CC BY
53ГИНЕКОЛОГИЯ • ОНКОЛОГИЯ
Ш1ННЩ
ЖРАЧ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абылайулы Ж. и др. Новый способ лечения синдрома диабетической стопы // Бюл. ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова. 2012, май. Приложение 1. С. 29.
2. Байрамкулов Э. Д. Оптимизация диагностики, комплексного лечения и реабилитации больных с синдромом диабетической стопы // Автореф. дисс. ... к.м.н. Пермь, 2019. 24 с.
3. Бубнова Н. А., Егорова В. Н. Обобщенный опыт применения Ронколейкина® в лечении хирургических заболеваний: пособие для врачей. СПб: СИНЭЛ, 2021. 142 с.
4. Еселевич Р. В. Способы коррекции нарушений иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Автореф. дисс. ... к.м.н. СПб, 2016. 23 с.
5. Зубрицкий В. Ф. и др. Оптимизация антибиотикопрофилактики нагноений ран с помощью поливалентных бактериофагов в условиях иммуноориентированной терапии // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. 2015. №2. С. 87.
6. Кукушкин Г. В., Старостин Е. Г. Инфекции у больных сахарным диабетом (лекция) // РМЖ. 2016. №20. С. 1327-1333.
7. Лагвилава Т. О. Патогенетическое обоснование выбора ранозаживляющих и иммуномодулирующих средств у ветеранов Вооруженных Сил пожилого и старческого возраста при синдроме диабетической стопы // Автореф. дисс. ... к.м.н. СПб, 2013. 23 с.
8. Набиев М. Х. и др. Нарушения и коррекция иммунного статуса при осложненных формах синдрома диабетической стопы // Вестник Акад. мед. наук Таджикистана. 2018. №1. С. 59-65.
9. Рундо А. И. Современные аспекты этиологии и патогенеза синдрома диабетической стопы // Новости хир. 2015. Т. 23. №1. С. 97-104.
10. Трандофилов А. М., Кательницкий И. И. Комплексное лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // Кубанский науч. мед. вестник. 2013. №4 (139). С. 112-113.
11. B. Bruhn-Olszewska et al. Molecular factors involved in the development of diabetic foot syndrome // Acta Biochim. Pol. 2012. V. 59. №4. P. 507-513.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Бубнова Н. А. - кафедра общей хирургии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» МЗ РФ.
Егорова В. Н. - ООО «НПК «БИОТЕХ», г. Санкт-Петербург.
УДК 619.1:615.256.3.032:611.661-08:616-006-02:611.664-086.5
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ РИСКИ ПРИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
В. Г. Миронова, Ю. А. Петров, Н. В. Ермолова
Аннотация. В статье приведен анализ работ российских и зарубежных исследователей по выявлению величины онкологического риска при использовании внутриматочных контрацептивных средств (ВМС). Как считают большинство авторов проведенных исследований, применение ВМС не сопровождается злокачественными изменениями в матке при соблюдении всех правил его использования с учетом срока ношения и своевременной замены устройства, показаний и противопоказаний к данному методу контрацепции. Наоборот, выяснилось благоприятное влияние левоноргестрелсо-держащей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС) при лечении атипичной гиперплазии и рака эндометрия. Получены данные, свидетельствующие об отсутствии выраженных изменений в содержании полового хроматина в железах эндометрия как объективном критерии ранней малигнизации при использова-
нии ВМС. Выявлено преходящее уменьшение количества полового хроматина в эндометрии у женщин с ВМС в сроках до 12 месяцев, которое восстанавливается при ношении спирали. ЛНГ-ВМС благоприятно влияет на ткань молочной железы, уменьшая риск развития опухолей. Использование ВМС более 5 лет может в 11,4% случаев сопровождаться гиперплазией эпителия цервикального канала транзиторного характера, без признаков атипии и выраженной пролиферации. Длительное ношение внутриматочной спирали (более 5-7 лет) ведет к нарушению микробиоценоза генитального тракта, являясь потенциальным источником инфицирования матки восходящим путем по нитям внутриматочной спирали.
Ключевые слова: внутриматочная контрацепция, половой хроматин, эндометрий, онкологический риск, пролонгированная контрацепция, малигнизация.
CANCER RISK WHEN USING INTRAUTERINE CONTRACEPTIVES
V. G. Mironova, Yu. A. Petrov, N. V. Ermolova
Annotation. Analysis of the works of Russian and foreign studies to identify the magnitude of cancer risk when using intrauterine contraceptives (lUDs) is given. According to most of the authors of the studies, the use of the IUD is not accompanied by malignant changes in the uterus, provided that all the rules for its use are observed, taking into account the period of wearing and timely replacement of the device, indications and contraindications to this method of contraception. On the contrary, the beneficial effect of the LNG-IUD was found in the treatment of atypical hyperplasia and endometrial cancer. The obtained data indicate the absence of pronounced changes in the content of sex chromatin in the endometrial glands as an objective criterion for early malignancy when
using the IUD. Transient decrease in the amount of sex chromatin in the endometrium in women with lUDs up to 12 months, which is restored when wearing the coil. The LNG-IUD has a beneficial effect on breast tissue, reducing the risk of developing tumors. The use of the IUD for more than 5 years in 11,4% cases may be accompanied by hyperplasia of the epithelium of the cervical canal, having a transient nature without signs of atypia and pronounced proliferation. Long-term wearing of an intrauterine device (more than 5-7 years) leads to disruption of the microbiocenosis of the genital tract, being a potential source of infection of the uterus ascending along the threads of the intrauterine device.
Keywords: intrauterine contraception, sex chromatin, endometrium, cancer risk, prolonged-release contraception, malignancy.
Среди известных методов контрацепции внутриматочная контрацепция занимает одно из первых мест в мире по своей эффективности, распространенности и длительности защиты. Но так ли она безопасна для репродуктивного и общего соматического здоровья женщины, особенно с позиции онкологического риска? Ведь с каждым годом все большее количество женщин (более 150 млн во всем мире) выбирают именно этот вид контрацепции — в этом и заключается актуальность исследования [1].
Причинами столь масштабного применения внутриматочных контрацептивных средств (ВМС) являются: простота в использовании (устройство помещается в полость матки в медицинском учреждении и не требует дальнейших манипуляций самой женщиной), экономичность, пролонгированный эффект (до 5 лет), возможность развития беременности после ее удаления из матки — фертильность восстанавливается уже через 6 месяцев у 67% женщин, через 12 месяцев — у 90% [2]. Низкие дозы гестагенов (гормонов, которые и предупреждают беременность) оказывают минимальное влияние на гормональный фон женщины, так как действуют местно, а не системно [3].
Цель исследования: анализ работ российских и зарубежных авторов по выявлению величины онкологического риска при использовании ВМС.
Внутриматочная контрацепция включает в себя различные виды, ВМС могут содержать металлы (медь, серебро, золото) и гормоны. Наиболее современные ВМС — медьсодержащие внутриматочные контрацептивы и левоноргестрел-содержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) [4]. По известным статистическим данным, частота применения ВМС различна в разных странах, в России эта частота составляет 33-36% [5].
ВМС — это методы пролонгированной контрацепции, которые предохраняют от наступления нежелательной беременности на срок 3-5 лет, а это значит, что повышается вероятность развития воспалительных и дистрофических процессов
в эндометрии вследствие постоянного давления на стенку матки. Это ведет к гипоксии тканей, нарушению метаболических процессов, накоплению продуктов клеточного метаболизма, что, в свою очередь, приводит к структурной гистологической перестройке в стенке матки. В местах непосредственного контакта контрацептива со стенкой матки могут обнаруживаться очаги атрофии [6].
Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным путем обзора рецензируемых публикаций с 1999 по 2019 годы в базах данных Medline, EMBASE, LILACS (Латиноамериканская и карибская медицинская литература) и Scielo, женщины, использующие ЛНГ-ВМС, независимо от возраста и показаний имеют повышенный риск развития рака молочной железы [7]. Однако согласно результатам других, в том числе российских, исследований, ЛНГ-ВМС благоприятно влияет на ткань молочной железы, уменьшая риск развития доброкачественных и злокачественных опухолей [8], хотя некоторые исследователи указывают на необходимость дальнейших наблюдений за влиянием ЛНГ-ВМС на рецидивирование рака молочной железы [9].
Профилактическое применение ЛНГ-ВМС предотвращает рецидивирующее развитие полипов эндометрия у женщин, использующих тамоксифен (противоопухолевое средство с комбинированным спектром фармакологического действия — как агониста, так и антагониста эстрогенов в различных тканях). Однако его роль в профилактике гиперплазии эндометрия и аденокарциномы, а также влияние на риск рецидива рака молочной железы остаются до конца не изученными [10].
Наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез, а также при дисменорее, предменструальном синдроме, меноррагии, анемии [11]. Дело в том, что основа механизма действия ЛНГ-ВМС — влияние на гипоталамо-гипофизарную систему: торможение секреции лютеинизиру-ющего гормона (ЛГ) в середине мен-
www.akvarel2002.ru
струального цикла. При отсутствии лечения гиперплазия эндометрия (ЭГ) может прогрессировать до рака эндометрия, особенно при наличии гистологической ядерной атипии. Развитие ЭГ является результатом воздействия эстрогена на эндометрий без защиты прогестероном. ЛНГ-ВМС является альтернативным методом введения прогестагена. Регрессия гиперплазии эндометрия при лечении ЛНГ-ВМС имеет лучший эффект по сравнению с другими прогестагенами [11].
На примере исследования М. Н. Мавлоновой, в ходе которого кольпоскопическим методом обследовано 120 женщин, использовавших ВМС, выявлены патологические изменения шейки матки у всех обследуемых — от эктопии и воспаления (58%) до полипов шейки матки (4%) и лейкоплакии (ороговения) — 2% случаев [12]. По результатам работ многих исследователей, применение ВМС не сопровождается злокачественными изменениями в матке, хотя и возникают различного рода воспалительно-пролиферативные процессы в виде полипов, хронического эндометрита, эктопии и других [13, 14].
По мнению некоторых ученых, длительное ношение ВМС ведет к нарушению микробиоценоза гени-тального тракта по причине нарушения нормального структурно-функционального состояния эндометрия, так как является потенциальным источником инфицирования матки восходящим путем по нитям внутри-маточной спирали [3]. Также ВМС является инородным телом, априори увеличивающим риски воспалительных процессов матки и ее придатков [15]. А это значит, что увеличивается частота воспалительных (эндометрит, цервицит) и гиперпластических (железистая гиперплазия эндоцер-викса) пролиферативных процессов в них [16, 17].
Клинические данные одного исследования [16] говорят об ухудшении морфологической картины в соотношении, прямо пропорциональном сроку ношения ВМС: после 7-10-летней внутриматочной контрацепции, по сравнению с 5-6-летней, частота развития хронического эндометрита составляет 38,2% против 16,7%; нарушения менструального
цикла — 61,4% против 35,2%, а также, что очень важно, наблюдается тенденция к повышенному риску развития миомы матки, аденомиоза. Причина тому — ВМС как основной провоцирующий фактор развития дисбактериоза [18]. Однако благодаря комплексному и курсовому применению пробиотиков (лиофи-лизированной микробной массы живого антагонистически активного штамма 534 бацилл вида Bacillus subtilis) и однократной инъекции антибиотика широкого спектра действия (цефалоспорина 3 поколения) достигается восстановление нормо-ценоза генитального тракта уже через 3 месяца терапии [19, 20].
Л. Л. Гольцман в своем опыте при введении в брюшную полость крысы инородного тела определил, что при длительном контакте тканей организма с инородным телом формируются патологические митозы и создаются условия для цитогене-тической изменчивости клеток [21]. То есть, опираясь на результат данного опыта, можно предположить, что и при длительном использовании ВМС, которая также является инородным телом, так как состоит из медьсодержащего материала, имеются все условия для развития атипии клеток матки.
Как известно, злокачественный рост характеризуется процессами усиленного клеточного деления, патологическими митозами, инвазией, метастазированием [22, 23]. Как считают Л. С. Ежова с соавторами, в норме в эндометрии преобладает профаза митоза (компак-тизация ДНК), а патологические митозы (чаще К-митозы, отставания при расхождении в анафазе) обычно не превышают 2-5%, но из-за вышеупомянутой цитогенетической изменчивости клеток повышается частота возникновения патологических митозов, достигая почти половины всех кариокинезов, являясь предраковой пролиферацией эндометрия [24].
Объективным критерием ранней малигнизации является уровень полового хроматина в эпителии желез эндометрия [25, 26]. При наличии усиленной клеточной пролиферации митотическая активность, уровень ДНК, размер ядер и клеток повышены, а уровень полового хро-
матина снижен [27]. В результатах исследований получены данные, свидетельствующие об отсутствии выраженных изменений в содержании полового хроматина при использовании ВМС (от 32,7±1,5% до 36,4±2,1% в среднюю стадию пролиферации и от 34,5±1,1% до 43,9±2,0% в среднюю стадию секреции), учитывая, что среднее содержание полового хроматина в эпителии нормального пролифе-рирующего эндометрия составляет 33,0±3,8%, при железистой гиперплазии — 17,4%, при атипической гиперплазии — 11,6%, при раке эндометрия — 8,2% [13]. Зато наблюдалось уменьшение количества полового хроматина (49,3±1,1% в среднюю стадию пролиферации, р<0,05; 54,2±2,3% — в среднюю стадию секреции, р<0,05), параллельно с понижением митотической клеточной активности и снижением содержания ДНК в эндометрии у женщин, использовавших ВМС в сроках до 12 месяцев. По мнению авторов, данное снижение пролиферативной активности клеток эндометрия является преходящим, восстанавливается со временем ношения ВМС, и связано это снижение с нарушением утилизации стероидных гормонов в клеточных структурах органов-мишеней [13].
Наоборот, есть данные, подтверждающие благоприятное воздействие такого вида контрацептивов, как ЛНГ-ВМС, при сложной атипичной гиперплазии и раке эндометрия 1 степени: из 57 пациенток (у 21 — рак эндометрия, у 36 — комплексные атипичные гиперплазии), получающих терапию ЛНГ-ВМС, 37 пациенток полностью ответили благоприятно на лечение, 2 были частичными респондентами, 3 имели стабильное заболевание и 5 — прогрессирующее [28].
Е. А. Ульрих с соавторами (2019) отмечают, что внутриматочная контрацепция не несет онкологического риска [29]. Данное утверждение подтверждает исследование, включающее 5 тысяч женщин Санкт-Петербурга, пользовавшихся ВМС. Частота выявления преинва-зивного и инвазивного рака шейки матки среди них составила лишь по 0,02%. Использование ВМС более
5 лет может в 11,4% случаев сопровождаться гиперплазией эпителия цервикального канала транзиторно-го характера, без признаков атипии и выраженной пролиферации.
По результатам Датского когорт-ного исследования, риск высоко-дифференцированных предраковых поражений шейки матки при использовании ЛНГ-ВМС минимален по сравнению с оральными гормональными контрацептивами. А риск прогрессирования уже имеющегося поражения оказался одинаково меньше при применении ЛНГ-ВМС и медьсодержащей спирали по сравнению с оральными гормональными контрацептивами [30].
Определение содержания полового хроматина, ДНК, особенностей ми-тотической активности эндометрия при использовании ВМС несет в себе важное прогностическое значение, так как позволяет подробно изучить структурно-функциональную картину слизистой оболочки матки, оценить риск нежелательных последствий, риск развития осложнений данного вида контрацепции, а также принять решение о возможности ее дальнейшего пролонгирования или повторного использования без вреда для репродуктивного и общесоматического здоровья женщины.
Таким образом, для сохранения генитального тракта в норме важна необходимость полного клинико-ла-бораторного обследования пациенток для исключения противопоказаний к внутриматочной контрацепции согласно критериям ВОЗ. Должны учитываться возраст пациентки, сведения о наличии экстрагениталь-ных заболеваний, возраст менархе, характер становления менструальной функции и менструального цикла. При сборе акушерско-гине-кологического анамнеза должно учитываться количество беременностей и родов, их течение и исходы. Биопсия эндометрия может проводиться на фоне использования ЛНГ-ВМС [5]. Многие авторы в своих исследованиях пришли к выводу о том, что онкологический риск при использовании внутриматочного способа контрацепции остается незначительным или отсутствует вовсе [31, 32].
www.akvarel2002.ru
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проанализировав результаты проведенных российских и зарубежных исследований, можно сделать вывод, что при использовании внутриматочных контрацептивов в эндометрии создаются условия для воспалительных и дистрофических
процессов при длительном (более 7-9 лет) использовании как исход местной тканевой реакции на инородное тело, и эти изменения являются преходящими. Риск развития выраженных пролиферативных процессов и атипии минимален при соблюдении всех правил использования ВМС с учетом срока ношения и своевре-
менной замены устройства, показаний и противопоказаний к данному методу контрацепции. Следует избегать использования ВМС сверх срока надлежащего использования, так как риск неблагоприятных последствий такого решения увеличивается прямо пропорционально времени ношения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского университета в вопросах контрацепции // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. №5-5. С. 751-753.
2. Дикке Г. Б. Пять шагов к успешной контрацепции: руководство для врачей. Пенза: ИД «Академия Естествознания», 2017. 428 с.
3. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И. Внутриматочная гормональная контрацепция — локальная и логичная // Медицинский совет. 2014. №9. С. 8-12.
4. Современная контрацепция. Новые возможности, критерии безопасности, основы консультирования / Н. М. Подзолкова, Ю. А. Колода, С. И. Роговская, В. В. Коренная. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 128 с.
5. Baldwin M. K., Jensen J. T. Contraception during the perimenopause. 2013. Vol. 76. №3. P. 235-242.
6. Miklavcic A. Y., Isaacs C. R. Obstetrics-gynecology resident education regarding barrier and over-the-counter contraceptives: a national study // Womens Health. 2012. Vol. 11. P. 1196-1200.
7. Levonorgestrel-releasing intrauterine system and breast cancer risk: A systematic review and meta-analysis / L. Conz, B. S. Mota, L. Bahamondes, M. Teixeira Dôria, S. Françoise Mauricette Derchain, R. Rieira, L. O. Sarian // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2020. Vol. 99. №8. P. 970-982.
8. Терентьева О. И. Ультразвуковой мониторинг состояния молочных желез у женщин, использовавших внутриматочную левонор-гестрелсодержащую систему в течение 5 лет // Казанский мед. журнал. 2014. №6. Том XCV. С. 870-874.
9. Endometrial surveillance in tamoxifen users: role, timing and accuracy of hysteroscopic investigation. Observational longitudinal cohort study / C. Saccardi, S. Gizzo, T. S. Patrelli, E. Ancona, O. Anis, S. Di Gangi, A. Vacilotto, D. D'Antona, G. B. Nardelli // Endocrine-Related Cancer. 2013. Vol. 20. №4. P. 455-462.
10. Prophylactic Use of Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System in Women with Breast Cancer Treated With Tamoxifen / А. W. Wong, S. S. Chan, W. Yeo, M. Y. Yu, W. H. Tam // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 121. №5. P. 943-950.
11. Mittermeier T., Farrant C., Wise M. R. Levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia // Cochrane Database Syst Rev. 2020. Vol. 9. №9. CD012658. DOI: 10.1002/14651858.
12. Мавлонова М. Н. Кольпоскопические особенности шейки матки при использовании внутриматочной спирали // Вестник Авиценны. 2016. №4. С. 46-48.
13. Петров Ю. А., Рымашевский Н. В., Ковалева Э. А. Влияние внутриматочных контрацептивов на слизистую оболочку цервикаль-ного канала и шейки матки // Вопросы охраны материнства и детства. 1987. Т. 32. №8. С. 59-61.
14. Петров Ю. А., Рымашевский А. Н., Павлова А. П. Воспалительные заболевания органов малого таза при внутриматочной контрацепции // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. Т. 35. №11. С. 57-58.
15. Давыдов А. И., Новрузова Н. Х., Стрижаков А. Н. Гиперплазии эндометрия: анализ классификации ВОЗ 2014 и протокола RCOG & BSGE с позиций собственных результатов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2018. №17 (4). С. 11-24.
16. Струкова В. А. Коррекция дисбиоза половых путей у женщин после длительного применения внутриматочных контрацептивов // Вестник Оренбургского государственного университета. 2012. №6 (142). С. 22-25.
17. Петров Ю. А., Рымашевский Н. В. Состояние эндометрия при внутриматочной контрацепции // Вопросы охраны материнства и детства. 1988. Т. 33. №3. С. 59-62.
18. Петров Ю. А. Клинико-морфологическая характеристика и онкологические аспекты применения внутриматочных контрацептивов / Автореф. дис. ... к.м.н. Краснодар, 1984. 18 с.
19. Струкова В. А. Морфологические проявления патологии матки, обусловленные длительным применением внутриматочной контрацепции // Медицинский альманах. 2008. №5. С. 133.
20. Петров Ю. А., Ковалева Э. А. Особенности кольпоцитограмм женщин, пользующихся внутриматочной контрацепцией // Лабораторное дело. 1986. №1. С. 51-52.
21. Гольцман Л. Л. Экспериментальные исследования по генезу и морфологии гигантских клеток инородных тел / Автореф. дис. ... к.м.н. АМН СССР. М., 1965. 19 с.
22. Кушлинский Н. Е., Немцова М. В. Молекулярно-биологические характеристики злокачественных новообразований // Вестник РАМН. 2014. №1-2. С. 5-11.
23. Кушлинский Н. Е., Немцова М. В. Молекулярные механизмы опухолевого роста // Медицинские новости. 2014. №9 (240). С. 29-37.
24. Ежова Л. С., Железнов Б. И., Антипова Н. Б. Влияние внутриматочных контрацептивов на митотический режим эндометрия // Акуш. и гинекология. 1990. №3. С. 39-40.
25. Головин Д. И., Зусь Б. А. Половой хроматин в онкоморфологии // Архив патологии. 2012. №12. С. 3-7.
26. Ежова Л. С., Железнов Б. И., Кондриков Н. И. Влияние внутриматочных контрацептивов на содержание ДНК в клетках эндометрия // Акушерство и гинекология. 2010. №2. С. 8-14.
27. Петров Ю. А. Особенности гиперпластических процессов слизистой оболочки матки у женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы // Вопросы охраны материнства и детства. 1985. Т. 30. №11. С. 67.
28. Prospective phase II trial of levonorgestrel intrauterine device: nonsurgical approach for complex atypical hyperplasia and early-stage endometrial cancer / S. N. Westin, B. Fellman, C. C. Sun et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 224. №2. P. 191.
29. Ульрих Е. А., Кутушева Г. Ф., Урманчеева А. Ф. Онкологические аспекты контрацепции // Практическая онкология. 2019. Т. 10. №4. С. 254-264.
30. Risk of precancerous cervical lesions in women using a hormone-containing intrauterine device and other contraceptives: a register-based cohort study from Denmark / M. Skorstengaard, E. Lynge, G. Napolitano, J. Blaakœr, P. Bor // Hum. Reprod. 2021. Vol. 36. №7. P. 1796-1807.
31. Деранкова Е. Б., Сафронникова Н. Р. Состояние эндометрия, эндо- и эктоцервикса у женщин, прекративших пользоваться вну-триматочными контрацептивами // Акуш. и гинекология. 2012. №3. С. 42-44.
32. Новиков Ю. И. Эффективность внутриматочных контрацептивов, побочные явления и осложнения при их применении // Акуш. и гинекология. 2013. №7. С. 46-48.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону.
Миронова Виктория Георгиевна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 РостГМУ;
e-mail: [email protected].
Ермолова Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ.
www.akvarel2002.ru
