CC BY
66
УДК: 616.89-008
УРОВНИ СУИЦИДОВ И НАЗНАЧЕНИЙ АНТИДЕПРЕССАНТОВ: НЕОДНОЗНАЧНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ
Е.Б. Любое, Л.Г. Магурдумова
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» МЗ РФ, г. Москва, Россия
Контактная информация:
Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: руководитель отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г.Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: lyubov.evgeny@mail.ru
Магурдумова Людмила Георгиевна - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: старший научный сотрудник отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72
Популяционные исследования выявили обратную временную связь меж назначениями антидепрессантов новых поколений и уровнями самоубийств (УС) в ряде стран. В социально-демографических группах высокого риска (как пожилые) связь более выражена. Затуманивающими зависимость факторами служат уклонение от лечения, изначально низкий уровень УС (как у женщин), злоупотребление спиртным. Причинно-следственная связь антидепрессант-УС строго не доказана, но исследования подчеркивают важность количества и качества терапии депрессии как компонента типовой программы профилактики суицидов.
Ключевые слова: антидепрессанты, потребление, уровень суицидов, профилактика
«... нельзя коснуться чего либо, не коснувшись всего».
Жюль Ренар
Профилактика самоубийств - неизменно важная цель общественного здравоохранения развитых стран мира [1, 2]. Суициды уносят ежегодно около 60000 жизней лишь в 27 странах Европейского союза; потери России - 'Л «евросоюзнических». Суицидальная смертность определяет 1,5% глобального бремени болезней и травм в мире, 0,5% ВВП России [3]. План ВОЗ в сфере психического здоровья на 2013-2020 гг. предполагает общими усилиями снизить уровни суицидов (УС) на 10% к 2020 г. [1] при тренде снижения в большинстве стран, как и в Российской Федерации, где целевой показатель государственной программы «Развитие здравоохранения» (15 апреля 2014 г. № 294) - «снижение смертности от самоубийств до 16 случаев на 100 тыс. населения - на федеральном уровне достигнут.
Психические расстройства, основные факторы риска суицида [2, 4], выявлены у >90% жертв, обычно (>80%) недиагностированных своевременно [5]. На аффективные расстройства приходятся около 60% [2, 5] психиатриче-
ского «вклада». Рациональная фармакотерапия (особо вкупе с психотерапией) аффективных (депрессивных, смешанных и коморбидных с тревогой) расстройств - мощный антисуицидальный фактор, судя по систематическим обзорам и рекомендациям, основанным на доказательствах [2, 5, 6, 7, 8]. Проверенным методом снижения УС служит увеличение количества и улучшение качества лечения депрессии [5] антидепрессантами - препаратами первого выбора. Назначения антидепрессантов в экономически развитых странах резко выросли с внедрением СИОЗС (2/3 продаж антидепрессантов) с 1991 г. при снижении доли классических ТЦА [9]. За первую декаду XXI века применение антидепрессантов в США выросло почти вдвое [10]; они - наиболее часто назначаемые лекарства в 18-44 лет на фоне улучшения диагностики и внебольничного лечения депрессий. В Австралии в 1990-1998 гг. 50% увеличение назначений и троекратное - доз антидепрессантов на душу населения; > 85% назначений - врачами общей практики [11].
Доказательству временной обратной связи роста продаж антидепрессантов нового поколения и снижения УС служат выполненные на национальных и местных уровнях [12], международные [13, 14] популяционные (эко-
логические) исследования «совокупного влияния окружающей среды» в виде воздействия антидепрессантов на население. Объем продаж выражен количеством определенных дневных доз (defined daily doses, или DDD ) на 1000 населения за (обычно) 1 день. DDD - предполагаемая средняя дневная поддерживающая доза лекарства по основному показанию взрослым [9]. Так, согласно Центру сотрудничества по методологии и статистике лекарственных средств ВОЗ (www.whocc.no/atc_ddd_index), DDD для циталопрама и флуоксетина 20 мг, амитриптилина - 75 мг, что не обязательно соответствует рекомендуемой дозе, но указывает гипотетический охват антидепрессантами части населения. В образцовых анализах использован ряд статистических методов (корреляционной разности, линейный, регрессии Пуассона и анализа с помощью временных рядов) оценки назначений (продаж) антидепрессантов новых поколений и динамики УС, в поло-возрастных группах и (реже) с уместным контролем известных суицидогенных факторов [13, 14].
У международных анализов преимущества по сравнению с национальными из-за величины выборки, но они не взаимозаменяемы. Экологическое моделирование данных из многих малых областей обеспечивает основание связи меж лечением антидепрессантами и суицидами.
Хотя > V (11 из 19) экологических исследований с улучшенным «до-после» дизайном не нашли связь роста продаж большей частью СИОЗС в 1990-х гг. с «неожиданным» снижением УС в ряде стран [15]: ведь средний спад УС в 1990-х (10,7%) и 1980-е (10%) сходны, и скептичны выводы обзора [16], повторного анализа в Скандинавии [17], - убедителен анализ последствий продаж (их старт в скобках) за 20 (1980-2000 гг.) лет в 26 странах четырех континентов [14]: Aвстралии (1990), Aвстрии (1985), Aргентины (1989), Бельгии (1985), Бразилии (1989), Великобритании (1987), Венесуэлы (1990), Греции (1990), Ирландии (1989), Израиля (1989), Испании (1987), Италии (1988), Канады (1989), Колумбии (1990), Люксембурга (1985), Meксики (1989), Нидерландов (1985), Новой Зеландии (1988), ^рве-гии (1996), Португалии (1986), США (1988), Финляндии (1989), Франции (1986), Чили (1989), Эквадоре (1991), Японии (1999). Результаты ближе при выделении членов Орга-
низации экономического сотрудничества и развития.
Сходна оценка эффекта роста назначений СИОЗС и иных антидепрессантов (на 20% в год) в 29 странах Европы за почти 30 лет [13]. Улучшению обобщаемости результатов способствует более однородная выборка с суммарным населением > 0,5 млрд при различиях ВВП, инфраструктуры. Включены Болгария, Латвия, Польша, Румыния, Словения и Хорватия (две последние - республики бывшей Югославии). Заметнее эффект при высоких УС, как в Венгрии, мировым лидере УС на протяжении века, входящей в топ-десятку рейтинга ВОЗ с 1998 г., в лене (единица административно-территориального деления Швеции) Емтланд (Jamtland), где рост назначений антидепрессантов выше, чем в целом по стране, и УС снижен более круто [18]. В Норвегии в 1980-2004 гг. показан эффект антидепрессантов на УС только при изначально низком уровне местных продаж антидепрессантов [19]. Не показана искомая связь в малонаселенных Исландии и Люксембурге при малом количестве суицидов. В странах, как Греции, со стабильно низким УС сказывается «эффект потолка». Все более высокий уровень потребления антидепрессантов необходим для уже не столь выраженного спада УС
Антидепрессанты в социально - демографических группах риска суицидального поведения (СП). УС неприемлемо высоки в социально-демографических и клинических группах риска [2], как и в РФ. Существенна связь роста назначений антидепрессантов нового поколения в 1990-х и спада УС в половозрастных группах [15]. В группах с большим потреблением СИОЗС и большее снижение УС [11, 20, 21]. В США в 1985-1999 гг. женщинам назначены антидепрессанты вдвое чаще мужчин, и снижение УС у первых тоже вдвое больше [20]. В Финляндии увеличена доля леченых женщин почти вчетверо [22] при скромном эффекте, но в Италии рост на > '/г продаж антидепрессантов в 1988-1996 гг. сопровождалось ростом сравнительно низких УС мужчин при дальнейшем снижении УС женщин [23]. Снижение УС в 1990-х гг. в / из 79 больших стран более с начально высокими УС мужчин и пожилых [15], что отчасти объяснимо ролью в суицидогенезе депрессивных агрессивности и импульсивности [24].
Влияние СИОЗС на СП депрессивных детей и подростков горячо обсуждаемо [25]. Динамика УС молодых вслед регулирующим мерам (например, FDA США), предупреждений органов здравоохранения (например, Нидерландов), «сенсационных» сообщений СМИ о «суицидогенности» антидепрессантов у молодых в 2003-2004 гг. неоднозначна: некий рост самоубийств девушек [26], малое, но значимое увеличение суицидальных попыток в США [27]. Причем в США [28] рост на 1% назначений антидепрессантов в 1990-2000 гг. связан со снижением УС подростков на 0,23 при контроле потенциально вмешивающихся факторов (раса, пол, возраст, доход). Наибольший эффект у юношей 15-19 лет из малообеспеченных семей.
Особо выражена связь антидепрессанты -УС (максимальным в большинстве стран) в группе «сеньоров» [29]. Рост потребления антидепрессантов от более низкого уровня, чем в среднем возрасте подчеркивает эффект. В Великобритании в 1950-1998 гг. резкое снижение УС лиц > 65 лет при удвоении УС мужчин < 45 лет связано с медико-социальными факторами (лучшее социальное обеспечение и доступность помощи), но и ростом назначений антидепрессантов [30]: в 1975-1998 гг. более чем вдвое в стране, втрое - в группе пожилых. В Aвстралии [11] и Японии [21] на исходе ХХ века УС пошли на убыль лишь у пожилых (данные врачей общей практики), что отчасти уравновесил рост УС молодых мужчин. Результаты лечения выразительны, согласно мета-анализу РКИ антидепрессантов (суммарно около 100000 пациентов) [31] в связи с большой долей неосложненных (без злоупотребления ПАВ и личностных расстройств) - в отличие молодых суицидентов - депрессий и лучшей переносимости современных антидепрессантов.
Более высокий УС селян с малым доходом отчасти объясним меньшим назначением антидепрессантов [11, 32] при малой доступности специализированной и общемедицинской помощи. Малообеспеченные лица - известная группа риска суицида [5]. В Финляндии УС лиц с низким социальным положением ожидаемо выше, но различия использования антидепрессантов в социальных группах сходны [33]: лекарства не «всемогущи». Более 1/3 суицидов депрессивных мужчин (особо низших классов) и 1/5 женщин в Финляндии [22] связаны со
спиртным как содействующей причиной. Зависимость от спиртного - возможный эквивалент депрессии [34], средство самолечения (Но «печаль может быть устранена любыми средствами, кроме пьянства». С. Джонсон). Рост продаж антидепрессантов (не ТЦА) не снизил УС мужчин, особо - злоупотребляющих спиртным [22], но только 10% связанным со спиртным суицидам предшествовало «минимально адекватное» лечение в течение года, не связанным с алкоголем >20% [22]. Отчасти, поэтому контроль употребления спиртного сводит зависимость УС от назначения антидепрессантов на нет [29].
Народосберегающий эффект антидепрессантов. Увеличение продаж СИОЗС на таблетку на душу населения влечет снижение УС на 5% в стране [14]. При усредненной цене (в США) $0,11 за таблетку рост затрат на $22000 (200000 таблеток СИОЗС) предотвратит одно самоубийство [14], то есть затраты значительно ниже, чем на большинство жизне-спасающих вмешательств общественного здравоохранения [9]. Если рост потребления антидепрессантов впятеро снизил УС на % (в Швеции в 1978-1996 гг.) при охвате лечением 1% населения (то есть лечится хотя бы каждый пятый депрессивный), порог затрат и выгод преодолен [12], даже если лечение менее эффективно, чем на уровне клинической субпопуляции. Если 10 DDD / 1000 человек / сутки соответствуют 1% охвату антидепрессантами населения, четырехкратный рост назначений сопряжен со спасением от суицида 31670 жизней, то есть предстоит лечить 650 человек в группе риска, чтобы спасти 1 жизнь за год. Усреднённый для группы стран уровень продаж антидепрессантов составил за 28 лет анализа [13] > 40 DDD /1000 человек / день, а спад УС на > 6 единиц (почти на 1% за год). Длительный анализ показал более сильную обратную связь меж УС и DDD в 1980-1994 гг. и в последующие 15 лет [13]. Целью терапии становится повышение субъективной оценки жизни пациентом и ресурсосбережение. При фармакоэкономическом анализе возникает концептуальный и нормативный вопрос «цены жизни» депрессивного суицидента с его «сокращением потребностей». В обзоре литературы [35] экономическая цена жизни трудоспособного около 7 млн. $. Применение СИОЗС, особо у лиц трудоспособного возраста, затратно - эффективная стратегия с позиции здраво-
охранения при неизменных моделях психотерапии [14].
Методологические ограничения и проблемы экологических исследований объяснимы опорой на обобщенные показатели: единицы анализа - население, ежегодные изменения продаж антидепрессантов и УС. Экологические ^отношения в странах не непременно соответствуют таковым для отдельных граждан. Классический пример - утверждение Дюркгейма, что УС в протестантских странах выше, чем в католических: ведь протестанты чаще совершают самоубийства. Примечательно: доказательность применения антидепрессантов как средства предупреждения СП не выше уровня 2 С [5] - результаты неустойчивы, с высоким риском ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. Величина и клиническая значимость статистически существенных результатов не всегда ясны. Уязвимость к возможным смещениям (их величина и даже знак мало предсказуемы) связана с неучтенными факторами, влияющими на УС и продажи антидепрессантов. Воздействие антидепрессанта - не единственная характеристика, указывающая риск СП. Невозможно контролировать все переменные риска СП как биопсихосоциального феномена.
В отличие от анализов случай-контроль, невозможен однозначный вывод о причинно-следственных связях, а корреляция - не синоним причинности [36]. Проблема №1 - потенциальная систематическая ошибка, или «экологическое заблуждение» (fallacy) объяснения результатов. Критерии причинности [37] более не подтверждают искомую связь, чем её утверждают. Временная зависимость (абсолютно необходимый критерий, самая жесткая проверка причинно-следственной связи). Долгосрочные тенденции снижения УС отмечены и до введения новых антидепрессантов. Сторонники гипотезы показывают рост продаж СИОЗС и спад УС в том же году, утверждая связь «доза-эффект» (воздействие большего количества антидепрессантов снижает риск суицидов), но рост продаж антидепрессантов не всегда и везде предшествовал снижению УС, часть связей свидетельствует лишь о смежности одновременных тенденций. Анализы, сообщая о значимом влиянии продаж антидепрессантов на УС, обычно используют нестрогий контроль времени - упрощенный вариант оценки Мантеля-Хекнзеля [38] - за ис-
ключением норвежского [19] и международных [13, 14]. В японском исследовании [21] пытливый читатель встречается с парадоксом Симпсона - при отрицательной связи назначений антидепрессантов и УС в возрастных группах, объединение последних меняет направление зависимости на противоположное. При дифференцированном анализе половозрастных групп корреляция опять отрицательна.
Наиболее очевидная проблема в том, что негативные изменения психического здоровья населения может увеличить как СИОЗС продажи, так и УС, что занизит антисуицидальный эффект СИОЗС. Так, в Японии «временной лаг» регистрации новых лекарств - 1-2 года после введения на мировой рынок, но СИОЗС одобрены спустя 15 лет в ответ на рост УС в 1990-е гг. Пример подчеркивает возможность смещения в противоположном направлении: утверждение СИОЗС в период растущей осведомленности и обеспокоенности общественности, предпринимателей и правительства проблемами психического здоровья и общественного здравоохранения, включая борьбу с кароси, внезапной смерти от чрезмерной работы (трудоголизм - из ряда хронического суицида и нередкий фасад депрессии), а также суицидальных пактов молодежи.
Не всегда показана неизменность результатов после контроля долговременных тенденций динамики УС уместных социо-демографических факторов риска СП. При контроле в Норвегии [19], но не в Швеции [39] и Финляндии [40] указаны эффекты продаж антидепрессантов вне учёта наблюдаемых и ненаблюдаемых социально-экономических факторов, якобы общих для стран, что занижает пользу увеличения продаж. По систематическому обзору [41], экономический спад (опасны и резкие изменения «к лучшему»), меры жесткой экономии ведут к росту УС в странах с разными уровнями доходов населения. Экономические проблемы для 1/5 россиян - самые острые, показал майский (2016 г.) опрос ВЦИОМ, при взаимосвязанных низких уровнях жизни и здравоохранения. Среди 5 млн рожденных началом кризиса «новых бедных» и группа работающих, не способных достичь прожиточного минимума («Почему не трудишься, попрошайка? - Так я после работы». Неустаревающий анекдот). При «неразрешимых», по самоописаниям лиц с низкой
стрессоустойчивостью, накапливающихся экономических трудностях без психосоциальной поддержки повышен риск СП [42].
Связь потребления алкоголя, незанятости, разводов и УС неоднозначна в разных странах [13]. В ряде экономически отсталых стран с высоким уровнем безработицы УС малы, что не снижает риск суицидального поведения (СП) отчаявшегося безработного (самосожжение в Тунисе запустило каскад политических катаклизмов по всему арабскому миру).
Временные тенденции в странах и разных культурах не объяснимы лишь программами предупреждения самоубийств. В отличие от продаж антидепрессантов, сложнее оценить эффект когорт и иных культуральных влияний, возможно, оказывающих большее влияние на УС, чем лекарственное и / или психосоциальное лечение.
При различиях потаторов в разных культурах, можно ожидать снижение УС при уменьшении пьянства. При поправке на уровни потребления спиртного и безработицы обратная связь меж назначениями СИОЗС и УС в Венгрии, США, Швеции, Японии сохранена. Так, в Венгрии УС снижен на 1/5 на фоне бурного роста продаж антидепрессантов и, невзирая на резкое повышение безработицы и потребления спиртного в 1990-1998 гг. на % [цит. по 13].
Привитие здорового образа жизни в рамках первичной профилактики способствует снижению риска депрессий и СП вне связи с приемом антидепрессантов. Так, в когорте из почти 60000 мужчин 40-69 лет табакокурение (пример «хронического суицида») при возможной связи с агрессивными личностными чертами и низким уровнем серотонина связано с риском СП [43].
Различны периоды анализа потребления антидепрессантов и УС (2-15 лет). Относительно небольшой период наблюдения [29], использование разных баз данных об объемах и поло-возрастной структуре пациентов [11, 21, 29]. Дифференцированный анализ ежегодных изменений уровней УС и продаж уменьшает эффект долговременных линейных трендов. Недостаточна устойчивость связи - нестабильна при воспроизведении результатов в исследованиях в других условиях и иными методами. Сила связи продажи антидепрессантов - УС обычно умерена или слаба. Мала специфичность: отсутствие (наличие) антидепрессантов, не панацеи для СП, не определяют без-
условно УС. Биологическая правдоподобность: ассоциация объяснима патобиологической природой СП лишь отчасти (отсутствие лечения, недолечение повышает риск СП у части суицидентов из клинической группы риска). Критерий применим с осторожностью. Когерентность: ассоциация сопоставима с существующей гипотезой (скорее - гроздью гипотез. Соавт.) и представлениями о суицидоге-незе: скажем осторожно - не противоречит им. Эксперимент: состояние (исход, результат) можно изменить (предотвратить или облегчить) в соответствующем эксперименте. «Естественный эксперимент» при ограничении назначений антидепрессантов молодым «от противного» указывает защитный эффект антидепрессантов.
Усредненный эффект скорости распространения, потребления антидепрессантов зависит от нормативных (клинические руководства), институциональных (связанных с управлением, регулированием лекарственного оборота), финансовых (обеспечение здравоохранения и психиатрических служб в частности) факторов.
Затрудняют сравнение и создают возможные смещения стоимость лекарств, дозировка и количество таблеток в упаковке и в рецепте. Популяционный подход (вне анализа «внутренних» особенностей ценообразования, регуляции, распределения) к оценке продаж СИОЗС предполагает, что различия стран не в тенденциях психического здоровья и образцах лечения, но ухудшение психического здоровья населения поднимет продажи психотропных лекарств (антидепрессантов), увеличив сначала и УС, и это занизит защитный эффект препаратов.
Исследования ограничены УС, «мишенью» антидепрессантов, но СП концептуализировано как континуум [44], включающий мысли о суициде, планирование, а также - в широком понимании - самоповреждения [45]. Так, фарма-ко- и психотерапия депрессии и алкоголизма снижает риск суицидальных мыслей [46], предтечи «внешних форм» СП. Не менее 90% незапланированных и 60% запланированных попыток совершено в первый год появления суицидальных мыслей; выраженность таких мыслей у депрессивных прогнозирует СП, суицидальные попытки - наиболее сильный фактор риска суицида [5]. УС зависит от количества и качества аутопсий. Процедуры (крите-
рии) самоубийства неизменны в странах, включенных в исследования, но при дестигма-тизации суицида - УС может возрасти. Доля неуточненных смертей велика в странах с сомнительной статистикой УС. В Португалии связь меж ростом потребления антидепрессантов и УС положительна, что объяснено [13] недостатками суицидологического регистра.
Источник смещений и систематических ошибок в фокусе на СИОЗС, но не группе антидепрессантов в целом; данные недооценивают эффект введения и распространения не-ТЦА, снизивших УС в Финляндии на исходе 1980-х [47].
Существенную долю рынка антидепрессантов составляют генерические формы, чьи DDD могут быть сопоставимы с оригинальными лишь при доказательстве клинической эквивалентности.
Реальные уровни лечения депрессии ниже, чем исходя из DDD с учетом широкого ряда показаний назначения антидепрессантов (тревожные расстройства, анорексия и булимия, СДВГ, соматические недуги как мигрень, фиб-ромиалгии, хроническая боль), но они же -факторы риска самоубийства [48].
Национальные базы данных указывают потребление антидепрессантов, но не всегда диагноз суицидента. Неизвестно распределение антидепрессантов в связи с характеристиками пациентов и тяжестью депрессий. Эффект антидепрессанта наибольший при клинической депрессии (выраженности и полноте симптомов) [49]. В стороне анализа схемы лечения - как сочетание антидепрессантов.
Выписка (продажи) антидепрессантов не позволяет судить, принимает ли пациент лекарство, в рекомендованной ли дозе. Неизвестна связь отдельного суицида с приемом антидепрессанта или отсутствием (избеганием), недостаточностью лечения. Несоблюдение режима лечения повышает риск СП и завышает фактическое потребление антидепрессантов. По сообщениям СМИ [цит. по 13], следы антидепрессантов найдены в питьевой воде, куда попадают из сточных вод, что служит свидетельством высоких темпов назначения антидепрессантов в развитых экономически странах и низком комплаенсе (спускающих лекарства в унитаз). Вряд ли занижение числа суицидов и несоблюдение режима лечения существенно изменено за время исследований. Лучшая переносимость может улучшить комплаенс у ча-
сти пациентов [50]. Меньший эффект у лиц < 25 лет (типовая группа риска СП) [31], возможно, из-за малых доступности и привлекательности обычной помощи [22]: так, молодые мужчины обычно ее избегают [51]. Более образованные, занятые и обеспеченные депрессивные мужчины вероятнее диагностированы и лечатся адекватно, более активно ищут помощь [52]. Сходны позиции и бездомных одиноких мужчин (особая группа риска СП), возможно, в связи с их пребыванием в структурированной казенной среде (как жилье под защитой). Выявление психического расстройства в первичной сети вероятнее у лиц с невысокими образованием и социальным статусом - из-за тяжести (запущенности?) состояния [53]. Снижение риска «алкогольных» суицидов мужчин при повышении доли получающих адекватное лечение (> 180 DDD) не достигнуто [22] в отличие от «неалкогольных», что объяснимо недоучетом несоблюдения врачебных назначений и сложностью клинико-социальных проблем «микстов».. Психологическая аутопсия (в Канаде) выявила более низкий уровень образования, большую импульсивность и агрессивность при высокой частоте психической ко-морбидности (депрессия), жертв-потаторов, по сравнению с суицидентами-трезвенниками [54] , затрудняющие поиск помощи, и указывающие необходимость новых стратегий целевой профилактики. Причины малого влияния «экспансии» антидепрессантов на риск связанных с алкоголем суицидов объясняют «иной клинической картиной депрессии».
Обсуждение и выводы.
Ограничения серии экологических (попу-ляционных) анализов не позволяют безусловно утверждать, что скорое распределение антидепрессантов нового поколения связано с таким же снижением УС десятков стран и регионов, но вряд ли ему препятствует, особо в группах риска, что следует принять исходя из очевидности и здравого смысла. Неокончательные результаты исследований полезны для выдвижения гипотез, которые предстоит проверить более строгими исследованиями. Недостаточная применимость РКИ для информирования и обоснования стратегий общественного здравоохранения (повседневной психиатрической практики) указывает место экологического (полуэкспериментального) изучения тенденций на популяционном уровне при сопоставлении ряда областей (стран) для лучшего контроля
особых для них факторов, влияющих на УС и использование общемедицинских, антикризисных и психиатрических служб.
Рекомендованная практика наряду с лекарствами включает психосоциальную работу (психотерапию) с пациентом и его окружением [2, 5]; междисциплинарное и межведомственное взаимодействие, внедряемые с 90-х гг. наряду с антидепрессантами, антисуицидальный результат которых трудно оценить на по-пуляционном уровне. H.van Praag (2003 г.) [55] сетовал на «упрямое поведение» антидепрессантов, «не способных уменьшить» УС при росте назначений. Самоубийства редки (слава Б-гу и лечению) и в клинической выборке, но доказано, что антидепрессанты снижают УС депрессивных на популяционном уровне [2].
Возможно, эффект связан с половозрастным составом населения в дополнение к иным социо-экономическим и культураль-ным факторам. Так, «свежий» (2016) интегральный индекс удовлетворенности жизнью (Better Life Index) ОЭСР указывает характерную для россиян «сдержанное отношение» к службе при низких показателях материального благополучия, причем качество жизни граждан улучшается последние 5 лет. По сравнению с другими 38 странами выборки положение в России с здравоохранением, окружающей средой, жилищными условиями, безопасностью, уровнем доходов, гражданскими правами (мало, однако, заботящими электорат) ниже усредненного. По данным «Евробарометр в России», оптимизм в России связан с социальным капиталом (>90% населения считают, что им есть на кого опереться в пору невзгод), столь востребованного в слабой институциональной среде. Увы, материальный и социальный «капитал» истощает депрессия, бремя социально-стрессовых расстройств, по Ю.А. Александровсому, включая и субсиндромаль-ную депрессию, отягощено низким уровнем здравоохранения и социальной защиты
Влияние антидепрессантов на УС умножено адекватным лечением: «правильное лекарство для правильного пациента» в необходимой дозировке и рекомендованной деятельности при динамическом контроле безопасности и комплаенса, риска СП [56], как показано в Австралии [11] при неизменном потреблении спиртного и росте безработицы. Повышение количества и качества лечения депрессий полагают ключевой составной частью снижения УС в Венгрии на 50% за 30 лет [57]. Улучшены
выявление депрессии и адекватная фармакотерапия в Финляндии в 1989-2001 гг. в рамках национальной программы предупреждения суицидов [40]. В неком осчастливленном японском селе с преобладанием пожилых лучшие диагностика и лечение депрессии существенно снизили «очень высокий» УС [58]. Увеличение на 1% получающих минимальное адекватное лечение сокращает на тот же 1% риск не связанных со спиртным суицидов мужчин [22]. Даже при «правильном» лечении социальные факторы риска СП не могут быть нивелированы, но лечение позволяет (в том числе за счет улучшения когнитивных способностей и деятельной социальной поддержки), по Марку Аврелию, если не изменить, но иначе взглянуть на суть вещей и найти разумный выход из типовой (временной) жизненной тяготы, как при безработице и разводе [29].
Разнообразные обстоятельства роста потребления антидепрессантов и снижения УС учесть (прогнозировать) затруднительно. Капля воды отражает океан, но для понимания тенденции (коли «тренд» подвергнут анафеме) на популяционном уровне достаточно ограничиться избранными «реперами», весомо влияющих на спрос антидепрессантов и риск СП.
Рост назначений и фактического применения антидепрессантов растет при:
1) большем понимании проблемы (улучшение диагностики и качества лечения) обученными профессионалами [59], особо - в первичной сети и осведомленности населения [2, 5].Так, ускоренный рост продаж СИОЗС в Японии стал ответом на пик УС 1990-е гг. на фоне общественной озабоченности психическим и физическим здоровьем (не только профилактика кароши - внезапной смерти при переработке, но и групповых суицидах молодых);
2) большей доступности и дестигматиза-ции лечения [1];
3) лучшей приверженности к лечению пациентов и клиническим руководствам - их врачей (в аспектах дозировок и длительности лечения);
4) расширении показаний лечения и кон-тингентов пациентов (дети и подростки, пожилые, соматически больные).
Так, каждый десятый пациент общей практики страдает клинической депрессией, но лишь / получает своевременное и адекватное лечение; столько же жертв суицида обращались к врачам за месяц до трагедии [2].
Простота подбора минимальной терапевтической дозы (часто равной начальной) и схемы терапии (однократно в день), быстрота, по крайней мере, неспецифического эффекта (улучшение сна, седация) улучшают соблюдение лекарственного режима и облегчают контроль за последним. Антидепрессанты снизят риск СП лишь в группе адекватно леченных. Антидепрессанты с улучшенным соотношением риск / эффект увеличат долю больных, леченных терапевтическими дозами в повседневной практике [9, 56].
Так, антидепрессант нового поколения агомелатин (вальдоксан), на который пока приходится < 5% продаж антидепрессантов в РФ, может быть особо предпочтителен (стать препаратом первого выбора) для пациентов в группе риска СП и - пожилых - особенно за счет благоприятной переносимости, низкого потенциала межлекарственного взаимодействия, токсичности при намеренной или случайной передозировки. Ранний неспецифический эффект (улучшение сна, тогда как бессонница - известный суицидогенный фактор), простая схема лечения и подбора доз способствуют приверженности к терапии.
Если способы самоубийства не вполне взаимозаменяемы, затруднение доступа к средствам самоубийства снижают «издержки смерти» [60, 61]. В странах с большим потреблением «классических» ТЦА выше УС - возможно, и в связи с большей токсичностью намеренной передозировки и архаичными схемами лечения при малой доступности общемедицинской и психиатрической (антикризисной) помощи [9]. Выбор антидепрессантов нового поколения с высоким индексом токсичности снижает риск СП и его медицинских последствий [62]. Посмертный токсикологический анализ, однако, выявил малую часть отравившихся антидепрессантами, особо СИОЗС [12]. Отсутствие антидепрессантов в крови жертвы свидетельствует и об отсутствии лечения.
Важно мониторировать и уменьшить возможный ненамеренный эффект регуляторных ограничений назначений антидепрессантов (как в группах детей и подростков). Экологические анализы пригодны для изучения иных психотропных препаратов в клинико - социальных и экономических аспектах.
Анализы определяют ресурсосберегающий (жизнесберегающий) потенциал фармакотерапии. ВОЗ [63] призывает оценивать за-
тратную эффективность подходов предупреждения суицидов на уровнях популяции (универсальная профилактика) и групп риска (избирательная), что важно при дефиците ресурсов. В Австралии на модели затратной эффективности [64] показан затратный эффект скрининга депрессии.
При известных ограничениях экологические исследования полезны в оценке лечебно-профилактических программ общественного здравоохранения, указывая пользу надлежащего выбора и применения антидепрессантов, контроля лечения в повседневной практике и информирования населения и профессионалов о депрессии и риске самоубийств. Повышение качества повседневной медицинской помощи особо в группах риска СП способствует снижению УС.
Дальнейшие исследования уточнят на популяционном уровне соотношение риск / польза выбора отдельных антидепрессантов в связи с их дозой и длительностью лечения, оценить потенциал затратной эффективности лечения в группах риска (клинических, возрастных) и в областях с контрастными УС. В оценке бремени депрессии [65] следует учесть широкую социальную перспективу: восстановление функционирования, снижение риска преступлений, бездомности, разводов. Доказательность данных предстоит улучшить с привлечением анализов случай-контроль, при контроле социальных (микросоциальных) факторов риска СП, путей поиска и доступности помощи, паттернов фармакотерапии, эффекта формальной и неформальной психосоциальной работы. Исследования могут внести лепту и в оценку «счастья» и достойной жизни (human security) населения, не сводимые к подушевому ВВП. Однако опасна и «медикализация» общества, попытка решения социально - экономических проблем (как безработица) недифференцированным широким назначением антидепрессантов [9] в качестве психофармакокосме-тологии.
Отечественные исследования важны, но и затруднены в связи с противонаправленными трендами динамики, сверхвысоким риском в социально уязвимых группах населения (как селяне, пожилые, хронические соматические больные) при малой доступности и привлекательности антикризисных служб, отсутствии региональных и федеральной программ предупреждения суицидов [66], повсеместном недо-
выявлении и нерациональном лечении депрессий, стигматизации и низком качестве психиатрической службы при малом («стихийном») участии в лечении врачей общей практики, нестандартизованной и неполной статистикой СП и недифференцированными данными о продажах и потреблении антидепрессантов (как и иных лекарственных препаратов), дефектами кодирования по МКБ депрессии и СП [67]. Дальнейшие анализы учтут «возможные суициды» (суммарно зарегистрированные суициды, убийства), динамику злоупотребления ПАВ как варианта девиантного (саморазруша-
Литература:
1. Предотвращение самоубийств: Глобальный императив. Пер. с англ. - Женева: Всемирная Организация Здравоохранения, 2014. - 97 с.
2. Wasserman D., Rihmer Z., Rujescu D. et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention // Eur. Psychiatry. - 2012. - Vol. 27. - P. 129-141.
3. Любов Е.Б., Морев М.В., Фалалеева О.И. Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации // Суицидология. - 2012. - № 3. - С. 3-10.
4. Любов Е.Б., Цупрун В.Е. Суицидальное поведение и шизофрения: биопсихосоциальный подход в диагностике, лечении и профилактике // Суицидология. - 2013. - Том 4, № 3 (12). - С. 3-16.
5. Mann J.J., Apter A., Bertolote J. et al. Suicide prevention strategies: a systematic review // JAMA. -2005. - Vol. 294. - P. 2064-2074.
6. Ayuso-Mateos J.L., Baca-Garciac E., Bobes J. et al. Recommendations for the prevention and management of suicidal behaviour // Rev. Psiquiatr. Salud. Ment. (Barc.). - 2012. - Vol. 5. - P. 8-23.
7. Fleischmann A., Arensman E., Berman A. et al. Overview evidence on interventions for population suicide with an eye to identifying best-supported strategies for LMICs // Global Mental Health. -2016. - Vol. 3, № 5. - P. 1- 8.
8. Zalsman G., Hawton K., Wasserman D. et al. Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review // Lancet Psychiatry. - 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30030-X.
9. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиоло-гия и фармакоэкономика в психиатрии. - М.: Медпрактика-М, 2003. - 264 с.
10. Stagnitti M.N. Trends in antidepressant utilization and expenditures in the U.S. Civilian noninstitution-alized population by age, 2000 and 2010 // Statistical Brief. - 2014. - № 430.
11. Hall W.D., Lucke J. How have the selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants affected suicide mortality? // Aust. NZ J. Psychiatry. - 2006. -Vol. 40. - P. 941-950.
ющего) поведения. Доказательство причинно-следственной связи меж реальным потреблением антидепрессантов и УС возможно в многофакторной модели, согласно биопсихосоциальной природе СП с учетом временных трендов местных УС, социально-экономических характеристик региона и его населения при контроле ряда сопутствующих вмешивающихся факторов. Предстоит оценить эффект лечения с учетом снижения распространенности ПАВ и выбора методов самоубийства - прогнозировано снижение риска самоотравлений антидепрессантами.
References:
1. Predotvrashhenie samoubijstv: Global'nyj imperativ. Per. s angl. - Zheneva: Vsemirnaja Organizacija Zdravoohranenija, 2014. - 97 s. (In Russ)
2. Wasserman D., Rihmer Z., Rujescu D. et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention // Eur. Psychiatry. -2012. - Vol. 27. - P. 129-141.
3. Lyubov E.B., Morev M.V., Falaleeva O.I. The economic suicide burden in Russian Federation // Sui-cidology. - 2012. - № 3. - P. 3-10. (In Russ)
4. Lyubov E.B., Tsuprun V.E. Suicidal behaviour and schizophrenia: promising preventative and curative biopsychosocial interventions // Suicidology. - 2013. - Vol. 4, № 3 (12). - P. 3-16. (In Russ)
5. Mann J.J., Apter A., Bertolote J. et al. Suicide prevention strategies: a systematic review // JAMA. -2005. - Vol. 294. - P. 2064-2074.
6. Ayuso-Mateos J.L., Baca-Garciac E., Bobes J. et al. Recommendations for the prevention and management of suicidal behaviour // Rev. Psiquiatr. Salud. Ment. (Barc.). - 2012. - Vol. 5. - P. 8-23.
7. Fleischmann A., Arensman E., Berman A. et al. Overview evidence on interventions for population suicide with an eye to identifying best-supported strategies for LMICs // Global Mental Health. -2016. - Vol. 3, № 5. - P. 1- 8.
8. Zalsman G., Hawton K., Wasserman D. et al. Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review // Lancet Psychiatry. - 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30030-X.
9. Gurovich I.Ja., Ljubov E.B. Farmakojepidemiologija i farmakojekonomika v psihiatrii. - M.: Medprakti-ka-M, 2003. - 264 s. (In Russ)
10. Stagnitti M.N. Trends in antidepressant utilization and expenditures in the U.S. Civilian noninstitution-alized population by age, 2000 and 2010 // Statistical Brief. - 2014. - № 430.
11. Hall W.D., Lucke J. How have the selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants affected suicide mortality? // Aust. NZ J. Psychiatry. - 2006. -Vol. 40. - P. 941-950.
12. Isacsson G., Rich C.L., Jureidini J., Raven M. The increased use of antidepressants has contributed to the worldwide reduction in suicide rates // Br. J. Psychiatry. - 2010. - Vol. 196. - P. 429-433.
13. Gusmao R., Quintao S., McDaid D. et al. Antidepressant utilization and suicide in Europe: An ecological multi-national study // PLoS. ONE. - 2013. - Vol. 8. e66455.
14. Ludwig J., Marcotte D.E., Norberg K. Antidepres-sants and suicide // J. Health Econ. - 2009. - Vol. 28. - P. 659-676.
15. Baldessarini R.J., Tondo L., Strombom I.M. et al. Ecological studies of antidepressant treatment and suicidal risks // Harv. Rev. Psychiatry. - 2007. -Vol. 15. - P. 133-145.
16. Safer D.J., Zito J.M. Do antidepressants reduce suicide rates? // Public Health. - 2007. - Vol. 121. - P. 274-277.
17. Zahl P.H., De Leo D., Ekeberg 0. et al. The relationship between sales of SSRI, TCA and suicide rates in the Nordic countries // BMC Psychiatry. -2010. - Vol. 10, № 62.
18. Henriksson S., Boethius G., Isacsson G. Suicides are seldom prescribed antidepressants: findings from a prospective prescription database in Jamtland county, Sweden, 1985-95 // Acta Psychi-atr. Scand. - 2001. - Vol. 103. - P. 301-306.
19. Bramness J.G., Walby F.A., Tverdal A. The sales of antidepressants and suicide rates in Norway and its counties 1980-2004 // J. Affect. Dis. - 2007. - Vol. 102. - P. 1-9.
20. Grunebaum M.F., Ellis S.P., Li S. et al. Antidepressants and suicide risk in the United States, 19851999 // J. Clin. Psychiatry. - 2004. - Vol. 65. 14561462.
21. Nakagawa A., Grunebaum M.F., Ellis S.P. et al. Suicide and antidepressant medication treatment in Japan // J. Clin. Psychiatry. - 2007. - Vol. 68. - P. 908-916.
22. Moustgaard H., Joutsenniemi K., Sihvo S., Mar-tikainen P. Alcohol-related deaths and social factors in depression mortality: a register-based follow-up of depressed in-patients and antidepressant users in Finland // J. Affect Dis. - 2013. - Vol. 148. - P. 278-285.
23. Guaiana G., Andretta M., Corbari L. et al. Antidepressant drug consumption and public health indicators in Italy, 1955 to 2000 // J. Clin. .Psychiatry. -2005. - Vol. 66. - P. 750-755.
24. Dumais A., Lesage A.D., Alda M. et al. Risk factors for suicide completion in major depression: a case-control study of impulsive and aggressive behaviors in men // Am. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 162. - P. 2116-2124.
25. Харитонов С.В., Магурдумова Л.Г. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и суицидальный риск // Суицидология. - 2016. - Том 7, № 1 (22) - С. 46-54.
12. Isacsson G., Rich C.L., Jureidini J., Raven M. The increased use of antidepressants has contributed to the worldwide reduction in suicide rates // Br. J. Psychiatry. - 2010. - Vol. 196. - P. 429-433.
13. Gusmao R., Quintao S., McDaid D. et al. Antidepressant utilization and suicide in Europe: An ecological multi-national study // PLoS. ONE. - 2013. -Vol. 8. e66455.
14. Ludwig J., Marcotte D.E., Norberg K. Antidepressants and suicide // J. Health Econ. - 2009. - Vol. 28. - P. 659-676.
15. Baldessarini R.J., Tondo L., Strombom I.M. et al. Ecological studies of antidepressant treatment and suicidal risks // Harv. Rev. Psychiatry. - 2007. -Vol. 15. - P. 133-145.
16. Safer D.J., Zito J.M. Do antidepressants reduce suicide rates? // Public Health. - 2007. - Vol. 121. - P. 274-277.
17. Zahl P.H., De Leo D., Ekeberg 0. et al. The relationship between sales of SSRI, TCA and suicide rates in the Nordic countries // BMC Psychiatry. -2010. - Vol. 10, № 62.
18. Henriksson S., Boethius G., Isacsson G. Suicides are seldom prescribed antidepressants: findings from a prospective prescription database in Jamtland county, Sweden, 1985-95 // Acta Psychiatr. Scand. -2001. - Vol. 103. - P. 301-306.
19. Bramness J.G., Walby F.A., Tverdal A. The sales of antidepressants and suicide rates in Norway and its counties 1980-2004 // J. Affect. Dis. - 2007. - Vol. 102. - P. 1-9.
20. Grunebaum M.F., Ellis S.P., Li S. et al. Antidepressants and suicide risk in the United States, 19851999 // J. Clin. Psychiatry. - 2004. - Vol. 65. 14561462.
21. Nakagawa A., Grunebaum M.F., Ellis S.P. et al. Suicide and antidepressant medication treatment in Japan // J. Clin. Psychiatry. - 2007. - Vol. 68. - P. 908-916.
22. Moustgaard H., Joutsenniemi K., Sihvo S., Mar-tikainen P. Alcohol-related deaths and social factors in depression mortality: a register-based follow-up of depressed in-patients and antidepressant users in Finland // J. Affect Dis. - 2013. - Vol. 148. - P. 278285.
23. Guaiana G., Andretta M., Corbari L. et al. Antidepressant drug consumption and public health indicators in Italy, 1955 to 2000 // J. Clin. .Psychiatry. -2005. - Vol. 66. - P. 750-755.
24. Dumais A., Lesage A.D., Alda M. et al. Risk factors for suicide completion in major depression: a case-control study of impulsive and aggressive behaviors in men // Am. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 162. - P. 2116-2124.
25. Kharitonov S.V., Magurdumouva L.G. Selective inhibitors of serotonin reuptake and the risk of suicide // Suicidology. - 2016. - Vol. 7, № 1 (22) - P. 4654. (In Russ)
26. Lu Ch., Y., Zhang F., Lakoma M.D. et al. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study // BMJ. - 2014. - Vol. 348, № 1. - g 3596.
27. Wheeler B.W., Metcalfe C., Martin R.M., Gunnell D. International impacts of regulatory action to limit antidepressant prescribing on rates of suicide in young people // Pharmacoepidemiol Drug Saf. -2009. - Vol. 18. - P. 579-588.
28. Olfson M, Shaffer D, Marcus SC, et al. Relationship between antidepressant medication treatment and suicide in adolescents // Arch. Gen. Psychiatry. -2003. - Vol. 60. - P. 978-982.
29. Kalmar S., Szanto K., Rihmer Z. et al. Antidepressant prescription and suicide rates: Effect of age and gender // Suicide Life Threat Behav. - 2008. - Vol. 38. - P. 363-374.
30. Gunnell D, Middleton N, Whitley E. et al. Why are suicide rates rising in young men but falling in the elderly? - a time-series analysis of trends in England and Wales 1950-1998 // Soc Sci Med. - 2003. - Vol. 57. - P. 595-611.
31. Valuck R. SSRI Antidepressant use and rates of suicide attempt among adults with MDD and an evaluation of the FDA warnings on antidepressants and suicidality on patterns of care for MDD. Docket #2006-42720PH1-13 -valuck.ppt.2006.
32. Gibbons R.D., Hur K., Bhaumik D.K., Mann J.J. The relationship between antidepressant medication use and rate of suicide // Arch. Gen. Psychiatry. -
2005. - Vol. 62. - P. 165-172.
33. Kivimaki M., Gunnell D., Lawlor D. et al. Social inequalities in antidepressant treatment and mortality: a longitudinal register study // Psychol. Med. -2007. - Vol. 37. - P. 373-382.
34. Sher L. Alcohol consumption and suicide // QJM. -
2006. - Vol. 99. - P. 57-61.
35. Viscusi W.K. The Value of Life. Olin Center for Law, Economics and Business Discussion Paper 517. Harvard Law School, Cambridge, MA, 2005.
36. Schwartz S. The fallacy of the ecological fallacy: the potential misuse of a concept and the consequences // Am. J. Publ. Health. - 1994. - Vol. 84. -P. 819-824.
37. Hill A.B. The environment and disease: Association or causation // Proc. R. Soc. Med. - 1965. - Vol. 58. - P. 295-300.
38. Mantel N., Haenszel W. Statistical aspects of the analyses of data from retrospective studies of disease // J. Natl. Cancer Inst. - 1959. - Vol. 22. - P. 719-748.
39. Dahlberg M., Lundin D. Antidepressants and the suicide rate: is there really a connection? / Lindgren B, Grossman M, eds. Substance Use: Individual Behaviour, Social Interactions, Markets and Politics. Advances in Health Economics and Health Services Research. Emerald Group Publishing Limited. - 2005. - Vol. 16. - P. 121-141.
26. Lu Ch., Y., Zhang F., Lakoma M.D. et al. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study // BMJ. - 2014. - Vol. 348, № 1. - g 3596.
27. Wheeler B.W., Metcalfe C., Martin R.M., Gunnell D. International impacts of regulatory action to limit antidepressant prescribing on rates of suicide in young people // Pharmacoepidemiol Drug Saf. -2009. - Vol. 18. - P. 579-588.
28. Olfson M, Shaffer D, Marcus SC, et al. Relationship between antidepressant medication treatment and suicide in adolescents // Arch. Gen. Psychiatry. - 2003.
- Vol. 60. - P. 978-982.
29. Kalmar S., Szanto K., Rihmer Z. et al. Antidepressant prescription and suicide rates: Effect of age and gender // Suicide Life Threat Behav. - 2008. - Vol. 38. - P. 363-374.
30. Gunnell D, Middleton N, Whitley E. et al. Why are suicide rates rising in young men but falling in the elderly? - a time-series analysis of trends in England and Wales 1950-1998 // Soc Sci Med. - 2003. -Vol. 57. - P. 595-611.
31. Valuck R. SSRI Antidepressant use and rates of suicide attempt among adults with MDD and an evaluation of the FDA warnings on antidepressants and suicidality on patterns of care for MDD. Docket #2006-42720PH1-13 -valuck.ppt.2006.
32. Gibbons R.D., Hur K., Bhaumik D.K., Mann J.J. The relationship between antidepressant medication use and rate of suicide // Arch. Gen. Psychiatry. -
2005. - Vol. 62. - P. 165-172.
33. Kivimaki M., Gunnell D., Lawlor D. et al. Social inequalities in antidepressant treatment and mortality: a longitudinal register study // Psychol. Med. - 2007.
- Vol. 37. - P. 373-382.
34. Sher L. Alcohol consumption and suicide // QJM. -
2006. - Vol. 99. - P. 57-61.
35. Viscusi W.K. The Value of Life. Olin Center for Law, Economics and Business Discussion Paper 517. Harvard Law School, Cambridge, MA, 2005.
36. Schwartz S. The fallacy of the ecological fallacy: the potential misuse of a concept and the consequences // Am. J. Publ. Health. - 1994. - Vol. 84. - P. 819824.
37. Hill A.B. The environment and disease: Association or causation // Proc. R. Soc. Med. - 1965. - Vol. 58.
- P. 295-300.
38. Mantel N., Haenszel W. Statistical aspects of the analyses of data from retrospective studies of disease // J. Natl. Cancer Inst. - 1959. - Vol. 22. - P. 719748.
39. Dahlberg M., Lundin D. Antidepressants and the suicide rate: is there really a connection? / Lindgren B, Grossman M, eds. Substance Use: Individual Behaviour, Social Interactions, Markets and Politics. Advances in Health Economics and Health Services Research. Emerald Group Publishing Limited. - 2005.
- Vol. 16. - P. 121-141.
40. Korkeila J., Salminen J.K., Hiekkanen H., Salokan-gas R. Use of antidepressants and suicide rate in Finland: An ecological study // J. Clin. Psychiatry. -2007. - Vol. 68. - P. 505-511.
41. Oyesanya M., Lopez-Morinigo J., Dutta R. Systematic review of suicide in economic recession // World J. Psychiatry. - 2015. - Vol. 5. - P. 243-254.
42. Barnes M.C, Gunnell D', Davies R. et al. Understanding vulnerability to self-harm in times of economic hardship and austerity: a qualitative study // BMJ Open. - 2016. - Vol. 6. - e010131.
43. Iwasaki M., Akechi T., Uchitomi Y. et al. Cigarette smoking and completed suicide among middle-aged men: a population-based cohort study in Japan // Ann Epid. - 2005. - Vol. 15. - P. 286-292.
44. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации. - М., 1980. - 48 с.
45. Posner K., Oquendo M.A., Gould M. et al. Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment (C-CASA): Classification of Suicidal Events in the FDA's Pediatric Suicidal Risk Analysis of Antidepressants // Am. J. Psychiatry. - 2007. - Vol. 164. -P. 1035-1043.
46. Ganz D., Braquehais M.D., Sher L. Secondary Prevention of Suicide // PLoS Med. - 2010. - Vol. 7. -e1000271.
47. Reseland S., Bray I., Gunnell D. Relationship between antidepressant sales and secular trends in suicide rates in the Nordic countries // Br. J. Psychiatry. - 2006. - Vol. 188. - P. 354-358.
48. Hawton K., van Heeringen K. Suicide // Lancet. -2009. - Vol. 373. - P. 1372-1381.
49. Fournier J.C., DeRubeis R.J., Hollon S.D. et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis // JAMA. - 2010. - Vol. 303. - P. 47-53.
50. Любов Е.Б. Проблема несоблюдения лекарственного режима в психиатрической практике // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. -Том 11. - Вып.1. - С. 89-101.
51. Möller-Leimkühler A.M. [Men and depression: gender-related help-seeking behavior] (in German) // Fortschr. Neurol. Psychiatr. - 2000. - Vol. 68. -P. 489-495.
52. Brook O.H., Hout H.P. van, Stalman W.A., Haan M. de Nontricyclic antidepressants: predictors of nonadherence // J. Clin. Psychopharmacol. - 2006. - Vol. 26. - P. 643-647.
53. Karlsson H., Joukamaa M., Lehtinen V. Differences between patients with identified and not identified psychiatric disorders in primary care // Acta Psychiatr. Scand. - 2000. - Vol. 102. - P. 354-358.
54. Chachamovich E., Ding Y., Turecki G. Levels of aggressiveness are higher among alcohol-related suicides: Results from a psychological autopsy study // Alcohol. - 2012. - Vol. 46. - P. 529-536.
55. van Praag H.M. A stubborn behaviour: the failure of antidepressants to reduce suicide rates // World J. Biol. Psychiatry. - 2003. - Vol. 4: - P. 184-191.
40. Korkeila J., Salminen J.K., Hiekkanen H., Salokan-gas R. Use of antidepressants and suicide rate in Finland: An ecological study // J. Clin. Psychiatry. -2007. - Vol. 68. - P. 505-511.
41. Oyesanya M., Lopez-Morinigo J., Dutta R. Systematic review of suicide in economic recession // World J. Psychiatry. - 2015. - Vol. 5. - P. 243-254.
42. Barnes M.C , Gunnell D', Davies R. et al. Understanding vulnerability to self-harm in times of economic hardship and austerity: a qualitative study // BMJ Open. - 2016. - Vol. 6. - e010131.
43. Iwasaki M., Akechi T., Uchitomi Y. et al. Cigarette smoking and completed suicide among middle-aged men: a population-based cohort study in Japan // Ann Epid. - 2005. - Vol. 15. - P. 286-292.
44. Ambrumova A.G., Tihonenko V.A. Diagnostika sui-cidal'nogo povedenija: Metodicheskie rekomendacii.
- M., 1980. - 48 s. (In Russ)
45. Posner K., Oquendo M.A., Gould M. et al. Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment (C-CASA): Classification of Suicidal Events in the FDA's Pediatric Suicidal Risk Analysis of Antidepressants // Am. J. Psychiatry. - 2007. - Vol. 164. -P. 1035-1043.
46. Ganz D., Braquehais M.D., Sher L. Secondary Prevention of Suicide // PLoS Med. - 2010. - Vol. 7. -e1000271.
47. Reseland S., Bray I., Gunnell D. Relationship between antidepressant sales and secular trends in suicide rates in the Nordic countries // Br. J. Psychiatry.
- 2006. - Vol. 188. - P. 354-358.
48. Hawton K., van Heeringen K. Suicide // Lancet. -2009. - Vol. 373. - P. 1372-1381.
49. Fournier J.C., DeRubeis R.J., Hollon S.D. et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis // JAMA. - 2010. - Vol. 303. - P. 47-53.
50. Ljubov E.B. Problema nesobljudenija lekarstvennogo rezhima v psihiatricheskoj praktike // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. - 2001. - Tom 11. - Vyp.1. - S. 89-101. (In Russ)
51. Möller-Leimkühler A.M. [Men and depression: gender-related help-seeking behavior] (in German) // Fortschr. Neurol. Psychiatr. - 2000. - Vol. 68. - P. 489-495.
52. Brook O.H., Hout H.P. van, Stalman W.A., Haan M. de Nontricyclic antidepressants: predictors of non-adherence // J. Clin. Psychopharmacol. - 2006. -Vol. 26. - P. 643-647.
53. Karlsson H., Joukamaa M., Lehtinen V. Differences between patients with identified and not identified psychiatric disorders in primary care // Acta Psychiatr. Scand. - 2000. - Vol. 102. - P. 354-358.
54. Chachamovich E., Ding Y., Turecki G. Levels of aggressiveness are higher among alcohol-related suicides: Results from a psychological autopsy study // Alcohol. - 2012. - Vol. 46. - P. 529-536.
55. van Praag H.M. A stubborn behaviour: the failure of antidepressants to reduce suicide rates // World J. Biol. Psychiatry. - 2003. - Vol. 4: - P. 184-191.
56. Любов Е.Б., Игнатенко С.А. Рациональный выбор и применение антидепрессантов в психиатрической практике: научно доказательное обоснование // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2015. - Вып. 2, № 1.- С. 36-42.
57. Rihmer Z. Nemeth A. Correlation between treatment of depression and suicide mortality in Hungary -- focus on the effects of the 2007 healthcare reform (in Hungarian) // Neuropsychopharmacol Hung. -2014. - Vol. 16. - P. 195-204.
58. Takahashi K., Naito H., Morita M. et al. Suicide prevention for the elderly in Matsunoyama Town, Higashikubiki County, Niigata Prefecture: psychiatric care for elderly depression in the community // Seishin Shinkeigaku Zasshi. - 1998. - Vol. 100. -P. 469-485.
59. van der Feltz-Cornelis C.M., Sarchiapone M., Pos-tuvan V. et al. Best practice elements of multilevel suicide prevention strategies // Crisis: - 2011. -Vol. 32. - P. 319-333.
60. Becker G.S., Posner R.A. Suicide: An economic approach. Working Paper, University of Chicago, 2004.
61. Hamermesh D.S., Soss N.M. An economic theory of suicide // J. Polit. Econ. - 1974. - Vol. 82. - P. 8398.
62. Любов Е.Б., Паршин А.Н. Клинико - экономические исследования суицидального поведения // Суицидология. - 2016. - Том 7, № 1 (22). - С. 11-28.
63. World Health Organization towards evidence-based suicide prevention programmes. Manila: World Health Organization Regional Office for the Western Pacific, 2010. (http://www.wpro.who.int/mnh/Towards Evidence based SPP.pdf?ua=1).
64. Vos T., Carter R., Barendregt J. et al., eds Assessing cost-effectiveness in prevention (ACE- Prevention): Final Report. Brisbane and Melbourne: University of Queensland and Deakin University, 2010.
65. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Чапурин С.А. и соавт. Стоимостной анализ депрессивных расстройств в отечественных психиатрических службах // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. -№ 3. - С. 77- 82.
66. Любов Е.Б., В.С. Кабизулов, В.Е. Цупрун, С.А. Чубина. Территориальные суицидологические службы России: структура и функция // Суицидология. - 2014. - Том 5, № 3 (16) . - С. 3-17.
67. Любов Е.Б., Чубина С.И. Статистика суицидов в мире: Корни и крона // Социальная и клиническая психиатрия. - 2016. - Том 26. Вып. 2. - С. 26-30.
56. Ljubov E.B., Ignatenko S.A. Racional'nyj vybor i primenenie antidepressantov v psihiatricheskoj prak-tike: nauchno dokazatel'noe obosnovanie // Zhurn. nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. - 2015. -Vyp. 2, № 1.- S. 36-42. (In Russ)
57. Rihmer Z. Nemeth A. Correlation between treatment of depression and suicide mortality in Hungary -- focus on the effects of the 2007 healthcare reform (in Hungarian) // Neuropsychopharmacol Hung. - 2014. - Vol. 16. - P. 195-204.
58. Takahashi K., Naito H., Morita M. et al. Suicide prevention for the elderly in Matsunoyama Town, Higashikubiki County, Niigata Prefecture: psychiatric care for elderly depression in the community // Seishin Shinkeigaku Zasshi. - 1998. - Vol. 100. - P. 469-485.
59. van der Feltz-Cornelis C.M., Sarchiapone M., Postu-van V. et al. Best practice elements of multilevel suicide prevention strategies // Crisis: - 2011. - Vol. 32. - P. 319-333.
60. Becker G.S., Posner R.A. Suicide: An economic approach. Working Paper, University of Chicago, 2004.
61. Hamermesh D.S., Soss N.M. An economic theory of suicide // J. Polit. Econ. - 1974. - Vol. 82. - P. 8398.
62. Lyubov E.B., Parshin A.N. The clinical and economic studies of suicidal behavior // Suicidology. -2016. - Vol. 7, № 1 (22). - P. 11-28. (In Russ)
63. World Health Organization towards evidence-based suicide prevention programmes. Manila: World Health Organization Regional Office for the Western Pacific, 2010. (http://www.wpro .who.int/mnh/Towards Evidence based SPP.pdf?ua=1).
64. Vos T., Carter R., Barendregt J. et al., eds Assessing cost-effectiveness in prevention (ACE- Prevention): Final Report. Brisbane and Melbourne: University of Queensland and Deakin University, 2010.
65. Gurovich I.Ja., Ljubov E.B., Chapurin S.A. i soavt. Stoimostnoj analiz depressivnyh rasstrojstv v oteche-stvennyh psihiatricheskih sluzhbah // Zhurn. nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. - 2010. -№ 3. - S. 77- 82. (In Russ)
66. Lyubov E.B., Kabizulov V.S., Tsuprun V.E., Chubi-na S.A. Regional antisuicide facilities in Russia: structure and function // Suicidology. - 2014. - Vol. 5, № 3 (16) . - P. 3-17. (In Russ)
67. Ljubov E.B., Chubina S.I. Statistika suicidov v mire: Korni i krona // Social'naja i klinicheskaja psihiatri-ja. - 2016. - Tom 26. - Vyp. 2. - S. 26-30. (In Russ)
ANTIDEPRESSANT PRESCRIPTION AND SUICIDE RATES: EQUIVOCAL RELATIONSHIPS E.B. Lyubov, L.G. Magurdumova
Moscow Research Institute of Psychiatry, Moscow, Russia
Numerous ecological studies have shown an inverse association between newer antidepressant use (prescribing as proxy) and national suicide rates (SR) in most countries. Geographic regions or demographic and social groups with the highest antidepressant prescription rates have the lowest SR. The strongest association was found in the oldest age
groups, where the increase in antidepressant use was highest. Although some contires do not show such correlations, potential reasons include lack of compliance; pre-existing low SR, resulting in a floor effect; and high rates of alcoholism that may elevate SR or the effect may be confined to women because too few men seek and comply with treatment with antidepressants. The risk of an ecological fallacy, that is, inferring causality from group correlations, prevents attributing decreases in SR solely to antidepressant use. Nevertheless, there is a striking correlation and plausible mechanism linking antidepressant use to declining SR. This may be a consequence of improved treatment of antide-pressant-responsive psychiatric illnesses that increase SR, mainly depression, but studies emphasize the importance of the quantity and quality of the depression treatment as a componrnt of suicide prevention.
Keywords: antidepressants, prescription, level of suicides, prevention.
УДК 616.89-008
СУИЦИДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЖЕНСКОГО АЛКОГОЛИЗМА
О.Ю. Сомкина, А.В. Меринов, М.А. Байкова
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, г. Рязань, Россия
Контактная информация:
Сомкина Ольга Юрьевна - аспирант кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 390010, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. Телефон: (491) 275-43-73, электронный адрес: Olyasomkina@gmail.com
Меринов Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, доцент. Место работы и должность: профессор кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 390010, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. Телефон: (491) 275-43-73, электронный адрес: merinovalex@gmail.com
Байкова Мария Александровна - клинический ординатор кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Адрес: 390010, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. Телефон: (491) 275-43-73, электронный адрес: lentazzz111@gmail.com
Целью данного исследования явилось изучение влияния алкогольной зависимости на аутоагрессивные показатели женщин, страдающих алкогольной зависимостью. Проведен сравнительный анализ двух групп женщин (страдающих алкогольной зависимостью и здоровых, составляющих контрольную группу), каждая из которых представлена 62 пациентками. Произведено сравнение всех изучаемых признаков в группах. Показано, что женщины, страдающие алкогольной зависимостью, значительно чаще обнаруживают аутоагрессивные паттерны в поведении и мышлении в сравнении с контрольной группой (19,35% женщин, страдающих алкогольной зависимостью, в течение жизни совершали суицидальные попытки, а 22,58% в анамнезе отмечают суицидальные мысли). У них также чаще встречаются несуицидальные паттерны поведения (подверженность насилию в среде женщин, страдающих алкоголизмом, 32,26%, против 1,61% у здоровых респондентов); широко представлены предикторы аутоагрессивного поведения. Все это позволяет сделать вывод, что данный контингент женщин имеет высокий суицидальный риск и заслуживает пристального внимания со стороны наркологической и суицидологической служб.
Ключевые слова: женский алкоголизм, аутоагрессивное поведение, суицидология.
В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к росту удельного веса женского алкоголизма по отношению к мужскому (от 1:12 к 1:5) [1, 2]. Считается доказанной связь алкогольной зависимости и суицидального поведения, однако, большинство работ касается мужчин, страдающих алкогольной зависимостью [3, 4, 5]. Алкогольная зависимость у женщин, по-прежнему, продолжает оставаться «неудобной» и «некрасивой» темой. И говоря про алкогольную смертность, в большинстве
случаев мы подразумеваем именно - «смерть пьющего мужчины, трудоспособного возраста» [6, 7]. Аутоагрессивная сфера у женщин, страдающих алкогольной зависимостью, мало изучена. В целом, в популяции уровень женского суицида ниже, чем мужского, тем не менее, женщины гораздо чаще предпринимают попытки свести счеты с жизнью, которые, безусловно, далеко не всегда остаются только попытками [1, 8, 9]. Вклад в национальные суицидологические показатели женщинами, стра-
