Научная статья на тему 'Изучение практики фармакотерапии при оказании суицидологической помощи С. В. Ваулин'

Изучение практики фармакотерапии при оказании суицидологической помощи С. В. Ваулин Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

CC BY
643
122
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
СУИЦИДАЛЬНЫЕ ПОПЫТКИ / СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ / ФАРМАКОТЕРАПИЯ / SUICIDAL ATTEMPTS / SUICIDE BEHAVIOR / PHARMACOTHERAPY

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Ваулин С. В.

Одной из актуальных проблем психиатрии является профилактика и терапия суицидального поведения. Оптимальная фармакотерапия играет одну из ключевых ролей в снижении уровня суицидального риска, а также позволяет предупреждать формирование и развитие врачей-психиатров о назначении антидепрессантов, антипсихотиков и транквилизаторов при различной выраженности суицидального риска.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Ваулин С. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

STUDYING THE PRACTICE OF PHARMACOTHERAPY AT RENDERING SUICIDAL HELP

One of the most essential problems in psychiatry is prophylaxis and treating suicide behaviour. Optimal pharmacotherapy plays one of key roles in decreasing the level of suicide risk and allows averting the formation and progress of suicide behaviour. The article highlights the opinion and experience of practicing psychiatrists dealing with prescribing antidepressant, anti-psychotonic and tranquilizers at various of intensity of suicide risk.

Текст научной работы на тему «Изучение практики фармакотерапии при оказании суицидологической помощи С. В. Ваулин»

неврологического диспансера, не смогли продолжать назначенную в стационаре терапию.

Суициденты являются особым контингентом, потому что после выписки из психиатрического стационара они возвращаются в ту среду, где формировалось суицидальное поведение и возможно сохранились суицидогенные факторы, микросоциальные конфликты. На момент выписки необходимо обязательно проводить психотерапевтическую беседу, разъяснить как, где и какую форму психосоциальной поддержки можно получить. Изучение преемственности в работе стационара и диспансера показало, что отсутствие сведений о психосоциальной помощи в стационаре, особенностях психотерапевтической работы значительно снижает в последующем качество антисуицидальных мероприятий.

Таким образом, результаты исследования позволили выявить дефекты лечебно-диагностического процесса при оказании суицидологической помощи, недостаточную информированность врачей по вопросам суицидологии, несовершенство структурно-организационной формы суицидологической помощи в стационаре и преемственности с амбулаторной службой.

Одним из решений вопроса улучшения качества преемственности между стационарным и амбулаторным звеном оказания психиатрической помощи является передача более полной и достоверной информации о суициденте. По нашему мнению, помимо подробного выписного эпикриза необходимо указывать реализованные психотерапевтические мероприятия, с описанием индивидуальных особенностей пациента, а также предпринятые меры социальные поддержки. На основании полученных данных, специалисты психоневрологического диспансера смогут не только продолжать адекватную терапию, но и правильно спланировать необходимые мероприятия по предупреждению рецидивов суицидального поведения.

Анализ полученных данных позволил сформулировать необходимые направления совершенствования суицидологической помощи: структурно-функциональное преобразование стационарной суицидологической помощи; дальнейшее развертывание экстрамуральных форм оказания суицидологической помощи; обеспечение эффективной взаимосвязи и преемственности в работе всех звеньев суицидологической службы; введение преподавания основ суицидологии в общесоматической сети здравоохранения; создание сети социальной поддержки для лиц, совершивших суицидальную попытку; необходимость разработки и внедрения протоколов ведения пациентов с суицидальным поведением, а также стандарта отчета о случаях совершения суицидальной попытки или суицида пациентом психиатрического учреждения; ликвидация стигматизации в отношении к лицам, совершившим суицидальную попытку в самой психиатрической службе и в общественном мнении, формирование психогигиенической грамотности в рамках общей санитарной культуры населения.

Литература

1. Амбрумова, А.Г. Суицидологические исследования в СССР: состояние и проблемы. Актуальные проблемы суицидологии: Тр. Московского НИИ психиатрии / А.Г. Амбрумова, С.В. Бородин.- М., 1981. - Т.92. - С. 6-25.

2. Казаковцев, Б.А. Развитие служб психического здоровья: рук. / Б. А. Казаковцев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.

3. Психиатрия / под ред. Р. Шейдера, пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 485с.

4. Тихоненко, В.А. Добровольность и косвенное принуждение при оказании психиатрической помощи / В.А. Тихоненко // Материалы XII съезда психиатров России.- М., 1995.- C. 123-124.

5. Golgney, R.D. Suicide Prevention - a practical approach. Oxford University Press, Oxford, 2008. - 120 p.

ASPECTS OF SUICIDAL HELP IN PSYCHIATRIC IN-PATIENT CLINIC S.V. VAULIN

Smolensk State Medical Academy, Chair of Neurology and Psychiatry

Suicide behavior is one of actual problems of modern psychiatry. The article highlights the features of suicidal help in conditions of psychiatric hospital, the analysis of mistakes and difficulties of diagnosing and treating suicide behavior. The obtained results promote improving and optimizing treatment and prophylaxis at patients with the mental diseases accompanied by the suicide behavior.

Key words: suicidal attempts, suicidal behavior, suicide risk

УДК 616.89-008.441.44

ИЗУЧЕНИЕ ПРАКТИКИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ ОКАЗАНИИ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ С.В.ВАУЛИН

С.В. ВАУЛИН*

Одной из актуальных проблем психиатрии является профилактика и терапия суицидального поведения. Оптимальная фармакотерапия играет одну из ключевых ролей в снижении уровня суицидального риска, а также позволяет предупреждать формирование и развитие суицидального поведения. В работе отражены представления и опыт практикующих врачей-психиатров о назначении антидепрессантов, антипсихотиков и транквилизаторов при различной выраженности суицидального риска.

Ключевые слова: суицидальные попытки, суицидальное поведение, фармакотерапия.

Оказание помощи при суицидальном поведении заключается в применении широкого комплекса мероприятий: фармакотерапии, психотерапии, социальной и психологической, а в отдельных случаях даже юридической поддержки.

Значение фармакологического вмешательства при суицидо-опасных состояниях заключается во влиянии на широкий спектр психических нарушений от пограничного до психотического уровней, которые на фоне личностных особенностей приводят пациента к так называемой суицидальной дезадаптации.

В зависимости от выраженности психической патологии, фармакотерапия, наряду с вышеперечисленными формами оказания помощи, занимает определенное место в структуре комплекса антисуицидальных мероприятий. В случаях развития суицидоопас-ных состояний при острой психотической симптоматике лекарственная терапия является ведущей, а у лиц с пограничными психическими расстройствами уступает свой приоритет психотерапевтической помощи, а также социальной и психологической поддержке, выполняя скорее корректирующую психоэмоциональное состояние роль. Несмотря на развитие психотерапевтической службы, а также провозглашаемое в последние годы повышение роли психосоциальной помощи, лекарственная терапия на практике нередко остается базисной или, к сожалению, единственной для предупреждения суицидальных форм поведения.

Анализ мнений психиатров о критериях выбора лекарственных препаратов для терапии суицидоопасных состояний показал, что в первую очередь врачи ориентируются на ведущий психопатологический синдром и его структуру - 87,1% респондентов. Вторым по значимости критерием называется собственный опыт применения препарата, основанный на клинических случаях из практики - 51,9%. В качестве третьего критерия одинаково часто врачи указывали: наличие лекарственного препарата в аптечной сети и присутствие у него седативного эффекта (по 32,4%). К четвертому признаку для назначения терапии была отнесена ценовую доступность препарата (25,0%). Данный факт говорит о том, что не только врачи, но и пациенты стали больше обращать внимание на терапевтическую эффективность, чем на стоимость лекарственных средств. На последнем месте врачи отмечали переносимость препарата, а именно отсутствие или наличие нежелательных лекарственных явлений (24,1%).

Следует особо отметить, что психофармакотерапия проводится не с целью предупреждения попытки самоубийства, а для лечения психических расстройств, связанных с суицидальным поведением.

Цель исследования — изучение существующей практики фармакотерапии психических расстройств сопровождающихся суицидальным поведением для создания более действенных методов лечения и профилактики самоубийств и покушений на самоубийство.

Материалы и методы исследования. Созданы оригинальные анкеты, с помощью которых были опрошены 108 врачей-психиатров, оказывающих психиатрическую помощь в лечебно-профилактических учреждениях Смоленской, Калужской, Брянской и Орловской областей. На основе полученных данных проведен статистический анализ. Для автоматизации расчетов использо-

* ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», 214019, Смоленск, ул. Крупской 28, кафедра неврологии и психиатрии ФПК и ППС, тел.: 8 (4812) 42-72-37, факс: 8 (4812) 42-72-35, e-mail: www.sv_vaulin@mail.ru

вались электронные таблицы программы Microsoft Office EXCEL.

Результаты и их обсуждение. Использование антидепрессантов при суицидоопасных состояниях. Рассмотрим представления врачей о тимоаналептической терапии, так как депрессивные состояния традиционно считают самыми распространенными психическими расстройствами при суицидальном поведении (рис. 1).

При высоком суицидальном риске подавляющее большинство врачей-психиатров (91,7%) в качестве первой линии терапии предпочитали назначать трициклический антидепрессант - амит-риптилин, который является неселективным ингибитором обратного захвата моноаминов. Отличительной особенностью амит-риптилина является его значительная антихолинергическая, анти-гистаминная и а-адренолитическая активность. Поэтому антидепрессивное действие препарата сочетается с выраженным седа-тивным, снотворным и противотревожным эффектом.

Ко второй линии терапии были отнесены кломипрамин (анафранил) - 36,1% и мапротилин (людиомил) - 25,0%. При этом следует отметить, что первый из них относительно сильно тормозит обратный захват серотонина, а второй - норадреналина. В качестве резервной терапии назывались тимоаналептики из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотони-на (СИОЗС): пароксетин (паксил) - 21,3% и флувоксамин (фева-рин) - 20,4%. Оба этих препарата обладают анксиолитическим действием. Пациентам с высоким суицидальным риском практически не назначались вальдоксан, дулоксетин, миртазапин и мил-наципран. Возможно, это связано не столько с их фармакологическими свойствами, а за счет недостаточного опыта применения перечисленных антидепрессантов при суицидоопасных состояниях, в том числе их ценовой доступности.

Рис. 1. Опыт применения антидепрессантов при суицидальном поведении с высоким и низким суицидальным риском.

Таким образом, при высоком суицидальном риске врачи-психиатры предпочитали назначение традиционных антидепрессантов, а из группы СИОЗС - препаратов с выраженным противотревожным (анксиолитическим) действием.

В тех случаях, когда риск совершения суицидальной попытки был не высок, арсенал тимоаналептической терапии был заметно шире. К первой линии терапии врачи отнесли: амитрип-тилин - 35,2%, флуоксетин - 32,4%, пирлиндол - 27,8%, пароксетин - 26,9%.

Прежде чем остановится на характеристике перечисленных лекарственных препаратов, следует отметить, что при низком суицидальном риске врачи чаще ориентируются на сбалансированное или стимулирующее действие антидепрессантов.

Так, амитриптилин здесь назначался в меньших, чем при высоком суицидальном риске дозах, когда у препарата выявлялся стимулирующий эффект за счет повышения при этих дозах концентрации основного активного метаболита амитриптилина -нортриптилина. При этом интервал этой дозы у каждого больного, как правило, индивидуален.

Флуоксетин (прозак) - является единственным представителем группы СИОЗС, который относится к антидепрессантам стимулирующего действия. Помимо селективной блокады реап-тейка серотонина, препарат оказывает стимулирующее действие на С2 - серотониновые постсинаптические рецепторы, что позволяет применять его при атипичных, редуцированных депрессиях, сочетающихся с астенической симптоматикой и апатическими проявлениями.

Пароксетин (паксил) также относится к группе СИОЗС, но характеризуется сбалансированным действием. Являясь наиболее мощным ингибитором обратного захвата серотонина, он обладает умеренным антихолинергическим седативным действием, которое обеспечивает быстрое улучшение состояния пациента при инсомнии и тревоге и способно даже нейтрализовать свойственное отдельным СИОЗС активирующее действие [2,7].

Пирлиндол (пиразидол) - является тетрациклическим соединением, производным индола, которое избирательно обратимо ингибирует МАО-А. Его особенностью считается активирующее действие у больных с апатическими депрессиями и седа-тивное действие у больных с ажитированным состоянием. Кроме того, пиразидол оказывает ноотропное действие, улучшает когнитивные функции [3].

Во вторую очередь назначались сертралин и эсциталопрам (по 20,4%), кломипрамин и мапротилин (по 18,5%), а также флувоксамин (16,7%), и тианептин (по 15,7%).

Сертралин (золофт) - антидепрессант, относящийся к СИОЗС. Помимо общего для этой группы воздействия на обратный захват серотонина, препарат является потенциальным ингибитором обратного захвата дофамина, что обеспечивает определенный активирующий эффект, а также позитивное влияние на когнитивные функции.

К этой же группе относится также часто упоминаемый врачами эсциталопрам (ципралекс). Механизм его антидепрессивного действия связан не только с усилением серотонинергической активности в результате ингибирования обратного захвата серотонина, но и с аллостерической самопотенциацией [5]. Кроме того, препарат не блокирует реаптейк других нейро-медиаторов, что сводит к минимуму нежелательные лекарственные явления.

Врачи-психиатры нередко используют как при высоком, так и при низком суицидальном риске еще один антидепрессант из группы СИОЗС - флувокса-мин (феварин). Отличительной его чертой считается сродство к в 1-рецепторам (агонистическое влияние), что приводит к повышению активности обработки информации в поврежденных дистрессом нейронных сетях и облегчает депрессию. Можно предположить, что позитивное влияние флувоксамина на когнитивные функции способствует разрешению психологических проблем, связанных с развитием и течением кризисного суицидоопасного состояния.

Тианептин (коаксил) - представитель класса антидепрессантов со стимулирующим действием на обратный захват серотонина. Считается, что он повышает спонтанную активность пирамидных клеток гиппокампа и ускоряет восстановление их потенциала после функционального торможения. Улучшает настроение, устраняет двигательную заторможенность, нормализует поведение больных алкоголизмом в период абстиненции. Тианептин относится к сбалансированным антидепрессантам. Врачи-психиатры считают, что более эффективным его применение оказывается при тревожно-депрессивных состояниях с соматическими жалобами, которые, по мнению А. Б. Смулевича при длительном персистировании, даже со сравнительно легкой степенью тяжести психопатологических проявлений, существенно повышают суицидальный риск [4].

Таким образом, при низком суицидальном риске врачи предпочитают назначение селективных антидепрессантов с умеренным тимоаналептическим действием, минимальным количеством нежелательных лекарственных явлений, не требуют титра-ции доз и не оказывают выраженного седативного и анксиолити-ческого эффектов.

Исходя из изложенного можно заключить, что терапия психических расстройств проводится дифференцированно, с учетом степеней выраженности депрессивных расстройств и суицидального риска, переносимости и безопасности применения лекарст-

венного средства.

Рассмотрим мнение психиатров в отношении того, какие препараты следует применять с крайней осторожностью при обнаружении признаков суицидального поведения, так как неадекватное лечение может привести к усугублению психического состояния, в том числе актуализации и реализации суицидальных замыслов.

эсциталопрам ~П 2,а%

фшскс^тин тшнегттич ■ ■ ■ ■.-. ■ ■ ■ ■.-. ■ ■ ■ ■.-. ■ ■ ■.- ■ ■ ■

—12,а%

сертрали эвд«

и

парсксетин г~л 2,а%

ииртааапин =з 2,а%

м ипчацтран

маг^огигин -П 2,а%

имипрамин ..................

дуги ксетт 30,9%

е а гь д с с: ан ■ 1 а.б1™

амигрипгигт т-12,а%

] 43,5%

10

20

30

40

Рис 2. Мнение психиатров о том, назначение каких антидепрессантов при суицидальном поведении следует избегать или применять крайне осторожно.

Согласно мнению врачей (рис.2), при обнаружении признаков суицидального поведения в первую очередь следует крайне осторожно относиться к назначению селективного ингибитора обратного захвата серотонина - флуоксетина (прозака) - 39,8% опрошенных, что согласуется с зарубежными литературными данными. Поэтому с 2009 года производители препарата в противопоказаниях к его применению стали указывать суицидальную настроенность. Повышенный риск аутоагрессивного, а также агрессивного поведения при приеме флуоксетина объясняется его стимулирующим влиянием на постсинаптические 5НТС2 - серо-тониновые рецепторы, что клинически отражается в усилении двигательного беспокойства, тревоги, ажитации, раздражительности, бессонницы.

На втором месте по вероятности увеличения суицидального риска оказался имипрамин (мелип-рамин) - 27,7%, который также как и флуоксетин обладает преимущественно стимулирующим действием, но за счет неселективной блокады реаптейка моноаминов. Кроме того, данный препарат соотносят с риском инверсии фазы, особенно при биполярном расстройстве первого типа (до 25% случаев по данным Вой1е^ег Я. е! а1.) [5].

Третье место занял инновационный антидепрессант - вальдоксан (агомелатин) - 6,5%, который является агонистом МТ1- и МТ2-рецепторов мелатонина и антагонистом 5-НТ2С-рецепторов серотонина. Влияние на мелотониновые рецепторы приводит к нормализации циркадианных ритмов. Воздействие на указанный тип серотониновых рецепторов приводит к усилению высвобождения дофамина и норадреналина, в особенности в области префронтальной коры мозга. По мнению специалистов, вальдоксан был выбран не за счет возможного усиления суицидального риска, а из-за отсутствия у него антисуицидального эффекта, а также недостаточно выраженную противотревожную активность.

Среди предложенного перечня антидепрессантов лишь изредка назывались такие препараты как амитриптилин, мапротилин, милнаципран, миртазапин, пароксе-тин, тианептин, эсциталопрам (все по 2,8%). В единичных случаях упоминались сертралин, пирлиндол, дулоксетин (по 0,9%).

Использование антипсихотиков при суицидоопасных состояниях. В отношении применения антипсихотических средств при суицидальном поведении убедительные и весомые

данные, по результатам многочисленных мета-анализов, были получены лишь для производного дибензодиазепина - клозапина (лепонекс), который зарубежные эксперты рекомендуют назначать при эндогенных депрессиях. В то же время называется целый ряд так называемых антидепрессивных нейролептиков три-циклического строения, в частности производных фенотиазина — тиоридазин (сонапакс), левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален); производных тиоксантена — хлорпротиксен (труксал), флупентиксол (флюанксол). Антидепрессивное действие эти препараты проявляют исключительно в малых дозах: за счет воздействия на преси-наптические рецепторы и усиления дофаминергиче-ской передачи - механизма, противоположного угнетению дофаминергической передачи при приёме нейролептиков в антипсихотической дозе [9].

Появление антипсихотических препаратов второго поколения, или атипичных антипсихотиков, позволило повысить эффективность и безопасность лечения за счет их фармакологических отличий от традиционных нейролептиков: меньшего сродства с дофаминовыми Б2-рецепторами и большего сродства с серотониновыми 1А, 2А, 2С, 3, 6 и 7 и норадреналино-выми (б1 и б2) нейрорецепторами.

Препараты нового поколения оказались эффективнее в отношении негативных симптомов: утраты эмоций, интересов и выражения чувств, что возможно обусловлено отсутствием вторичных причин негативных симптомов в виде экстрапирамидных расстройств, депрессии [8].

Российские врачи уже приобрели определенный опыт применения современных антипсихотиков и имеют свои представления об их антисуицидальной эффективности (рис. 3).

При высоком суицидальном риске, врачи-психиатры предпочитали применять галоперидол - 37,0%, кветиапин (сероквель)

- 35,2%, хлорпротиксен (труксал) - 31,5% и рисперидон (риспо-лепт) - 30,6%. К препаратам второй линии были отнесены: зук-лопентиксол (клопиксол) - 24,1% и трифлуоперазин (трифтазин)

- 25,0%. Крайне редко назначался промазин (пропазин) - 0,9%, амисульприд (солиан) - 3,7%, палиперидон (инвега) - 4,6% и флупентиксол (флюанксол) - 8,3% опрошенных.

Настораживает тот факт, что 21,3% респондентов (из них две трети врачи-психиатры ЦРБ) в качестве препарата выбора называли хлорпромазин, который способен не только вызывать нейролептическую депрессию, но и усиливать имеющуюся депрессивную симптоматику с меланхолической окраской [1].

Рис. 3. Опыт применения антипсихотиков при суицидальном поведении с высоким и низким суицидальным риском.

У пациентов с низким суицидальным риском, как и в ситуации с назначением антидепрессантов, выбор антипсихотиков был заметно шире. Каждый третий врач предпочитал назначать

нейролептики с умеренным тимоаналептическим эффектом: хлорпротиксен - 33,3%, тиоридазин (сонапакс) - 31,5% и риспе-ридон - 30,6%. В качестве второй линии терапии были обозначены: зуклопентиксол - 20,4 %, флупентиксол - 19,4%, галопери-дол и перициазин (неулептил) - по 18,5%. Реже всех, по данным анкетирования, применялись: промазин - 6,5%, амисульприд, палиперидон и хлорпромазин - по 8,3%.

Рис. 4. Мнение психиатров о том, назначение каких антипсихотиков при суицидальном поведении следует избегать или применять крайне осторожно.

Полученные нами результаты можно сравнить с данными интерактивного опроса отечественных врачей по вопросам применения современных антипсихотиков, проведенного на XIV съезде психиатров России, а также с данными аналогичного опроса европейских психиатров. Так по сведениям С.Н. Мосолова (2006), наличие депрессивной симптоматики практически предопределяло выбор российскими психиатрами амисульприда (42%), которому в два раза уступали рисперидон (20%) и кветиапин (20%). Основной выбор зарубежных коллег также был в пользу амисульприда (32%), однако вслед за ним шел оланзапин (18%), кветиапин (11%) и только потом рисперидон (6%). В приводимой публикации также было указано, что при наличии суицидальных мыслей у больного шизофренией 40% европейских коллег назначили бы клозапин, 13% - любой другой атипичный антипсихо-тик, 15% - оланзапин, 8% - амисульприд, 6% - кветиапин, 6% -традиционные нейролептики, 3% - рисперидон, 2% - арипипра-зол и 1% - зипразидон. По данным нашего анкетирования, клоза-пин не являлся препаратом выбора при суицидальном поведении. При высоком суицидальном риске он назначался 15,7%, а при низком - 12% опрошенных психиатров. При этом большинство врачей не были осведомлены о том, что клозапин обладает умеренной трицикликоподобной, связанной с влиянием на обратный захват моноаминов, антидепрессивной активностью, однако предполагали его выраженное снотворное, седативное и противо-тревожное действие.

По мнению психиатров (рис.), следует проявлять особую настороженность в плане суицидогенности при применении хлорпромазина (36,1 %). Реже указывался сульпирид и арипипра-зол (абилифай) - по 9,1%. Далее следовали галоперидол (7,2%) и трифлуоперазин (6,5%). В отдельных случаях упоминались: рис-перидон, промазин, перфеназин (по 4,5%). Наиболее безопасными в плане суицидального риска оказались: кветиапин, оланза-пин, палиперидон, хлорпротиксен, тиоридазин.

Таким образом, врачи-психиатры, показывая хорошую осведомленность в вопросах применения антипсихотиков при купировании психотической симптоматики, имели недостаточно четкие представления об их применении при терапии аффективной патологии, в частности депрессивных расстройств. Тем не менее, они также как и при проведении тимоаналептической терапии согласуют назначение антипсихотиков со степенью выраженности суицидального риска и особенностями психопатоло-

гической симптоматики. Кроме того, большинство специалистов склоняется ко мнению о том, что препараты из нового поколения лучше редуцируют депрессивную симптоматику у больных шизофренией, чем традиционные нейролептики.

Использование транквилизаторов при суицидоопасных состояниях.

Как правило, помимо антидепрессантов и антипсихотиков, врачи дополнительно прибегают к назначению транквилизаторов. Цель этих назначений может быть различной. В одних случаях использование транквилизаторов обусловлено необходимостью повысить переносимость нейролептиков за счет снижения дозы последних, в других - для терапевтического «прикрытия» нежелательных лекарственных явлений при назначении нейролептиков и антидепрессантов (акатизии, тревоги, нарушений сна и т.п.). Кроме того, у врачей-психиатров, степень суицидального риска у лиц, страдающих психическими расстройствами, напрямую ассоциируется с остротой психопатологических проявлений. Отсюда возникает потребность в назначении транквилизаторов, чтобы воздействовать на эмоциональное состояние суицидентов, в том числе тревогу, страхи, аффективную напряженность, а также сопровождающие их расстройства соматовегетативной сферы. Эти препараты широко назначаются не только психиатрами, но и врачами общей практики, в том числе и семейными врачами, имеют достаточно хорошую лекарственную переносимость.

При суицидоопасных состояниях действие транквилизаторов может иметь не только положительное влияние или быть неэффективным, но и вызывать суицидогенный эффект. Это подтверждается работой С.В. Яковлевой (2004), изучавшей особенности суицидальных отравлений. Было замечено, что суициденты накануне суицидальной попытки принимали транквилизаторы, которые использовали в качестве отравляющего вещества, принимая дозы заведомо превышающие терапевтические. Мотивировали свои поступки они тем, что хотели «забыться», «уснуть и не проснуться», «не чувствовать переживаний», «получить покой». При этом принятие решения о суицидальном акте у таких пациентов происходило в течение нескольких часов после приема терапевтической дозы назначенного транквилизатора, когда значительно снижалось эмоциональное напряжение и беспокойство.

Рассмотрим предпочтения врачей-психиатров в назначении транквилизаторов при суицидальном поведении (рис. 5).

При высоком суицидальном риске специалисты назначали диазепам (реланиум) - 80,6 %, феназепам - 61,1 % и альпразолам (ксанакс) - 44,4%. В случаях низкой суицидальной опасности использовались те же препараты, но уже без каких-либо предпочтений: феназепам - 48,1%, диазепам - 45,4% и альпразолам -43,6%.

Рассуждения специалистов в отношении опыта неэффективного или отрицательного применения транквилизаторов оказались малоинформативными. Полученные результаты выявили лишь отсутствие какого-либо влияния на суицидальное поведение у грандаксина, преимущественно оказывающего вегетоста-билизирующее действие. Тем не менее, полученные данные говорят о безопасности применения при суицидоопасных состояниях таких транквилизаторов как альпразолам, лоразепам и диазепам, отличительной особенностью которых является выраженное анксиолитическое действие, а также снижение аффективной напряженности при тревожно-депрессивных расстройствах.

Профилактическая фармакотерапия при суицидоопас-ных состояниях

Одним из важнейших аспектов предупреждения суицидального поведения является вопрос проведения профилактической фармакотерапии. Около 70% врачей считают обязательным назначать поддерживающее лечение большинству выписанных суицидентов - от 80 до 90% и даже 100% (соответственно 18,5; 27,8 и 21,3%). Разброс мнений по данному поводу обусловлен не только различной степенью суицидального риска, встречающегося у пациентов, но также и отсутствием у врачей критериев для назначения и выбора объема и длительности профилактической фармакотерапии.

□ НЫОДММ^ЗМДОаГЪШЙ ipHÜHOBqimpililUpB

Рис. 5. Опыт применения врачами-психиатрами транквилизаторов при высоком и низком суицидальным риске.

В случаях с низким суицидальным риском специалистами в основном избирались сроки назначения психофармакотерапии от 3-4 недель до 6-8 месяцев. При высоком суицидальном риске лечение предлагалось более длительное и чаще указывались сроки от 6-8 месяцев до года и более.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Среди препаратов, применяемых для профилактической терапии, в порядке значимости, упоминались антидепрессанты, тимоизолептики, антипсихотики. Обязательной, по мнению врачей-психиатров, является психотерапевтическая и психосоциальная поддержка, которая должна начинаться в условиях психиатрического стационара и продолжаться в амбулаторных условиях.

Подводя итог анализу вопросов лекарственной терапии и профилактики суицидального поведения, можно заключить, что врачи-психиатры недостаточно информированы по проблемам диагностики, терапии и профилактики суицидального поведения. Необходима разработка клинических рекомендаций по терапии психических расстройств с учетом возможного суицидального риска. Для повышения информированности врачей и качества суицидологической помощи видится актуальным включение в образовательные программы, в том числе последипломной подготовки, вопросов суицидологии.

Литература

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - 528 с.

2. Дробижев М.Ю., Мухин А.А. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: возможности выбора (комментарии к работам Thase и соавт.) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6., № 1. - С. 38.

3. Дубницкая Э.Б., Волель Б.А. Терапия депрессий непсихотического уровня (опыт применения пиразидола: эффективность и безопасность) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003. -Т. 5., № 3. - С. 106-108.

4. Смулевич А.Б. Клинико-фармакологические эффекты антидепрессантов // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2003.- Т. 5. №1.- С.2-4.

5. Baumann P., Zullino D.F., Eap C.B. Enantiomer's potential in psychopharmacology - a critical analysis with special emphasis on the antidepressant escitalopram // Eur. Neuropsychopharmacol. -2002. Vol. 12. - P. 433-444.

6. Bottlender R., Rudolf D., Strauss A., Möller H.J. Antidepres-sant-associated maniform states in acute treatment of patients with bipolar-I depression // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 1998. -Vol.248, № 6. - P.296-300.

7. Carrasco J.L., Sandner C. Clinical effects of pharmacological variations in selective serotonin reuptake inhibitors: an overview // International J. Clin. Practice. - 2005. - Vol. 59, № 12. - P. 14281434.

8. Miyamoto S., Duncan G.E., Marx C.E., Lieberman J.A. Treatments for schizophrenia: a critical review of pharmacology and mechanisms of action of antipsychotic drugs // Mol. Psychiatry. -2005. - Vol. 10. - P. 79-104.

9. Vega J.A., Mortimer A.M., Tyson P.J. Conventional antipsy-chotic prescription in unipolar depression, I: An audit and recommendations for practice // J. СНп. Psychiatry. - 2003. - Vol. 64, № 5. - P. 568-574.

STUDYING THE PRACTICE OF PHARMACOTHERAPY AT RENDERING SUICIDAL HELP

S.V. VAULIN

Smolensk State Medical Academy, Chair of Neurology and Psychiatry

One of the most essential problems in psychiatry is prophylaxis and treating suicide behaviour. Optimal pharmacotherapy plays one of key roles in decreasing the level of suicide risk and allows averting the formation and progress of suicide behaviour. The article highlights the opinion and experience of practicing psychiatrists dealing with prescribing antidepressant, anti-psychotonic and tranquilizers at various of intensity of suicide risk.

Key words: suicidal attempts, suicide behavior, pharmacother-

apy.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.