CC BY
80
УДК: 616.89-008
УРОВНИ СУИЦИДОВ И ПОТРЕБЛЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В РОССИИ И ЕЁ РЕГИОНАХ
Е.Б. Любое, Л.Б. Васькова, М.В. Тяпкина
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, г. Москва, Россия ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва, Россия
Контактная информация:
Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: руководитель отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г.Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: [email protected]
Васькова Лариса Борисовна - кандидат фармацевтических наук. Место работы и должность: доцент кафедры организации и экономики фармации Института фармации и трансляционной медицины ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ. Адрес: 105043, г. Москва, ул. 4-я Парковая, д. 31/8. Телефон: (499) 367-11-63, электронный адрес: [email protected]
Тяпкина Марина Владимировна - ассистент кафедры организации и экономики фармации Института фармации и трансляционной медицины ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ. Адрес: 105043, г. Москва, ул. 4-я Парковая, д. 31/8. Телефон: (499) 367-11-63, электронный адрес: [email protected]
Для выявления взаимосвязи уровней суицидов (УС) на национальном и региональном уровнях в Российской Федерации (РФ) и потребления антидепрессантов (Ад) проведен ретроспективный количественный фармако-эпидемиологический анализ данных о продажах и потреблении Ад в привязке к динамике уровней суицидов (УС) в 2010-2015 гг. Взаимосвязь между УС и потреблением Ад в стандартизованных международных единицах установленных суточных доз оценена посредством коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Потребление Ад в РФ возросло почти на 1/3 (30%) при снижении УС на У (26%) за 6-летний период. Назначение «классических» трициклических Ад снижено, а группы СИОЗС выросло на 13%. Выявлена тесная корреляционная связь между снижением УС и ростом потребления Ад за ряд лет в РФ, но не всегда на региональном уровне.
Ключевые слова: уровень суицидов, антидепрессанты, потребление
Уровни потребления антидепрессантов (Ад) и суицидов (УС) в стране и на региональном уровне могут быть связаны [1], что объяснимо лучшей диагностикой и большим охватом лечения депрессии как основного клинического фактора риска [2, 3] суицидального поведения (СП), но взаимосвязи неоднозначны из-за биопсихосоциальной природы суицида.
Цель исследования: выявление связи между динамикой УС и потреблением Ад на уровнях субъектов, федеральных округов (ФО) и РФ.
Задачи исследования: изучить на федеральном и региональном уровнях
1) потребление Ад;
2) изменение структуры назначаемых Ад;
3) динамику УС;
4) связь между потреблением Ад и УС;
5) факторы, влияющие на возможную связь потребления Ад и УС на уровнях Российской Федерации, Федеральных округов и отдельных субъектов.
Материалы и методы.
Ретроспективный количественный фарма-коэпидемиологический анализ [3] определил потребление Ад на федеральном и региональном уровнях в международных стандартизованных единицах «установленные суточные дозы» (Defined Daily Dosage, или DDD) [4] c пересчетом на 1000 жителей в день [1] в сопоставлении с динамикой УС в течение 6 лет (2010-2015 гг.). Информация об объемах продаж Ад в РФ с выделением субъектов и ФО в натуральном (упаковки) и денежном (руб. 2010-2015 гг.) выражении предоставлена маркетинговым агентством DSM Group [5]. Потребление Ад рассчитано суммарно для больничного, розничного и льготного сегментов рынка. Показатели DDD отдельных Ад определены по методологии лекарственной статистики Центра ВОЗ [6]. Показатели УС за изученный период получены из официальной базы данных Росстата [7]. Для уточнения связи между потреблением Ад и УС рассчитан, как принято и в зарубежных исследованиях [1],
через коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) по формуле [8] :
где d - разность между рангами, n - число сопоставляемых пар. При rs>0,7 корреляционная связь полагается тесной; <0,7 - средней; <0,4 -слабой. При объёме выборки субъектов РФ >30, нулевая гипотеза проверена через rs с вычислением критического значения по формуле:
где n - объем выборки; p - выборочный коэффициент ранговой корреляции Спирмена; t (а, к) - критическая точка двусторонней критической области, согласно таблице критических точек распределения Стьюдента при уровне значимости а и числе степеней свободы k = n-2. При rs|> Tkp - нулевая гипотеза отвергнута, корреляционная связь статистически значима.
Осуществлен корреляционный анализ УС и потребления Ад в динамике за 6 лет на региональном и федеральном уровнях, корреляционный анализ уровня УС и потребления Ад между субъектами РФ для каждого года анализа.
Проанализирована в динамике структура фармацевтического рынка Ад.
Проведен однофакторный анализ чувствительности: сценарий 1 - расчёт потребления Ад на основе DDD для всех Ад - 75 мг/сутки амитриптилинового эквивалента [4]; сценарий 2 - вошли и Ад, для которых отсутствуют (пока) DDD, и, по рекомендации ВОЗ, использованы среднесуточные назначаемые дозы PDD (Prescribed Daily Dose) [9,10].
Результаты и обсуждение. Уровень суицидов в РФ снизился на % (на 26%): с 23,4 в 2010 г. до 17,4 в 2015 г., или на 4-8% ежегодно за 6 лет, как и в федеральных округах (рис. 1), согласно общемировой тенденции [3]. При резком снижении УС в ФО с изначально сверхвысокими и высокими показателями (приведены усредненные данные) в ФО с относительно низкими показателями - динамика ближе к плато.
В 77 из 83 субъектах (93%) РФ УС снижены, причём в Астраханской области УС снижен в 33 (!), в Чувашии в 6, в Тыве в 5 раз. Однако в 6 субъектах УС, напротив, выросли: в Белгородской, Костромской, Воронежской областях, Карачаево-Черкесской Республике: на 5, 7, 8, 32% (!) соответственно; в Чеченской Республике (ЧР) и Ингушетии - на 190 и 327% (!) при исходных минимальных (близких к нулю) показателях в РФ. С учетом эпидемиоло-
гически малых величин суицидов и относительно малом населении территории «прирост» или «убыль» 1-2 смертей выражается в видимом (пусть и не существенном статистически) изменении УС.
В большинстве (78%) субъектов РФ за 6 лет наблюдения подушевое потребление антидепрессантов выросло, как и в РФ в целом, но в 17 - снижено: в 3-х субъектах Центрального ФО (ЦФО) и Дальневосточного ФО (ДФО), в 2-х субъектах Южного ФО (ЮФО), СевероКавказского ФО (СКФО), Приволжского ФО (ПФО), Уральского ФО (УрФО) и Сибирского ФО (СФО), в одном субъекте СевероЗападного ФО (СЗФО). Наибольший спад потребления Ад в Ханты-Мансийском АО (ХМАО) в составе Тюменской области (УрФО)
- в 22 раза (с 0,24 до 0,02 DDD/1000/день). В ЧР потребление Ад возросло в 3,3 раза в 20102013 гг., но к 2015 г. снижено до исходного уровня. Динамика уровней потребления Ад и УС в РФ показана на рис. 2.
Потребление Ад в РФ возросло почти на 1/3 (на 30%) при среднем темпе прироста > 5% в год. Средний темп снижения УС составил те же > 5% в год. Отмечен эффект при исходно высоком (>20) УС в 53-х субъектах РФ (65%): из них в 98% УС снижен за 6 лет в среднем на 28% (в одном субъекте - возрос) при одновременном росте уровня потребления Ад в среднем в 2,4 раза в 40 субъектах (75%), из которых в 35-ти выросла и доля СИОЗС (в среднем на 18%). При среднем УС (10-20) в 20 субъектах (24%) в 90% УС снижен, средний темп падения
- 27%, в 14-ти субъектах (70%), напротив, рост Ад в среднем вдвое, в большинстве (13) - доля СИОЗС выросла (в среднем 16%).
На уровне РФ тесна обратная корреляционная связь (г; =-1,00 при р<0,05) меж уровнем потребления Ад и УС за ряд лет.
Согласующиеся данные в большинстве (6 из 8) ФО: Центральном, Северо-Западном, Южном, Приволжском, Уральском (г; макс.= -1,0; г; мин. =-0,77 при р<0,05); в Сибирском -результат значим при р<0,1. Однако в СКФО средняя прямая зависимость (г;=0,43; не значим при р<0,05), в ДФО - слабая отрицательная (г;=-0,09; не значим при р<0,05).
На региональном уровне обратная связь между УС и потреблением Ад слаба: г; <0,4 (0,008-0,166), за исключением 2014 г. (зависимость слабая, но прямая); коэффициент ранговой корреляции статистически не значим при р<0,05 и р<0,1.
40,0 35,0
т 30,0
0
с!
§ 25,0 х
и 20,0
.о
1 15,0 О
СР > 10,0
5,0
ЦФО
СЗФО
ЮФО
• • СКФО
...... ПФО
— — УФО
---ДФО
2010
2011
2012
2013
2014
2015 гг.
Рис. 1. Динамика уровня суицидов в Федеральных округах РФ в 2010-2015 гг.
Однако на региональном уровне выявлена статистически значимая (р<0,1) тесная обратная корреляция в почти 1/3 (32%), или в 17 из 53 субъектов РФ с изначально высокими УС (>20) - г8 максимальный =-0,94; г8 минимальный =-0,74 при р<0,1. В большинстве (15) субъектов этой группы исходный уровень потребления Ад ниже среднего по стране (1,16 БББ/1000/день).
Не показана искомая связь для субъектов с средним (10-20) и низким исходным УС (<10), согласно данным литературы [1].
С тр у кту р а по тр е б л е н ия А д . На отечественном фармрынке представлены 16 препаратов основных групп СИОЗС, СИОЗСН и ТЦА. За 6-летний период увеличена доля СИОЗС (45% и 58% в 2010 и 2015 гг. соответственно) при снижении доли ТЦА (51% и 38%
в 2010 и 2015 гг. соответственно) и сохранении (4%) «ниши» СИОЗСН. Лидеры продаж среди СИОЗС - пароксетин и флуоксетин - 33 и 29% в 2010 г. и 25 и 33% в 2015 г. соответственно, и эсциталопрам - 7% в 2010 г., 16% - в 2015 г. Корреляция УС в отдельный год - БББ СИОЗС в отдельный год - сильная, г=1,0.
Доли реализации в натуральном выражении обратимого ингибитора МАО моклобеми-да (аурорикса) за 6 лет сократилась с 3 до 2%, агомелатина и тетрациклика миртазапина - с 4 до 3%. Восемь антидепрессантов представлены оригинальными и генерическими формами. Стоимость в расчете на 1 мг действующего вещества на воспроизведённые препараты в среднем на 62% ниже (исключение - дулоксе-тин: его генерик дороже на 44%).
25,0
20,0
и >
15,0
10,0
5,0
0,0
2010
2011
2012
2013
2014
2,5
1,5
0,5
2015 гг.
е
о.
со
2
I
о; ^
ю о; ср
I
о; со о
ср >
Уровень суицидов
Р00/1000 жителей/день
Рис. 2. Изменение уровня потребления антидепрессантов и уровня суицидов в Российской Федерации в 20102015 гг..
2
1
0
3
0 -1-1-1-1-
2010 2011 2012 2013 2014 2015 гг.
Основной анализ ......Сценарий 1 (РОР 75) — Сценарий 2 (все Ад)
Рис. 3. Результаты анализа чувствительности потребления Ад.
Доля оригинальных Ад по частоте назначения снижена незначительно (с 29 до 26%), при сохранении доли рынка по количеству реализованных упаковок (24 и 23% в 2010 и 2015 гг. соответственно) и в денежном выражении (54 и 53 в 2010 и 2015 гг.) при доминировании на рынке генериков. Инъекционные формы составили десятую объема реализации ТЦА в денежном выражении при доле в общем объеме БББ <2%.
Доля оригинальных Ад снижена с 19 до 16% по количеству реализованных упаковок при доминировании генериков. Инъекционные формы Ад (ампулированные ТЦА) составили % (26%) объема реализации в денежном выражении при малом росте потребления с 4 до 6%.
Анализы чувствительности.
Результаты анализа чувствительности по сценарию 1 (расчет потребления по усредненной БББ дозе Ад - 75 мг амитриптилинового эквивалента) и сценарию 2 (расчет потребления по всем Ад) представлены на рис. 3.
Тренд роста потребления Ад отчётливее при анализе на основе индивидуальных БББ для каждого Ад (основной анализ) - прирост потребления Ад на 30% относительно 2010 г. При расчёте потребления по средневзвешенной БББ для Ад в амитриптилиновом эквиваленте прирост вдвое меньше (13%) (сценарий 1), а при включении в выборку всех Ад - 29% (сценарий 2), то есть методика занижает (в среднем на 23% в год) реальный уровень, и стойкой тенденции к росту потребления Ад не показано. Включение всех Ад увеличивает уровень потребления Ад в среднем на 9% за год.
Результаты корреляционного анализа чувствительны к методике расчета потребления Ад по средневзвешенной БББ дозе Ад (сценарий 1). Включение всех Ад в анализ (сценарий 2) незначительно влияет на результаты исследования.
Ряд Ад (амитриптилин, имипрамин, кло-мипрамин из группы ТЦА, сертралин и флу-воксамин из группы СИОЗС) назначаем детям и подросткам, и расчёт потребления охватил все население. Расчет уровня потребления Ад лицами >18 лет показал, что результаты исследования достоверны (результаты статистического анализа - коэффициенты Спирмена неизменны), но уровень потребления Ад по РФ и ФО на % выше, чем при пересчете на все население.
О г р а н ич е н ия ис с л е д о в а ни я вытекают из методологии расчета БББ [4] и экологических исследований [1]. Для большинства Ад из группы «других» (помимо ТЦА, СИОЗС и СИОЗСН) не определены БББ, что не позволяет провести оценки потребления, но суммарная доля неучтённых Ад < 5% объёма реализации. Период ретроспективного анализа ограничен 2010-2015 гг. Согласно Конституции РФ, с 21 марта 2014 г. в составе РФ 85 субъектов, объединённых в 9 ФО. УС оценены в 83-х субъектах РФ (без Крыма и Севастополя) и 8 ФО (без Крымского ФО), в корреляционный анализ включены 82 субъекта РФ - исключены Ненецкий АО, Крым и Севастополь за отсутствием данных об УС и потребления Ад. Из данных 2014 г. исключён ХМАО, ввиду отсутствия данных потребления Ад. Результаты не
позволяют разделить показатели потребления Ад для сопоставления с поло-возрастными УС. Выписка (продажи) антидепрессантов не позволяет судить, принимает ли пациент лекарство, в рекомендованной ли дозе. При этом несоблюдение режима лечения повышает риск СП (в том числе при намеренной передозировке) и завышает фактическое потребление антидепрессантов.
Нельзя объяснить биопсихосоциальный феномен СП одним фактором - на местном уровне, так как суицидальный риск связан с рядом переменных, помимо терапии Ад - с доказанным антисуицидальным эффектом [1, 2].
Заключение и выводы.
Согласно данным фонда независимого мониторинга «Здоровье», 2/3 (67%) регионов РФ не выполнили план снижения смертности, в связи с чем, смертность в стране не снижена до показателя программы «Развитие здравоохранения» на 2016 год. При этом УС достиг целевого показателя. Оставив вне обсуждения достоверность официальной статистики (иной у нас нет), отметим, что УС РФ складывается из разнонаправленных на уровнях ФО и их субъектов показателей.
При синхронном росте потребления Ад (усредненные отечественные данные ниже, чем в странах ЕЭС в 20 раз [1]) и снижении УС понятна тесная обратная корреляционная связь, но оценка взаимосвязи между потреблением Ад и УС в субъектах РФ не выявила корреляционной связи ни в одном из временных промежутков (rs<0,4; статистически не значим).
Обращают внимание малый охват Ад (не равен реальному потреблению) при архаичности паттернов назначения при некоторых положительных (общемировых) подвижках: рост удельного веса СИОЗС и генериков (отдель-
Литература:
1. Любов Е.Б., Магурдумова Л.Г. Уровни суицидов и назначений антидепрессантов: неоднозначные взаимосвязи // Суицидология. - 2016. - Том 7, № 3. - С. 40-53.
2. Любов Е.Б., Цупрун В.Е. Суицидальное поведение при шизофрении. Часть I: Эпидемиология и факторы риска // Суицидология. - 2013. - Том 4, № 1 (10). - С. 15-28.
3. Любов Е.Б., Чубина С.А. Статистика суицидов в мире: Корни и крона // Социальная и клиническая психиатрия. - 2016. - Том 26. - Вып. 2. - С. 26-30.
4. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии. - М.: Медпрактика, 2003. - 264 с.
5. Аналитическое маркетинговое агентство DSM-group. http://www.dsm.ru
6. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Guidelines for ATC classification and DDD assignment Oslo, 2015. http://www.whocc.no/atc_ddd_publications/guidelines/
ный вопрос - биоэквивалентности замены оригинальных препаратов некоторыми из последних) с сохранением позиций морально устаревших ТЦА первого поколения, отличающихся и высоким риском смертности при случайной и намеренной передозировке. Против научной доказательности, неизменно в ходу инъекционные формы ТЦА, удорожающие небезопасное лечение.
Умозрительно, если бы УС зависел лишь от терапии Ад, рост потребления СИОЗС вдвое (8 DDD/1000/день) сопряжен со снижением УС в РФ на 67%, что сохранит не менее 20000 жизней в год. При снижении УС на 20% (стратегическая цель ВОЗ) ресурсосберегающий потенциал программы предупреждения суицидов определен 30 млрд. руб. (2009 г.) [11].
Если 10 DDD/1000/день соответствуют охвату 1% населения СИОЗС, то рост потребления до 10 DDD/1000/день позволит снизить УС на 21 /100000 населения, что эквивалентно почти 31000 сохранённым жизням. Рост продаж СИОЗС на 1 рубль/душу населения позволит снизить УС на 1,3 («2 тыс. спасённых жизней). При усредненных затратах на 1 DDD СИОЗС 21,8 руб., или <8 тыс. руб. / год лечения - «цена» жертвы суицида, мужчины и женщины, «5 млн. и 8000 тыс. руб. (2009 г.) соответственно. Таким образом, многократно превышен порог стоимостной результативности выбора Ад как препарата первой линии с позиции народосбережения. Итак, назначение Ад - не антисуицидальная панацея, но лечить рационально психическое расстройство (депрессию) гуманно и выгодно.
Благодарность. Авторы благодарят аналитическое маркетинговое агентство DSM-group за необходимые материалы.
References:
1. Lyubov E.B., Magurdumova L.G. Antidepressant prescription and suicide rates: equivocal relationships // Suicidology.
- 2016. - Vol. 7, № 3. - P. 40-53. (In Russ)
2. Lyubov E.B., Tsuprun V.M. Suicide and schizophrenia: rates and risk factors // Suicidology. - 2013. - Vol. 4, № 1 (10). - P. 15-28. (In Russ)
3. Ljubov E.B., Chubina S.A. Statistika suicidov v mire: Korni i krona // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. -2016. - Tom 26. - Vyp. 2. - S. 26-30. (In Russ)
4. Gurovich I.Ja., Ljubov E.B. Farmakojepidemiologija i farmakojekonomika v psihiatrii. - M.: Medpraktika, 2003.
- 264 s. (In Russ)
5. Analiticheskoe marketingovoe agentstvo DSM-group. http://www.dsm.ru (In Russ)
6. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Guidelines for ATC classification and DDD assignment Oslo, 2015. http://www.whocc.no/atc_ddd_publications/guidelines/
7. Статистический справочник Росстат. - М., 2015. - 62 с. http://www.gks.ru/
8. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М.: Практика, 1998. 459 с.
9. Introduction to Drug Utilization Research, 2003. - Р. 48. http://www.whocc.no/filearchive/publications/drug_utiliza tion_research.pdf
10. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology http://www.whocc.no/atc_ddd_index/
11. Любов Е.Б., Морев М.В., Фалалеева О.И. Социально-экономическое бремя суицидальной смертности в России // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. -Том 23. - Вып. 2. - С. 38-44.
7. Statisticheskij spravochnik Rosstat. - M., 2015. - 62 c. http://www.gks.ru/ (In Russ)
8. Glanc S. Mediko-biologicheskaja statistika. Per. s angl. -M.: Praktika, 1998. 459 s. (In Russ)
9. Introduction to Drug Utilization Research, 2003. - P. 48. http://www.whocc.no/filearchive/publications/drug_utiliza tion_research.pdf
10. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology http://www.whocc.no/atc_ddd_index/
11. Ljubov E.B., Morev M.V., Falaleeva O.I. Social'no-jekonomicheskoe bremja suici-dal'noj smertnosti v Rossii // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. - 2013. - Tom 23. - Vyp. 2. - S. 38-44. (In Russ)
SUICIDE RATES AND ANTIDEPRESSANT UTILIZATION IN RUSSIA АND ITS REGIONS
E.B. Lyubov, L.B. Vaskova, M.V. Tiapkina
Moscow Institute of Psychiatry - branch of Federal medical research centre of psychiatry and narcology by name V.P.Serbsky, Russia, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
Abstract:
Research concerning the association between use of antidepressants and rates of suicide has yielded inconsistent results.
The aims of this study were to evaluate the evolution in the amount and structure of antidepressant consumption at national and regional level in Russian Federation and to investigate the possible relationship between antidepressant sales and trends in suicide rates.
Methods. Retrospective analysis of data on antidepressant sales and utilization during a 6-year period (20102015) was performed, applying the ATC/DDD methodology developed by World Health Organization. Consumption data have been expressed in daily-defined dose (DDD) per 1,000 inhabitants per day of treatment (DDD/1000/day) total for hospital, retail and reimbursable pharmaceuticals. The total number of DDD/1000/day was calculated for Russian Federation, for each Federal district and regions of the Russian Federation, by adding up the DDD/1000/day for the individual antidepressants. The association between antidepressant utilization and suicide rates was measured by Spearman's correlation.
Findings. The nationwide utilization of antidepressants increased by 1/3 in the studied 6-year period, while suicide rated decreased by one quarter. The usage of tricyclic antidepressants decreased by 13% of the previous value, while the usage of selective serotonin reuptake inhibitors increased by 13%. There was found significant correlation between increased antidepressant consumption and decreased suicide rates at nationwide level for 6-year period by statistical analysis. Suicide rates tended to decrease more in regions with very high suicide rates (i.e., > 20) where there had been a greater increase in the use of antidepressants
Conclusions. These findings underline the importance of the appropriate use of antidepressants as part of routine care for people diagnosed with depression, therefore reducing the risk of suicide. Key words: suicide rate, antidepressants, utilization, prevention
УДК: 616.89-008
СУИЦИД КАК ИНДИКАТОР ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ДИСТРЕССА: ОПЫТ ГЛОБАЛЬНОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО КРИЗИСА 2008 ГОДА
Ю.Е. Разводовский
УО «Гродненский государственный медицинский университет», г. Гродно, Республика Беларусь
Контактная информация:
Разводовский Юрий Евгеньевич - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории УО «Гродненский государственный медицинский университет». Адрес: Республика Беларусь, 230009, г. Гродно, ул. Горького, 80. Телефон: +375-152-70-18-84, электронный адрес: [email protected]
Представлен обзор исследований, посвященных связи между глобальным финансово-экономическим кризисом 2008 г. и уровнем суицидов. Показана причинно-следственная связь и наличие эффекта «доза-ответная реакция» между ростом безработицы и повышением уровня суицидов: в среднем, уровень безработицы в 2009 г. по сравнению с 2008 г. вырос на 37%, а уровень валового внутреннего продукта (ВВП) снизился на 3%. В
