CC BY
33
Онкоурологическое направление деятельности городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы
В.А. Максимов, В.И. Борисик, К.И. Забиров, И.И. Трачук, В.Ю. Мусаков
Городская клиническая урологическая больница №47, Москва
Актуальность онкоурологических заболеваний обусловлена их широким распространением, частой инвалидизацией, высокой смертностью и снижением качества жизни больных.
Рак почки (РП) занимает 1-е место по заболеваемости и смертности среди онкоурологических заболеваний и составляет 3% всех злокачественных опухолей у взрослых. Заболеваемость РП находится на 3-м месте по приросту заболеваемости. У мужчин РП диагностируется в 2 раза чаще, чем у женщин.
Известно, что к моменту установления диагноза злокачественного новообразования у 25—30% больных выявляются отдаленные метастазы; у 40—50% пациентов метастазы выявляются при последующем наблюдении (у 80% — в первый год наблюдения).
Рак предстательной железы (РПЖ) занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости и стоит на 1-м месте в США, на 2—3-м местах — в ряде европейских стран.
Заболеваемость РПЖ (на 100 000 населения) составляет в США среди афроамериканцев — 116, среди белых мужчин — 71; в европейских странах — 20—50; в Индии, Китае, Японии — менее 10.
В структуре онкологической заболеваемости России РПЖ занимает 4-е место, уступая раку легкого, желудка и кожи. Прирост РПЖ за последние
10 лет составил 103%. В 2003 г. диагностировано
13 000 новых случаев РПЖ [1]. В США РПЖ занимает 2-е место в структуре онкологических заболеваний у мужчин, в 2006 г. выявлено 234 500 новых случаев РПЖ [2].
Увеличение числа больных РПЖ, по-видимому, обусловлено внедрением скрининговых программ с определением уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови, позволяющих выявлять РПЖ на ранних стадиях [3].
Московская урологическая служба проводит аналогичную скрининговую программу на базе ГКУБ № 47 с 2004 г.
Рост заболеваемости и смертности от РПЖ в России (на 100 000 населения) за период 1990— 2000 гг. представлен на рис. 1.
Значительное место среди онкоурологических заболеваний занимает рак мочевого пузыря (РМП), при этом наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у лиц мужского пола (рис. 2).
Несмотря на достижения медицины, в нашей стране IV стадия РМП выявляется в 11,6—15,1% наблюдений. При этом доля больных с поверхностной формой рака (I стадия) составляет лишь 20—30%, в противоположность зарубежным данным, в соответствии с которыми I стадия РМП диагностируется в 80% наблюдений [4].
Отечественная система организации медицинской помощи онкоурологическим больным предусматривает преемственность урологической и онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями, которая включает высокотехнологичную хирургию и разновидности химио- и лучевой терапии, проведение реабилитационных мероприятий и социальной адаптации больных. С 2004 г. ГКУБ № 47 оказывает медицинскую помощь онкоурологическим больным силами специалистов-урологов, получивших специальную подготовку по онкологии в профильных высших учебных и научных учреждениях, подтвержденную наличием соответствующего сертификата.
В рамках настоящей статьи приводятся результаты анализа объема и характера медицинской помощи онкоурологическим больным в ГКУБ № 47 за 2006 г.
Всего в 2006 г. в ГКУБ № 47 проведено обследование и лечение 565 больных злокачественными
Рис. 1. РПЖ в России
онкоурологическими заболеваниями; мужчин — 418 (73,98%), женщин — 147 (26,02%).
358 больным выполнено 391 оперативное вмешательство, при этом развитие осложнений в послеоперационном периоде констатировано в 7 (1,95%) наблюдениях.
Данные по нозологическим формам онкоуро-логических заболеваний у 565 пациентов, находившихся на стационарном лечении в ГКУБ № 47 в 2006 г., представлены в таблице.
Как видно из представленных данных, более половины (52,7%) онкоурологических пациентов составляли больные РПЖ, на 2-м месте (31,7%) — РМП.
Обследование онкоурологических больных осуществляется с помощью современных клинических, лабораторных, морфологических, рентгенологических и компьютерных методов исследования. Такие высокотехнологичные методики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), выполнялись в ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ № 15, НИИ урологии № 3 РФ.
Далее представлен детальный анализ объема и характера медицинской помощи по каждой нозологической единице.
Рак почки
Всего проведено лечение 80 больных РП (мужчины — 50, женщины — 30) в возрасте от 36 до 81 года.
В соответствии с Международной классификацией по стадиям и классификацией по системе TNM состав больных представлен следующим образом: I стадия — 39 (48,8%), II стадия — 22 (27,5%), III стадия — 8 (9,9%), IV стадия —
11 (13,8%); Т1 — 39 (48,7%), Т2 —
27 (33,7%), Т3 — 11 (13,7%), Т4 —
3 (3,7%); метастазы в лимфоузлы ^+) — 8, отдаленные метастазы (М1) — 5.
Обращает на себя внимание большое число пациентов с местно-распространенными опухолями, с инвазией в почечную или нижнюю полую вену у 19 (23,7%) пациентов, что связано, по-видимому, с поздним обращением больных за медицинской помощью.
Объем предоперационной подготовки больных включал лабораторные исследования, рентгенографию легких и костей скелета, обзорную и экскреторную урографию, ультра-
звуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства. С целью уточнения местного распространения опухоли, состояния магистральных сосудов и зон регионарного лимфооттока использовалась КТ с болюсным контрастированием. Проводилось исследование секреторной и экскреторной функций контралатеральной почки (динамическая нефросцинтиграфия или изотопная ренография). Многим больным с сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, сахарный диабет) требовалась специальная подготовка с учетом рекомендаций терапевта, эндокринолога, анестезиолога-реанима-толога. Учитывая монопрофильность ГКУБ № 47, некоторые больные ввиду выраженных интеркуррентных заболеваний были переведены для лечения в многопрофильный онкологический стационар.
Характер и объем проведенного лечения больных РП (п=77) были следующими: нефрэкто-мия (в том числе с парааортальной лимфаденэк-томией — 12) — 53, резекция почки — 10, тромбэк-томия нижней полой вены — 1, селективная арте-риография, эмболизация правой почечной артерии — 1. Таким образом, радикальное оперативное вмешательство (простая, расширенная и комбинированная нефрэктомия) выполнено у 63 (78,8%) больных, паллиативное (эмболизация правой почечной артерии) — у одного пациента. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
Не оперированы ввиду выраженных интер-куррентных заболеваний, раковой кахексии, инто-
Рис. 2. Заболеваемость РМП в некоторых странах мира
ксикации, обусловленной IV стадией заболевания, 7 больных, переведены в специализированный онкологический стационар (двусторонний синхронный РП) — 3.
Рак мочевого пузыря
В 2006 г. медицинская помощь была оказана 179 больным РМП (мужчины — 148, женщины — 31) в возрасте от 20 до 83 лет. Значительную долю больных РМП составляли пациенты пожилого и старческого возраста, что диктует необходимость применения эндоскопических и органосохраняющих операций как компонента комбинированного и комплексного лечения, поскольку часто радикальную цистэктомию у данной категории больных выполнить не представляется возможным в связи с сопутствующей патологией и тяжелым соматическим состоянием.
По стадиям РМП состав больных был следующим: I стадия — 131 (73,2%), II стадия — 26 (14,5%), III стадия — 18 (10,0%), IV стадия — 4 (2,2%); Т1, Та, Тз — 130 (72,6%), Т2 — 25 (13,9%), Т3 — 15 (8,3%), Т4 — 6 (3,4%); рецидивы — 16 (8,9%), метастазы в лимфоузлы ^+) — 2, отдаленные метастазы (М1) — 1.
Из 179 больных РМП первично поступили 82 (45,8%), повторно (для контрольного обследования и лечения) — 97 (54,1%).
Обследование и подготовка больных РМП к операции или/и консервативным методам лечения проводилась по общему принципу онкологического и урологического обследования и включала лабораторные исследования, рентгенографию легких, экскреторную урографию с нисходящей цистографией, цистоскопию, УЗИ брюшной полости и малого таза, по показаниям — КТ малого таза или МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Объем и характер лечения больных РМП (п=179) были следующими. Оперативное вмешательство: трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря — 77, радикальная цистэктомия, операция Брикера — 1, резекция мочевого пузыря, под-
вздошно-обтураторная лимфаденэктомия — 2; контрольная фотодинамическая цистоскопия, биопсия мочевого пузыря — 48; контрольная цистоскопия, биопсия мочевого пузыря — 115. Всего выполнено 243 различных вмешательства.
Развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений наблюдалось у 5 (2,8%) больных: перфорация мочевого пузыря — у 1, кровотечение — у 1, инфаркт миокарда — у 1, острый пиелонефрит — у 2.
В 2006 г. смертельный исход в стационаре наблюдался у двух больных РМП, которые поступили в крайне тяжелом состоянии. Оперативное лечение им не проводилось. Причинами смерти явились раковая кахексия, интоксикация, обусловленная IV стадией заболевания.
Другие виды лечения больных РМП: внутрипу-зырная иммунотерапия — 29 больных, внутрипу-зырная химиотерапия — 29, системная химиотерапия в качестве комбинированного лечения после оперативного лечения — 5, лучевая терапия по радикальной программе — 4.
Рак предстательной железы
На базе консультативно-диагностического отделения и стационара № 47 в 2006 г. 1169 больным с повышенным уровнем ПСА выполнена промежностная полифокальная биопсия предстательной железы и диагностировано 298 (25,5%) случаев РПЖ у больных в возрасте от 57 до 80 лет. Распределение по стадиям РПЖ было следующим: I стадия — 28 (9,4%) больных, II стадия — 55 (18,4%),
III стадия — 110 (36,9%), IV стадия — 30 (10,0%); Т1 — 34, Т2 — 50, Т3 — 115, Т4 — 26; метастазы в лимфоузлы ^+) — 10, отдаленные метастазы (М1) — 18.
При обследовании больных РПЖ использовались лабораторные исследования, рентгенография органов грудной клетки, костей таза, грудного и поясничного отделов позвоночника, радиоизо-топная сцинтиграфия костей скелета, УЗИ органов малого таза, почек, печени, определение исходного уровня ПСА.
Объем и характер лечения больных РПЖ (п=298) были следующими. Оперативное вмешательство: двусторонняя орхиэк-томия — 35, паллиативная ТУР предстательной железы — 8, радикальная простатэктомия — 22, троакарная эпицистостомия — 9; гормональная (эндокринная) терапия в онкологическом диспансере по месту жительства — 78; лучевая терапия по радикальной программе (в онкодиспансе-
Нозологические формы онкоурологических заболеваний
, Число больных
Нозологическая форма абс %
РП 80 14,4
Рак лоханки почки и рак мочеточника 8 1,4
РМП 179 31,7
РПЖ 298 52,7
Итого 565 100
ре/стационаре) — 31; интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) — 3. Всего выполнено 186 различных вмешательств.
Остальные пациенты (112; 37,6%) направлены для лечения и дальнейшего наблюдения в онкологические учреждения.
Летальных исходов в послеоперационном периоде не было.
Анализ медицинской помощи, оказанной в 2006 г. в ГКУБ № 47 онкоурологическим больным, подтверждает мнение исследователей о том, что в настоящее время РПЖ занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости.
Так, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России РПЖ составляет 6,9%, среди онкоурологиче-ских больных ГКУБ № 47 в 2006 г. больные раком этой локализации составили 52,7% наблюдений.
О медико-социальной значимости РПЖ свидетельствуют также показатель заболеваемости на 100 000 мужского населения — 18,12; прирост заболеваемости к настоящему времени — 131,39 (1-е место), среднегодовой прирост — 8,75%; показатель смертности на 100 000 мужского населения — 9,52; прирост показателя смертности за последние 10 лет — 62,99%; среднегодовой темп прироста — 5,01%.
По последним данным, локализованный РПЖ (I—II стадии) встречается в 35,5% случаев (в Москве — в 49%), местно-распространенный
РПЖ (III стадия) — в 38,4% (в Москве — 30,7%), метастатический РПЖ (IV стадия) — в 22,7% (в Москве — 18,4%).
В ГКУБ № 47 в 2006 г. 1169 пациентам выполнена промежностная биопсия предстательной железы, при этом у 298 из них верифицирован РПЖ. Обращает на себя внимание тот факт, что у 169 (56,7%) из них выявлены III—IV стадии заболевания.
По результатам последующего динамического наблюдения установлено, что патогенетическая терапия данной категории больных проводится лишь через 1—1,5 мес после верификации диагноза и выписки из стационара, что оказывает негативное влияние на прогноз выживаемости пациентов. Указанное обстоятельство обусловливает необходимость назначения соответствующих лечебных препаратов данной категории больных в условиях стационара сразу после получения гистологического подтверждения диагноза РПЖ.
Таким образом, основными задачами в решении проблемы онкоурологической патологии являются профилактика и раннее выявление злокачественных новообразований, что включает скрининг, лечение и реабилитацию больных. Для решения этой задачи в ГКУБ № 47 постоянно проводится работа по материально-техническому обеспечению учреждения, повышению уровня специальных знаний врачей-урологов и усилению преемственности в деятельности урологических и онкологических учреждений.
1. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и половых органов в России. Онкоурология. 2005;(1):
12—5.
2. Cancer: Facts and Figures 2006.
American Cancer Society. 2006.
3. Аляев Ю., Безруков Е., Крупинов Г и др. Качество жизни больных локализованным раком простаты. Врач 2007; Спец. выпуск:
4—9.
------------------ Литература
4. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Чернышов И.В. Онкология и урология — связь между специальностями. Онкоурология. Мат. I конгресса Рос. об-ва онкоурологов. М., 4—5 октября 2006. с. 13—4.
Уважаемые онкоурологи!
Сайт Российского общества онкоурологов (РООУ) www.roou.ru приглашает вас к активному сотрудничеству.
На сайте вы можете знакомиться с деятельностью и планами РООУ, регистрироваться для участия в мероприятиях организации, читать номера журнала «Онкоурология», следить за новостями из области онкоурологии и информацией о российских клиниках, оказывающих квалифицированную помощь пациентам с онкоурологическими заболеваниями. Если вы хотите, чтобы информация о ваших клинике, отделении, кафедре была опубликована на сайте www.roou.ru, можете прислать ее по e-mail: roou@roou.ru.
В 2008 г. мы планируем публиковать научно-практические материалы российских и зарубежных авторов, рекомендации и стандарты, выработанные зарубежными институтами и организациями. Кроме того, будет открыт форум, где вы сможете общаться, делиться профессиональным опытом, задавать вопросы коллегам.
Ждем ваших пожеланий, замечаний.
До встречи на сайте ROOU.ru!
