ДР во всем мире охватывает 350 миллионов человек [26].
Депрессия отличается от обычных изменений настроения и кратковременных эмоциональных реакций на проблемы в повседневной жизни. Депрессия может стать серьезным нарушением здоровья, особенно если она затягивается и принимает умеренную или тяжелую форму. ДР вызывает значительные страдания человека, обусловливает его низкий уровень функционирования на работе, в школе и в семье. В худших случаях она часто может приводить к самоубийству. Ежегодно регистрируется 1 миллион случаев смерти в результате самоубийств [21].
Несмотря на то, что известны эффективные виды лечения депрессии, такое лечение получают менее половины страдающих от нее людей в мире (в некоторых странах менее 10%). Препятствия на пути получения эффективного лечения включают отсутствие ресурсов, нехватку подготовленных провайдеров медицинской помощи и социальную стигматизацию, связанную с психическими расстройствами
[33].
Еще одним препятствием является неточная оценка. Даже в некоторых странах с высоким уровнем дохода людям, страдающим депрессией, не всегда определяется правильный диагноз, в то время как в других случаях лицам, не имеющим этого расстройства, иногда выносится ошибочный диагноз, и назначаются антидепрессанты.
Бремя депрессии и других нарушений психического здоровья растет в глобальных масштабах. В мае 2012 года Всемирная ассамблея
здравоохранения приняла резолюцию, в которой призвала к принятию комплексных, скоординированных ответных мер на психические расстройства на национальном уровне [2].
Кроме субъективного страдания, испытываемого людьми с депрессией, существенным воздействием является влияние на социальное и профессиональное функционирование, физическое здоровье и смертность. В частности, воздействие ДР на физическое здоровье влияет на течение и исходы таких серьезных хронических инвалидизирующих болезней, как болезни сердца диабет и рак. В первичной медицинской службе ДР широко распространены, и на их долю обычно приходится более 10% пациентов. Врачи первичного звена должны быть осведомлены об общих факторах риска ДР, таких как пол, невротизация, психосоциальные стрессовые события, знать обстоятельства, формирующие негативный опыт детства. В учреждениях первичной медицинской помощи, депрессивную симптоматологию следует рассматривать у пациентов наряду с несколькими медицинскими проблемами. К ним, прежде всего, относятся необъяснимые физические, часто множественные симптомы, хронические боли различного разнообразия или частое использование медицинских услуг. Программы, направленные на улучшение и последующее наблюдение депрессивного пациента с использованием современных безопасных антидепрессантов, и дальнейшим наблюдением признано экономически эффективными [23, 27]. В случае низкого выявления и лечения ДР или необоснованных запретов главными терапевтами или главными врачами поликлиник проводить терапию в лечебно-профилактических учреждениях, возрастает количество временной нетрудоспособности за счет ДР, существенно уменьшается способность человека эффективно работать, часто происходит увольнение персонала или падает уровень дохода в семье, теряется квалификация. На популяцион-ном уровне, при низкой выявляемости и лечении депрессии, растет безработица, алкоголизм, наркотизация, ухудшение любого соматического заболевания, нарастает смертность и количество суицидов [13].
Более широкие социальные эффекты включают большую зависимость от социального обеспечения и пособий с неизбежным влиянием на самоуважение и веру в себя. Выражено ухудшение социального приспособления, включая уменьшение способности общаться в течение болезни. Нарушенные личные отноше-
ния в течение депрессивного эпизода часто продолжаются и после него, распространяясь на более длительные периоды времени и изменения в социальном функционировании, особенно у тех, кто имеет рецидивирующее расстройство. Стигма, связанная с проблемами психического здоровья вообще [15] и ее специфическое влияние на общественное представление в частности, может обусловить нежелание людей с депрессией искать помощи [22].
ДР стали своего рода эмпирически-научной моделью для разработки тактики ведения и терапии других психических расстройств в общемедицинской практике. Однако помимо общих правил, которые в настоящее время широко предлагаются как для психиатров, так и для врачей различных медицинских дисциплин, важным является также выражение личного опыта, который может быть полезен и вероятно использован другими клиницистами.
Первой проблемой, которая стоит перед врачом или клиническим психологом в случае распознавания депрессивных симптомов и влияния на них соответствующими методами воздействия, это разделение самого процесса диагностики. Если базироваться на психосоматическом дуализме в представлениях о человеке и органно-системной организации в качестве ведущей формой образования в высших учебных медицинских школах не только России, но и во многих странах возникает конфликт суб-самостей (субличностей) профессионала. С одной стороны, врач выступает в роли эксперта в поисках дефекта от психического расстройства, с другой стороны, задачей врача является поиск ресурсов. Практика доказывает, что депрессивный пациент испытывает дополнительную физическую и психологическую нагрузку во время общения, и старается избегать ее. Многие из пациентов рассказывают, что длительные беседы во время первых встреч с врачом или клиническим психологом проходят как в "тумане" и оставляют тягостное воспоминание, если специалист проявлял какое-то беспокойство, отвлекался, или использовал резкие выражения. Опыт также показывает, что диагностическая часть первой встречи не должна быть длительной, так как симптомы депрессии достаточно хорошо распознаются, если профессионал в сфере охраны психического здоровья ориентирован в большей степени на проявления психопатологического конструкта, его временного выражения, согласно текущим международным классификациям. Акценты на содержательной стороне беседы
могут незаметно увести внимание специалиста в сферу типичных негативных житейских переживаний, которые психологически понятны каждому человеку, знакомы и хорошо узнаваемы, в виду их частых повторений в виде аналогичных образов, мыслей и сопровождающих чувств. Во врачебной и клинико - психологической практике, несмотря на понимание иного качества болезненного состояния, всё же часто имеется риск рассматривать эти содержательные переживания в плоскости некой "патопсихологии" по своему выражению и "невротич-ности" по механизмам развития при погружении в содержание переживания депрессивных пациентов. В этом отношении необходимо знать, что перед первым депрессивным эпизодом почти в 70% случаях наблюдаются неблагоприятные влияния тех или иных острых или хронически действующих психотравмирующих факторов [3]. Преципитирующая роль неблагоприятных жизненных ситуаций и обстоятельств в развитии депрессии, достаточно хорошо описана [32]. Поэтому диагностика должна опираться на обязательные дискрип-тивно выделенные критерии. Для удобства мы используем в качестве внутреннего диагностического алгоритма соматические и психологические клинические критерии депрессивного эпизода [37].
Последние 10 лет в соответствии с рекомендациями World Health Organisation (WHO), World Psychiatric Association (WPA), International College of Neuropsychopharmacology (CINP) нами в течение более 10 лет, по три месяца в году проводятся образовательные программы (тематические циклы усовершенствования) по депрессивным расстройствам и психическим расстройствам в целом для врачей первичной медицинской сети [36]. Кратко изложим основные положения образовательной программы по депрессивным расстройствам без погружения в различные теоретические построения.
Международные образовательные программы по депрессиям. Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА) и Международный комитет по профилактике и терапии депрессий (ПТД) при совместной работе лучших психиатров-экспертов в данной области создали три последовательных образовательных модуля, которые отражают все основные моменты в распознавании и лечении ДР в различных областях клинической медицины. Первой модуль этой выдающейся программы был издан в 1996 г. и включает в себя все необходи-
мые основные интернациональные стандарты для постановки диагноза депрессивных расстройств и успешного их лечения. Второй модуль (1998) посвящен коморбидности соматическим заболеваниям и депрессивным расстройствам. Он предназначается для врачей определенных медицинских дисциплин: кардиологов, онкологов, неврологов, акушеров и гинекологов, эндокринологов и др. В третьем модуле (1999) детально рассматриваются ДР в старшей возрастной группе. Четвертый модуль (2001) имеет специальное назначение в качестве общего введения и этапов тренинга, развития навыков врачей - интернистов в распознавании и тактики введения психических расстройств.
Все подготовленные тексты и материалы для обучения основаны на данных, полученных многими исследователями и клиницистами, которые работают и практикуют в разных странах мира, а врачи учатся правильно распознавать и эффективно лечить депрессивные расстройства. При поддержке проф. Sartorius & Global Geneva Indicative нашей научной группой были созданы российские версии этих модулей [9-12] (их можно получить при обращении к автору статьи (см. e-mail).
Диагностика депрессии. Ядром в современной клинической концепции депрессии является понятие «депрессивный эпизод» (ДЭ), который может возникнуть практически у каждого 5 человека в течение жизни, в 20% случаев депрессии имеют тенденцию к рецедивиро-ванию, а в 30% возникают ее хронические формы. Диагностические критерии ДЭ, представленные МКБ-10 могут быть успешно использованы клиницистами различных специальностей в связи с «тривиализацией» психиатрической терминологии [34]. Диагностический порог для степени выраженности депрессии определен количеством симптомов и дополнительных признаков, которые должны отвечать определенному критерию продолжительности [37]. В современной классификации больше не противопоставляются «эндогенные» и «невротические» депрессии, поскольку в ге-нез ДЭ вовлечены генетические, нейробиоло-гические и психосоциальные факторы.
Диагностические критерии депрессивного эпизода
I. Основные:
1) сниженное (подавленное, угнетенное, тоскливое) настроение;
2) утрата интересов и удовольствия к вещам и деятельности, которые ранее были приятны;
3) снижение энергии, которое приводит к повышенной утомляемости и уменьшению активности.
Примечание: эти типичные симптомы должны длиться не менее двух недель, сохраняться ежедневно и занимать большую часть дня. Они не свойственны данному конкретному человеку по их степени выраженности, нарушают привычный стиль жизнедеятельности, и не соответствуют по степени тяжести реальным жизненным обстоятельствам. Наличие двух из этих трех типичных проявлений ДЭ достаточно для диагностики легкого и умеренного эпизода в сочетании с другими симптомами депрессии, а все три часто в выраженной степени присутствуют в случае тяжелой депрессии и комбинируются с особо выраженными дополнительными ее признаками.
II. Дополнительные:
К частым симптомам депрессии относятся:
1) затруднение мышления;
2) сниженная способность к сосредоточению и концентрации внимания;
3) заниженные самооценка и чувство неуверенности в себе (неполноценности);
4) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);
5) мрачное и пессимистическое видение будущего;
6) мысли или действия, связанные с самоповреждением или суицидом;
нарушенный сон.
Примечание: в некоторых случаях тревога и беспокойство могут быть более выражены, чем депрессия. Депрессия может также маскироваться другими психическими и поведенческими характеристиками: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерической экспрессией, обострением предшествующих фобий или навязчивых симптомов, возможны ипохондрические идеи.
III. Специальные:
Особое клиническое значение имеют соматические (синонимы: «биологические», «витальные», «меланхолические», «вегетативные», «эндогено-морфные») симптомы депрессии, в перечень которых включается 8 признаков:
1) утрата интересов и удовольствия к привычно приятной деятельности;
2) утрата эмоциональной реакции на окружения и события, которые обычно доставляют радость или удовольствие;
3) повторяющиеся ранние пробуждения (за два и более часа, чем обычно);
4) усиление подавленности и депрессивных переживаний по утрам;
5) объективные данные о психомоторной заторможенности или двигательном беспокойстве;
6) снижение аппетита;
7) потеря массы тела (5% и более за последний месяц);
8) выраженное снижение либидо.
Примечание: при наличии 4 и более из этих симптомов диагностируется соматический синдром ДЭ. Классификация построена так, чтобы соматический синдром был зарегистрирован теми врачами, кто хотел бы его выделить. Если он специально не выделяется, то ДЭ описывается всеми имеющимися симптомами без потери какой-либо клинически значимой информации.
Распознавание депрессий в общемедицинской практике. Пациенты с униполярной депрессией обращаются к врачам различных специальностей, и предъявляют, прежде всего, жалобы на соматическое состояние. В связи с этим важно отметить, что наиболее часто предъявляются жалобы на тревогу, нарушения сна, астению, колебания кровяного давления, головные и телесные боли, общую разбитость, слабость и постоянное чувство общего недомогания, желудочно-кишечные нарушения, потерю массы тела. Люди склонны приписывать болезненное состояние каким-то внешним неблагоприятным обстоятельствам или соматическим болезням. Однако специальный опрос показывает, что общая разбитость или мнимое соматическое страдание являются проявлениями депрессивного симптомокомплекса.
Распознавание депрессии не представляет сложностей при правильно поставленных открытых вопросах. После того, как врач даст возможность высказаться пациенту, поддерживая и проявляя заинтересованность в клиническом интервью, можно задать несколько прямых вопросов: «Как Вы спите?», «Чувствуете ли Вы себя отдохнувшим после сна?», «Какой у Вас аппетит?», «С интересом ли Вы работаете, увлекает ли Вас что-либо?», «В каком состоянии Ваши нервы?», «Можете ли Вы справляться с этим состоянием?», «Что Вы делаете для своего удовольствия?». Если на подобные вопросы пациент отвечает, что уже несколько месяцев он плохо спит, с трудом встает, ест потому что просто надо, сильно устает от работы, нервы совершенно не в порядке, а об интересах и удовольствии и говорить нечего, то совершенно очевидны основные симптомы ДР.
В меньшей степени врачи-интернисты знакомы с психологическими признаками депрессии. Обычно в амбулаторной или стационарной соматической практике пациенты прямо не говорят о чувстве вины, неполноценности или низкой самооценке. Такие высказывания при не тяжелых депрессивных эпизодах делаются вскользь. Наиболее часто пациенты, особенно старших возрастных групп высказываются о своей несостоятельности, беспомощности и неизлечимости, выраженных нарушениях па-
мяти, утрате сообразительности, нарушениях внимания, невозможности сосредоточиться, склонности к сомнениям, которые иногда приобретают навязчивый характер. Затруднения в мышлении делают речь пациентов либо замедленной, тихой при общей заторможенности, либо сбивчивой, суетливой, непродуктивной при беспокойстве. Важным моментом в определении тактики ведения являются вопросы, адресованные к мыслям о смерти или нежелании жить. Вопросы должны быть прямые, спокойные с выяснением существуют ли такого рода мысли. Если да, то часто ли они возникают? Были ли замыслы? Если да, то необходимо выяснить, что удерживало от суицидальных действий. Как правило, это чувства стыда, мысли о причинении вреда детям, мужу и т.п. При благоприятной семейной обстановке, понимании родственниками основных проявлений болезни пациента и его страдании, хорошем терапевтическом альянсе и нежелании консультации у психиатра, лечение может осуществлять врач любой специальности. Если депрессия носит тяжелый характер, суицидальные мысли достаточно серьезны, а сам пациент демонстрирует низкий уровень комплайенса, страдает дополнительно расстройством личности или алкогольной зависимостью, находится в неблагоприятных жизненных обстоятельствах, не имеет поддержки со стороны близких людей, то рекомендуется консультация психиатра.
Стандартный подход к терапии депрессий в клинической медицине. Современная парадигма лечения ДР ориентирована на:
- устранение симптомов депрессии;
- восстановление ролевых функций;
- профилактику рецидивов.
Изменения в подходах к лечению ДР, прежде всего, связаны с новым пониманием психологического, социального и экономического бремени депрессии, для людей которые страдают этим распространенным расстройством. Поскольку ДР чаще всего поражает людей трудоспособного возраста, а ее симптомы порождают чувство беспомощности, деморализации и безысходности важно учитывать гуманитарные последствия этого психического расстройства. Общий смысл и контекст исследований, обосновывающих ранее выявление и длительное лечение ДР можно свести к следующим основным положениям:
- первичный эпизод униполярной депрессии независимо от внешних обстоятельств его
возникновения, если он отвечает диагностическим критериям МКБ-10, имеет риск рекуррентного эпизода в 75% случаев в течение первых 5 лет и 85% в течение 9 лет, при самом большом интервале светлого промежутка между первым и вторым депрессивным эпизодом;
- психосоциальные стрессоры имеют значение при провокации первого депрессивного эпизода в качестве «проявляющих» факторов, но не причинных, поскольку в дальнейшем часто наблюдается рекуррентность депрессивных расстройств;
- риск последующего депрессивного эпизода зависит от степени выраженности предыдущего, их количества и частоты возникновения; к 5-6 эпизоду увеличивается длительность периода депрессии. Уменьшается время светлого промежутка до года и менее;
- хронобиологические факторы: сезонность, суточная ритмика и предменструальные расстройства настроения увеличивают риск рекуррентности, равно как половые и возрастные нейробиологические факторы, включая накопление неблагоприятных жизненных стрессовых событий [6].
Считается, что после третьего приступа с наличием соматического синдрома терапия антидепрессантами должна быть неопределенно длительной [9].
Исходя из этих основных данных был пересмотрен подход к терапии ДР с ориентацией на продолжающееся и / или постоянное лечение предполагаемой или существующей рекуррентности заболевания против терапии текущего депрессивного эпизода. Основной смысл этой парадигмы лечения сопоставим с антибактериальной терапией хронических инфекционных заболеваний, когда врач планирует лечение антибиотиками первого и второго ряда в оптимальных терапевтических дозах, препятствуя хронизации инфекционного процесса в зависимости от резистентности или чувствительности. Данный подход имеет место и при лечении эпилепсии, гипертонической болезни, ИБС и других мультифакториальных заболеваниях. Наиболее четко за последнее время концепция лечения депрессивного расстройства, как склонного к рекуррентности хронического заболевания, была сформулирована в трехфазной модели Kupfer [24, 25].
Рекомендации ВОЗ по продолжительности терапии антидепрессантами [9]
- средняя длительность терапии антидепрессантами 6 месяцев после окончания депрессивного эпизода;
- через 3 недели после полного прекращения приема антидепрессантов, должно быть оценено психическое состояние пациента;
- если психическое состояние оценивается как хорошее, то повторные осмотры должны проводиться один раз в два месяца в течение полугода;
- профилактическая терапия рекомендуется для тех пациентов, кто перенёс более чем один тяжелый эпизод ДР, особенно, если один или большее количество эпизодов отмечались за предыдущие 5 лет;
- для долгосрочной терапии в таких случаях предпочтительно использование того антидепрессанта, который вызывал ранее максимальный терапевтический эффект.
В первой «острой» фазе терапии после диагностики текущего депрессивного эпизода, установления максимально благоприятного терапевтического альянса с пациентом и проведения краткой образовательной программы с его родственниками, назначается антидепрессант наиболее хорошо переносимый пациентом в оптимальной терапевтической дозе. Если в прошлом была успешной терапия определенным антидепрессантом, то повторный ДЭ следует лечить тем же препаратом, в той же дозе. Первые явные признаки улучшения появляются к концу второй недели терапии. На 4-6 недели 50% симптоматики от исходной исчезает, если пациент относится к респондерам. Выздоровление или ремиссия в среднем наступает к концу 12-14 неделям. После возникновения ремиссии наступает вторая фаза «продолжающейся терапии», которая в среднем должна длиться 4-9 месяцев. В случае высокого риска повторности рекомендуется эту фазу лечения увеличивать до 54 недель. Антидепрессанты в этой фазе должны применяться в той же оптимальной терапевтической дозе, которая использовалась в первой фазе терапии. Даже малейшее снижение дозы влечет за собой высокий риск возвращения симптоматики ДЭ. Третья фаза терапии направлена на профилактику рецидивов. Она может длиться до 5 и более лет, если у больного отмечалось несколько депрессивных эпизодов.
Основные группы антидепрессантов наиболее детально описаны С.Н. Мосоловым [8]. В качестве первой линии терапии ДР в общемедицинской практике используются селективные ингибиторы обратного захвата серото-нина (СИОЗС). Они представлены 5 основными антидепрессантами: флуоксетин 20-60 мг/сут (прозак®), сертралин 50-150 мг/сут (зо-лофт®, стимулатон®), флувоксамин 50-150 мг/сут (феварин®) пароксетин 20-60 мг/сут
(паксил®), циталопрам 20-60 мг/сут (ципра-мил). СИОЗС имеют разную химическую структуру, но в клиническом отношении они объединяются высокой эффективностью и безопасностью применения при лечении различных депрессивных расстройств. Они удобны для длительного применения во всех трех фазах терапии в связи с однократным приемом. Стартовая доза часто является и терапевтической. Шестой препарат этой группы СИОЗС с оригинальным строением появился сравнительно недавно. Он зарекомендовал себя безопасным и эффективным антидепрессантом -эсциталопрам (ципралекс®) СИОЗС отличается также эффективностью при депрессиях с були-мией и навязчивостями, не имеет противопоказаний в лечении ДР после инфаркта и инсульта. У этих препаратов практически отсутствуют седативные антихолинергические и кардиото-скические эффекты, которые ранее препятствовали широкому применению антидепрессантов при депрессиях коморбидных с соматическими заболеваниями. Антидепрессанты группы СИ-ОЗС обладают низким уровнем взаимодействия с медикаментами, применяющимися в соматической медицине. У них отсутствуют психическая и физическая зависимость, а также синдром отмены после плавного и постепенного прекращения приема препарата [14].
Три- и тетрациклические антидепрессанты: имипрамин (мелипрамин®), амитриптилин (эливел® ), мапротилин (лудиомил®) несмотря на выраженные седативные, антихолинэргиче-ские, гипотензивные и кардиотоксические эффекты также могут использоваться при длительной терапии в общемедицинской практике, но в дозах не ниже 100 мг/сут, так как субпороговые терапевтические дозы этих препаратов могут хронизировать депрессию или проявить тенденцию к суициду. Дозы всех перечисленных гетероциклических препаратов назначаются с 15-25 мг/сут и постепенно увеличиваются. Выше 150 мг/сут эти антидепрессанты в общей медицинской практике назначать вряд ли целесообразно. Миансерин 30-90 мг/сут (леривон®) также может использоваться в продолжительной терапии. Полную дозу всех приведённых антидепрессантов можно принимать один раз в день.
Депрессивный эпизод по степени тяжести разделяется на три варианта: легкий (Б 32.0); умеренный (Б 32.1); тяжелый (Б 32.2).
Для всех трех вариантов характерны сочетания ниже перечисленных симптомов, степень
выраженности которых и их численность нарастает при увеличении тяжести депрессии.
Набор симптомов 1 уровня включает: сниженное (подавленное, угнетенное, слезливое, удрученное) настроение, несоответствующее реальным жизненным обстоятельствам, которое проявляется большую часть дня, практически ежедневно и не менее 2 недель. Эти симптомы мало меняются в зависимости от внешних обстоятельств. Выраженная утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая обычно приносила удовольствие, и была приятна. Снижение энергии, приводящее к повышенной утомляемости, снижению или утрате активности. При легкой и умеренной депрессии присутствуют хотя бы 2 симптома первого уровня и часто все три симптома наблюдаются при тяжелой депрессии.
Набор симптомов 2 уровня включает: затруднение мышления, сниженную способность к сосредоточению и концентрации внимания; сниженную самооценку и неуверенность в себе; идеи виновности и самоуничижения; мрачное и пессимистическое видение будущего; мысли о смерти, суицидальные мысли, суицидальные действия или самоповреждающие действия; нарушения сна; снижение аппетита, либидо и активности в целом. При легкой степени депрессии присутствуют не менее 2 симптомов второго уровня без резкой их выраженности; при умеренной степени - 3-4 симптома второго уровня; при тяжелой - не менее 4 и более симптомов второго уровня, часть из которых резко выражена.
Набор симптомов 3 уровня (соматические симптомы депрессии) включает: утрату интересов и удовольствия к привычно приятной деятельности; утрату эмоциональной реакции на окружения и события, которые обычно доставляют удовольствие; повторяющиеся ранние пробуждения (за два и более часа, чем обычно); усиление подавленности и депрессивных переживаний по утрам; отчетливая психомоторная заторможенность или ажитация, отмеченная посторонним человеком; четкое снижение аппетита; потеря массы тела (5% и более за последний месяц); выраженное снижение либидо.
При легкой (Б32.00) и умеренной депрессии (Б32.10) без соматических симптомов их наличие не обязательно или присутствуют несколько из них; при легкой депрессии с соматическими симптомами (Б32.01) должны присутствовать 4 и более симптомов третьего уровня или 2-3 достаточно выраженных; при умеренной депрессии соматическими симптомами (F32.11) должны
присутствовать 4 и более симптомов третьего уровня или 2-3 необычно тяжелой степени; при тяжелом депрессивном эпизоде (Б32.2) предполагается наличие всех соматических симптомов третьего уровня (полный набор симптомов соответствует представлениям о меланхолическом синдроме).
Социальная продуктивность и активность при легкой депрессии снижается; при умеренной - значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжение работы; при тяжелой - деятельность крайне ограничена, возникает полная неработоспособность, затруднение ухода за собой. В некоторых случаях тревога, отчаяние и ажитация выражаются резче, чем депрессия. Депрессивный эпизод всех трех степеней может быть диагностирован в более короткий срок, чем две недели, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро.
С другой стороны, во врачебной и психотерапевтической практике также имеется тенденция недооценивать тяжесть переживаний депрессивного пациента. Вероятно частично это объясняется тем, что в обществе отдельные депрессивные симптомы и переживания неопределенности в связи с совокупностью сложных социально-экономических и психологических условий жизни, базовые потребности человека не получают в большом числе случаев настоящего удовлетворения в силу их постоянной фрустрации.
В ходе проведения образовательных программ ВПА / ПТД по распознаванию и терапии депрессивных расстройств в разных городах России, врачи общей медицинской практики и психиатры часто сообщали о случаях непонимания друг друга и не распознавания депрессии в ситуации консультативного амбулаторного приема пациентов с депрессивными симптомами. Чтобы избежать проблем, возникающих у пользователей психиатрических, общемедицинских, психологических или социальных услуг, необходимо развитие полипрофессионального партнерства независимо от принадлежности к ведомству.
На практике на первом этапе очень важно оценить структуру переживания пациента. Диагностический процесс и его конечная цель складываются из внимательного анализа субъективных жалоб, переживаний пациента и умения объективно проанализировать значение каждого симптома. В период диагностической оценки важно учесть субъективную и объективную компоненты проявления симптомов и
удержаться в пределах клинической диагностики без априорной установки на преобладающие субъективные представления пациента или собственные предположительные клинико-этиологические предпочтения. Например, будет неверным предположение о том, что длительно сниженное настроение, как считает пациент, обусловлено соматическим заболеванием и его тяжелыми для жизни последствиями, также как и мнение врача о том, что депрессивная реакция является естественной в медицине на тяжелое соматическое заболевание. И в том, и другом случаях следует определить пороговое значение депрессивных симптомов, выделить главные из них и дополнительные, о которых указано выше.
Приоритет психологической интервенции. Современный биопсихосоциальный подход постулирует, что целью лечения является не только устранение симптомов, но и возвращение социально-ролевых функций: семейных, профессиональных, межличностных и др. В связи с необходимостью длительного лечения ДР пациент всегда будет нуждаться в некоторой образовательной программе по поводу понимания признаков депрессии и её лечения, а также психосоциальной помощи. Контекстуальные факторы и жизненные обстоятельства необходимо постоянно обсуждать с пациентом и помогать ему, составлять множественные жизненные выборы. По оценкам многих пациентов, перенесших умеренную депрессию, возвращение к полноценной жизни, полному контролю над своим состоянием и выздоровление на 70-80% определяется психотерапией и лишь на 20-30% антидепрессантом в случае сочетанной психо-и фармакотерапии. Хотя фактически многие исследования и руководства по психиатрии показывают обратное соотношение, такую оценку пациентов все же следует учитывать достаточно серьезно, поскольку современные возможности психотерапии всё более и более возрастают.
Можно выделить три линии психологического вмешательства, которое может осуществляться как на уровне психологического консультирования, так и специальных техник психотерапии: эмпатия, образовательная программа по контролю над симптомами и правилами лечения, терапия контекстуальных факторов или следовых переживаний, имеющих травматическое содержательное и эмоциональное выражение в актуальном состоянии [14].
Правила антидепрессивной психофармакотерапии. Опыт показал, что в спе-
циализированной клинике по аффективным расстройствам переход врачей на монотерапию ДР достаточно длительное и кропотливое дело. Однако его исход превосходит многие ожидания. Возрастает уверенность и самооценка медицинского персонала отделения, улучшается терапия средой и удельный вес психотерапевтических вмешательств, развивается партнерство с пациентами, которые не испытывают последствий седативных эффектов. Одно из основных правил в лечении пациентов одним антидепрессантом является терпеливость врача, его уверенность в положительном эффекте и многодневные повторения необходимости длительного приема препарата. Этот образовательный стереотип крайне необходим пациентам ввиду последующей необходимости приема препарата в амбулаторных условиях.
Поскольку в настоящее время еще недостаточно развита система консультативной психиатрии в первичной медицинской практике, желательно общую стратегию тактики ведения закреплять за специалистами, имеющими практические навыки длительной терапии депрессивных расстройств современными антидепрессантами. Некоторые трициклические антидепрессанты очень эффективны в острой фазе лечения. Однако их применение при соматических заболеваниях и в старшей возрастной группе должно быть ограничено ввиду кардио-токсического действия, опосредованных через ряд побочных эффектов: постуральная гипо-тензия, тахикардия, увеличение веса при длительном приеме и др.
СИОЗС являются препаратами первой линии терапии при сердечно-сосудистой патологии. Их преимущество с минимальной терапевтической дозой (например, флуоксетин - 20 мг/сут или сертралин 50 мг/сут утром во время еды в однократном приеме) является обычной практикой, а новый мелатонинергический анти-депрессант-агомелатин (вальдоксан) может использоваться как препарат выбора (25 мг/сут) в этом лечении, особенно при нарушениях сна.
Коморбидность депрессивных и других психических расстройств. Депрессия часто сочетается с тревожными, навязчивыми, паническими расстройствами, патологией личности и алкогольной зависимостью также как и сочетание соматических заболеваний с клинической депрессией. Многие из этих факторов выступают в качестве "поддерживающих" депрессию или углубляющих пренебрежительное отношение к своему здоровью, увеличивает риск суицида, что может препят-
ствовать назначению определенных антидепрессантов. Полипрагмазия в данных случаях может дать обратный эффект ожидаемому результату от лечения. Важно иметь сведения о фармакокинетических параметрах препаратов, чтобы избегать их отрицательного для индивида взаимодействия. Например, СИОЗС мало взаимодействуют с сердечно-сосудистыми препаратами. Они терапевтически показаны при тревожных, обсессивно-компульсивных расстройствах, а также в связи с этими терапевтическими особенностями при алкогольной зависимости на этапе воздержания.
Факторы, влияющие на результаты лечения депрессии. Хорошая реакция на терапию в предшествующем депрессивном эпизоде определяет назначение того же антидепрессанта и, наоборот, слабая реакция на определённый антидепрессант в предыдущих фазах лечения требует назначения другого препарата. Учитывая все более увеличивающиеся количество антидепрессантов с селективным влиянием на нейромедиаторы и синаптические рецепторы мозга, терапия депрессивных расстройств становится все более дифференцированной. Результаты лечения зависят также от оптимально подобранной дозы, продолжительности лечения, формы и тяжести депрессивного расстройства, сопутствующих диагнозов, употребления алкоголя, других не контролируемо принимаемых психоактивных средств, а также невыполнения предписаний врача, личностного расстройства, соматотипа пациента, отсутствия социальной поддержки и неблагоприятных жизненных обстоятельств [10-12, 14]. По возможности следует сочетать психотерапию с фармакотерапией [9]. В случае легких проявлений депрессивного расстройства психотерапия практически всегда более предпочтительна, поскольку даже лучший антидепрессант оказывает на личность сглаживающее воздЗйкшвие. последовательности редукции симптомов. В процессе лечения врач должен знать, что соматические симптомы депрессии чаще первыми подвергаются редукции, тогда как значимое улучшение настроения наступает через несколько недель терапии. Это обстоятельство должно учитываться в ходе полного курса терапии. Привлечение внимания пациента к устранению ранних симптомов играет роль важных для него иллюстраций правильности лечения, что способствует его большему вовлечению в терапевтическое содружество, и определяет согласие на длитель-
ные курсы лечения. Следует также учитывать, что в общественном сознании не без основания психиатрическая "стигма" у многих людей связывается с "залечиванием таблетками". Пациенты часто относятся с предубеждением к приему лекарств, особенно при депрессии, поскольку она определяется многими людьми практически "нормативным" состоянием, с которым можно самостоятельно справиться.
Побочные эффекты, связанные с приемом антидепрессантов. Для того, чтобы не возникли заблуждения по этому поводу необходимо при первом клиническом интервью с пациентом зафиксировать все жалобы и симптомы, которыми оформляется депрессия. Сухость во рту, слабость, головная боль, колебания кровяного давления, общая слабость, тошнота, запоры, головокружения, сердцебиение являются частыми витальными признаками заболевания. Далее необходимо корректное объяснение аннотации к лекарству, которую лучше прочитать, если позволяет состояние пациента вместе с ним. Следует также помнить о негативном мышлении депрессивных пациентов, поэтому не стоит фиксировать особое внимание на побочных эффектах. Если на следующий день пациент заявляет, что у него тошнота от СИОЗС, то ему следует напомнить о том, что она была и до приема препаратов. Как показывает практика, после нескольких дней приема антидепрессантов, если побочных эффектов действительно нет, у тревожных и настороженных пациентов исчезают жалобы на "побочные" эффекты. Наоборот, другие пациенты, имея выраженные побочные эффекты, не сообщают о них, хотя их признаки фиксируются объективно. Врач должен хорошо знать частоту и дозозависимость побочных эффектов того или иного антидепрессанта, чтобы обеспечить максимальную эффективность и безопасность лечения. Особое внимание при терапии СИОЗС следует уделять сексуальным дисфункциям и объяснению того, что это типичное временное явление, связанное с приемом антидепрессантов данного типа.
Монотерапия депрессивных и других психических расстройств. Еще раз акцентируем внимание на монотерапии. При нередком сочетании депрессии и соматического хронического заболевания важно добиться хорошего комплайенса. При назначении дополнительных препаратов есть вероятность несоблюдения режима их приема или просто отказ от них. Наибольшая польза в современном лечении ДР, также как и большинства дру-
гих психических заболеваний, психофармакологическими препаратами заключается в монотерапии. Из рациональности такого подхода вытекает много преимуществ. Во-первых, врач может четко оценить влияние препарата на симптоматику депрессии, выделить пациентов быстро и положительно отвечающих на терапию. Во-вторых, улучшается терапевтический контакт и склонность пациентов к доверительным партнерским отношениям. В-третьих, отсутствие выраженной седации и минимальность побочных эффектов дает возможность активно вовлекать пациента в психотерапевтический процесс. При этом снижается длительность стационарного этапа лечения, что способствует быстрому восстановлению социальных связей и отношений. Пациенты, в данном случае, принимают часть ответственности за эффективность лечения на себя, что способствует развитию личностной автономии и независимости.
Применение описанных элементарных принципов диагностического и терапевтического подходов при монотерапии ДР, усиление психологических методов воздействия и расширение психотерапевтических подходов, а также помощь в социальных аспектах функционирования показывает, что многие из пациентов значительно улучшают свое качество жизни, становятся активными, деятельными. У них улучшается социальная адаптация, появляются новые увлечения. Как показывает практика, лучшие результаты достигаются в тех случаях, когда клиницист постоянно аппелиру-ет к личности, воспринимая на уровне своей организмической целостной реакции проявления депрессивного состояния или других симптомов как явления временные и чужеродные. Когда происходит диагностический процесс, он должен быть диффузен, поскольку коррес-пондирован к знаниям и опыту врача. Но когда диагностический процесс завершен, оппозиционность симптомов к личности пациента может быть инкапсулирована образовательной программой и психотерапевтическими приемами. В этом случае симптоматика становится дистантной и в значительной степени диссоциированным феноменом для наблюдения, обсуждения и преобразования, доступного обоим участникам терапевтического процесса, особенно во время межличностных контактов. Желательно, чтобы в этой позиции психиатр окончательно снял свой "диагностический мундир" психологических защит и проявил полную эм-патию, аутотентичность и экспрессивную спонтанность. Это превращение является про-
изводным клинического и психотерапевтического опыта, который позволяет полностью войти в партнерские, терапевтические отношения. Эти внедиагностические отношения являются тем уровнем вчувствования в переживание, которые пациент до этого постоянно искал и ждал.
Перейдем к анализу полученных данных.
Рис. 1. Сравнительный анализ динамики показателя смертности от суицидов (на 100000 населения).
На рисунке 1 представлены сравнительные данные показателей смертности от суицидов в Российской Федерации (РФ) Сибирском федеральном округе (СФО) и Томской области (ТО).
Общие закономерности таковы, что количество суицидов достаточно интенсивно снижается во всех трех анализируемых группах. Согласно общим представлениям стабилизация социальных показателей в обществе закономерно снижает насильственную смертность. Однако следует обратить внимание, что в Сибирском федеральном округе показатели суицидов как в их количестве, так и в уровне снижения показателей суицидов остаются достаточно высокими. Что касается показателей суицидов в Томской области, то они становятся ниже, чем в Российской Федерации с 2007 г. С 2010 по 2012 гг. в Томской области показатель суицидальности можно отнести к среднему уровню. С учетом образовательных программ и развития «сельской суицидологии», где в районах находится 12 «Телефонов доверия», в местной печати постоянного публикуются информационные данные. Социальные работники и психологи, работающие в селе, постоянно участвуют в конференциях со своими данными по суицидологии и получают соответствующие материалы и сборники. Со всеми специалиста-
ми, вовлеченными в работу по распознаванию депрессии и превенции суицидов, периодически проводятся тренинги по особенностям работы на «Телефоне доверия» и конструктивном изложения информации для населения, включая данные о здоровье, умению контролировать свои переживания, умению открыто поделиться с психологом своими переживаниями и т.п.
Можно с большой долей вероятности сделать вывод о том, что снижение показателей суицидальности связано как с образовательной программой специалистов, так и повышении уровня грамотности населения. Естественно, существуют районы с высокими показателями суицидов, однако в данной работе нашей задачей является доказательство возможности снижения суицидов в области с миллионным населением с помощью информированности различных специалистов и населения.
На рисунке 2 показана общая динамика снижения суицидов в Томской области, которая по данному показателю с 2010 г. отвечает среднему уровню суицидальности.
Рис. 2. Динамика снижения показателей суицидов в Томской области (на 100000 населения).
Рис. 3. Половая дифференциация в динамике снижения смертности от суицидов в г. Томске (на 100000), во время проведения программы «РАДЕП» в первичной медицинской сети.
Следует отметить, что без участия социальных работников этих показателей вряд ли было возможно достигнуть. Важно также подчеркнуть, что показатели снижения суицидов соответствуют высокой достоверности от начальных показателей (Р<0,001).
Рисунок 3 иллюстрирует динамику снижения показателей смертности от суицидов в г. Томске с учетом гендерных различий. И хотя рисунок иллюстрирует значительный уровень снижения суицидов за счет образовательной программы распознавания депрессий (РАДЕП), все же интересным фактом является значительное различие по показателям суицидов между мужчинами и женщинами. В среднем в мировой литературе считается соотношение самоубийств между мужчинами и женщинами 4 к 1. В нашем случае эта кратность составляет не менее 7-8 к 1. Лишь в 2007 году соотношение составляло примерно 3 к 1. Из этих данных следует, что женщины более привержены терапии депрессий в первичной медицинской службе, чем мужчины, для которых требуется более интенсивные беседы с врачом и отдельные рекомендации, которые являлись бы более значимыми и аргументированными для лечения депрессий. В целом необходима детализация психологических особенностей поведения мужчин при возникновении и развитии депрессивных расстройств
30 т-~
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Рис. 4. Динамика снижения смертности от суицидов в г. Томске (на 100000 населения) в течение постоянных проведений программ «РА-ДЕП» в первичной медицинской сети.
На рисунке 4 показаны результаты снижения показателей суицидов в целом. Эти данные иллюстрируют, что наибольшее снижение ко-
эффициента самоубийств началось в 2007 году. Важно, что это произошло в год, когда и у мужчин были наименьшие показатели суицидов (рис. 3). В последние годы отмечаются низкие показатели уровня суицидов, что, с нашей точки зрения, возможно объяснить только постоянно действующей образовательной программой РАДЕП.
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Рис. 5. Показатели динамики смертности от суицидов в г. Томске и г. Северске (на 100000 населения).
Рисунок 5 иллюстрирует общие результаты снижения показателей суицидов в двух городах, где кафедра психиатрии ФПК и ППС Сибирского ГМУ постоянно проводила тематические образовательные циклы по распознаванию тактики ведения и терапии ДР - программа РАДЕП. Эти данные могут свидетельствовать о том, что только социальным трендом не может быть однозначно интерпретированы результаты. Обе кривые на графики подтверждают, что в городах, где растет знание по распознаванию и современной терапии депрессий, показатели суицидальности снижаются до низких значений.
ВОЗ в своем программном докладе первой задачей поставила обучение врачей первичной медицинской сети распознаванию и лечению депрессивных расстройств. Нами, с учетом особенностей высокого роста суицидальности в Областных показателях была выделена и организована программа «сельской суицидоло-гии». Итоги проведенной работы доказывают необходимость в программе превенции суицидов следовать современным мировым стандартам, которые аккумулируют научно - доказательные и проверенные данные мировой психиатрией.
Литература:
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: руководство для врачей. - 4 изд. - М.:ГЕОТР-Медия, 2007. - 720 с.
2. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень. - 2012. - №369 (Октябрь).
3. Гельдер М., Гет Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Киев: Сфера, 1997. -Том 1. - 299 с.
4. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г.: Психическое здоровье: Новое понимание, новая надежда. Всемирная организация здравоохранения, 2001. - 215 с.
5. Каспер С. Обоснование длительной терапии антидепрессантами // Социальная и клиническая психиатрия. - 1995. - № 1. - С. 80-92.
6. Корнетов Н.А. "Большая пятерка" селективных серотонинергических антидепрессантов: новые стратегии терапии и перспективы превенции депрессивных расстройств // Реабилитация в психиатрии (клинические и социальные аспекты). - Томск: Изд-во НТЛ, 1998. - С. 86-88.
7. Корнетов Н.А. МКБ-10 без адаптации - краеугольный камень реформы отечественной психиатрии // Вюник Ассощацп Псих1атр1 в Украши. - 1998. - № 3. - С. 39-54.
8. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб: Медин-форм агентство, 1995. - 568 с.
9. Образовательная программа по депрессивным расстройствам WPA/PTD. Модуль 1: Обзор и основные аспекты (с прил.) // По общ. ред. Н. А. Корнетова. - Киев: Сфера, 2002. - 62 с.
10. Образовательная программа по депрессивным расстройствам WPA/PTD. Модуль 2: Депрессивные расстройства при соматических заболеваниях // Пер. с англ. по общ. ред. Н.А. Корнетова. - Киев: Сфера, 2002. - 69 с.
11. Образовательная программа по депрессивным расстройствам WPA/PTD. Модуль 3: Депрессивные расстройства у лиц старшего возраста // Пер. с англ. по общ. ред. Н.А. Корнетова. -Киев: Сфера, 2002. - 59 с.
12. Образовательная программа по депрессивным расстройствам ВПА/ПТД: Модуль IV: Голд-берг Д., Гаск Л., Сарториус Н. Общее введение в обучение врачей навыкам в сфере психического здоровья // Пер. с англ. под общ. ред. Н.А. Корнетова. - Киев: Сфера, 2002. - 32 с.
13. Корнетов Н.А. Международные стандарты диагностики и терапии депрессивных расстройств в общемедицинской практике // Фармакотерапия в неврологии и психиатрии (лекции для практикующих врачей). - М.: Здоровье человека, 2002. - С. 117-128.
14. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства (диагностика, систематика, семиотика, терапия). Изд. 2, испр. и доп. - Томск: Сиб. Изд. Дом, 2003. - 119 с.
15. Сарториус Н. Понимание МКБ-10. Классификация психических расстройств. - Киев, 1997.
16. Семке В.Я., Аксенов М.М. Пограничные состояния (региональные аспекты). - Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1996. - 184 с.
17. Смулевич А.Б. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -1999. - Том 99, № 4. - С. 4-16.
18. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 3rd edn. Washington, DC, 1980.
19. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edn, revised. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1987.
20. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.
21. Bajorec T, Stockman T. Psychiatry: pocket tutor / London: JP Medical, 2012. - 258c.
22. Bridges K, Goldberg D.Somatic presentation of depressive illness in primary care // J. Roal. Coll. Gen Pract. Occas. Pap. - 1987. - № 36. - P. 9-11.
23. Cassano P., Fava M. Depression and public health: an overview // J. Psychosom. Res. - 2002. - Vol. 53, №4. - P. 849-857.
24. Kupfer D.J. Long-term treatment of depression // J. Clinic. Psychiatry. - 1991. - Vol. 52, Suppl. B. 12. - P. 28-34.
25. Kupfer D.J. Management of recurrent depression // J. Clinic. Psychiatry. - 1993. - Vol. 54, Suppl. 2. - P. 29-33.
26. Lam R.W., Mok H. Depression. Oxford University Press, 2008. - 116 p.
27. Lesperance F., Frasure-Smith N. Depression in patients with cardiac disease: a practical review // J. Psychosom. Res. 2000. - Vol. 48, № 4-5. - P.: 379-391.
28. Montano B.C. Recognition and Treatment of Depression in a Primary Care Setting // J. Clin. Psychiatry. - 1994. - Vol. 55, Suppl. 12. - P. 18-34.
29. Murrey C.J.L., Lopez A.D. eds. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factor in 1990 and projected to 2020. Canbridge, MA, Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organizatio and World Bank (Global Burden of Desease and injury Series, Vol.1.), 1996a.
30. Murrey C.J.L., Lopez A.D. Global Health Statistic. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organizatio and World Bank (Global Burden of Desease and injury Series, Vol.II.), 1996b.
31. Murrey C.J.L., Lopez A.D. Progress and directions in refining the global burden of disease approach: a response to Williams. Health Economics, 2000. - № 9. - Р. 69.
32. Paykel E.S. Recent life evetn and clinical depression // Life stress and illness. - Thomas, Springfeld, 1973. - P. 124-163.
33. Sartorius N. Fighting stigma: theory and practice
// World Psychiatry. - 2002. - Vol. 1. - № 1. - P. 26-27.
34. Ustun T.B. The global burden of mental disorders // Am. J. Public Health. - 1999. - September. -Vol. 89, № 9. - P. 1315-1318.
35. Word Bank. World Development Resort 1993; investing in health. - New-york, Oxford University Press, 1993.
36. WHO Guide to Mental Health in Primary Care. ICD-10 Chapter V Primary Care Version. Word Health Organization, 1996. - 195 p.
37. WHO. ICD-10 Classification of mental and Behavioral Disorders with Glossary and diagnostic Criteria for Research. eds. J.E. Cooper. WHO, Geneva: Churchill Livingston. - 419 p.
38. World Health Report: Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva, WHO, 2000.
WHAT IS THE BEST FROM OF SUICIDE PREVENTION?
N.A. Kornetov Siberian State Medical University, Tomsk, Russia
A depressive disorder is one of the leaders in the prevalence, high burden of diseases, and suicide. Depression also affects overall health, makes it difficult to perform daily activities, social and working life to a much greater extent than chronic physical illness Depression complicates the course of these diseases and reduces the life span and quality of life. Diagnostic experience of Eastern Europe and the former Soviet Union showed genetic link between depression and suicide.
The paper presents basic information on the diagnosis, management tactics and treatment of depression, which are the foundation of the educational program for a different medical specialists and especially for Primary Care professionals. The results of reducing suicides in Tomsk area and the cities of Tomsk and Seversk in comparison with the dynamics of suicides in the Russian Federation and the Siberian Federal District are present. The received data cannot be interpreted only in viewpoint of social processes taking place in the region or in the whole country.
Key words: suicide, depressive disorder, educational program, primary care.
УДК: 616.89-008.441.44-053:615.851
ФАКТОРЫ АНТИСУИЦИДАЛЬНОГО БАРЬЕРА В ПСИХОТЕРАПИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ЛИЦ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
П. Б. Зотов
ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», г. Тюмень, Россия
Контактная информация:
Зотов Павел Борисович - д.м.н., профессор, Центр суицидальной превенции ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница». Адрес: Тюменская область, Тюменский район, р.п. Винзили, ул. Сосновая, 19. Телефон: (3452) 270-552, e-mail: sibir@sibtel.ru
Рассмотрены основные факторы антисуицидального барьера и их роль в психотерапии суицидального поведения у лиц разных возрастных групп. Показано, что возраст имеет важное значение, так как, определяет наличие или отсутствие знаний и личного опыта преодоления стресса, а так же отражает ожидаемую длительность предстоящей жизни. Отмечается, что включение в процесс психотерапии этой категории психологических образований является обязательным этапом и важным условием эффективной коррекции суицидального поведения. Учет возрастных особенностей лиц с повышенной суицидальной готовностью позволяет предполагать предпочтительную субъективную значимость основных элементов, что способствует индивидуализации работы, повышению положительного лечебного эффекта.
Ключевые слова: суицидальное поведение, суицид, психотерапия, антисуицидальные факторы, возраст.
Самоубийство является одной из важнейших медико-социальных проблем [4, 14]. Несмотря на то, что уровень суицидов в России в течение последних лет снижается, в ряде регионов он по-прежнему превышает уровень, оцениваемый экспертами ВОЗ как критический (выше 20 случаев на 100000 населения) [3, 21, 24]. Такая ситуация, безусловно, требует поиска путей снижения смертности, тем более что ги-
бель от самоубийств - это потенциально регулируемый показатель, поддающийся влиянию не только социально - экономических, но и медицинских, психологических факторов [18]. Значительное место в системе профилактики занимает психотерапия [13, 19 и др.].
Коррекция суицидального поведения -сложная и многогранная работа, требующая от специалиста получения терапевтического эф-
